心血管內(nèi)科

何為心律失常？心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。按照心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。心律失常會(huì)有哪些不適癥狀？心律失常常見(jiàn)于各種原因的心臟病人，少數(shù)類型也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的正常人。其臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼甚至?xí)炟?。如果有以上癥狀，須及時(shí)到醫(yī)院心血管?？凭驮\，以免延誤病情。心律失常應(yīng)該做哪些檢查？1.心電圖檢查是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。2.動(dòng)態(tài)心電圖檢查也稱Holter心電圖，使用一種小型便攜式記錄器，連續(xù)記錄患者24 小時(shí)的心電圖，通過(guò)24小時(shí)連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作，患者日常工作與活動(dòng)均不受限制。3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸等癥狀，可作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)協(xié)助診斷。4.食管心電圖能記錄到清晰的心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征有助于確立診斷，誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速，可協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效。術(shù)亦用于評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能。5.臨床心電生理檢查是采用心臟導(dǎo)管記錄心臟內(nèi)各部位心電圖，并且用脈沖電刺激不同部位心肌組織的一種心律失常研究方法。這種方法可以十分準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟電活動(dòng)的起源和激動(dòng)的傳導(dǎo)順序，對(duì)于臨床診斷困難或用其他方法無(wú)法發(fā)現(xiàn)的心律失常有著非常重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值。患者進(jìn)行心電生理檢查的主要適應(yīng)證包括：竇房結(jié)功能測(cè)定、房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速和不明原因暈厥。6.其他檢查:心室晚電位、心電圖頻譜分析、心室率變異分析、運(yùn)動(dòng)心電圖和傾斜試驗(yàn)都有助于復(fù)雜或某些特殊心律失常的診斷。此外，超聲心動(dòng)圖、心臟X線、ECT、CT和MRI等對(duì)于器質(zhì)性和非器質(zhì)性心律失常的診斷有著不可低估的價(jià)值。心律失常如何治療？除藥物治療外，心律失常還可以通過(guò)心臟介入手術(shù)治療。緩慢心律失常如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯可植入心臟起搏器。快速心律失常如陣發(fā)性室上速、室速、室性早搏、房顫等可行射頻消融術(shù)。對(duì)于反復(fù)發(fā)生室速、室顫藥物治療無(wú)效的患者可植入心臟復(fù)律除顫器。什么是心臟起搏器？ 心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，引起心臟收縮和維持泵血功能。以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。臨床工作中常根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部位分為：① 單腔起搏器；② 雙腔起搏器；③ 三腔起搏器。前者應(yīng)用于存在房間傳導(dǎo)阻滯合并陣發(fā)房顫的患者，以預(yù)防和治療心房顫動(dòng)，后者主要適用于某些擴(kuò)張性心肌病、，頑固性心力衰竭協(xié)調(diào)房室及（或）室間的活動(dòng)改善心功能。隨著起搏新技術(shù)的不斷研究和開(kāi)發(fā)，起搏器治療的適應(yīng)證已從單純治療緩慢性心律失常擴(kuò)展到多種疾病的治療，如預(yù)防和治療心房顫動(dòng)，預(yù)防和治療長(zhǎng)QT 間期綜合征的惡性室性心律失常。