康復(fù)醫(yī)學(xué)科

頸椎病的非手術(shù)療法，既往多稱之誤用保守療法。但此種療法有可能使頸椎病癥狀減輕，明顯好轉(zhuǎn)，甚至治愈，對早期病例尤其如此。非手術(shù)療法也是手術(shù)療法的基礎(chǔ)，因其具有明確的積極意義，并非一般認(rèn)為屬于消極的保守概念，因此不應(yīng)采用"保守療法"一詞，而稱之以非手術(shù)療法較為確切。一、牽引療法（一）作用機(jī)理1．對頸椎盤突出癥可起到"復(fù)位"的作用。曾有人根據(jù)牽引療法前后X線平征對比，證明牽引后每一椎間隙可增寬2.5～5mm。椎間隙被拉開必然增加了椎間盤內(nèi)的負(fù)壓，這樣原來突出的椎間隙受負(fù)壓的影響即使不能全部被吸回，亦必然減輕了突出的程度，進(jìn)一步養(yǎng)活了以神經(jīng)根據(jù)的刺激，就能使臨床癥狀得到改善。2．使頸椎后關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜復(fù)位。3．粘連之關(guān)節(jié)囊及神經(jīng)根經(jīng)過牽引療法可被松解。4．在牽引下原來松弛的后縱韌帶被牽拉而緊張，這亦有利于突出的頸椎間盤還納。5．在牽引中使頸部組織得到固定及休息，促使局部的炎癥消退。6．牽引下使椎間盤也變大，對原來因椎間孔狹窄壓縮刺激神經(jīng)根而引起的上肢或頭部的放射痛減輕。7．椎動(dòng)脈型頸椎病因頸椎間隙退變、頸椎間隙變窄而造成了上、下橫突孔互相選拔，進(jìn)一步使在橫突孔中的椎動(dòng)脈扭曲，影響了血流。經(jīng)牽引后這種扭曲可獲解除，改善了椎動(dòng)脈的供血量。（二）適應(yīng)證1．頸椎病 多年來國內(nèi)外廣泛應(yīng)用牽引療法治療各種類型的頸椎病，而且取得了良好的治療效果，被認(rèn)為是有效的措施。文獻(xiàn)上報(bào)告的有效率雖多少不一，但對神經(jīng)根型肯定有效。2．頸椎骨折、脫位 枕頜布帶牽引系作為臨時(shí)應(yīng)急措施。所為對頸椎骨折、脫位的治療多需采用顱骨牽引手術(shù)。3．由于肌筋膜等引起的嚴(yán)重頸肩痛，牽引可使肌肉松弛，休息、改善血運(yùn)。4．兒童的頸1、2自發(fā)性半脫位。（三）禁忌證1．絕對禁忌癥 腫瘤，結(jié)核，椎體融合術(shù)后。2．相對禁忌癥 重型椎 -基動(dòng)脈供血不足，重型椎管狹窄，局部感染，下頜關(guān)節(jié)炎，頸椎嚴(yán)重畸形等。（四）牽引方法 多用枕頜布帶牽引法1．姿勢 分坐式、臥式和懸吊式3種。一般采用坐式，因此式簡便易行，易于調(diào)整牽引重量、角度等。如果牽引的同時(shí)配合按摩和整復(fù)，則坐式更為有利。臥式對頸椎病并合急性損傷者，較為方便。懸吊式較不采用，但亦有一定療效。這里主要介紹坐式牽引。2．牽引裝置 過去采用的古老坐式裝置，多是單純機(jī)械的杠桿或滑輪裝置，已逐漸被機(jī)械電子多功能微機(jī)牽引床所代替。其優(yōu)點(diǎn)是：操作方便，可控制時(shí)間和角度，并且有持續(xù)牽引和間歇牽引之發(fā)，可供調(diào)整。另外還有頸椎氣囊牽引。3．牽引重量 牽引力大小眾說不一，有的認(rèn)為2～4kg，最大6kg；有的則認(rèn)為牽引力應(yīng)等于體重或超過體重；還有人根據(jù)X線片測得牽引力小于6kg，椎間盤無明顯改變，牽引力在6～10kg時(shí)椎間隙最寬，牽引力大于10kg，椎間隙則無明顯加寬現(xiàn)象。根據(jù)我們觀察，個(gè)體差異較大，持續(xù)牽引力一般按體重的15～20%給予，從低重量開始，根據(jù)病人的適應(yīng)情況可以適當(dāng)加減。持續(xù)牽引之后，再給予間歇牽引，間歇牽引力按體重的10%給予，一般可使椎間隙達(dá)到最大增寬。4牽引時(shí)間 無統(tǒng)一規(guī)定。有人認(rèn)為重癥患者（如急懷頸椎間盤脫出）可住院用大重量持續(xù)牽引，每日6～8小時(shí)，輕者每次20～60分鐘。有人從生物力學(xué)觀點(diǎn)探討頸椎病牽引時(shí)間，應(yīng)用蠕變方程對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，所得方程中的有關(guān)參數(shù)表明，頸牽引時(shí)間取10～20分鐘最適合，既符合生物力學(xué)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，又和頸牽引療效與時(shí)間關(guān)系的分析相一致，本院根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，牽引總定時(shí)一般為15～20分鐘，其中持續(xù)牽引10～15分鐘，間隙牽引5分鐘。在間歇牽引中，牽引20秒，間歇10秒。一般每日一次，156天為一療程，共2～3個(gè)療程或更長，兩個(gè)療程間隔3～7天。一般牽引10次時(shí)效果明顯。我們曾對患者做持續(xù)牽引和持續(xù)牽引配合間歇牽引對比，后者優(yōu)于前者。因?yàn)槌掷m(xù)牽引雖可使頸椎應(yīng)力變小，椎間隙增大，但牽引帶持續(xù)性壓迫肌肉、血管、神經(jīng)，因牽拉反射可引起肌痙攣，血管收縮?？s短持續(xù)牽引過程，節(jié)律地增加間歇牽引時(shí)間，可使肌肉、血管及神經(jīng)得以休整，免受持續(xù)壓迫。5．牽引角度 過去多數(shù)人采用垂直牽引，往往得不到良好的治療效果。經(jīng)驗(yàn)表明，牽引角度在牽引治療中起極重要的作用，不適當(dāng)?shù)臓恳嵌炔坏荒苓_(dá)到治療的，反而會(huì)造成病情加重。根據(jù)生物力學(xué)，通過光彈子試驗(yàn)頸椎應(yīng)力的分布證明：牽引角度不同，最大應(yīng)力位置不一樣，其病理情況和生理情況亦不相同。如頸椎生理曲度消失時(shí)，牽引角度前屈5°，最大應(yīng)力在C5、C6，而當(dāng)頸椎呈生理曲度時(shí)，其最大應(yīng)力則在G4、G5，牽引角度為0°；病變在C5、C6，牽引角度為前屈5°～10°；病變在C6、C7，牽引角度為前屈15°；病變在C7～T1，牽引角度為前屈20°～30°；病變在上頸椎，牽引角度多為后伸5°～20°。頸椎病一般不僅僅累及１～2個(gè)椎體，而是多個(gè)椎體受累，因此多選擇前屈5°～15°。臨床上還要注意根據(jù)病人的感覺、頸椎有無側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)，而做各方向角度的調(diào)整。6．牽引同時(shí)配合按摩、整復(fù)或局部用藥加TDP照射 坐式牽引下整復(fù)，可使失穩(wěn)的椎體易于直接復(fù)位。TDP照射，具有遠(yuǎn)紅外線的熱效應(yīng)，其輻射極涂有多種微量元素，可以促進(jìn)神經(jīng)、肌肉組織代謝，局部用藥和按摩，可以消炎鎮(zhèn)痛、舒筋活血，與牽引結(jié)合起來，可以達(dá)到互補(bǔ)協(xié)同作用，縮短治療時(shí)間，增強(qiáng)治療效果。（五）注意事項(xiàng)1．少數(shù)人可有頭脹、頭昏，多系牽引角度不當(dāng)所致，適當(dāng)調(diào)整牽引角度，上述癥狀即可緩解。2．頸背疼痛疲勞感在起初幾次可以出現(xiàn)，如果掌握好牽引力，從小劑量開始，多能避免。3．對重度椎管狹窄，牽引時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀，如果調(diào)整牽引力量和角度后仍改善，可終止?fàn)恳?。二、按摩（一）作用機(jī)理按摩深受頸椎病的病人所歡迎，亦逐漸被更多的臨床醫(yī)師所接受。國內(nèi)外對按摩作用機(jī)理作了大量研究，使人們對按摩有了新的認(rèn)識(shí)，但其全部機(jī)理尚未能徹底解決。1.改善循環(huán)外傷和病變組織的修復(fù)及復(fù)原，細(xì)胞的活動(dòng)都需要能量與營養(yǎng)物質(zhì)作為基礎(chǔ)。在正常情況下組織中大部分的毛細(xì)血管是關(guān)閉的，只有少部分的毛細(xì)血管呈擴(kuò)張開放狀態(tài)而有血液通過，但足以維持生理需要。在顯微鏡下看不到那些關(guān)閉的毛細(xì)血管，而只能看到那些擴(kuò)張的也就是正在工作著的毛細(xì)血管。正常肌肉內(nèi)可看到的毛細(xì)血管數(shù)為31～270根/mm3。按摩后則毛細(xì)血管被刺激而擴(kuò)張，毛細(xì)血管數(shù)在顯微鏡子下可增加到1800根/mm3。如配合醫(yī)療體育，則進(jìn)一步增至3000根/mm3。毛細(xì)血管量的增多說明局部血液灌注量的提高，給局部組織提供了充分的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，從而加快了康復(fù)的速度。2.加速淋巴的流動(dòng)在動(dòng)物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入染料，經(jīng)過按摩一可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)染料的逐漸消失，而四周組織中有大量染料的存在，未經(jīng)按摩的肢體，染料則大部分停留在關(guān)節(jié)腔中，說明按摩促進(jìn)了淋巴的流動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、組織水腫的吸收。3.提高新陳代謝有人測量經(jīng)過按摩后局部皮膚的溫度可提高0.5°C～3°C，溫度的升高提示新陳代謝的加快，而新陳代謝率的加快又必然有利于病變組織的康復(fù)。4.松解粘連頸椎病的病人由于疼痛減少了局部的活動(dòng)。肌肉、滑囊、關(guān)節(jié)囊、肌腱、健鞘等就會(huì)發(fā)生變性，互相粘連，這種變化又更進(jìn)一步加重了癥狀。通過按摩，一方面由于手法對肌腱、韌帶等組織的直接撥動(dòng)及牽拉，可機(jī)械性地將粘連分開。另一方面由于通過按摩，改善了局部血液循環(huán)及淋巴的流動(dòng)，則可行性生理地促進(jìn)水腫、粘連的吸收，組織營養(yǎng)狀況得到改善而變?nèi)岣挥袕椥?，恢?fù)了組織的功能。5.恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常關(guān)系脫位的關(guān)節(jié)可通過手法復(fù)位，其中一部分由于輕微的關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)或滑膜嵌插于關(guān)節(jié)之間，則亦可以通過手術(shù)按摩使原已紊亂之關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系。達(dá)到消除疼痛而恢復(fù)功能的目的。6.解除痙攣頸椎病之病人由于疼痛，部分肌肉長期處在收縮痙攣狀態(tài)。在臨床查體時(shí)可捫及變硬壓痛之肌束。通過按摩解除痙攣，使肌束變軟而使疼痛減輕或消失。（二）按摩手法按摩之流派甚多，手法不一。這里介紹八種常用的治療頸椎病的手法。大部分手法是針對軟組織的，小部分為針對關(guān)節(jié)的。1．分筋法首先用拇指指腹在患部按住皮膚，向上或向右將皮膚略予推移，然后向深部重壓。反復(fù)重復(fù)上述動(dòng)作即為分筋法，可重復(fù)多次。每次所用力量以病人感到疼痛，然能忍受為標(biāo)準(zhǔn)。手法太輕不能起治療作用，手法太重病人難以接受。第一、二次治療時(shí)“劑量”不能過大，以使病人有一適應(yīng)過程。向深部按壓進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)逐步加力，結(jié)束時(shí)亦應(yīng)逐漸減力，此乃“剛中有柔，柔中有剛”。手法宜緩慢、深沉，使指力達(dá)到深部病變處，以起治療作用。一般患處?？蓲屑皦和吹慕Y(jié)節(jié)狀物或索狀物，可在此處施治，亦有部分病人僅有壓痛而無明顯結(jié)節(jié)或條索狀物，此時(shí)需鑒別此壓痛處是否為病變部位，常需在對側(cè)相應(yīng)部位予以按壓。如兩側(cè)為相同性質(zhì)之壓痛，然程度或性質(zhì)不同，則患側(cè)之壓痛點(diǎn)為病變部位，即可施治。當(dāng)然穴位亦常為病變存在的部位。分筋法在杜氏按摩法中為主要手法。2．點(diǎn)穴法一般用拇指指腹之前部按壓患處有關(guān)之穴位?？砂磯浩毯蠓潘?，然后再按壓，反復(fù)按壓時(shí)可配合局部揉壓動(dòng)作，除拇指外，有時(shí)亦可用中指或食指做點(diǎn)穴法。3．推法用拇指或數(shù)個(gè)手指之指腹，從病變近端予以輕微的壓力，壓向皮膚及其腔部組織，然后以平穩(wěn)的力量推滑到病變處并滑向病變處的遠(yuǎn)端一定距離，稱指推法。對胸背、腰背等平坦的部位可用整個(gè)手掌掌面進(jìn)行推滑動(dòng)作，則為掌推法。推法常應(yīng)用于分筋法，彈筋法及撥絡(luò)法后，亦常需重復(fù)數(shù)次。4．彈筋法手法時(shí)用拇指及加四指相對，捏起肌束，然后稍加擠捏由手指間將肌束擠彈而出。操作時(shí)不可急于用力抓捏，如過于急躁用力，病人肌肉緊張，就不可能將肌束捏住，而往往僅捏住了皮膚有皮下脂肪。手法應(yīng)沉著緩慢，首先囑病人肌肉放松，用手指輕輕逐步向肌束兩側(cè)深部插入，然后輕七地捏住肌肉進(jìn)行彈筋手法。此手法較痛，故僅能重復(fù)2～3次，而且手法結(jié)束后常配合推法。對頸肩痛常用的彈筋部位為頸根部兩側(cè)的斜方肌、肩胛骨內(nèi)側(cè)的斜方肌及背闊肌的外側(cè)緣，對神經(jīng)干有時(shí)亦可用彈筋法1～2次，如腋窩內(nèi)的大神經(jīng)干，用此手法更應(yīng)注意輕柔。5．撥絡(luò)法作用與彈筋法類似。彈筋法用于活動(dòng)度大的肌束及神經(jīng)干，而撥絡(luò)法則用于比較固定的肌束及神經(jīng)干，或由于病變肌束有變性、粘連不能被捏起時(shí)。此手法為用拇指或食指與肌束作垂直方向的來回?fù)軇?dòng)，亦可同時(shí)用四指的指端來撥動(dòng)肌束或神經(jīng)干。6．升降法作用于關(guān)節(jié)，為使關(guān)節(jié)作被動(dòng)之屈伸活動(dòng)。7．滾搖法為作關(guān)節(jié)之旋轉(zhuǎn)劃圈活動(dòng)。動(dòng)作由小到大，力量由輕到重?？砂错槙r(shí)針方向旋轉(zhuǎn)10～40次，然后再作逆時(shí)針方向同樣遍數(shù)的旋轉(zhuǎn)劃圈。8．捏按法一手扶病人的手，另一手對病人的上肢由近端向遠(yuǎn)端予以抓捏，一捏一放，用力平穩(wěn)，重復(fù)數(shù)遍。捏按法常在整套手法結(jié)束前與點(diǎn)穴法配合交叉進(jìn)行，可促使血流通暢，經(jīng)絡(luò)舒展。（三）適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證對大部分頸椎病疾患用按摩手法治療多能收到良好效果，達(dá)到癥狀之改善，部分則可獲痊愈。（1）頸肩部之勞損、急性扭傷、陳舊性扭挫傷、骨折脫位之恢復(fù)期。（2）非化膿性炎癥引起之頸肩痛，如纖維織炎、關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、肌腱炎。（3）退行性疾病引起之頸肩痛如頸椎間盤突出癥、頸椎病、肩關(guān)節(jié)周圍炎、骨關(guān)節(jié)炎。2．禁忌癥（1）化膿性感染疾患如化膿性脊柱炎、硬膜外膿腫、化膿性肩關(guān)節(jié)炎、頸肩部有峰窩組織炎、膿腫及皮膚有癰、癤、毛囊炎等皆不宜用按摩治療。（2）骨關(guān)節(jié)結(jié)核（3）骨、關(guān)節(jié)、椎管及軟組織腫瘤引起的頸肩痛。（4）有鼻咽部炎癥、上呼吸道感染時(shí)絕對禁止做頸部屈伸或旋轉(zhuǎn)之按摩手法。因上述部位有炎癥時(shí)，與鼻咽部毗鄰之頸椎關(guān)節(jié)囊亦可發(fā)生水腫而使韌帶關(guān)節(jié)囊松弛。頸椎關(guān)節(jié)突本身骨性結(jié)構(gòu)又不夠穩(wěn)定，在大幅度被動(dòng)外力下極易發(fā)生頸椎半脫位或全脫位，進(jìn)而造成脊髓甚至外傷后引起延髓之水腫，后導(dǎo)致病人截癱或死亡。故對所謂有傷風(fēng)的病人發(fā)生落枕時(shí)，對頸部切勿做大幅度之旋轉(zhuǎn)或屈伸之按摩治療手法，當(dāng)然局部輕揉一類的手法還是允許的。（5）對老年人特別是有高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病等患者更要禁忌做用力轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部的動(dòng)作。國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道對頸部做牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法后引起中風(fēng)、椎動(dòng)脈假必動(dòng)脈瘤及頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞致死的病例。三、物理療法（一）作用機(jī)理1．可使炎癥吸收及消散，故可消除軟組織及神經(jīng)根的炎癥及水腫。2．改善血液循環(huán) 幾乎各種物理療法均可引起機(jī)體組織發(fā)生充血，充血改善了局部營養(yǎng)，增強(qiáng)了網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，有消炎、止痛作用。肩關(guān)節(jié)周圍炎病人肩部的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊組織往往有變性、粘連。血液循環(huán)改善后可促進(jìn)粘連吸收，使變性組織恢復(fù)彈性。對頸椎病，則可改善脊髓神經(jīng)根及頸部軟組織的血液供應(yīng)和營養(yǎng)。3．緩解肌肉痙攣和鎮(zhèn)痛 物理治療的溫?zé)嶙饔脤∪獐d攣引起的疼痛，有解痙鎮(zhèn)痛作用。由于充血，局部貧血消失，引起疼痛的微小動(dòng)脈痙攣亦消失，感覺神經(jīng)的過敏狀態(tài)亦可因血運(yùn)的增加而消除，這些都有利于疼痛的緩解。4．興奮作用 理療可興奮神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉組織。故適用于肌肉萎縮及神經(jīng)麻痹及皮膚感覺障礙的患者。5．延緩及減輕椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶的鈣化和骨化過程。6．增強(qiáng)肌肉張力，改善小關(guān)節(jié)功能，減輕或消除頸椎不穩(wěn)。7．松解粘連及軟化疤痕。8．改善全身的鈣、磷代謝及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能。（二）常用方法1．消炎、消腫與止痛（1）超短波療法、短波療法 這類高頻電療有明顯的改善血液循環(huán)作用，劑量得當(dāng)，可以加強(qiáng)組織的供氧和營養(yǎng)，減少滲出，促進(jìn)致炎、致痛物質(zhì)的排出，利于充血的消退、水腫的吸收，即消炎消腫作用顯著。（2）干擾電流療法、間動(dòng)電流療法、超刺激電流療法及低頻調(diào)制的脈沖中頻電流療法這類中、低頻電療，可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流，因而可以消炎、消腫。（3）紫外線療法 紫外線照射引起的紅斑反應(yīng)，能促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善營養(yǎng)和代謝狀況，使病理炎必和致痛性化學(xué)介質(zhì)的清除加強(qiáng)，水腫滲出易于消散。紫外線療法的抗炎作用是在一定劑量紫外線照射的基礎(chǔ)上發(fā)生的，因此，適當(dāng)?shù)膭┝渴谴龠M(jìn)炎癥、水腫消退的關(guān)鍵。（4）磁療 磁場能夠使局部血液循環(huán)加強(qiáng)，促進(jìn)滲出物吸收，對水腫或血腫的消退作用明顯?？梢宰们檫x用磁片貼敷、交變電磁療、旋磁療或頻脈沖磁療，應(yīng)注意磁場強(qiáng)度的高低，以防副作用。2．緩解疼痛除上述消炎消腫止痛的物理治療方法外，還可以應(yīng)用鎮(zhèn)痛麻醉藥物做直流電導(dǎo)入，如奴弗止因、利多卡因?qū)?，有明顯的止痛作用。3．緩解肌肉痙攣和降低纖維結(jié)締組織張力（1）短波療法、微波療法、分米波療法 這類高頻電療的溫?zé)嵝?yīng)較深而且明顯，能夠降低骨骼肌、胃腸平滑肌及纖維結(jié)締組織的張力，緩解肌肉痙攣，使肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織的伸展性增大。