神經(jīng)外科

內(nèi)窺鏡應(yīng)用于神經(jīng)外科并不是新技術(shù)，早在1922年Dandy就用膀胱鏡行側(cè)腦室脈絡(luò)叢燒灼治療嬰兒腦積水，1923年Mixter行第三腦室造瘺手術(shù)，因當(dāng)時光學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)工藝等因素的影響和限制，內(nèi)鏡的直徑過大，光照度差等導(dǎo)致治療效果不良，長時期都難以被神經(jīng)外科醫(yī)師廣泛接受。1952年開始采用腦室分流術(shù)治療腦積水后內(nèi)鏡手術(shù)被冷落，70年代以后，隨著內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn)，多用途、靈活方便的神經(jīng)內(nèi)鏡問世，其有效性和安全性顯著提高，使其應(yīng)用得到認(rèn)可，德國學(xué)者Bauer和Hellwing教授l992年提出微侵襲內(nèi)鏡神經(jīng)外科(minimally invasive endoscopie neurosurgery，MIEN)的新概念。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)診治神經(jīng)外科疾病，避名了較大的開顱手術(shù)，具有定位準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、功能多的特點(diǎn)，使手術(shù)的質(zhì)量不斷提高，治療疾病的范圍逐漸擴(kuò)大，日益顯示出其微創(chuàng)手術(shù)的作用。內(nèi)鏡原理是通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)，大大縮小了從操作者眼睛到靶目標(biāo)光路所需要的窗口，又因為物鏡的大視角，而可以達(dá)到病變周圍的大視野，從而實現(xiàn)采用較小的手術(shù)切口和入路，完成精細(xì)的手術(shù)操作。設(shè)備構(gòu)成： 1．神經(jīng)內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)特征神經(jīng)內(nèi)鏡可以分為軟性內(nèi)鏡和硬性神經(jīng)內(nèi)鏡兩種類型，各廠家的內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)各具特色。硬質(zhì)內(nèi)鏡有多種型號，外徑一般在2～8mm之間，其內(nèi)可有多個不同的腔道，如照明、沖洗、吸引、工作等腔道。物鏡可有不同的視覺，如0°、15°、30°、60°、70°90°及l(fā)20°等。多數(shù)內(nèi)鏡焦距較短，視角也有80°、110°等不同型號。硬質(zhì)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)在于有良好的光照質(zhì)量，軟性內(nèi)鏡前端可向各方向偏轉(zhuǎn)，易于操作，可達(dá)到硬質(zhì)內(nèi)鏡難以達(dá)到的部位。兩者配合使用，可開展多種手術(shù)治療。還可用于顯微鏡下手術(shù)時對視野盲區(qū)的探查和處理，使手術(shù)更加完善。還有一種軟式的纖維內(nèi)鏡，可置于管腔內(nèi)，如腦室分流管的管芯，把分流管導(dǎo)入需要的精確部位。 2．配套手術(shù)器械：基本器械包括長柄的顯微鉗和剪、夾鉗、取瘤鉗、球囊導(dǎo)管及單、雙極電凝系統(tǒng)等。 3．輔助裝置一般還配套有照明系統(tǒng)(氙和鹵光照明)、錄像監(jiān)視系統(tǒng)、激光系統(tǒng)(Nd：YAG激光、氬激光、KTP激光)等。立體定向儀、導(dǎo)航設(shè)備和超聲等儀器的配合使用，可為神經(jīng)內(nèi)鏡的操作提供更高的精確性和開展更多的手術(shù)方式。 