除此，起搏器還能輔助治療肥厚便阻型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、頑固性心力衰竭、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥等病癥。什么是植入式心臟復(fù)律除顫器？ 植入式心臟復(fù)律除顫器( ICD )是一種植入胸部的小型自動(dòng)除顫器，能隨時(shí)處于待命狀態(tài)，當(dāng)監(jiān)測(cè)到致命的室性心律失常后，即刻發(fā)放治療，使心律恢復(fù)正常。什么是射頻消融？射頻電能是一種低電壓高頻（30kHz ～1.5MHz ）電能。射頻消融儀通過(guò)導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到一定溫度（46 ℃～90 ℃ ）后，使特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死，自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。射頻消融可治療那些心律失常？ ① 預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)和快速心室率；② 房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房速和無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性心動(dòng)過(guò)速（特發(fā)性室速）呈反復(fù)發(fā)作性；③ 發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲；④ 發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲；⑤ 發(fā)作頻繁和／或癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速。射頻消融術(shù)是如何進(jìn)行的？首先經(jīng)過(guò)穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈送入心導(dǎo)管電極行電生理檢查，以明確診斷和所需消融的病灶所在的部位。然后選用特制的大頭消融導(dǎo)管到達(dá)病灶部位，短時(shí)間內(nèi)發(fā)射射頻電流，射頻電流接觸到心肌組織后產(chǎn)生局部的相對(duì)高溫，從而使局部心肌組織干燥壞死，壞死的心肌組織不再起到傳導(dǎo)電信號(hào)作用，因而心律失常得以根治。射頻電流對(duì)心肌局部造成損傷非常局限，不會(huì)影響心臟功能。經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)消融成功即結(jié)束手術(shù)。手術(shù)是在局麻狀態(tài)下進(jìn)行，病人在整個(gè)手術(shù)中都是清醒的，隨時(shí)可將自已的感受告訴醫(yī)生。手術(shù)完成后，大部分病人在第二天就可以下地活動(dòng)，一般兩到三天就可以出院。

什么是心力衰竭？心力衰竭是指心血管疾病發(fā)展至一定的嚴(yán)重程度，心肌收縮力減弱或舒張功能障礙，導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無(wú)力而致體力活動(dòng)受限和水腫。為什么會(huì)發(fā)生心力衰竭？幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心臟的泵血功能障礙，也就是心肌的舒縮功能不全。1.原發(fā)性心肌損害冠心病、心肌炎和心肌病、糖尿病心肌病、繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)或減低的心肌病，心肌淀粉樣變性等。2.心臟負(fù)荷過(guò)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。哪些情況可以誘發(fā)心力衰竭？1.感染，呼吸道感染是最常見(jiàn)，最重要的誘因。2.心律失常，心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病最常見(jiàn)的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。3.血容量增加，如攝入鈉鹽過(guò)多，靜脈輸入液體過(guò)多、過(guò)快等。4.過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)，如妊娠后期及分娩過(guò)程，暴怒等。5.治療不當(dāng)，如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。