（2）紅外線療法、蠟療 紅外線療法的熱作用淺，主要在皮膚的淺層，但是通過神經(jīng)反射和體液機(jī)制可使肌肉和皮下組織升溫，因此具有明顯的緩解痙攣和降低纖維結(jié)締組織張力的作用。蠟療的溫?zé)嶙饔门c其機(jī)械壓迫作用相伴隨，可以緩解肌肉痙攣。（3）水療 利用熱水浴或旋渦浴的溫?zé)岽碳せ驒C(jī)械沖擊作用，可以降低肌肉張力，緩解痙攣。4．松解粘連和軟化瘢痕（1）超聲波療法 超聲波是一種機(jī)械振動(dòng)波，對局部組織細(xì)胞有微細(xì)按摩作用、繼發(fā)熱作用及理化作用，從而增強(qiáng)半透膜的彌散過程，加強(qiáng)滲透，改善血液循環(huán)和組織營養(yǎng)，使堅(jiān)硬的結(jié)締組織伸展、變長、軟化瘢痕，松解粘連，緩解攣縮。（2）直流電碘離子透入法 利用有極直流電和碘的作用，使水分向瘢痕、粘連組織集中，可使組織蛋白吸水，易于溶解膨脹變軟，使瘢痕軟化，粘連松解。（3）音頻電療 音頻電流可以刺激粘連的纖維組織，包括神經(jīng)纖維、肌纖維及結(jié)締組織等，使其活動(dòng)而逐漸松解，同時(shí)音頻電流能夠促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善其營養(yǎng)、代謝，因而使粘連松解、瘢痕軟化。5．促進(jìn)神經(jīng)、肌肉和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)（1）低、中頻脈沖電刺激療法適當(dāng)?shù)牡皖l脈沖或中頻脈沖電刺激病變的神經(jīng)、肌肉，可使之興奮，發(fā)生收縮反應(yīng)，這種刺激所致的節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)病區(qū)的血液循環(huán)，改善肌肉營養(yǎng)，減少肌中蛋白消耗，防止肌肉大量失水和發(fā)生電解質(zhì)、酶系統(tǒng)及收縮物質(zhì)的破壞，抑制肌肉纖維化，防止肌纖維變短、變厚和硬化，延緩肌肉萎縮。同時(shí)，電刺激肌肉，可以鍛煉肌肉，增強(qiáng)肌力，矯治脊柱畸形等。低、中頻脈沖電流的種類很多，應(yīng)根據(jù)神經(jīng)、肌肉病變的性質(zhì)，選擇針對性強(qiáng)的治療電流。①防治廢用性肌萎縮 應(yīng)選擇感應(yīng)電或新感應(yīng)電。這種電流可以防止神經(jīng)失用時(shí)的肌萎縮治療制動(dòng)術(shù)后的廢用性肌萎縮，防止反射性抑制引起的肌萎縮。②治療肌肉遲緩性麻痹A．三角波低頻脈沖電療法 這種電流能夠選擇性刺激病變的肌肉而不影響鄰近的正常肌肉，而且只引起病肌的運(yùn)動(dòng)效應(yīng)而不刺激感覺神經(jīng)。因此，這種電療可使癱瘓肌作節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，促其恢復(fù)，即所謂電體操療法。B．低頻調(diào)制的中頻電療法 這種電流對皮膚的刺激較小，不易引起疼痛，病人容易耐受，作用深，適于病肌位置較深或皮膚對低頻電刺激耐受欠佳的病人。C．干擾電療法 屬于低頻調(diào)制的中頻電流，是兩路電流在體內(nèi)交叉形成干擾場，即“內(nèi)生”的脈沖中頻電流，因此作用較深，可能通過差頻的選擇，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)閾電流，興奮神經(jīng)肌肉組織，引起肌肉收縮，促其功能恢復(fù)。③治療肌肉痙攣性麻痹A．痙攣肌及其對抗肌的交替電刺激療法 以兩路方波低頻脈沖電流交替刺激痙攣肌及其對抗肌，通過痙攣肌的強(qiáng)烈收縮后的反射性抑制和對抗肌強(qiáng)烈收縮對痙攣肌的反射性抑制，緩解肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，防治肌肉萎縮，促進(jìn)功能恢復(fù)。B．對抗肌的電刺激療法 以低頻或中頻脈沖電流或低頻調(diào)制的中頻電流，刺激痙攣肌的對抗肌，使其強(qiáng)收縮，抑制痙攣肌，緩解肌痙攣。④治療內(nèi)臟平滑肌張力低下 內(nèi)臟平滑肌張力低下，可以出現(xiàn)腹脹、便秘或排尿障礙，應(yīng)用低、中頻電療可提高內(nèi)臟平滑肌張力，改善臨床癥狀。常用的治療方法有：A.感應(yīng)電療,用感應(yīng)電或新感應(yīng)電刺激療法;B.低頻調(diào)制的電頻療法;C.干擾電療法;D.音頻電療法.（2）功能性刺激療法 是低頻脈沖電療中的一種，通常采用的波形為方波，頻率為1～100Hz。在康復(fù)醫(yī)學(xué)中被稱為功能性電刺激，用于神經(jīng)、肌肉和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)治療?？捎米鲶w表電極的電刺激，也可以植入的形式，更準(zhǔn)確地刺激某一肌肉群塊。功能性電刺激不僅可以重新組織肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)隨意控制的自我恢復(fù)，促進(jìn)脊髓平段基本運(yùn)動(dòng)機(jī)制的再建，而且還能緩解痙攣。（3）水療法 利用水的溫度刺激、動(dòng)水的機(jī)械作用和水的浮力，可以促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)及肢體功能障礙的康復(fù)。常用的水療法有：①游渦浴 漩渦浴的特點(diǎn)是裕槽內(nèi)的水呈漩渦樣流動(dòng)，連續(xù)的渦流作用于人體，是一種很好的按摩。最新型的漩渦浴是哈伯德式浴槽，呈蝶形，附有可升降的擔(dān)架，對活動(dòng)障礙的病人十分方便，而且水療時(shí)治療師可在浴槽旁指導(dǎo)病人在水中運(yùn)動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)浴 運(yùn)動(dòng)浴又稱水中訓(xùn)練，對肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)較漩渦浴更有利。運(yùn)動(dòng)浴晨一個(gè)較大的浴池中進(jìn)行，池周有扶手，池中設(shè)平行棒，病人在池內(nèi)可做各種運(yùn)動(dòng)，且可多人同時(shí)進(jìn)行。（三）適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證各型頸椎病，都可根據(jù)病情選用不同的物理因子給予治療、多能收到良好的效果。2．禁忌證（1）骨關(guān)節(jié)結(jié)核。（2）骨關(guān)節(jié)、椎管及軟組織腫瘤。（3）治療部位有金屬異物。四、醫(yī)療體育療法又稱運(yùn)動(dòng)療法，是利用人體肌肉關(guān)節(jié)的活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)的方法。為了促進(jìn)肌肉關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，采用的醫(yī)療體育項(xiàng)目主要是醫(yī)療體操，包括徒手操和器械運(yùn)動(dòng)。徒手操即不用任何器械或設(shè)備，通過體操的方式，進(jìn)行活動(dòng)；器械運(yùn)動(dòng)是利用器械的重力、阻力、牽拉力、杠桿作用或慣性作用，增強(qiáng)肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，松解組織粘連，訓(xùn)練平衡協(xié)調(diào)功能等。醫(yī)療體操的基本運(yùn)動(dòng)形式分為：1．被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 即病人完全放松，由他人或病人的健肢或器械的機(jī)械力，使關(guān)節(jié)活動(dòng)，以緩解肌肉痙攣，牽伸攣縮的肌腱、韌帶?；謴?fù)或保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。2．助力運(yùn)動(dòng) 為主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方式。先由病人做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，至最大限度時(shí)，再由他人或病人健肢或器械給以助力，使動(dòng)作完成或增大。適于關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉不全麻痹、軟組織粘連等病人。3．主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 即由病人自己的肌肉收縮完成運(yùn)動(dòng)，這是醫(yī)療體操的主要形式。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌張力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)、肢體的功能康復(fù)。4．抗抗運(yùn)動(dòng) 即病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，給以外加阻力，以提高肌肉收縮張力，促進(jìn)肌力恢復(fù)。5．放松運(yùn)動(dòng) 目的是使肌肉松弛，常用于痙攣性癱瘓。頸椎病患者醫(yī)療體操舉例。醫(yī)療體操的實(shí)施必須掌握循序漸進(jìn)的原則，從易到難?；顒?dòng)量及活動(dòng)范圍亦需逐漸增加，在進(jìn)行體操時(shí)注意配合呼吸體操，則更能提高療效。1．立位，兩手叉腰。輪流向左右轉(zhuǎn)頭，動(dòng)作宜緩慢，幅度要大，達(dá)最大限度時(shí)停頓片刻，以牽拉粘連攣縮之肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊?？勺笥腋髦貜?fù)8～12次。2．立位，屈頸位兩手掌向上交叉置于胸前，然后兩手翻掌盡量上舉，同時(shí)頭部后仰，眼睛注視兩手背。重復(fù)8～12次。3．立位，兩肩放松下垂。