l神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)范圍及適應(yīng)證 目前神經(jīng)內(nèi)鏡的治療范圍已從以前較單一的三腦室造瘺、囊性病變的治療擴(kuò)展到到腦池、腦實質(zhì)、顱底病變等部位。 一、手術(shù)范圍 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)范圍有四方面： 1）內(nèi)鏡內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)：所有操作都通過內(nèi)鏡的操作腔進(jìn)行，主要應(yīng)用手術(shù)有：第三腦室底造瘺術(shù)、透明隔造口術(shù)、脈絡(luò)叢燒灼術(shù)、內(nèi)鏡引導(dǎo)下側(cè)腦室腹腔分流術(shù)、蛛網(wǎng)膜囊腫透明隔囊腫內(nèi)引流術(shù)，還有膠膠樣囊腫、腦室蛛網(wǎng)膜囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、第四腦室腫瘤、腦室周圍腫瘤、囊性顱咽管瘤、松果體區(qū)腫瘤、顱內(nèi)血腫（腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫、慢性硬腦膜下血腫）、腦豬囊尾蚴病、腦膿腫、脊髓空洞癥、硬脊膜外囊腫等多種病變也可通過內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)治療。 2）內(nèi)鏡外顯微神經(jīng)外科手術(shù)：內(nèi)鏡作為照明視野系統(tǒng)，操作在鏡體外進(jìn)行，手術(shù)全程在內(nèi)鏡直視下處理病變。鞍區(qū)腫瘤（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤）、橋小腦角區(qū)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的微血管減壓術(shù)、一部分椎管內(nèi)病變都可在內(nèi)鏡下完成手術(shù)。 3）內(nèi)鏡輔助的顯微神經(jīng)外科手術(shù)：顯微手術(shù)時利用神經(jīng)內(nèi)鏡增大的視覺，觀察手術(shù)顯微鏡下直視不到的死角，對進(jìn)一步處理殘留病變，提高操作的精度和安全性。在顱內(nèi)膽脂瘤、經(jīng)蝶垂體瘤切除及神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)等手術(shù)操作中，有良好的輔助作用，有效保證了腫瘤的全切，減少了對腦組織的牽拉，防止了損傷重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。如巨大動脈瘤、橋小腦角顯微手術(shù)中盲區(qū)的觀察。 4）內(nèi)鏡技術(shù)與其它技術(shù)（立體定向、導(dǎo)航等）相結(jié)合的手術(shù)，采用導(dǎo)航定向技術(shù)，使內(nèi)鏡更精確達(dá)到靶部位，手術(shù)方式仍是上述三種。立體定向和導(dǎo)航技術(shù)可更精確地將內(nèi)鏡導(dǎo)到靶部位，避免了盲目穿刺的誤差。立體定向內(nèi)鏡下活檢術(shù)，既可準(zhǔn)確到達(dá)小病灶部位，又能保證取到標(biāo)本的可靠性，還能及時發(fā)現(xiàn)出血及止血，提高病理診斷準(zhǔn)確性。立體定向內(nèi)鏡下行腦出血血腫、腦膿腫的腔內(nèi)處理，可達(dá)到腦皮層切開創(chuàng)傷小、血腫清除率高、止血沖洗徹底、創(chuàng)傷小的目的。 