普外科

很久以前，切膽是救命的唯一選擇 　　切膽邏輯產(chǎn)生的歷史根源要追溯到前Langenbuch時代。 　　由于診斷技術(shù)的落后，膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒有高效的抗菌藥物，也沒有處理繼發(fā)性內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。 　　德國的langenbuch醫(yī)生就是在這樣的背景下發(fā)明了在外科史上具有劃時代意義的膽囊切除術(shù)。盡管在當時的條件下，死亡仍時有發(fā)生。但與以往的坐以待斃相比，顯然是巨大的進步。 　　后來，由于整體醫(yī)學的不斷進步，這一手術(shù)也不斷完善，效果也不斷提高，自然而然的成了治療膽囊結(jié)石的“金標準”。此時的治療膽囊結(jié)石的邏輯很簡單：因為膽囊產(chǎn)生了結(jié)石，結(jié)石反過來破壞膽囊并危及生命，切除是唯一選擇。 　　后來，有癥狀的結(jié)石才需要切膽 　　后來，隨著科技進步，新的診療手段，特別是B超的出現(xiàn)，使得醫(yī)生在病人出現(xiàn)膽囊結(jié)石臨床癥狀之時，或之前就能查出結(jié)石。 　　長達15年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石病人中，只有20%發(fā)生癥狀，80%可以終身無癥狀。 　　因此，有人提出了無癥狀結(jié)石不需要治療的觀點，并為極大多數(shù)學者所接受。但是，對于有癥狀的結(jié)石，因為沒有行之有效的非手術(shù)治療方法，仍然主張膽囊切除。 　　此時的邏輯是：切除膽囊不僅僅是因為膽囊內(nèi)有結(jié)石，而是因為膽囊是產(chǎn)生結(jié)石的“土壤”。這就是著名學者張寶善教授指出的“溫床學說”。 　　但有人說：不切，天生膽囊必有用 　　保膽邏輯的產(chǎn)生則是因為：首先，膽囊與生俱來，受之于父母，必有其用。這不僅僅是直覺和信念，膽囊功能的多樣性已為醫(yī)學科學所證實。 　　其次，保膽手術(shù)，特別是張寶善教授等發(fā)明的新式保膽手術(shù)，具有手術(shù)安全、操作簡便、療效可靠和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，而且還事實證明了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)與舊式保膽取石不徹底有關(guān)。 　　最后，人類已經(jīng)顯示了認識與防止膽囊結(jié)石形成的無限潛能。 　　切不切都有理，該怎么選? 　　保膽切膽之爭，由來已久，公說公有理，婆說婆有理，使得醫(yī)生和病人都無所適從。 　　保膽者的強力武器是強調(diào)膽囊產(chǎn)生的“上帝意志”或“目的”，最近還拿出了許多證據(jù)來說明，結(jié)石取出后，不是像原來報道的那樣容易復(fù)發(fā)。 　　當然，也不會缺少指責膽囊切除的大量“罪行”，如手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)結(jié)腸癌發(fā)生的概略提高，腸功能紊亂等等。 　　而切膽者則認為，膽囊結(jié)石的并發(fā)癥的危害性遠遠大于保留膽囊?guī)淼暮锰帲夷懩仪谐蟛⒉粫韲乐氐暮蠊?，人體完全可以代償失去膽囊的后果，膽囊切除是安全和可靠的，無結(jié)石復(fù)發(fā)之虞。 　　我們嘗試保膽治療，但結(jié)石復(fù)發(fā)了 　　我本是虔誠的保膽者，博士課題就是“碎石-溶石”聯(lián)合非手術(shù)治療膽囊結(jié)石。當時正值80年代后半期，體外沖擊波碎石治療膽囊結(jié)石在國內(nèi)開始不久，但被普遍看好，大有盛行之勢。 　　但是，所幸的是，我們外科界的前輩，如黃志強、張圣道、祝學光等，始終站在學術(shù)的前沿，并正確地把握著學術(shù)發(fā)展的動向，及時地指出了這種新療法潛在的問題，和需要進一步論證的諸多事實。 　　當時就提出了“要嚴格把握碎石治療的適應(yīng)癥”這一合理建議。這樣，既有利于學術(shù)探索，又不至于盲目擴大不成熟的治療方法可能帶來的不利影響。 　　我的課題就在這樣的背景下進行的。