頸部盡量上伸拉長頸部并持續(xù)片刻，放松后再重復(fù)上述動(dòng)作?？蓮?fù)8～12次。4．立位，頭向右側(cè)屈曲并向左旋轉(zhuǎn)，目視上方，然后頭向左側(cè)屈曲并向右旋轉(zhuǎn)，再目視上方。左右各重復(fù)8～12次。5．立位，兩手交叉置頭后枕部，頭頸用力向后伸時(shí)，兩手用力阻止其后伸，互相對抗持續(xù)片刻，放松后再用力。重復(fù)6～10次。6．立位，聳左肩使肩接近耳朵，放松后再聳右肩，向右側(cè)耳朵靠攏，再放松，然后兩肩同時(shí)上舉來接近耳朵。重復(fù)6～10次。7．立位或坐位，做頭部旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，先順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，再逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。動(dòng)作緩慢，幅度自小而大，重復(fù)6～8次。8．立位或坐位，頸項(xiàng)部點(diǎn)穴按摩。手兩拇指點(diǎn)按兩側(cè)太陽穴及風(fēng)池穴數(shù)次，然后用手掌按摩頸部兩側(cè)數(shù)次。重復(fù)6～8遍。在實(shí)施時(shí)，每兩種頸部體操之間可插入一節(jié)上肢、下肢或軀干的體操，以免連續(xù)某一部位之體操而引起疲勞不適感。開始階段可僅選擇上列中的幾節(jié)進(jìn)行操練，適應(yīng)后可逐漸增加，以每日操練1～2次為宜。頸椎病的預(yù)防頸椎病的預(yù)防，應(yīng)從病因及發(fā)病誘因兩方面采取措施，以有效地降低發(fā)病率和防止已治愈患者的復(fù)發(fā)。頸椎是脊柱的一部分，要從脊柱的整體加以預(yù)防。預(yù)防是防止頸椎病發(fā)病的重要內(nèi)容之一。通常認(rèn)為脊柱的椎間盤在發(fā)育至成人后，即開始退行性變。事實(shí)上每一個(gè)人各椎間盤出現(xiàn)退行性變差異甚大。從年齡方面觀察，魏征等對無癥狀的100例頸椎X線照片進(jìn)行分析結(jié)果提示，椎間盤退變和骨質(zhì)增一是隨年齡增長而增多的：20歲以下組，2/20人；20～29歲，2/20人；30～39歲組，4/20人；40～49歲組，5/50人；50歲以上組，16/20人，潘之清研究認(rèn)為，嬰幼兒及青少年時(shí)期脊柱外傷機(jī)遇最多，因此，頸椎病的預(yù)防，應(yīng)從兒童時(shí)期開始。加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，促使椎周軟組織強(qiáng)壯有力，有助于增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。要注意防止外傷和糾正工作與生活中的不良姿勢。頸椎病的誘發(fā)因素除外傷外，常見的還有落枕、受涼、過度疲勞、強(qiáng)迫體位工作、姿勢不良及其他疾病等。頸椎病的致病因素是很復(fù)雜的，但總的可以分為內(nèi)因（體內(nèi)因素）和外因（急慢性外傷），二者可以互為因果。內(nèi)因是致病的基礎(chǔ)。我們這里講的是外因方面的預(yù)防。一、嚴(yán)防急性頭、頸、肩外傷頭頸部跌撲傷、碰擊傷及揮鞭傷，均易發(fā)生頸椎病及其周圍軟組織損傷，直接或間接引起頸椎病，故應(yīng)積極預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)檢查和徹底治療。有些外傷是不易引起人們注意的，例如坐車打瞌睡，遇到急剎車，頭部突然后仰，可造成頸椎揮鞭性損傷；有人生氣時(shí)隨意擰孩子耳朵，孩子為了防御而急性扭頸，或用巴掌打擊孩子頭部等，均可引起頸肌及其周圍軟組織損傷；嬰幼兒頸部肌肉尚不發(fā)達(dá)，頸軟，如過早抱起或不抱孩子姿勢不合適，甚易造成過伸性頸椎損傷；有些青少年體育運(yùn)動(dòng)不得要領(lǐng)或不重視運(yùn)動(dòng)前的預(yù)備活動(dòng)，如頂牛、頭頂立、前滾翻及騎頸娛樂等，均可造成運(yùn)動(dòng)損傷。防止外傷是預(yù)防脊柱退行性變的有力措施。一旦發(fā)生外傷，除治療軟組織傷外，還要及時(shí)治療頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，以防止發(fā)展成為頸椎病。二、糾正生活中不良姿勢，防止慢性損傷頸肩部軟組織慢性勞損，是發(fā)生頸椎病的病理基礎(chǔ)，生活中的不良姿勢是形成慢性勞損的主要原因之一，所以糾正日常生活中的不良姿勢，對預(yù)防頸椎病有十分重要的意義。例如，有人喜歡俯臥，為了呼吸，只能將頭扭向一邊，這樣會(huì)發(fā)生1～4頸椎扭傷。頸軸側(cè)彎，達(dá)到的代償時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)頭昏頭痛和眼、耳、鼻喉等癥狀。由于損害頸椎的正常力學(xué)失衡，會(huì)加速各頸椎的椎間盤退變；有人平時(shí)姿勢尚好，但當(dāng)看小說、看電視時(shí)，習(xí)慣把頭造在床欄桿上或沙發(fā)扶手上，造成屈頸屈背扭腰等，這樣會(huì)因脊柱椎間韌帶損傷而致該段脊柱失穩(wěn)；婦女帶孩子睡覺，常面向孩子側(cè)臥，如果枕頭不合身材高度，將置頸胸椎于強(qiáng)迫體位，形成側(cè)彎，可導(dǎo)致脊柱病。三、合理用枕枕間是頸椎的保護(hù)工具，一個(gè)成年人，每天睡眠6～9小時(shí)，即每天有1/4～1/3的時(shí)間是在睡眠（枕頭上）中度過的，所以枕頭一定要適合頸部的生理要求。人在熟睡后，頸肩部肌肉完全放松，只靠椎間韌帶和關(guān)節(jié)囊的彈性來維護(hù)椎間結(jié)構(gòu)的正常關(guān)系，如果長期用高度不合適的枕頭，使頸椎某處屈曲過度，就會(huì)將此處的韌帶、關(guān)節(jié)囊牽長并損傷，而造成頸椎失穩(wěn)，發(fā)生關(guān)錯(cuò)位，進(jìn)而發(fā)展成頸椎病。這類病人常常表現(xiàn)為睡眠或睡醒后晨起時(shí)頸項(xiàng)不適、落枕、頭昏、頭痛或頑固性失眠等癥狀。合理的枕頭對治療和預(yù)防頸椎病十分重要，是藥物治療所不能替代的，但應(yīng)長期堅(jiān)持應(yīng)用。合理的枕頭必須具備兩項(xiàng)：科學(xué)的高度和舒適的硬度。對枕頭的高度，國內(nèi)外學(xué)者均十分重視，并提出多種數(shù)據(jù)。枕頭不宜過高，亦不宜過低。大部分以自己的頜肩線（下頜角至肩峰的距離）或手掌橫徑，作為側(cè)臥或仰臥的高度，此高度適合絕大多數(shù)人；少數(shù)人需適當(dāng)高枕，如棘突發(fā)良畸形、吻棘，枕頭過低則可使癥狀加重。枕頭就應(yīng)有適當(dāng)?shù)膹椥曰蚩伤苄?，不要過硬，以木棉或谷物皮殼較好，應(yīng)用后可以形成馬鞍形。睡姿良好對脊柱的保健十分重要。人體軀干部、雙肩及骨盆部橫徑較大，側(cè)臥時(shí)，脊柱因床墊的影響而彎曲，如果長期偏重于某一側(cè)臥位，脊柱會(huì)逐漸側(cè)彎，輕者醒后腰背僵硬不適，需要起床活動(dòng)方可恢復(fù)正常，重者可發(fā)展成脊柱病。睡眠應(yīng)以仰臥為主，側(cè)臥為輔，要左右交替，側(cè)臥時(shí)左右膝關(guān)節(jié)微屈對置。俯臥、半俯臥、半仰臥或上、下段身體扭轉(zhuǎn)而睡，者必不良睡姿，應(yīng)及時(shí)糾正。頭應(yīng)放于枕頭中央，以防落枕。脊柱病患者應(yīng)以木板就為宜，彈簧床對脊柱的生理平衡無益。四、預(yù)防慢性勞損由于工作需要，有些工程需要特殊姿勢或在強(qiáng)迫體位中工作較長時(shí)間，如果不予重視，很容易發(fā)生慢性勞損，并逐漸發(fā)展成脊柱病。例如長期看顯微鏡的人員、坑道作業(yè)人員、會(huì)計(jì)師、縫紉刺繡、牙科醫(yī)生、飛機(jī)的機(jī)械師、打字員、發(fā)報(bào)員等屈頸、斜頸、扭頸、聳肩工作者，以及長期伏案工作和學(xué)習(xí)的人，若不注意桌椅的高度與自己的身材相適應(yīng)，又不重視業(yè)余時(shí)間的平衡運(yùn)動(dòng)（與工作姿勢相反的姿勢鍛煉，如伏案工作者作伸懶腰動(dòng)作），時(shí)間長了將會(huì)發(fā)生肩頸部軟組織勞損，導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)，進(jìn)而發(fā)生頸椎病。挑、抬、拋、擲等重體力勞動(dòng)，用力不當(dāng)或超重負(fù)荷，不僅容易發(fā)生腰背軟組織勞損，而且可進(jìn)一步發(fā)展成為頸、胸、腰椎關(guān)節(jié)功能紊亂。預(yù)防慢性勞損，除工間或業(yè)余時(shí)間作平衡運(yùn)動(dòng)外，還可根據(jù)不同的年齡和體質(zhì)條件，選擇一定的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，進(jìn)行增強(qiáng)肌力和增強(qiáng)體質(zhì)的鍛煉。乘車中睡眠，急剎車時(shí)，極易造成頸椎損傷，故應(yīng)盡量防止。游泳者在淺水處跳水，經(jīng)常有造成頸椎嚴(yán)重撞傷者，故跳水應(yīng)到深水處。五、老年人的預(yù)防50歲以上的老人，脊柱多有退行性改變，因此更應(yīng)重視預(yù)防脊柱病的發(fā)生。枕頭必須選用合乎個(gè)人規(guī)格的（保健枕分為特大號(hào)、大號(hào)、中號(hào)、小號(hào)、特小號(hào)5個(gè)規(guī)格。男士按個(gè)人襯衣號(hào)用同號(hào)的枕頭；女士按襯衣號(hào)用小一號(hào)的枕頭），無論家居或外出，都要重視用枕；天氣寒冷時(shí)要注意頸腰部保暖，以避免因冷刺激而發(fā)生落枕，誘發(fā)頸現(xiàn)和肩周炎。與人談話、看電視、看電影或看書報(bào)，要盡可能下面注視，不要過度扭屈頸部，總之，要保持脊柱的正常生理曲度、正直，防止因姿勢不良而誘發(fā)頸椎病。近年來國內(nèi)外研究證明，危及中老年生命的心血管、腦血管疾病及多種慢性病與脊柱相關(guān)，故作為老年人預(yù)防脊柱病，亦能達(dá)到預(yù)防高血壓、冠心病、心律失常、腦血管等病的作用。對待疾病最積極的方法是防患于未然，尤其在目前治療藥物日益增多的時(shí)代，注意預(yù)防醫(yī)學(xué)宣教尤為重要。