二、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)越性： 神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的主要優(yōu)勢在于，采用創(chuàng)傷微小的小切口能處理顱內(nèi)深在部位的病變，與立體定向技術(shù)結(jié)合時，不僅有立體定向精確定位的優(yōu)點(diǎn)，還把立體定向?qū)蜻^程的不可視變?yōu)橹币曄虏僮鳎瑢︼@微鏡下難以直視的病灶死角，進(jìn)行觀察和處理，進(jìn)一步提高了手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥。 1）對組織損傷小，符合微侵襲神經(jīng)外科的原則 2）很多病變僅需通過顱骨鉆一孔或開一小骨瓣把內(nèi)鏡導(dǎo)入顱內(nèi)，不需要大骨瓣開顱，通過影像暴露顱腔的特定部位，減少了開顱手術(shù)的損傷?；颊咝g(shù)后康復(fù)快。 3）內(nèi)窺鏡與功能磁共振影像技術(shù)、超聲導(dǎo)引技術(shù)、立體定向技術(shù)，可準(zhǔn)確定位病變的范圍、大小、形態(tài)、性質(zhì)，設(shè)計避開功能區(qū)的手術(shù)入路，引導(dǎo)腦內(nèi)窺鏡準(zhǔn)確到達(dá)病變部位，進(jìn)行操作，避免了顱內(nèi)腦組織、神經(jīng)和血管的切開、牽拉和暴露時的損傷。 4）直視觀察手術(shù)野和病變，避免顱內(nèi)或腦內(nèi)操作的盲目性 5）簡化手術(shù)操作過程，縮短手術(shù)時間，減少患者住院周期。 三、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的局限性 內(nèi)鏡手術(shù)存在著一定的局限性和缺陷，限制它的應(yīng)用范圍和適應(yīng)癥，無法取代顯微神經(jīng)外科手術(shù)。 1）視野為單眼視野，立體感差，景深淺，視野范圍有限，難以觀察手術(shù)部位全貌，對周圍組織的毗鄰關(guān)系了解有限，增加了對病變位置、深度和大小判斷上的誤差，可能導(dǎo)致誤判或操作上的失誤。 2）受內(nèi)鏡管體管腔所限，手術(shù)操作空間小，可用的手術(shù)器械有限，手術(shù)器械活動范圍和轉(zhuǎn)換方向困難，給手術(shù)操作帶來困難，切除較大的實體性腫瘤仍有困難。 3）內(nèi)鏡鏡頭易受接觸物體、血液等污染致視野模糊，造成可見度差而無法手術(shù)。 4）在深部操作中遇到出血較多時，因無法完成快速的術(shù)野沖洗暴露和較大器械的快速進(jìn)出操作而使有較大出血可能的手術(shù)無法在內(nèi)鏡下完成，故對血運(yùn)豐富、鄰近血管的很多病變尚不能采用此技術(shù)手術(shù)。 5）內(nèi)鏡下很難完成嚴(yán)密縫合等操作過程，對需要嚴(yán)密重建的部位術(shù)后易并發(fā)腦脊液漏。 6）內(nèi)鏡裝置準(zhǔn)備裝配復(fù)雜，操作過程中必需嚴(yán)格保持無菌，否則易致術(shù)后感染。 7）內(nèi)鏡在腦內(nèi)、椎管內(nèi)的位置改變有限，過多的改變位置則增加損傷，限制了其應(yīng)用范圍。 四、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可能的并發(fā)癥 手術(shù)本身造成的并發(fā)癥很少，主要有出血、感染及腦脊液漏。 五、神經(jīng)內(nèi)鏡常用手術(shù)方法 內(nèi)鏡內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)：側(cè)腦室、三腦室病變 1．麻醉與體位：全麻，多采取平臥位。 2．鉆孔部位根據(jù)手術(shù)靶部位選擇穿刺點(diǎn)，小切口，鉆孔直徑l～1．5cm，穿刺腦室，導(dǎo)人內(nèi)鏡。 (1)進(jìn)入腦室的穿刺點(diǎn)有4個：額角、枕角、三角區(qū)、顳角穿刺點(diǎn)。 （2)經(jīng)額角人路：暴露范圍最大，前至額角，后至枕角，下至三腦室及導(dǎo)水管，大多數(shù)病變可采用此人路。 (3)腦室系統(tǒng)周圍均為重要的神經(jīng)核團(tuán)，在室間孔處室間隔靜脈、丘紋靜脈、脈絡(luò)叢三者呈“Y”形，透明隔多為半透明結(jié)構(gòu)，其前部可見三角形無血管區(qū)，該處最薄，造瘺容易。 (4)三腦室底前方者為漏斗隱窩，其后為灰結(jié)節(jié)、乳頭體，在較重腦積水中會變薄，多呈半透明狀。 3．手術(shù)操作若應(yīng)用軟性內(nèi)鏡可顯示中腦導(dǎo)水管、后連合、松果體隱窩等結(jié)構(gòu)。腦室壁、透明隔的血管以靜脈小血管居多，微小靜脈出血時，可經(jīng)壓迫、沖洗止血，動脈血管出血時則盡可能用電凝、激光凝固止血。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野小，應(yīng)付手術(shù)意外的能力較差，要求手術(shù)細(xì)致、精準(zhǔn)，盡量避免意外情況發(fā)生。 2腦積水的治療方式 良性中腦導(dǎo)水管引起的腦積水，可行導(dǎo)水管擴(kuò)張術(shù)，去除其病因，也可行第三腦室底部造口術(shù)，進(jìn)行內(nèi)分流。交通性腦積水可行脈絡(luò)叢燒灼術(shù)，以減少腦脊液的分泌。顱外分流時，通過腦內(nèi)窺鏡直視下放置分流管的腦室段，位置準(zhǔn)確，并可避免脈絡(luò)叢包裹、堵塞分流管腦室段的管口。多房性腦積水，可通過腦內(nèi)窺鏡打開各房之間的間隔，使多房變?yōu)閱畏?，以利于分流? 1．三腦室造瘺術(shù)在第三腦室底與腳間池之間造一瘺口，使梗阻的腦脊液進(jìn)人生理性循環(huán)吸收過程，即所謂的內(nèi)分流技術(shù)。 (1)適應(yīng)證及禁忌證：手術(shù)病例宜選擇①非交通性腦積水；②室間孔和三腦室夠?qū)?，大?mm，且無巨大中間塊或腦底池閉塞。有放療病史或交通性腦積水可視為禁忌證。 (2)鉆孔：一般采用右額鉆顱，側(cè)腦室-室間孔入路，在第三腦室底部仔細(xì)辨認(rèn)乳頭體，在乳頭體前面為三腦室底最薄的部分，選擇此部分造瘺。 (3)手術(shù)操作：用不同的內(nèi)鏡技術(shù)對第三腦室底部造瘺，可使用雙極射頻、激光、球囊導(dǎo)管打開第三腦室的底，拓寬瘺孔至5mm以上，使第三腦室與腳間池充分相通。造瘺后可看見基底動脈及其分支。術(shù)后CT和MRl檢查對確定造瘺成功與否很有價值，約60％～90．9％有效，有部分病人表現(xiàn)為造瘺后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征改善，但無腦室大小的變化。部分導(dǎo)水管狹窄病例可將特制的擴(kuò)張球囊導(dǎo)人導(dǎo)水管，進(jìn)行擴(kuò)張術(shù)，也有置入支架的，以防粘連而再次狹窄。 2．脈絡(luò)叢凝固術(shù)在內(nèi)鏡下用雙極電凝或激光對脈絡(luò)叢絨毛進(jìn)行大部分或全部凝固，以減少腦脊液的分泌，使腦脊液的分泌和吸收達(dá)到平衡，而達(dá)到控制腦積水的目的。病例宜選擇進(jìn)展緩慢的交通性腦積水，不適用于梗阻性腦積水及進(jìn)展迅速的交通性腦積水。術(shù)中只需對脈絡(luò)叢的絨毛凝固，盡量避免直接凝固脈絡(luò)叢的血管，以免粘連造成不可控制的出血。約2／3的病人可得到長期控制而不需再行分流術(shù)。 3．分隔腦積水穿通術(shù)分隔型腦積水有單房型和多房型；由腦室內(nèi)隔膜造成，如臨床上常見的室問孔粘連引起的一側(cè)腦室擴(kuò)大?？稍趦?nèi)鏡下將隔膜穿通及行透明隔造瘺，使與健側(cè)側(cè)腦室相通。 4．內(nèi)鏡引導(dǎo)放置分流管應(yīng)用內(nèi)鏡導(dǎo)向?qū)⒛X室端分流管準(zhǔn)確放在腦室額角，可使因脈絡(luò)叢的包裹而阻塞導(dǎo)管開口的并發(fā)癥大大減少。 