心力衰竭有那些表現(xiàn)？ 1.左心衰竭 ①程度不等的呼吸困難。包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力、疲倦、頭暈、心慌；④少尿及腎功能損害。2.右心衰竭 ①消化道癥狀。常伴有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。②勞力性呼吸困難。③水腫。心力衰竭如何治療？采取長(zhǎng)期的綜合性治療措施，包括對(duì)原發(fā)疾病的病因和誘因的治療、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子的過(guò)度激活及改善心室功能等，達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量、防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、緩解癥狀降低死亡率等目的。包括藥物治療、心臟心臟再同步治療及心臟移植手術(shù)治療。心力衰竭患者生活中應(yīng)注意哪些？ 1．休息,根據(jù)病情適當(dāng)安排生活，活動(dòng)和休息。輕度心力衰竭病人，可僅限制體力活動(dòng)，以保證有充足的睡眠和休息。較嚴(yán)重的心力衰竭者應(yīng)臥床休息，包括適當(dāng)?shù)哪X力休息。當(dāng)心功能改善后，根據(jù)個(gè)體情況盡早逐漸恢復(fù)體力活動(dòng)。 2．控制鈉鹽攝入，是治療心力衰竭的重要措施。什么是心臟再同步治療？ 心臟再同步治療（CRT） :它是借助于ICD技術(shù)，在傳統(tǒng)右心房、右心室雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性。CRT作為一種新技術(shù)，主要用于慢性心力衰竭的治療。它不但能改善心力衰竭患者的癥狀、減少住院率，同時(shí)也能明顯降低心力衰竭患者的病死率。

妊娠高血壓的治療高血壓是妊娠最常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是孕婦和胎兒致殘及死亡的主要原因。它在孕期的發(fā)病率大約為 15%，在所有產(chǎn)前入院的病例中，有 25% 是因高血壓。妊娠高血壓會(huì)出現(xiàn)多種癥狀，其中先兆子癇導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)最嚴(yán)重。在英國(guó)，先兆子癇是孕產(chǎn)婦死亡最主要的原因之一。孕期的正常血壓變化在妊娠早期，血管擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致血壓下降。這是前列環(huán)素和一氧化氮等局部介質(zhì)引起的。這一血壓下降主要影響舒張壓，到懷孕 13-20 周時(shí)通常下降 10 mm Hg。 在 22-24 周以前血壓會(huì)繼續(xù)下降。這之后到分娩前，血壓會(huì)逐漸升高，然后血壓下降到孕前水平。分娩后血壓通常會(huì)立即下降，并在之后五天內(nèi)再次升高。即使是整個(gè)孕期血壓都正常的女性，在產(chǎn)后早期階段也可能會(huì)出現(xiàn)短暫性高血壓。這可能反映了血管舒縮不穩(wěn)定的程度。妊娠高血壓的定義和血壓測(cè)量您可以根據(jù)血壓升高的絕對(duì)值或根據(jù)測(cè)量記錄（大約 12 周）得到血壓升高相對(duì)值來(lái)診斷妊娠高血壓。妊娠高血壓的傳統(tǒng)定義是：收縮壓 >140 mm Hg 或 舒張壓 >90 mm Hg。 但請(qǐng)記住，正常妊娠內(nèi)血壓也會(huì)變化。90 mm Hg 的舒張壓為3：高于孕中期均值 3 倍標(biāo)準(zhǔn)偏差 34 周時(shí) 2 倍標(biāo)準(zhǔn)偏差 足月時(shí)的 1.5 倍標(biāo)準(zhǔn)偏差。 血壓相對(duì)升高的定義包括收縮壓升高 30 mm Hg 以上或舒張壓升高值超過(guò)記錄的血壓 15 mm Hg 以上。測(cè)量血壓時(shí)患者應(yīng)采取坐姿，并使用適當(dāng)大小的臂帶進(jìn)行測(cè)量，必須至少在兩個(gè)場(chǎng)合測(cè)得血壓升高才有意義。在孕中期的后期和孕晚期，懷孕時(shí)的子宮可能會(huì)阻礙靜脈血回流。如果測(cè)量血壓時(shí)患者采取臥位，則應(yīng)該側(cè)臥。應(yīng)使用 Korotkoff 第 V 音（消音點(diǎn)）而不是第 IV 音（弱擊聲），因?yàn)榍罢吒阌谠佻F(xiàn)，而且與妊娠的真正舒張壓的關(guān)聯(lián)更密切。 如果沒(méi)有第 V 音，應(yīng)記錄第 IV 音。