頸椎病各型之間可以相互轉(zhuǎn)化，也可以相互交叉，切忌機(jī)械不變地確定臨床類型。在治療上，必須根據(jù)類型的變化進(jìn)行辯證施治。例如，神經(jīng)根型患者，在急性期以劇烈的神經(jīng)痛為主，隨著治療和時(shí)間的推移，可以轉(zhuǎn)化成以麻木為主，治療措施也要隨著類型的變化而及時(shí)改變。臨床上，單純某一型的頸椎病比較少見，往往是同時(shí)伴有多種類型頸椎病的癥狀，只是以某一型癥狀突出而已，而且這個(gè)突出的矛盾又是可以相互轉(zhuǎn)化的。經(jīng)常遇到這樣的頸椎病患者，初期以上肢麻脹為主要癥狀，伴有輕度頭暈、耳鳴等，后期轉(zhuǎn)化為以頭暈、耳鳴、記憶力減退為主要痛苦，上肢麻木則降為次要地位。此類患者，初期應(yīng)診斷為"混合型，以根型為主"，后期則應(yīng)診斷為"混合型，以椎動(dòng)脈型為主"。一、頸型頸椎病臨床上反復(fù)發(fā)作的"落枕"或"失枕"，絕大多數(shù)屬頸型頸椎病，或?yàn)槠渌皖i椎病的前驅(qū)表現(xiàn)。此型不重，但因多見，故放在前面介紹。（一）癥狀 頸項(xiàng)強(qiáng)直，疼痛，也可有整個(gè)肩疼痛發(fā)板，不能作點(diǎn)頭、仰頭及轉(zhuǎn)頭活動(dòng)，呈斜頸姿勢（俗稱歪脖子）。病人不能和頸部單獨(dú)活動(dòng)，需要活動(dòng)時(shí)，頸和軀干必須共同旋轉(zhuǎn)。少數(shù)病人可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時(shí)癥狀不加劇。多數(shù)病人疼痛、麻木不超過肩部。但是如果合并前斜角肌痙攣，則可出現(xiàn)上肢放射性疼痛與麻木，咳嗽、打噴嚏時(shí)癥狀加劇，但不像根痛型那么劇烈。常伴有交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈受累癥狀，如伴有頭痛、頭暈等，尤以頭痛多見。頭痛部位可為枕頂、耳后或?yàn)槠^痛。（二）體征1．急性期頸椎活動(dòng)絕對受限，頸椎各方面活動(dòng)范圍近于零度。2．頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳突肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。3．如有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，壓痛范圍則擴(kuò)展，可在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于頸3～頸6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍用力壓迫，即可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛，絕大多數(shù)沿尺側(cè)放射，也可沿橈側(cè)放射。阿迪森征、壓頂試驗(yàn)、神經(jīng)根牽張?jiān)囼?yàn)，可為陽性。[診斷]頸型頸椎病診斷比較容易，根據(jù)典型的落枕史及上述頸項(xiàng)部癥狀和體征，即可作出診斷。影象檢查以小關(guān)節(jié)增生、移位較多見，椎體緣骨贅、椎間隙狹窄者少見。但X線檢查屬正常者也非少見，尤其在早期，可僅有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。二、神經(jīng)根型頸椎病此型發(fā)病率最高，臨床上十分多見，醫(yī)學(xué)界最早有關(guān)頸椎病的概念，大多來源于神經(jīng)根型，可謂頸椎病的經(jīng)典代表。但是隨著科學(xué)的發(fā)展，本型所代表的許多頸椎病概念已顯局限，它沒有超出頸肩臂-臂叢神經(jīng)范圍，故只能稱為狹義的頸椎病。[臨床表現(xiàn)]（一）根痛型 此型多為頸椎間盤型（如髓核側(cè)后突出），椎間關(guān)節(jié)損傷可繼發(fā)于神經(jīng)根炎癥、水腫、肌肉痙攣。因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、植物神經(jīng)都可受累，故可表現(xiàn)為疼痛、運(yùn)動(dòng)無力、血管神經(jīng)營養(yǎng)性改變。1．癥狀 因病變部位不同，神經(jīng)根受壓輕重不同，其癥狀表現(xiàn)也不一樣。如病變位于頸4以上，則疼痛主要表現(xiàn)在頸叢分布（頭、頸、項(xiàng)背部），與頸型頸椎病的癥狀相似，但較頸型劇烈。如病變以頸5～胸1，則疼痛主要分布在臂叢神經(jīng)分布區(qū)，發(fā)病初期癥狀可僅表現(xiàn)在脊神經(jīng)后支分布區(qū)，如頸椎旁疼痛、頭頸不敢活動(dòng)、頸背部肌肉劇烈痙攣性疼痛，1～2天后可發(fā)展到整個(gè)臂叢前后支分布區(qū)放射性疼痛，即所謂頸、肩、臂、手疼痛綜合征。咳嗽、打噴嚏，甚至深呼吸，均可誘發(fā)疼痛加劇。平時(shí)可伴有麻木、酸脹或燒灼感、夜間尤甚。病人睡盧時(shí)患肢向上，喜取屈肘側(cè)臥位。2．體征（1）頸活動(dòng)受限 較頸型輕，且有明顯方向性。由于向健側(cè)轉(zhuǎn)頸時(shí)癥狀加劇，向患側(cè)轉(zhuǎn)頸不受限或疼痛較輕，故病人屈肘凝肩頭向患側(cè)歪斜。（2）壓痛點(diǎn) 在受累的脊神經(jīng)及其后支支配區(qū)，如耳后、風(fēng)池穴、肩臂、胸前、肩胛骨內(nèi)上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有壓痛，椎旁可捫及條索狀或結(jié)節(jié)狀反應(yīng)物。（3）神經(jīng)根牽張?jiān)囼?yàn)、壓頂試驗(yàn)陽性。（4）感覺改變 頸神經(jīng)根受刺激，屬該神經(jīng)支配的遠(yuǎn)端部位表現(xiàn)為疼痛過敏，多在初期或急性發(fā)作期出現(xiàn)。頸神經(jīng)根受壓迫較重或時(shí)間較久，其遠(yuǎn)端部位表現(xiàn)痛覺減退。臨床詳細(xì)檢查感覺分布，可推斷出神經(jīng)根受壓的節(jié)段平面。（5）腱反射改變 以檢查肱二頭肌肱三頭肌反射為主。如腱反射活躍，表示支配該肌腱的神經(jīng)根病變較輕，多為病之早期。反之，如腱反身減退或消失，則表示支配該有肌腱的神經(jīng)根受壓迫，多為病之中后期。檢查肌腱反射的改變，應(yīng)與健側(cè)對比。單純根型無病理反射，如出現(xiàn)病理反射，則表示合并脊髓受累。（6）肌力及肌容積改變 神經(jīng)根受壓迫，輕者所支配的肌肉力量減退，重者則出現(xiàn)肌肉萎縮，臨床上可用左右對比的方法，粗試測知，最好用握力計(jì)檢查握力改變。由于解剖學(xué)上神經(jīng)根支配的彌漫性和交叉性，故僅一個(gè)神經(jīng)受累，也可出現(xiàn)多個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉改變，但絕不會(huì)完全癱瘓，此點(diǎn)是與叢、干性損害的重要區(qū)別。（7）肌張力改變 神經(jīng)根型頸椎病，一般皆有肌張力改變。發(fā)病初期或急性發(fā)作期，支配該肌肉的神經(jīng)根受到激惹，表現(xiàn)為肌張力增高，甚至出現(xiàn)肌痙攣，當(dāng)支配該肌肉的神經(jīng)根受到抑制時(shí)，則出現(xiàn)肌張力減低，即肌肉松弛發(fā)軟，多發(fā)生在疾病的慢性期或中后期。（8）有一定程度的植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，如怕冷、發(fā)涼、紫紺、腫脹。阿迪森征可為陽性。（二）麻木型1．癥狀 該類型甚為多見。發(fā)病年齡較根痛型高，多在更年期或更年期之后。臨床上沒有明顯的運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉萎縮，一般沒有疼痛或僅有輕度的酸脹痛，突出表現(xiàn)為受累部位麻木。病變在頸5、頸6，主要感覺為肩臂和上胸背麻木；病變在頸7～失胸1，則以前臂和手麻木為主。有的患者伴有植物神經(jīng)纖維受累表現(xiàn)，如手酸脹、怕涼等。麻木型與根痛型相反，絕大多數(shù)為隱性發(fā)病，逐步出現(xiàn)癥狀，并多在睡眠或晨起進(jìn)出現(xiàn)癥狀，或原有癥狀加重，白天緩解甚至完全消失。2．體征 麻木型的體征不如根痛型明顯，可有：（1）頸神經(jīng)根牽引試驗(yàn)或仰頭試驗(yàn)可為陽性，即出現(xiàn)放射性麻木。（2）受累神經(jīng)根支配的皮膚呈節(jié)段型感覺障礙。（3）臂叢神經(jīng)根受累的椎旁肌或神經(jīng)根受按壓時(shí)出現(xiàn)麻木或酸痛。麻木型腱反射正常，肌力和肌張力無改變。此型X線檢查，多有小關(guān)節(jié)紊亂、上關(guān)節(jié)突增生或前移位突入椎間孔，故椎受累部位主要為椎間孔內(nèi)的感覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損，或?yàn)楹蟾軗p。少數(shù)患者由于觸覺纖維與痛溫覺纖維損害不平行，有時(shí)可出現(xiàn)"感覺分離"現(xiàn)象，即疼痛覺、溫度覺明顯減退，而觸覺正常或僅有輕度不平等，有時(shí)可出現(xiàn)"感覺分離"現(xiàn)象，即疼痛覺、溫度覺明顯減退，而觸覺正?；騼H有輕度減退，易誤診為脊髓空洞癥。（三）萎縮型 本型的突出表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，臨床上不表現(xiàn)疼痛或麻木，初期僅表現(xiàn)為患肢肌肉松弛無力，進(jìn)而出現(xiàn)肌肉萎縮，以上肢遠(yuǎn)端大小魚際肌最為多見。此型主要由于頸椎椎體后緣骨贅壓近脊神經(jīng)前根所致，開瑾（Keegan）作尸檢證實(shí)是椎體后外側(cè)緣骨質(zhì)增生恰好壓在硬膜內(nèi)運(yùn)動(dòng)根上，并且是壓在骨質(zhì)增生的中間"高點(diǎn)上"。如果合并脊髓病，則多由脊髓顫（病人能感覺到肌纖維跳動(dòng)，但看不到）或肌束震顫（病人可看到肌肉跳動(dòng)）。頸椎病雖也可出現(xiàn)這些癥狀，但較輕微。肌電圖檢查對二者鑒別有重要價(jià)值。脊肌萎縮癥可在肌電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)束顫電位及高振幅同步電位。