因為當時大家普遍觀察到一個事實，就是碎石后結(jié)石并非想象的那樣很容易排除，有時結(jié)石非但沒有減少，反而增多，膽總管結(jié)石的發(fā)生也增多了，胰腺炎的發(fā)生也有所增加。 　　因此，我們設(shè)想能否利用結(jié)石的粉碎來加快結(jié)石的溶解呢?體外及動物實驗的結(jié)果都完全支持這一設(shè)想。 　　后來，在反復(fù)動物實驗的基礎(chǔ)上，我們成功地在人體上完成78例“碎石-溶石”治療，取得了今人振奮的近期效果。但是隨訪的結(jié)果給予我們致命的一擊。短短半年，約25%病人結(jié)石復(fù)發(fā)，而且全都是多發(fā)結(jié)石（原來我們選擇的大多數(shù)結(jié)石為單發(fā)）。 　　與此同時，我們另一組經(jīng)皮膽道鏡取石的100例病人中，也有10%的復(fù)發(fā)（僅1年）。這使我們非常客觀地知道了保膽治療的根本缺陷——結(jié)石再生！ 　　腹腔鏡的誕生使切膽成為理所當然 　　到了90年代初，在云南曲靖，中國第一例腹腔鏡膽囊切除的成功，使得百般無奈的學者們看到了新的希望。 　　作為正趕上這個偉大時代的年輕人，特別是剛被“結(jié)石再生”當頭一棒的失敗者，自然很快就義無反顧地加入到了中過第一批腹腔鏡膽囊切除的行列中。 　　由于對腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)前景的看好，我于1993年底離開了人人向往的瑞金醫(yī)院，來到張家港一個小鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開始了“壯膽之路”，成為名符其實的“膽囊屠殺者”。 　　這段時間里，膽囊只要長了結(jié)石，就是“罪該萬切”，因為保留膽囊就意味著結(jié)石再生，這是遲早的事。 　　可問題又來了：膽囊已無存在的理由嗎 　　隨著切膽的進行，我覺得膽囊變的越來越容易切了，膽囊的“樣子”越來越好看了。 　　我心里在思索，這些膽囊的功能一定還存在，難道就不能再保留一段時間嗎？哪怕是很短的時間。 　　過去復(fù)發(fā)的病例可不可能是結(jié)石碎片的殘留呢？如果我們?nèi)∈?，用藥物加以干涉，或改變原來容易引起結(jié)石產(chǎn)生的不良習慣，是否是復(fù)發(fā)有所改觀？是否各種膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)概率是不一樣的？那些不復(fù)發(fā)或很久才復(fù)發(fā)的原因是什么？ 　　難道人類永遠都無法破解結(jié)石形成之迷嗎？膽囊結(jié)石成因研究還有意義嗎……等等。 　　在前Langenbuch時代，膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往致命，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。但在隨著診斷技術(shù)和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，保膽切膽之爭愈演愈烈，面對膽結(jié)石病人，是切還是保，或許還是因人而異的好。 帶著這些為什么，我的思路發(fā)生了演變。我承認自己是個理性的保膽者，開始也小心翼翼地做了幾十例保膽手術(shù)，近期效果非常滿意。 　　現(xiàn)在，我們已做了2000多例，經(jīng)過10-15年的隨訪，效果很好，膽結(jié)石復(fù)發(fā)的概率和正常人發(fā)病的概率差不多，都在10%左右。 　　如果符合保膽條件，請放膽囊一條生路 　　我非常有幸地親歷了膽囊切膽保膽論戰(zhàn)和臨床實踐，而且也經(jīng)歷了自己的思想演變，在此，我不想對同行的觀點做武斷的評價，只想表明個人的態(tài)度。 　　對每一位膽囊結(jié)石病人，我們有義務(wù)傾聽他或她的個人愿望，首先看是否有保留膽囊的要求。如果有，那就要用客觀的檢查來了解膽囊的功能狀態(tài)和結(jié)石的性狀，以此對膽囊的保留價值和復(fù)發(fā)的可能性做出判斷。 　　向病人說明保膽取石的利弊。如能滿足保膽的條件，那么就應(yīng)該盡量滿足病人的需要，并指導(dǎo)預(yù)防結(jié)石再生的方法。 　　