自動(dòng)血壓測(cè)量系統(tǒng)在發(fā)生嚴(yán)重先兆子癇時(shí)不可靠，這類系統(tǒng)所測(cè)值往往會(huì)低于真實(shí)值。 孕期高血壓疾病分類共有三種類型的高血壓疾?。涸懈哐獕?妊娠高血壓 先兆子癇。 原有高血壓孕期的原有高血壓發(fā)病率為 3-5%，但隨著女性生育年齡趨于延遲到 30 歲和 40 歲，該數(shù)字可能上升。 如果出現(xiàn)以下情況，則可以作出患有原有高血壓的診斷9：已知懷孕前有高血壓病史，或者 到達(dá)孕周 20 周以前，血壓升高至 140/90 mm Hg 以上。 不過(guò)，作出該診斷時(shí)需要注意幾點(diǎn)?；加性懈哐獕旱呐栽趹言性缙诳赡懿粫?huì)出現(xiàn)高血壓，因?yàn)樵谠性缙谘獕和ǔ?huì)降低。這可能會(huì)掩蓋原有高血壓，而在懷孕后期出現(xiàn)高血壓時(shí)，可能會(huì)將其解釋為妊娠高血壓 有時(shí)，要在分娩后幾個(gè)月由于血壓未能像患有妊娠高血壓一樣恢復(fù)到預(yù)期的正常水平，才能作出原有高血壓的診斷 先兆子癇有可能會(huì)在懷孕 20 周以前發(fā)生：有可能會(huì)將其誤診為原有高血壓12 如果患有輕度原有高血壓，會(huì)使先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)增加大約一倍，并增加胎盤(pán)早期剝離和胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，如果原有高血壓較為嚴(yán)重（懷孕 20 周以前舒張壓 >110 mm Hg），則發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 46%。 妊娠高血壓妊娠高血壓（由妊娠誘發(fā)的高血壓）是指原來(lái)血壓正常的女性在妊娠后半程出現(xiàn)高血壓，但未出現(xiàn)明顯的尿蛋白或其它先兆子癇癥狀。該病在孕期的發(fā)病率大約為 6-7%，并在分娩后消失。 妊娠高血壓并發(fā)先兆子癇的發(fā)病率為 15-26%。 但如果在懷孕 36 周以后開(kāi)始出現(xiàn)妊娠高血壓，則該風(fēng)險(xiǎn)下降至 10%。 發(fā)生妊娠高血壓時(shí)，血壓通常在分娩六周后回落到正常水平。先兆子癇和子癇先兆子癇通常發(fā)生在懷孕 20 周以后，表現(xiàn)為多系統(tǒng)疾病。它的定義通常包括以下三聯(lián)征：高血壓 水腫 尿蛋白。 但更新的先兆子癇定義以孕期血壓升高且 24 小時(shí)尿蛋白在 0.3 g 以上為主要依據(jù)。不再包括水腫癥狀，因?yàn)樵摪Y狀無(wú)特異性。9 先兆子癇可能會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。子癇是指因先兆子癇導(dǎo)致的癲癇大發(fā)作，雖然這可能是第一次出現(xiàn)的癥狀。先兆子癇的發(fā)病率受是否患有高血壓影響，但同時(shí)受其它危險(xiǎn)因素（表 1）的影響。17 表 1. 發(fā)生先兆子癇的危險(xiǎn)因素 未生育過(guò)的產(chǎn)婦 多胎妊娠 先兆子癇家族病史 原有高血壓 糖尿病 胰島素耐受性升高 身體質(zhì)量指數(shù)升高 腎臟疾病（即使不產(chǎn)生明顯損害） 抗磷脂綜合癥（獲得性易栓癥） 早期先兆子癇 葡萄胎 黑色人種 總體而言，孕期先兆子癇的發(fā)病率為 5-6%，18 但對(duì)于患有原有高血壓的女性，該數(shù)字上升到 25%。11 18 在英國(guó)，患有先兆子癇的孕婦中有 1-2% 會(huì)發(fā)生子癇。據(jù)估計(jì)，全世界每年有 50 000 名女性死于先兆子癇。17 導(dǎo)致的殘疾包括19：胎盤(pán)早期剝離 腹腔內(nèi)出血 心臟衰竭 多器官衰竭。 最近一項(xiàng)對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的機(jī)密調(diào)查中，確認(rèn)有 18 例死亡原因是先兆子癇或子癇；主要死因是腦出血。20 先兆子癇導(dǎo)致胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)包括：因胎盤(pán)功能不全導(dǎo)致生長(zhǎng)受限 早產(chǎn)。 事實(shí)上，先兆子癇是最常見(jiàn)的早產(chǎn)原因（在所有極低出生體重嬰兒 (<1500 g) 中，25% 是該原因?qū)е碌模Ｖ委熑焉锔哐獕涸星白稍冊(cè)谟?guó)，多達(dá) 50% 的懷孕為無(wú)計(jì)劃懷孕，所以孕前咨詢可能不可行。對(duì)于患有原有高血壓的女性，進(jìn)行孕前評(píng)估可以：排除高血壓的繼發(fā)病因（例如，腎臟和內(nèi)分泌原因） 使血壓得到最佳控制 討論增加的先兆子癇風(fēng)險(xiǎn) 告知在懷孕前或在懷孕后的孕早期更換藥物。 