頸椎病所致的前根受壓引起的肌萎縮，則罕有肌纖維震顫，肌電圖檢查也罕有束顫電位及同步電位，但有振幅降低并有多相電位。單純萎縮型預(yù)后不良，殘廢率高。此型少見。表4-8-1 神經(jīng)根型三個(gè)亞型簡要對照表類型神經(jīng)受累部位臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腱反射預(yù)后根痛型脊神經(jīng)匯合處感覺運(yùn)動(dòng)均受累活躍或降低輕重不同麻木型脊神經(jīng)后根感覺受累為主正常良好萎縮型脊神經(jīng)前根運(yùn)動(dòng)受累為主降低不良根據(jù)臨床觀察，有些神經(jīng)根型的不穩(wěn)定的，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年，甚至經(jīng)數(shù)十年后，可發(fā)展為脊髓型或椎動(dòng)脈型。也就是說，神經(jīng)根型往往是其他類型頸椎病的早期表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)脊髓、椎動(dòng)脈受激壓表現(xiàn)后，根痛表現(xiàn)多不明顯，甚至早被病人忘卻了。[診斷]（一）臨床癥狀與體征 40歲以上患者有頸肩疼痛或臂手麻木，當(dāng)胸壓或腹壓升高時(shí)，可引起放射性劇痛或麻木，其放射方向與受累的神經(jīng)根平面有關(guān)，向上肢可沿尺側(cè)或橈側(cè)放射至手；向軀干可放射至上胸背、心前區(qū)或腋部；向頭可放射至枕頂部，頸活動(dòng)受限，有壓痛點(diǎn)，并伴有感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)首先考慮本病。（二）診斷依據(jù) 患者有否打噴嚏、咳嗽時(shí)癥狀加劇，是確定有否神經(jīng)根受累的簡易而重要的臨床診斷依據(jù)。打噴嚏和劇烈咳嗽也可引起椎間盤脫出，此點(diǎn)已被國內(nèi)外不少醫(yī)生所公認(rèn)。患者的疼痛或麻木是否與打噴嚏有關(guān)，是病人的親身體驗(yàn)，比較客觀和準(zhǔn)確。為什么打噴嚏、咳嗽會(huì)使神經(jīng)疼痛或麻木加劇，其原因就在于打噴嚏、咳嗽會(huì)使腦壓升高，神經(jīng)根受激惹，其機(jī)制為： （三）定位診斷 臨床醫(yī)生如能較熟練地掌握頸神經(jīng)根的分布和它所支配的肌肉，即使不拍X線片也可作出初步定位診斷。下列體征可作為定位診斷的參考。1．頸3、頸4椎間隙以上病變，表現(xiàn)為頸部后枕部痛或麻木，枕大神經(jīng)壓痛，枕部痛溫覺減退，頸項(xiàng)肌和岡上肌壓痛，并有不同程度的頸項(xiàng)肌無力和萎縮。2．頸4、頸5椎間隙（即頸5神經(jīng)根）病變 表現(xiàn)為頸部疼痛，沿肩頂至上臂外側(cè)和前臂橈側(cè)達(dá)腕部，有放射性疼痛或麻木，并可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌、三角肌、二頭肌、肱橈肌、喙肱肌、橈側(cè)腕伸肌無力或萎縮，以三角肌受累最明顯。頸4、頸5椎旁肌壓痛。3．頸5、頸6椎間隙（即頸6神經(jīng)根）受累 疼痛或麻木沿上肢外側(cè)和前臂橈側(cè)放射到拇指和食指。受累肌肉較上述頸4、頸5椎間隙病變更廣泛，表現(xiàn)為肱二頭肌、旋后肌、橈側(cè)腕伸肌、旋前圓肌及掌指屈伸肌群，共30余塊肌肉無力或萎縮，其中以肱二頭肌受累最明顯，并有肱二頭肌腱反射障礙。但三角肌不受影響，可以此與頸5神經(jīng)根病變相鑒別。頸5、頸6椎旁肌壓痛。4．頸6頸7椎間隙（頸7神經(jīng)根）病變 疼痛或麻木沿上述路線放射至食指和中指。受累肌肉的廣泛性與頸6神經(jīng)根病變相似，但以肱在頭肌受累最明顯，并出現(xiàn)該肌腱反射障礙，故可以此與頸6神經(jīng)根病變相鑒別。頸5、頸6椎旁肌壓痛，往往伴有肩胛部肌肉壓痛。5．頸7、胸1間隙（頸8神經(jīng)根） 受累 上肢疼痛或麻木，沿上臂內(nèi)側(cè)和前臂尺側(cè)放射至無名指和小指。受累肌肉的分布特點(diǎn)是集中在手和前臂二、三頭肌反射無明顯改變或完全正常。頸7及胸1椎旁肌或肩胛內(nèi)下緣壓痛。以下是指單個(gè)椎間隙、單個(gè)頸神經(jīng)根受累的臨床表現(xiàn)。在實(shí)踐中，可見多個(gè)神經(jīng)根受累，其癥狀、體征自然更為復(fù)雜。但是，復(fù)雜是簡單的綜合，認(rèn)識(shí)單個(gè)病變是認(rèn)識(shí)多發(fā)病變的基礎(chǔ)。另外，在臨床實(shí)踐中，即使單純一個(gè)椎間盤病變，由于引起前斜角肌痙攣而壓迫臂叢神經(jīng)，產(chǎn)生頸5～胸1神經(jīng)根廣泛受累，也可使整個(gè)上肢出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)功能紊亂。在急性期，以此類彌漫性癥狀居多，到慢性期，定位損害表現(xiàn)才逐步明顯。（四）X線檢查 診斷神經(jīng)根型頸椎病，主要采取側(cè)位及左右斜位片，正位片意義不大。側(cè)位片可見生理前凸減小、消失，甚至成后凸畸形。病情較重或病程較長者，可見椎體滑脫、椎間隙狹窄、椎體硬化、項(xiàng)韌帶鈣化。如為典型的頸椎間盤病變，則可在該椎間隙的上下椎體看到骨贅形成。斜位片對觀察椎間孔有否變形十分重要，如有椎間孔縮小，則應(yīng)進(jìn)一步分析骨贅是來自椎體后外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)，還是來自上關(guān)節(jié)突的增生或前突，均應(yīng)明確，以供治療（尤其作牽引療法）參考。本型急性期根痛癥狀加重，但是除了生理前凸改變外，往往無異常發(fā)現(xiàn)；中后期可見明顯骨贅形成。項(xiàng)韌帶已有鈣化者，表示病程較長，但疼痛或麻木癥狀往往較輕。我們的資料認(rèn)為X線改變與疼痛或麻木程度不成正比，這與部分文獻(xiàn)上認(rèn)識(shí)是一致的。三、骨髓型頸椎病此型致殘率高，輕者可喪失部分或全部勞動(dòng)能力，重者則四肢癱瘓，臥床不起。我們體會(huì)，由于多數(shù)患者突出表現(xiàn)為下肢運(yùn)動(dòng)麻痹，因此容易誤診或漏診。在初期，往往被認(rèn)為是神經(jīng)功能性疾?。ㄈ缯`診為癔病）而未正確治療，使患者失去早期診斷早期治療的良機(jī)；在后期則因出現(xiàn)肢體痙攣性癱瘓、病理反射陽性，而誤診為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病或籠統(tǒng)地診斷為"進(jìn)行性脊髓變性"、"脊髓退行性疾病"，同樣延誤了治療。[臨床表現(xiàn)]脊髓型頸椎病的臨床癥狀繁多，有感覺、運(yùn)動(dòng)方面的，也有植物神經(jīng)方面的，還可以有脊神經(jīng)及血管受累的表現(xiàn)。因急性外傷起病者，多有神經(jīng)根癥狀，61.5%～85%的病人無明顯外傷史，即所謂隱性發(fā)病者，多數(shù)僅有輕微的神經(jīng)痛，甚至根本沒有頸肩臂痛。這也是脊髓型頸椎病早期被忽視或誤診的主要原因。鑒于臨床上本型遠(yuǎn)端癥狀多于痙椎局部癥狀，故將不同的脊髓束或神經(jīng)纖維受累后出現(xiàn)的癥狀加以分析，以為早期診斷提供線索。（一）運(yùn)動(dòng)障礙 由于皮質(zhì)脊髓束（錐體束）受激壓，或因脊前動(dòng)脈痙攣缺血，臨床上突出的表現(xiàn)為下肢無力，沉酸，步態(tài)笨掘，邁步發(fā)緊，顫抖，腳尖不能離地，逐漸發(fā)展，可出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)、痙攣性無力和跌跤，晚期可出現(xiàn)痙攣性癱瘓。因不同部位受壓，運(yùn)動(dòng)障礙又可分為如下幾個(gè)類型：1．四肢癱型 四肢都有不同程度的癱瘓。因?yàn)殄F體束的骶、腰、胸、頸各節(jié)段神經(jīng)纖維依次由外向內(nèi)排列，即身體下部的運(yùn)動(dòng)纖維位于表面，故下肢出現(xiàn)癱瘓?jiān)缜覈?yán)重，上肢出現(xiàn)癱瘓較晚且輕。下肢為典型的中樞性癱瘓，上肢可為中樞性，攣可為周圍性癱瘓。2．截癱型 因受累的頸脊髓較低，僅雙下肢表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，而上肢不受累或受累不明顯。3．三肢癱型 表現(xiàn)為三個(gè)肢體癱瘓，一般為一個(gè)上肢癱合并雙下肢癱。亦可有四肢癱的兩種情況，即下肢為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，上肢為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。4．偏癱型 同側(cè)上下肢均有癱瘓，無顱神經(jīng)癱。其性質(zhì)亦如四肢癱，上肢可為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，亦可為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，但下肢一定為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。5．交叉癱型 一側(cè)上肢和對側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙，如左上肢麻木右下肢疼痛。6．脊髓前動(dòng)脈型 椎體后緣骨贅壓迫脊髓前動(dòng)脈，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，而無深感覺損害。7．脊髓半切征 參見頸髓壓迫綜合征。（二）肢體麻木 由于脊髓丘腦束受累，造成肢體麻木。脊髓型頸椎病引起的感覺障礙有下列特點(diǎn)：1．脊髓丘腦束在髓內(nèi)的排列和錐體束相似，亦是自外向內(nèi)依次是骶、腰、胸、頸脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維，骶尾及下肢的感覺纖維分布于脊髓的表面，骨贅及椎間盤病變時(shí)首先受侵犯，所以感覺障礙亦有先下后上的規(guī)律，即一般先出現(xiàn)下肢麻木，以后逐步向下發(fā)展至腰胸背。2．因頸椎骨贅屬髓外壓迫，不可能同時(shí)把所有脊髓丘腦束之纖維都阻斷，所以多不出現(xiàn)完全橫斷性感覺障礙，其感覺平面不整齊，往往低于病變平面。