2顱內(nèi)囊性病變手術(shù) 顱內(nèi)囊性病變包括蛛網(wǎng)膜囊腫、透明隔囊腫、腦室內(nèi)囊性病變、腦實質(zhì)內(nèi)囊性腫瘤等。 腦室內(nèi)囊性腫瘤，穿刺囊壁放出囊液后再切除囊壁或腫瘤結(jié)節(jié)。腦室內(nèi)實體性腫瘤也可采用逐步蠶食法，盡可能切除腫瘤，或用激光汽化腫瘤，必要時，可根據(jù)腫瘤性質(zhì)不同，腦內(nèi)窺鏡手術(shù)臺后分別給予放射治療、化學(xué)治療、熱療或光化學(xué)治療等。 1．蛛網(wǎng)膜囊腫對有占位效應(yīng)的蛛網(wǎng)膜囊腫，應(yīng)用內(nèi)鏡在囊腫壁上開窗，行囊腫腦室、囊腫腦池或囊腫腦室腦池造瘺術(shù)。 2．透明隔囊腫透明隔囊腫可在其囊壁上選一無血管區(qū)與雙側(cè)側(cè)腦室造瘺，瘺口直徑lcm左右。 3．腦室內(nèi)囊性病變囊性腦室內(nèi)病變一般行囊腔腦室造瘺。腦室內(nèi)囊蟲內(nèi)鏡治療較開顱手術(shù)有明顯優(yōu)勢，利用內(nèi)鏡沖洗系統(tǒng)沖洗，腦囊蟲大多數(shù)能自行流出，少數(shù)經(jīng)吸引器輔助吸出，術(shù)中能證實囊蟲是否摘取干凈，且能達(dá)到?jīng)_洗腦室，置換腦脊液的效果，減少術(shù)后腦膜炎的發(fā)生。 4．腦實質(zhì)內(nèi)囊性腫瘤內(nèi)鏡治療腦實質(zhì)內(nèi)囊性腫瘤，主要是吸除腫瘤的囊液部分，打通分隔，電凝或激光燒灼囊壁某些病例中，可放置Omaya管以反復(fù)吸除囊內(nèi)容物或行內(nèi)放療。分隔的慢性硬膜下血腫，在血腫腔內(nèi)，通過軟性內(nèi)鏡用顯微剪直視下剪除新生的血腫包膜，使各腔相通，再行徹底沖洗、引流，可獲得良好療效。 2腦內(nèi)實質(zhì)性腫瘤手術(shù) 近幾年來已開展對腦深部實質(zhì)性腫瘤進(jìn)行腦內(nèi)窺鏡手術(shù)切除。有報道直徑在3cm以下的腫瘤，已可在腦內(nèi)窺鏡下全部或部分切除。腦實質(zhì)內(nèi)的囊性病變切除，也是其適應(yīng)癥。其它如脊髓空洞癥切開分流、椎管內(nèi)探查、顱內(nèi)異物取出、腦池探查、三叉神經(jīng)痛微血管減壓、面肌痙攣神經(jīng)減壓等，均已從不同角度擴(kuò)大了腦內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍。 2顱內(nèi)血腫 腦出血血腫腔可在直視下清除血腫液和（或）血凝塊，并可放置引流管進(jìn)行血腫腔引流，保證引流徹底，也可及時發(fā)現(xiàn)和處理出血，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不但我們的操作技術(shù)在發(fā)展，協(xié)助我們提高手術(shù)效果的儀器也在進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡是目前在神經(jīng)外科應(yīng)用比較先進(jìn)的儀器，神經(jīng)內(nèi)鏡如腹腔鏡在腹部外科的作用一樣，越來越廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)。而內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除是目前應(yīng)用最多的神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤手術(shù)，在國內(nèi)外一些神經(jīng)外科中心已成侮準(zhǔn)術(shù)式。過去20年來內(nèi)鏡神經(jīng)外科的快速發(fā)展使經(jīng)鼻內(nèi)鏡的操作范圍擴(kuò)大到從前顱底到上頸椎，從中央顱底到側(cè)顱底。神經(jīng)內(nèi)鏡直徑為3-4mm, 可以在較窄的間隙完成操作，常用的有0°，30°，70°內(nèi)鏡。