通過(guò)進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)和治療，大多數(shù)患有慢性高血壓但已得到較好控制的孕婦能夠安全度過(guò)妊娠。如果孕早期未能有效控制高血壓，會(huì)顯著增加孕婦和胎兒致殘及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在常規(guī)使用的多種抗高血壓藥物中，多數(shù)藥物尚未發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致畸形，女性可以在服用藥物的同時(shí)安全地受孕。不過(guò)，在孕前和孕早期應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑，因?yàn)樗鼈儠?huì)導(dǎo)致畸形和胎兒中毒（參見(jiàn)下文）。致畸物質(zhì)是指在孕早期，即胎兒器官形成的期間，影響胎兒主要身體結(jié)構(gòu)形成的物質(zhì) 導(dǎo)致胎兒中毒的藥物會(huì)影響胎兒的后續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)育 對(duì)于在之前的妊娠中曾因嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生不良妊娠以及面臨特定風(fēng)險(xiǎn)的女性，應(yīng)接受有關(guān)相關(guān)病情的咨詢，還應(yīng)該使用低劑量阿司匹林給予預(yù)防性治療。 產(chǎn)前保健常規(guī)孕婦保健高血壓和尿蛋白檢查是為所有孕婦在產(chǎn)前排除先兆子癇的基礎(chǔ)檢查。 PRECOG（先兆子癇社區(qū)指南）中總結(jié)了進(jìn)行上述檢查的頻率以及從社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的適當(dāng)時(shí)機(jī)?！禤RECOG 產(chǎn)檢室指南》中總結(jié)了在醫(yī)院產(chǎn)檢室進(jìn)行的進(jìn)一步調(diào)查。 如果懷疑受檢孕婦患有白大衣高血壓，應(yīng)考慮按照常規(guī)人群處理，即進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。 應(yīng)考慮對(duì)面臨更高先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行更密切的監(jiān)護(hù)，這通常在產(chǎn)科?？崎T(mén)診進(jìn)行。其中部分檢查應(yīng)包括：在 20-22 周進(jìn)行胎兒畸形掃描時(shí)對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行多普勒超聲檢查（參見(jiàn)圖 1） 血液檢查。 實(shí)驗(yàn)室檢查表 2 中列出應(yīng)執(zhí)行的實(shí)驗(yàn)室檢查。表 2. 妊娠高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)血小板減少或血液粘稠或兩者同時(shí)出現(xiàn)都提示可能發(fā)生嚴(yán)重先兆子癇尿素和電解質(zhì)對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的妊娠，尿素和肌酸酐會(huì)減少。"正常"值可能表示腎臟損害肝功能檢查發(fā)生先兆子癇時(shí)轉(zhuǎn)氨酶濃度會(huì)增加，且在發(fā)生 HELLP（溶血、肝酶升高和血小板減少）綜合癥時(shí)始終升高（變異型先兆子癇）尿酸鹽發(fā)生先兆子癇時(shí)濃度增加，主要原因是腎臟排泄減少凝血篩查如果血小板計(jì)數(shù) <100 x 109/l血涂片發(fā)生嚴(yán)重先兆子癇的患者可能會(huì)出現(xiàn)微血管病性溶血性貧血如果使用標(biāo)尺為患者檢測(cè)尿蛋白結(jié)果為 1+ 或更多，應(yīng)檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量或尿蛋白與肌酸酐比率。如果在無(wú)腎臟疾病的情況下存在大量尿蛋白，是先兆子癇的最明顯癥狀。根據(jù)孕婦癥狀的嚴(yán)重程度、臨床體征和胎兒期生長(zhǎng)情況，考慮將患者轉(zhuǎn)到產(chǎn)檢室以將其作為門(mén)診患者進(jìn)行定期檢查。此外，也可以考慮將該患者收入院。 新出現(xiàn)的尿蛋白和高血壓癥狀是立即轉(zhuǎn)診的指征。許多女性最初并無(wú)癥狀或僅僅感到不適。但頭痛、視覺(jué)障礙和腹痛都是明確的嚴(yán)重先兆子癇癥狀（參見(jiàn)表 3）。表 3. 