但是，對于那些膽囊已沒有功能，或功能已經(jīng)基本沒有的病人，或結(jié)石復(fù)發(fā)可能性非常大的病人（如多發(fā)結(jié)石或泥沙樣結(jié)石），或曾經(jīng)有胰腺炎，或懷疑有膽管結(jié)石者，則應(yīng)當選擇手術(shù)切除。當然，病人的年齡、全身情況和其他疾病狀況也要參考。 　　總之，“切”還是“?！钡呐袛嗍切枰叭诵曰焙汀皞€性化”的，不能一刀切。 　　對于醫(yī)生而言，應(yīng)當選擇自己最善長的方法，但治療前應(yīng)當向病人說明事實，千萬不要因為自己的能力而對現(xiàn)有的方法進行不客觀的評價。個人的認識是有限的，人類對自然的認識是無限的，我們一定要開闊胸懷，容納一切希望，迎接每一縷陽光。

肛裂到底有多痛？ 說肛裂之痛誰都知道一點兒，但是肛裂多痛多痛苦只得過才知道，無法形容疼痛程度，可那種隱隱約約、時大時小、時遠時近刀割般的痛感真讓人不好受。 1.肛裂概念： 肛裂的發(fā)病率占肛腸類疾病的第二位，僅次于痔瘡，好發(fā)年齡為20—40歲的青壯年，我國統(tǒng)計男性多于女性。顧名思義，肛裂就是肛門部有裂口。專業(yè)上講的概念為肛門部齒線以下肛管的皮膚，由于多種原因破裂而形成的棱形裂口或潰瘍。裂口的方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形。 絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上，那是因為局部解剖和肛管生理有密切關(guān)系，也可在前正中線上，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。若側(cè)方出現(xiàn)肛裂應(yīng)想到腸道炎性疾病或腫瘤的可能。肛裂長期得不到治療會嚴重影響患者生活，還會誘發(fā)肛周濕疹、肛門瘙癢等肛腸疾病，還可能形成肛周膿腫，高位復(fù)雜性肛裂，造成肛門失禁，更嚴重的是還可能發(fā)生癌變。 肛裂的病因 很多人常會遇到便秘、便后疼痛、出血的癥狀，大家往往覺得是痔瘡。有些人還覺得只是大便干燥硬才能把肛門裂開，不知道肛裂病因到底有多少，然而，此類癥狀患者往往得的不是痔瘡而是肛裂。誘發(fā)肛裂的原因是什么？ 1、便秘：在誘發(fā)肛裂的原因中，便秘是很重要的一個。如果患者有經(jīng)常便秘的情況，大便干結(jié)，那在通過肛管時必然損傷肛管，造成肛裂。另外，如果患者在治療肛裂時沒有治好便秘，那以后還會再次誘發(fā)肛裂，導(dǎo)致肛裂經(jīng)常發(fā)作。 2、不良排便習慣：許多人排便時有看報紙、抽煙等習慣，無形中延長了排便時間，加重了對肛門部位的壓迫，引起肛門部位血液淤積。如果此時再用力排便，肛管部位過分受壓，就會引起肛裂出血。 3、感染因素：如果肛管周圍長期存在感染因素，就會導(dǎo)致肛裂反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。這些感染因素主要包括痔瘡、肛周膿腫、肛瘺、肛竇炎等各種肛腸疾病。 4.外傷因素：大多數(shù)人覺得肛門外傷都是肛門撕裂，低估了肛門裂傷后的病情耽誤治療，比如吃了骨頭大便是刺破肛管皮膚撕裂，下次再用力大便就會肛門疼痛和便血. 肛裂典型癥狀 便秘既是肛裂的病因又是肛裂的后果。肛裂后，病人因肛門疼痛不愿排便久而久之引起便秘，糞便更為干硬。便秘又可使肛裂加重，形成惡性循環(huán)，使肛裂難以愈合。所以肛裂的2個典型癥狀是： 1、周期性疼痛：疼痛是肛裂的主要癥狀，肛裂的疼痛癥狀大多很劇烈，而且有典型的周期性，排便時肛管燒灼樣或刀割樣疼痛，稱為排便時疼痛。便后數(shù)分鐘緩解，稱間歇期，隨后肛門括約肌痙攣再次劇痛，可持續(xù)半至數(shù)小時，臨床稱括約肌攣縮痛，直至括約肌疲勞，松弛后疼痛緩解，再排便時又發(fā)生疼痛，稱為肛裂疼痛周期。 2、便血：肛裂還有一個主要表現(xiàn)就是便血，這是因為排便時糞便擴張肛管，引起肛裂處小血管撕裂，出血量不多，時有時無，或便時鮮血點滴而出，或糞便表面帶血，或便后手紙帶血，有時血中可見少量黏液。 預(yù)防肛裂 經(jīng)常飲水規(guī)律排便 飲水是防止便秘最有效的方法。沈陽市肛腸醫(yī)院肛腸科副主任醫(yī)師高偉建議，平時要多飲水，多食粗纖維蔬菜及水果，適當吃些粗糧，以糾正便秘，促進大便通暢，忌辛辣食物及煙酒。 同時要養(yǎng)成良好的排便習慣，最好是早晨起床或早餐后，在正常生活中應(yīng)合理安排好時間，才能預(yù)防疾病的發(fā)生。 肛裂早期如果得不到及時治療，繼續(xù)發(fā)展會出現(xiàn)肛管潰瘍、哨兵痔、肛乳頭肥大、肛竇炎和肛瘺，合稱“肛裂五連征”。一旦形成“肛裂五連征”意味著病情更加嚴重，治療起來也更加復(fù)雜，甚至肛門失禁終身困擾。所以，肛裂患者應(yīng)及時到正規(guī)專業(yè)醫(yī)院進行治療。