作為觀察的工具，神經(jīng)內(nèi)鏡有哪些優(yōu)勢呢? 首先，傳統(tǒng)顯微鏡下的視野為柱狀視野，光源距離操作區(qū)域較遠(yuǎn)。內(nèi)鏡下光源可以直接置于操作區(qū)域，使視野擴(kuò)大為全景視野，換用不同角度的內(nèi)鏡使操作視野死角更少。 其次，由于照明的提高，提供了更高的放大倍數(shù)和更清晰的解剖細(xì)節(jié)觀察，為手術(shù)操作提供便利。 由此給患者帶來的好處是： 1. 創(chuàng)傷較傳統(tǒng)經(jīng)鼻手術(shù)小，術(shù)后鼻腔滲血滲液減少;只需填塞單側(cè)鼻腔或者不填塞鼻腔，鼻部不適感降低，住院時間縮短。最大限度地保留了鼻粘膜和鼻竇功能，因此術(shù)后鼻竇囊腫，鼻竇炎以及鼻粘膜粘連的發(fā)生率下降。 2. 由于內(nèi)鏡下更好的照明和更高的放大倍數(shù)，擴(kuò)大了觀察視野，腫瘤全切率提高，減少術(shù)后腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的幾率。 3. 內(nèi)鏡下手術(shù)可以達(dá)到傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)難以顯露的區(qū)域如海綿竇和前顱底，提高了經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證范圍。 4.對于鼻孔較小的兒童患者，顯微鏡手術(shù)牽開器置入較為困難。而內(nèi)鏡直徑纖細(xì)，可以較好地完成操作。 內(nèi)鏡下垂體瘤手術(shù)也有其缺陷和限制： 首先，內(nèi)鏡下手術(shù)是單手操作，且視野立體感較顯微鏡手術(shù)差，需要術(shù)者經(jīng)過較長時間訓(xùn)練后才能熟練掌握。 其次內(nèi)鏡下手術(shù)的手術(shù)器械有些為特殊器械，價格較高;應(yīng)具備相應(yīng)的設(shè)備和器械后才能開展相關(guān)工作。

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的專業(yè)服務(wù)。這種特殊性即需要營造公眾對醫(yī)生普遍信任的良好社會環(huán)境，也需要建立健全的醫(yī)生內(nèi)部行業(yè)自律管理機(jī)制。只有在相對寬松的社會環(huán)境和相對嚴(yán)格的專業(yè)管理機(jī)制中，醫(yī)生才能更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。中國的新醫(yī)改如果忽視了不斷為醫(yī)生改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)改能否最終達(dá)到目標(biāo)將是未知？ 最近，一位母親在網(wǎng)上發(fā)帖講述了她帶三歲女兒到醫(yī)院就診的感受，事情的經(jīng)過其實很簡單：女兒腳后跟磨破了大約1×1cm的皮，母親敘述了病情之后對醫(yī)生說：“不知道有沒有弄傷骨頭?！贬t(yī)生回答：“是否傷到骨頭要拍片子，拍了片才能知道?！薄昂⒆舆€這么小，拍片輻射很大的，對孩子不好吧?！蹦赣H說。處理完傷口后醫(yī)生對母親說：“要打破傷風(fēng)針?！?最終這位母親即沒有拍片子也沒給孩子打破傷風(fēng)針。但是，她在網(wǎng)上抱怨道：“醫(yī)生你看起來應(yīng)該也有二三十年的經(jīng)驗了吧。我說這些話的意思是醫(yī)生你是否可以檢查下，用你的肉眼和你行醫(yī)多年的經(jīng)驗來判斷一下是否傷到了骨頭，非要拍片才能判斷嗎？” “另外，只是弄破了點(diǎn)皮，當(dāng)時襪子鞋子都是穿好的，傷的時候才磨破的，破傷風(fēng)針一定要打么？” 針對孩子的病情和家屬的擔(dān)憂，這位醫(yī)生的處理沒有原則性錯誤。