嚴(yán)重先兆子癇的癥狀和體征 肝部水腫 ± 肝出血引起的右上腹/上腹部疼痛 頭痛 ± 視覺(jué)障礙 ± 視盤(pán)水腫（腦血管水腫） 枕葉盲 深反射亢進(jìn) ± 陣攣 抽搐 如果出現(xiàn)頭痛、視覺(jué)障礙或神經(jīng)癥狀，則應(yīng)尋找是否存在視盤(pán)水腫。可以通過(guò)超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描或 MRI 診斷肝出血，該病情非常嚴(yán)重，但并不總是致命。很少發(fā)生枕葉盲，但有明確記錄。胎兒監(jiān)護(hù)對(duì)于患有原有高血壓或先兆子癇的孕婦，胎兒面臨著宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)定期為這些孕婦進(jìn)行超聲波掃描，以評(píng)估胎兒生長(zhǎng)、羊水量以及臍動(dòng)脈內(nèi)的血流。如果先兆子癇較為嚴(yán)重，且在孕周達(dá)到 34-36 周以前分娩的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)為孕婦肌注類固醇倍他米松，提高胎兒肺部的成熟度，以預(yù)防胎兒早產(chǎn)。應(yīng)何時(shí)對(duì)妊娠高血壓進(jìn)行治療無(wú)論是否存在潛在的病變，必須對(duì)嚴(yán)重高血壓本身進(jìn)行治療，這主要是為了降低孕婦顱內(nèi)出血的可能性。對(duì)于適當(dāng)?shù)姆菄?yán)重高血壓治療時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。 大多數(shù)醫(yī)生會(huì)在下列情況下開(kāi)始抗高血壓治療：收縮壓 >140-160 mm Hg 或 舒張壓 >90-110 mm Hg。 必須對(duì)嚴(yán)重高血壓（血壓 ≥160/110 mm Hg）進(jìn)行治療。對(duì)于應(yīng)達(dá)到的血壓控制結(jié)果同樣存在爭(zhēng)議，但多數(shù)從業(yè)者進(jìn)行治療時(shí)會(huì)保證平均動(dòng)脈壓 <125 mm Hg，例如，血壓 < 150/100 mm Hg。過(guò)度降壓可能導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注不足，因?yàn)樘ケP(pán)血流并非自動(dòng)調(diào)節(jié)。這會(huì)影響胎兒。不幸的是，尚無(wú)證據(jù)可證明治療慢性或妊娠高血壓可以防止發(fā)生先兆子癇。尚無(wú)證據(jù)證明飲食變化或臥床休息對(duì)產(chǎn)婦或胎兒有益。 藥物治療所有抗高血壓藥物都會(huì)通過(guò)胎盤(pán)，并進(jìn)入胎兒血液循環(huán)。常規(guī)使用的大多數(shù)抗高血壓藥物不會(huì)導(dǎo)致畸形，但血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑會(huì)導(dǎo)致畸形，所以應(yīng)避免使用。治療妊娠高血壓的目標(biāo)是保護(hù)孕婦因血壓過(guò)高而面臨危險(xiǎn)，同時(shí)可繼續(xù)妊娠并保證胎兒生長(zhǎng)。輕中度高血壓在妊娠治療輕中度原有高血壓對(duì)孕婦有益，但尚無(wú)有力證據(jù)可證明對(duì)胎兒有利。 部分患有輕度原有高血壓并已接受治療的孕婦可以在前半孕程停用藥物，因?yàn)樵撈陂g會(huì)出現(xiàn)生理性的血壓下降。但這通常只是臨時(shí)性措施，應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行監(jiān)護(hù)，必要時(shí)立即重新開(kāi)始治療。一線藥物甲基多巴甲基多巴是中樞降壓藥物，是治療妊娠高血壓的首選藥物。該抗高血壓藥物通過(guò)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行了最全面的評(píng)估，擁有最長(zhǎng)的安全記錄。長(zhǎng)期使用尚未發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致胎兒或新生兒出現(xiàn)問(wèn)題。1 應(yīng)提醒孕婦該藥物可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜作用，所以應(yīng)限制使用的劑量。該藥物可能導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)胺酶上升（大約 5% 的孕婦）或庫(kù)姆斯氏試驗(yàn)呈陽(yáng)性（雖然溶血性貧血并不常見(jiàn)）。