3．在脊髓丘腦束內(nèi)，因痛、溫覺纖維和觸覺纖維分布不同，或因受壓程度不同，故可出現(xiàn)分離性感覺障礙，即痛、溫覺明顯障礙，而觸覺可以正常或輕度障礙。在頸椎病早期，此種感覺分離現(xiàn)象尤為明顯，故易于誤診為脊髓空洞癥。4．頸椎病壓迫脊髓雖然可以引起單純脊髓型感覺障礙，但多有感覺，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同時(shí)受累，即上述各型癱瘓均可出現(xiàn)不同程度的感覺缺失，臨床上以混合型多見。（三）共濟(jì)失調(diào) 頸椎病出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，主要表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、震顫覺及位置覺障礙，病人黑夜或閉眼行走時(shí)左右搖擺事實(shí)，閉目難立征陽。（四）植物神經(jīng)及括約肌功能障礙 表現(xiàn)為癱瘓或麻木的肢體怕涼、酸脹、血運(yùn)障礙、浮腫。起初可能有尿急、排尿不盡，嚴(yán)重者可發(fā)展為尿潴溜、小便無力、便秘或失控。尿急的原因可能是括約肌肌力減弱或逼尿肌強(qiáng)度收縮，即交感神經(jīng)功能被抑制，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。（五）反射障礙1．生理反射 下肢的膝反射和跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射、提睪反射、肛門反射減弱或消失；上肢的二頭肌反射，三頭肌反射可亢進(jìn)或降低，高頸髓病變亢進(jìn)，低頸髓病變降低。2．病理反射（1）下肢反射 下肢的病理反射均可出現(xiàn)，如Babinski、Chadock、Oppenheim、Gondon征及下踝陣攣、髕陣攣等，均可能出現(xiàn)陽性。（2）上肢反射 脊髓型頸椎病上肢病理反射有些特殊：①按病理學(xué)規(guī)律，只有高頸髓（C5以上）病變方可出現(xiàn)Hoffman等病理反射，但實(shí)際工作中經(jīng)常見到頸膨大處的頸椎病壓迫亦可出現(xiàn)病理反射，可能是因?yàn)橛胁∽冾i椎的上部錐體束亦有病理改變所致，因?yàn)轭i椎病出現(xiàn)的脊髓受激壓屬硬膜外鈍性病變，即硬膜囊產(chǎn)生較彌漫的壓迫。②脊髓型頸椎病患者上肢出現(xiàn)病理反射早于下肢的病理反射。有些病人早期已有下肢無力、步態(tài)發(fā)緊或震顫等錐體束受累征象，此時(shí)上肢雖未感到運(yùn)動(dòng)障礙，但已出現(xiàn)Hoffman征陽性。下肢的病理反射需要數(shù)月乃至數(shù)年方可出現(xiàn)。解剖學(xué)的血運(yùn)特征提供了科學(xué)的答案：支配上肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維排列在內(nèi)側(cè)，該部由錐體束內(nèi)前溝動(dòng)脈供血，屬終末小血管，血循環(huán)很差；而支配下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維在錐體束的外側(cè)，其血運(yùn)由脊后動(dòng)脈干的分支動(dòng)脈供應(yīng)，此處循環(huán)較豐富，故不易出現(xiàn)缺血。上述五種癥狀體征，主要指單純脊髓型頸椎體病的表現(xiàn)。與其他型同時(shí)存在的頸椎病，如神經(jīng)根脊髓型、椎動(dòng)脈脊髓型、交感神經(jīng)脊髓型等混合型的表，既有脊髓型，又有其他型，故癥狀體征較單純脊髓型更為復(fù)雜。有關(guān)頸椎病引起的高頸髓綜合征、頸膨大綜合征、脊髓半切征等內(nèi)容，將在綜合征內(nèi)介紹。[診斷]（一）臨床癥狀 40歲以上有下列臨床表現(xiàn)之一者，應(yīng)懷疑本病。1．下肢無力，邁步發(fā)緊，肌肉跳動(dòng)，初期癥狀時(shí)好時(shí)壞，呈波浪式進(jìn)行性加重，活動(dòng)逐步困難，并有上行發(fā)展趨勢，最后出現(xiàn)上肢無力者。2．逐漸出現(xiàn)四肢痙攣癱瘓或三肢癱，下肢重于上肢者。3．偏癱而無顱神經(jīng)障礙及語言障礙者。4．軀干及下肢麻木，逐漸上行發(fā)展，并伴有尿頻、尿急者。5．慢性起病的脊髓半切性癱瘓。6．確無梅毒史，走路不穩(wěn)，腳如踩棉，晚上無燈光步行更困難者。有上述六種癥狀之一，又有下列六種癥狀之一者，應(yīng)首先想到本病，并提示可能為混合型頸椎病。7．反復(fù)發(fā)作性失枕。8．一側(cè)或雙上肢臂叢神經(jīng)痛。9．有慢性頭痛史，頭痛部位主要局限在枕部。10．頭暈、耳鳴、聽力減退、近事遺忘，或有猝倒發(fā)作史。11．上肢麻、酸、脹，夜間加重，晨起時(shí)手脹握拳困難，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。12．有Horner或"反Horner征"（瞳孔放大、眼球脹鼓感）。（二）主要體征1．四肢多為不完全性癱。下肢一定為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，即腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。上肢或?yàn)樯线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，或?yàn)橄逻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。2．感覺障礙平面低于病變部位，且不整齊。3．屈頸、伸頸試驗(yàn)陽性?；颊咧绷ⅲ缜i或伸頸片刻即出現(xiàn)上肢過電樣麻木并沿軀干向下肢放射到小腿及足部，即稱為Lhermi征，為頸脊髓受壓的重要指征。（三）頸椎X線平片檢查 主要攝側(cè)位片，可見椎間隙狹窄及椎體后緣骨贅，應(yīng)測定椎管前后徑大小是否正常。脊髓型頸椎病X線平片所見應(yīng)注意：1．X線片所見明顯的頸椎病表現(xiàn)部位，一般就是致病部位，但也不是絕對的。臨床檢查體征，多高于X線所見部位。如平片見頸5、頸6、頸7椎間隙狹窄，并伴有椎體后緣骨贅。此處正位于頸膨大處。上肢癱應(yīng)為周圍型癱，病理反射陽性，但實(shí)際工作中，頸5～頸7水平病變，往往半有高頸髓受累體征，上肢為中樞型癱，病理反射陽性。這可能與頸椎病之骨贅壓迫為單純性硬膜外彌漫壓迫有關(guān)。如有神經(jīng)根病變，則結(jié)合神經(jīng)根分布區(qū)的受累情況確定病變部位比較可靠。2．骨贅的大小與脊髓受壓程度有關(guān)系，但也有的骨贅較明顯，而梗阻癥狀卻不明顯。反之，骨贅較小梗阻癥狀亦可很明顯。此種情況應(yīng)注意椎管大小，以及黃韌帶有否肥厚等。（四）特殊檢查1．肌電圖檢查 對定位有參考價(jià)值。受累平面神經(jīng)根支配的肌肉，可出現(xiàn)去神經(jīng)電位及多相電位，下肢可出現(xiàn)肌緊張電位，隨意收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位減少，可為單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位放電或混合型放電，時(shí)程和波形正常。如合并有錐體外系統(tǒng)受害，可出現(xiàn)群發(fā)型電位。因周圍神經(jīng)及肌肉無病變，故誘發(fā)肌電位潛伏時(shí)，波形、電壓、時(shí)程一般應(yīng)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦應(yīng)正常。反射肌電圖（H反射）出現(xiàn)H波增高，腱反射可有后放，牽張反射可出現(xiàn)排炮樣放電等。2．脊髓碘油造影 對脊髓型頸椎病的診斷有重要價(jià)值。其意義為：（1）定性質(zhì) 絕大多數(shù)脊髓受壓病人，可用脊髓磺油造影來確定是頸椎病還是腫瘤、炎癥粘連等引致。（2）定部位 可確定頸椎病引起脊髓壓迫的具體位置。（3）定受壓程度 根據(jù)梗阻情況，可推斷脊髓受壓程度。總之，碘油造影對治療和判斷預(yù)后均有重要意義，常用于需要手術(shù)治療的病人，造影劑為磺苯酯（Mycodie,Pantopague）。目前有人用脊髓空氣造影、斷層攝影的辦法診斷脊髓型頸椎病，尚在探索試驗(yàn)階段。3．CT和MRI檢查 對脊髓型頸椎病十分重要，尤其是MRI問世之后，幾乎可替代了上述創(chuàng)傷性檢查。主要陽性所見為：椎體緣骨贅、椎管狹窄、椎間盤突出物、后縱韌帶鈣化或骨化、黃韌帶肥厚等。四、椎動(dòng)脈型頸椎病由于血管造影和數(shù)字減影，多普勒的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足比較常見，并有人注意到頸椎病與椎動(dòng)脈供血不足關(guān)系密切，據(jù)我們臨床觀察，頸椎病是椎動(dòng)脈供血不足較常見的原因之一，故椎動(dòng)脈型頸椎病日益受到國內(nèi)外的重視。國外曾有人統(tǒng)計(jì)，約70%的頸椎病伴有椎動(dòng)脈受累表現(xiàn)。椎動(dòng)脈型頸椎病平均發(fā)病年齡較其他型高，多在45歲以上，以50～60歲更為多見。隨著年齡的增大，其發(fā)病率有平行上升趨勢，而且其癥狀亦隨年齡增大而日益加重，推測可能與骨贅逐步增大而壓迫加重，或在頸椎病的基礎(chǔ)上合并并有椎一基底動(dòng)脈硬化有關(guān)。椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病后的突出特點(diǎn)是：腦部癥狀多于四肢癥狀，對腦力的影響明顯大于對體力的影響；臨床癥狀的出現(xiàn)和加重，與頸椎活動(dòng)有密切關(guān)系，而且變化多端，是頸椎病中最為復(fù)雜的一個(gè)類型。[臨床表現(xiàn)]本型癥狀來源廣泛，表現(xiàn)復(fù)雜，分別見于內(nèi)耳、腦干（中腦、橋腦、延髓）、小腦、間腦、大腦枕葉、顳葉及脊髓等功能缺損，即除大腦額葉和頂葉之外，大半個(gè)腦部都可能受累，可出現(xiàn)各種各樣典型和非典型的定位性癥狀。本節(jié)介紹慢性椎動(dòng)脈供血不足為主，對急性或間歇性供血不足，將在綜合征內(nèi)討論。（一）眩暈、耳鳴、耳聾 眩暈是椎動(dòng)脈型頸椎病最常見的癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)占45.5%～90%。