然而，這個近似常規(guī)發(fā)生的案例恰恰就是我們目前就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)氣氛的真實寫照。其中不僅可以看到患者的某種渴望，更能反映出的也許是醫(yī)生的無奈！不妨再看一下許多年前的一個乳腺外科的病例：一位乳腺上長了個腫塊的患者，大半年前，她最初去看的是一位具有豐富臨床實踐經(jīng)驗的70多歲的乳腺外科專家。這位專家告訴她說：“沒事，乳腺增生，回去吃我開的藥，三個月來隨診一次?！边^了半年，中間又去看過一次老教授的門診，他依然是原話：“沒事，回去繼續(xù)吃藥?！比欢?，有一天，這位患者突然被眼前的檢查報告嚇壞了！她剛?cè)プ隽藗€B超，報告單上面寫著：“乳腺腫塊邊緣不清，血流豐富，疑似惡性腫瘤?！彼@嘆：“難道真是老馬失蹄，讓老專家給耽誤了病情！一個北京大興龐各莊的農(nóng)民，種了兩年的西瓜，隨意一拍都能知道瓜是生是熟。你說，一位摸了幾十年乳房的乳腺外科專家，是良性還是惡性，摸不出來？”她拿著B超結(jié)果又去看老專家，老專家仍然堅持說：“目前很難說是惡性，相信我這雙手，再去找個高手做B超吧?！?于是，她找到了B超高手又做了一回，第二份B超結(jié)果居然是：“邊緣欠清，血流不豐富，乳腺增生，建議隨診?！眱煞軧超檢查結(jié)果截然相反，使她哭笑不得，手足無措，不知道信誰好。在這兩份結(jié)果的折磨下，她似乎變成了一個執(zhí)著討說法的秋菊，又馬不停蹄地去看了北京其他許多專家級的醫(yī)生。然而，無一例外，這些醫(yī)生的建議都是：切出來看，病理結(jié)果一出來什么都清楚了。她再去問老專家，老專家卻仍說：“不要隨便動手術(shù)，相信我這雙手吧?！逼鋵崳P(guān)于醫(yī)療服務(wù)的報道，不一定是簡單的醫(yī)生冷淡病人、病人埋怨醫(yī)生的反面題材，也不一定是唱醫(yī)生愛護(hù)病人、病人感激醫(yī)生的正面頌歌，更不一定是談?wù)撃切┟獠涣丝浯笮侣匋c(diǎn)的負(fù)面醫(yī)療報道。報道的核心價值應(yīng)該是在醫(yī)生和患者之間架起溝通的橋梁，讓雙方都能有表達(dá)他們真實想法的渠道和方式，讓患者更了解醫(yī)生，讓醫(yī)生更貼近患者。針對這個乳腺外科的病例，今天的好醫(yī)生會怎么說呢？“你這種情況，目前幾項檢查結(jié)果不一致，為了保險起見，建議你手術(shù)，等病理結(jié)果出來，就能定腫塊的性質(zhì)了。病理結(jié)果是金標(biāo)準(zhǔn)?！边@是不是當(dāng)今所有醫(yī)生對病人負(fù)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)說法？還有沒有醫(yī)生也會象很多年前的那位老專家那樣說：“我摸過你的腫塊了，我認(rèn)為是乳腺增生。不要輕易動手術(shù)，畢竟手術(shù)對你來說也是一次打擊，生理上的、心理上的都有。請相信我這雙手，定期來隨診。” 假如你是醫(yī)生，你會有怎樣的感慨？因為，如果說在很多年以前，還尚存一線空間讓老專家能有勇氣不惜冒著可能被挑釁、被埋怨、被誤解的危險，告訴病人在他看來最為合適的選擇的話，今天看來這扇本來可以存在的醫(yī)生與患者之間的理解與溝通之門似乎正在關(guān)閉，或者已經(jīng)蕩然無存了！ 在法律介入醫(yī)患關(guān)系的背景下，在社會醫(yī)療負(fù)面報道的影響下，是否已經(jīng)使患者充滿了對醫(yī)生的抱怨、戒備甚至敵視？醫(yī)生從他們?yōu)橹燎诜?wù)的病人那里還能得到有人情味的回饋嗎？這種情況下他們在幫助病人做決定時，是否有理由再要求醫(yī)生為患者承擔(dān)某種“選擇”的風(fēng)險？ 眾所周知，即使對于醫(yī)生來說，醫(yī)學(xué)在很多情況下仍然是一種未知的科學(xué)。如果患者無法理解“醫(yī)學(xué)無力而非醫(yī)生無能”這樣的道理，醫(yī)生是否將面臨唯一的選擇---就是要漸漸學(xué)會保護(hù)自己，盡可能給病人一個清晰、明確、可衡量的結(jié)果。 