對(duì)于有抑郁癥病史的孕婦，不應(yīng)給予甲基多巴，因?yàn)闀?huì)增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。二線藥物應(yīng)在單獨(dú)使用甲基多巴治療效果欠佳或孕婦不能耐受甲基多巴的情況下使用以下藥物。硝苯地平硝苯地平廣泛用于治療妊娠高血壓。在整個(gè)孕期使用該藥物都是安全的。 應(yīng)避免采用舌下含服硝苯地平的方式，以盡可能減少孕婦突發(fā)低血壓、進(jìn)而因胎盤(pán)血流灌注不足導(dǎo)致胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)給予硫酸鎂可能加重突發(fā)的低血壓。氨氯地平已經(jīng)在妊娠中使用，但安全數(shù)據(jù)比較有限。 口服類拉貝洛爾該藥物被一些醫(yī)生用作一線藥物。該藥物是α 受體和 β 受體聯(lián)合阻滯劑，在妊娠使用似乎是安全的。因?yàn)橐炎C明在孕早期使用 β 受體阻滯藥會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)受限，我們建議在懷孕后期以前避免使用拉貝洛爾。口服類鹽酸肼苯噠嗪鹽酸肼苯噠嗪在整個(gè)孕期都是安全的，但已有報(bào)告說(shuō)明該藥物會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒出現(xiàn)類似狼瘡的癥狀。 鹽酸肼苯噠嗪更常用作輸注藥物，用于治療急性嚴(yán)重高血壓。三線藥物α 和 β 腎上腺素受體阻滯劑過(guò)去，β 腎上腺素受體阻滯劑已被明確列為會(huì)增加胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)的抗高血壓藥物。 阿替洛爾通常會(huì)被明確排除，但拉貝洛爾似乎是安全的。但是，近期對(duì)已發(fā)表的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行的Meta分析表明，發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限似乎與使用的抗高血壓藥物無(wú)關(guān)。 盡管如此，仍然應(yīng)在前半孕程避免使用 β 腎上腺素受體阻滯藥，以避免出現(xiàn)生長(zhǎng)受限的問(wèn)題。哌唑嗪在孕期使用是安全而有效的。多沙唑嗪似乎是安全的，但相關(guān)數(shù)據(jù)較為有限。噻嗪類利尿劑這類藥物似乎不會(huì)導(dǎo)致畸形。雖然該類藥物會(huì)減少正常妊娠的血漿擴(kuò)充容量， 但沒(méi)有證據(jù)證明這會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)。治療妊娠高血壓時(shí)通常避免使用這類藥物，但可將其用于治療心臟病和肺部水腫。嚴(yán)重高血壓由于循環(huán)血漿量減少，所以孕婦可能對(duì)相對(duì)低劑量的抗高血壓藥物（和利尿劑）非常敏感，所以存在血壓突降的風(fēng)險(xiǎn)。在發(fā)生嚴(yán)重先兆子癇時(shí)有效控制高血壓并不能阻止該疾病進(jìn)展，只有分娩后病情才不會(huì)進(jìn)展，但有效控制高血壓可以降低發(fā)生腦溢血等并發(fā)癥的發(fā)病率。治療嚴(yán)重高血壓需要有效控制血壓，通常需要使用胃腸外藥物并進(jìn)行"預(yù)期"治療，即在不危及孕婦或胎兒的情況下，盡可能延長(zhǎng)妊娠。對(duì)于患有嚴(yán)重高血壓的患者，可能只能延長(zhǎng)數(shù)小時(shí)或幾天。不同科室可能對(duì)使用靜脈輸注鹽酸肼苯噠嗪或拉貝洛爾有不同傾向性，二者同樣有效，但后者的副作用更少。也可以口服硝苯地平。只能在進(jìn)行靜脈輸液后給予鹽酸肼苯噠嗪：這會(huì)減少因血管擴(kuò)張導(dǎo)致的反射性心動(dòng)過(guò)速和突發(fā)低血壓。這些孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行治療。她們對(duì)輸注過(guò)量液體非常敏感，可能因毛細(xì)血管滲漏發(fā)生非心源性肺水腫。應(yīng)將發(fā)生嚴(yán)重先兆子癇的患者收入重癥監(jiān)護(hù)室，尤其是在她們發(fā)生呼吸衰竭或嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合癥的情況下。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重先兆子癇癥狀和體征的患者以及發(fā)生子癇的患者，應(yīng)通過(guò)靜脈輸注硫酸鎂給予預(yù)防癲癇治療孕期應(yīng)避免使用的抗高血壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形和胎兒中毒。 