隨著大家的健康意識越來越強，乳房自檢的逐步普及，經(jīng)常有很多女性朋友無意中發(fā)現(xiàn)乳房有了個腫塊，于是一下子慌了神：怎么辦？該不該去檢查？會不會是癌呢？那么，對于年輕女性而言，乳房腫塊到底有哪些常見的原因呢？讓我們一一盤點： 1.纖維腺瘤 這是年輕女性乳房腫塊的“常客”了。有研究表明，70%的年輕女性腫塊為纖維腺瘤，而10%的女性一生中會患該病。它可以發(fā)生在青春期后的任何年齡，其中以18～25 歲最為常見。腫塊一般呈卵圓形，表面光滑，質(zhì)地硬實，邊界清楚。它的病因還未完全清楚，但一般而言，與激素失調(diào)、藥物影響等有關(guān)。 這類女性，往往是洗澡的時候摸到了可以活動的腫塊，而沒有什么其他的癥狀。而事實上，纖維腺瘤癌變的可能性很低，據(jù)統(tǒng)計，癌變率僅有0.038%-0.125%，基本上可以忽略不計。所以，患上纖維腺瘤，不要過分緊張，定期隨訪就好。 2.乳腺小葉增生 乳腺增生是最常見的乳房疾病，發(fā)生率為22.38%，占全部乳房疾病的75%。病人常常因為乳房疼痛前來就診，有些人也能夠摸到乳房里有一片增厚的區(qū)域。這些癥狀往往與月經(jīng)周期有關(guān)。 嚴格來講，單純的乳腺小葉增生并不算一個“疾病”，而是乳房發(fā)育和復(fù)舊過程中的正常變化。月經(jīng)前，隨著雌激素增加，乳房間質(zhì)出現(xiàn)水腫，同時小葉增多，引起乳房腫脹甚至有結(jié)節(jié)；月經(jīng)來潮后，雌激素水平降低，以上癥狀會隨之消退，這屬于正常的生理現(xiàn)象。 3.乳腺囊性增生 乳腺囊性增生是在乳腺小葉增生之后，乳腺組織出現(xiàn)導(dǎo)管擴張甚至囊性擴張，所以叫做乳腺囊性增生。這種疾病一般好發(fā)于中年女性，乳房可有輕度脹痛，同時伴有腫塊，月經(jīng)來潮前幾天顯著增大，伴有疼痛，月經(jīng)以后腫塊縮小，疼痛消失，呈周期性的變化。 研究表明，單純?nèi)橄僭錾⒉辉黾尤橄侔╋L險。但是，如果伴有不典型增生，就要格外留意，以免發(fā)展成乳腺癌。 4.乳腺炎 剛剛當上新媽媽，結(jié)果在喂奶的時候發(fā)現(xiàn)乳房脹痛，乳房局部皮膚發(fā)紅甚至摸到包塊，而媽媽也有可能出現(xiàn)發(fā)燒。這種情況下摸到的腫塊，多半是乳腺炎在作怪。 大約 1/3 的初產(chǎn)婦在哺乳期第一個月會發(fā)生乳腺炎。急性乳腺炎的發(fā)生，主要是由于乳汁淤積和細菌入侵引起。 如果出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)當及時就醫(yī)，除了處理炎癥之外，還應(yīng)當讓醫(yī)生排除其他疾病的可能。 5.乳腺癌 近年來，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)躋身女性惡性腫瘤的第一名。在美國，平均每8位女性就有一位在一生中將罹患乳腺癌。一般而言，相對于中老年女性，年輕女性乳腺癌的乳腺癌發(fā)病率較低，但有研究表明，中國乳腺癌發(fā)病情況有年輕化的趨勢。 乳腺癌往往表現(xiàn)為乳房中出現(xiàn)無痛、單個的小腫塊，質(zhì)地較硬，表面不光滑，與周圍組織分界不太清楚。 除了腫塊之外，有些患者還出現(xiàn)了局部皮膚的改變。比如，乳房皮膚有輕度的凹陷，好像一個“酒窩”；或者，皮膚出現(xiàn)水腫，增厚變粗、毛孔增大現(xiàn)象，像“橘子皮”一樣，這也是乳腺癌的重要信號。另外，還需重點關(guān)注乳頭，如果乳頭突然出現(xiàn)凹陷、乳頭不對稱、乳頭糜爛，甚至血性溢液，應(yīng)特別注意作進一步檢查。 （本文為“醫(yī)學界腫瘤頻道”原創(chuàng)文章）