假如你是患者，你又會有怎樣的感慨？那位母親在為沒有機(jī)會聽到類似“請相信我這雙手吧。”這樣的建議而抱怨。然而，假設(shè)今天還有這樣的建議，不知道在那些懷著戒備、提防之心而來的病人中，有多少人愿意去相信眼前一腔真誠的醫(yī)生？會不會日后發(fā)現(xiàn)了骨折或腫塊真成了惡性，而反過來把醫(yī)生告上法庭？如果患者真的能夠理解，那些善良的醫(yī)生正是考慮到患者對醫(yī)學(xué)知識的不熟悉，才根據(jù)他的醫(yī)學(xué)實踐為患者提供“最適合”的參考建議，那么你還該不該告他？作為患者，當(dāng)然有權(quán)利選擇不采納醫(yī)生這樣的建議而去完全相信進(jìn)一步的檢查結(jié)果。但無論患者你如何選擇，你是否準(zhǔn)備好了去承擔(dān)“自己選擇”所產(chǎn)生后果的責(zé)任？包括“拍片輻射”的損害，也包括“不打破傷風(fēng)針”的風(fēng)險。如果一旦出現(xiàn)傷害和風(fēng)險就一定是醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任，你說，醫(yī)生圖什么呀？ 只有在需要提供專業(yè)建議的時候才把醫(yī)生當(dāng)自己的“親人”一樣去要求，而一旦“親人”的判斷有出入就立刻變成了“仇人”！這種普遍現(xiàn)象正常嗎？在當(dāng)今，社會上是否在過度強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間存在著專業(yè)知識上的不平等，還有各種負(fù)面的醫(yī)療事件？長此下去會不會造成了很大的誤導(dǎo)，使得許多病人，尤其是受教育水平較低的患者，敏感地意識到自己一進(jìn)醫(yī)院就處于“脆弱不利”的地位。加上民權(quán)運(yùn)動、消費(fèi)者權(quán)益運(yùn)動的沖擊，病人可能越來越希望能在不平等的處境中，得到一種對自己脆弱地位的保障，得到自己感覺受尊重的、公正的服務(wù)。即使醫(yī)生可以做到既專業(yè)而又不失溫暖、熱情的人性關(guān)愛的一面，在這種冷冷的、高度戒備的狀態(tài)下是否會被患者忽視甚至被認(rèn)為是別有用心！一旦醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)了患者自己認(rèn)為的偏差，他們就可能開始尋找有力的手段“捍衛(wèi)權(quán)利?！边@些手段有的是告到醫(yī)務(wù)科，有的是告上法庭，還有的可能更直接、更魯莽，更讓醫(yī)生心寒，比如：辱罵、暴力襲醫(yī)。 一位醫(yī)生在自己的博客中這樣寫道： “面對媒體和老百姓的謾罵及誤解，我和我周圍的醫(yī)生們在沉默著；面對每天從全國各地涌來的成千上萬的門診病人，我依舊在認(rèn)真地做好醫(yī)治工作，希望那些輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院，充滿期待的父老姐妹們能因我們的勞動和精湛醫(yī)術(shù)而獲得最好的診斷，把有限的救命錢花在刀刃上?！薄拔也桓疑萃@得全社會的理解，更不敢奢望獲得和國外同行相同的勞動報酬，但我希望得到尊重！” “我能理解國家醫(yī)療改革的復(fù)雜與困難，我愿意也正在努力為全社會人人享有醫(yī)療保險的那一天奉獻(xiàn)我的勞動！但在我奉獻(xiàn)的時候，請關(guān)注我！請尊重我！認(rèn)可我！我是驕傲的，別太傷我們的心?。?！” 其實，社會在過問“醫(yī)生你怎么說？”的同時，是否可以考慮去嘗試著關(guān)愛和更深入地了解醫(yī)生呢？假如醫(yī)生現(xiàn)實的生存環(huán)境不能被逐步改善，不能形成相對寬松的社會環(huán)境和相對嚴(yán)格的專業(yè)管理機(jī)制，那么，醫(yī)改能讓老百姓得到真正的實惠嗎？本文轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)