對(duì)于部分育齡女性，如患有腎臟疾病和嚴(yán)重尿蛋白的女性，這些藥物特別有效。服用這類藥物的女性可以懷孕，前提是在孕早期確認(rèn)懷孕后立即停用。雖然胎兒面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自孕晚期，但越早停用這類藥物越有利。對(duì)于所有使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑進(jìn)行治療的育齡女性，應(yīng)告知她們?cè)诘弥獞言泻罅⒓赐Ｓ?。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可導(dǎo)致：羊水過(guò)少 胎兒生長(zhǎng)受限 關(guān)節(jié)攣縮 肺發(fā)育不良 心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形 胎兒顱骨發(fā)育不良 胎兒腎小管發(fā)育不良 新生兒腎衰竭 產(chǎn)后和哺乳期間的抗高血壓治療高血壓在產(chǎn)后很常見(jiàn)。血壓通常在分娩后的前五天內(nèi)上升。所以，出現(xiàn)妊娠高血壓的產(chǎn)婦在分娩后可能會(huì)立即恢復(fù)正常血壓，但在產(chǎn)后的第一周又出現(xiàn)高血壓。由于需要控制血壓，所以可能會(huì)延遲出院。在產(chǎn)后應(yīng)避免使用甲基多巴，因?yàn)榇嬖谝甬a(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。我們采用的一線藥物是阿替洛爾，如果需要其它藥物，可以加上硝苯地平或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑?；加腥焉锔哐獕夯蛳日鬃影B的產(chǎn)婦通常在分娩六周后可停用所有抗高血壓藥物。患有原有高血壓的產(chǎn)婦可以重新開(kāi)始服用她們?cè)趹言星胺玫乃幬?。但希望哺乳的產(chǎn)婦應(yīng)避免使用利尿劑，因?yàn)檫@類藥物會(huì)加重口渴感。如果沒(méi)有隱匿性的腎臟疾病，則對(duì)于因先兆子癇出現(xiàn)尿蛋白的孕婦，通常在產(chǎn)后三個(gè)月尿蛋白會(huì)消失。 應(yīng)將出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿的患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生以深入研究病情。哺乳可以給予哺乳期女性大多數(shù)常規(guī)使用的抗高血壓藥物。 再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)第一次妊娠發(fā)生高血壓的女性再次妊娠時(shí)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較大。影響該風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：發(fā)生高血壓的階段 - 第一次妊娠發(fā)生高血壓越早，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大高血壓疾病的類型 一項(xiàng)研究報(bào)告的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：妊娠高血壓為 19% 先兆子癇為 32% 原有慢性高血壓導(dǎo)致的先兆子癇為 46%。 另外，嚴(yán)重的單純胎兒生長(zhǎng)受限是再次妊娠時(shí)發(fā)生高血壓的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。妊娠高血壓導(dǎo)致的長(zhǎng)期后果對(duì)于發(fā)生妊娠高血壓或先兆子癇的女性，晚年發(fā)生高血壓或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增高。 另外，有證據(jù)證明對(duì)于曾發(fā)生先兆子癇或單純胎兒生長(zhǎng)受限的女性，發(fā)生缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。 先兆子癇與晚年發(fā)生缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加之間的關(guān)系可能并不大。但這兩種病情都與血脂異常、胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能異常有關(guān)。有趣的是，先兆子癇伴隨的血脂代謝異常（低密度的脂蛋白、極低密度的脂蛋白、自由脂肪酸以及甘油三酯的值增加）早于該病情的臨床表現(xiàn)。曾發(fā)生妊娠高血壓的女性以后應(yīng)每年測(cè)量血壓。