眩暈的性質(zhì)多種多樣，可為旋轉(zhuǎn)性，病人走路不穩(wěn)，頭重腳輕、或感覺下肢發(fā)軟，如踩棉花，站立不穩(wěn)，自覺地面轉(zhuǎn)動(dòng)、傾斜。有的患者是上述幾種感覺的綜合，有的突出表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性或搖擺事實(shí)性，也有的僅表現(xiàn)為頭暈眼花，改變體位如走路時(shí)急轉(zhuǎn)彎、急轉(zhuǎn)頸或頸部過屈過伸，易誘發(fā)眩暈發(fā)作，或使原有癥狀加劇。。多數(shù)患者共同體驗(yàn)，仰視于花板時(shí)最易發(fā)作。有的椎動(dòng)脈型頸椎病患者唯一的早期癥狀是頭暈，并在疾病進(jìn)展中再合并其他癥狀。有1/3～1/2的患者伴有耳鳴，有1/3～1/2的患者伴有不同程度的聽力減退。耳鳴的性質(zhì)是各式各樣的，有的患者感到如飛機(jī)樣嗡嗡聲，有的為蟬叫吱吱聲，有的如氣笛樣嗚嗚聲，有的如鐘表樣滴嗒聲，還有的患者感到像空氣在管內(nèi)流動(dòng)似的聲音，個(gè)別患者可聽到自己腦內(nèi)雜音（腦鳴），像水在管內(nèi)流動(dòng)樣的噓噓聲。少數(shù)病人可有聽錯(cuò)覺，常把別人的問話答錯(cuò)。偶爾也可發(fā)現(xiàn)短暫的聽幻覺，可能與顳葉缺血有關(guān)。頸椎病引起的耳嗚、耳聾，可為一側(cè)，也可為雙側(cè)。此種以眩暈、耳嗚、耳聾為主的椎動(dòng)脈型頸椎病，尚未注意其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥時(shí)，極易誤診為美尼爾病。有一部分患者伴有自發(fā)性眼球震顫，多表現(xiàn)為頭部轉(zhuǎn)動(dòng)性眼球震顫，即頭頸向某方向活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)垂直性或水平性眼球震顫。（二）頭痛 頭痛與眩暈可同時(shí)存在，但住有主次，或以頭痛為主伴有眩暈，或以眩暈為主伴有頭能，有的患者呈交替性發(fā)作。頭能的出現(xiàn)率較高，為60%～80%。希漢（Shechan）等對26例經(jīng)椎動(dòng)脈磺劑造影確診為椎動(dòng)脈型頸椎病患者的癥狀分析后指出，頭痛甚為常見。早期多以頭痛為主，后期則以眩暈為主。頭痛多為單側(cè)性，并有定位意義，即多發(fā)生在病變側(cè)。一般局限在枕部或頂枕部，亦可向同側(cè)顳部、面深部、耳部、牙部放射。頭痛的性質(zhì)多為跳痛、脹痛，這是由于椎一基底動(dòng)脈供血不足時(shí)，側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張所致。頭痛常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，易誤診為偏頭痛或枕神經(jīng)痛。（三）植物神經(jīng)與內(nèi)臟功能紊亂 椎動(dòng)脈型頸椎病，常伴有惡心、嘔吐、上肢不適、多汗或無汗、流涎、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速及心律失常，有的患者可出現(xiàn)尿頻尿急、項(xiàng)背胸?zé)聘?、蟻行感、胸悶、呼吸?jié)律不勻。在急性發(fā)作期，上述癥狀萬為明顯。有的合并有霍納（Horner）征）瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷）。有人認(rèn)為是延髓內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累所致。（四）運(yùn)動(dòng)障礙 可有面部及四肢運(yùn)動(dòng)障礙，亦可有共濟(jì)失調(diào)。1．錐體束受累 行下次中突然下肢肌力減退，出現(xiàn)打軟腿、持物落地，此因錐體束受累所致。嚴(yán)重者可出現(xiàn)單癱、偏癱、交叉癱和四肢癱，但一般多為不完全性癱瘓。2．延髓麻痹和其他顱神經(jīng)障礙 表現(xiàn)為講話含糊不清或口吃、吞咽障礙、喝水返嗆、軟腭麻痹、聲帶嘶啞。舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為不能伸舌或伸舌時(shí)偏向患側(cè)（因此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)為頦舌肌推舌向前，如僅健側(cè)收縮，必然推舌向患側(cè)）。眼周甚至一側(cè)面肌痙攣抽動(dòng)，久之亦可產(chǎn)生面神經(jīng)麻痹，多數(shù)病人為周圍型麻痹，亦可為核上性麻痹，即僅表現(xiàn)為臉面下部表情肌麻痹，如鼻溝平坦和口角下垂。額肌因受雙側(cè)支配，故皺額動(dòng)作無障礙。3．副神經(jīng)受刺激 可出現(xiàn)斜方肌及胸鎖乳突肌痙攣，表現(xiàn)為頸后仰或左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)顫抖、斜頸，久之可出現(xiàn)副神經(jīng)癱瘓癥狀，感覺頸部無力、頭重，脖子挺不起來，抬頭困難。4．平衡障礙（共濟(jì)失調(diào)） 表現(xiàn)為走路蹣跚，軀體平衡失調(diào)。有的表現(xiàn)為小腦共濟(jì)失調(diào)，即白天和晚上癥狀無明顯差別；有的為前庭性共濟(jì)失調(diào)，白天走路尚好，黑夜無燈光時(shí)明顯加重，閉目難立征陽性。（五）視覺障礙 甚為常見，輕者表現(xiàn)為視霧、一落千丈過性黑蒙、暫時(shí)性視野缺損、復(fù)視、眼前閃彩或一過性幻視，嚴(yán)重者可突然失明或弱視。持續(xù)時(shí)間很短，一般為數(shù)十秒或于數(shù)分鐘內(nèi)即自行恢復(fù)?？煞磸?fù)發(fā)作，這是由于大腦枕葉視覺中樞缺血引致故稱為皮層性視覺障礙。腦干內(nèi)的第3、4、6顱神經(jīng)核缺血或內(nèi)側(cè)縱束缺血，可出現(xiàn)復(fù)視。復(fù)視多為短暫性、陣發(fā)性，可自然恢復(fù)，亦可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。（六）感覺障礙1．淺感覺障礙 面部麻木，針刺感，口周或舌部麻。四肢麻木或半身麻木較為常見，并往往伴有半側(cè)肢體酸痛，故有時(shí)皮似關(guān)節(jié)炎或肌纖維炎。2．深感覺障礙 位置覺及震顫多有障礙，可能與合并脊髓受累有關(guān)。（七）傾倒發(fā)作和意識(shí)障礙 傾倒發(fā)作又稱猝倒發(fā)作。此是椎動(dòng)脈急性缺血的特殊癥狀，發(fā)病前往往無任何征兆，患者常在走路或站立時(shí)，因頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)下肢肌張力突然消失而跌倒。由于主要是下肢張力喪失，故一般是坐倒，而不是前傾樣倒。病菌人的意識(shí)清楚，視力、聽力、講話都正常，多能立即起來，繼續(xù)原來的活動(dòng)，系延髓椎體損害所致。有的患者突然意識(shí)喪失，可發(fā)生暈厥乃至昏迷，亦多發(fā)生在回頭轉(zhuǎn)頸時(shí)，一般5～15秒鐘即可清醒，少數(shù)可達(dá)2～3小時(shí)。在發(fā)作前或發(fā)作后可伴有劇烈的眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、眼前閃光等。發(fā)作時(shí)往往有心率及血壓異常，有的表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、血壓下降，有的則表現(xiàn)為心動(dòng)過速、血壓升高，以舒張壓上升為明顯。發(fā)作后2～3天方可恢復(fù)。（八）精神癥狀 椎動(dòng)脈型頸椎病可有精神抑郁寡言，嚴(yán)重者可出現(xiàn)緘默癥，腦子迷亂或異常興奮，欣快或難以抑制的強(qiáng)笑，話多，但往往缺乏邏輯性，故常有語言錯(cuò)誤，顛三倒四。突出的表現(xiàn)為記憶力減退，近事遺忘尤為顯著。有的伴隨出現(xiàn)暫時(shí)性失神發(fā)作（或稱發(fā)作性朦朧），其表現(xiàn)與癲癇小發(fā)作頗為相似，形式多種多樣，發(fā)作時(shí)間極短，常在1～2秒鐘。有精神癥狀者，多伴有睡眠障礙、失眠或嗜睡，故常被診斷為神經(jīng)衰弱。上述是各種椎動(dòng)脈型頸椎病的綜合癥狀，并非每個(gè)患者都具有，有的僅表現(xiàn)為1～2秒鐘，有的則表現(xiàn)復(fù)雜些。如果發(fā)復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的內(nèi)容也并非完全一致，無意識(shí)障礙的猝倒發(fā)作，亦可能轉(zhuǎn)為有意識(shí)障礙的暈厥發(fā)作。[診斷]（一）臨床癥狀與體征 45歲以上有慢性或突然發(fā)作性頭暈、耳鳴、聽力障礙、惡心、哎吐、視物不清、語音不清、吞咽困難、猝倒、持物落地，應(yīng)首先想到本病。若頸活動(dòng)可誘發(fā)上述癥狀，或使上述癥狀加重；或伴有頸肩、枕部痛與神經(jīng)根癥狀；或伴有腦干受損的其他表現(xiàn)，如查體典型的椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)陽性，臨床上即可初步診斷為本病。（二）X線平片檢查 正位片很重要，可在椎體鉤椎關(guān)節(jié)處看到突出的骨贅。一定要常規(guī)攝張口位片，觀察寰樞椎有否移位：齒側(cè)間隙是否左右對稱，頸二棘突有無偏歪。我們發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的椎動(dòng)脈型頸椎病有棘突偏移，齒狀突左右移位，非?？漆t(yī)生易于漏診。在斜位片上，可進(jìn)一步觀察鉤突骨贅的大小及其對椎間孔壓縮的程度，并可見是否有后關(guān)節(jié)向前突入椎間孔內(nèi)。側(cè)位片亦可見椎間隙狹窄，椎體前后緣骨贅，項(xiàng)韌帶鈣化，椎體移位。在正位片上，應(yīng)注意有否頸肋及頸椎橫突發(fā)育畸形。（三）椎動(dòng)脈造影 72%～85%有異常發(fā)現(xiàn)，可見椎動(dòng)脈彎曲或扭轉(zhuǎn)、骨贅壓迫等。椎動(dòng)脈造影僅在臨床診斷有困難，或考慮手術(shù)治療者方采用。（四）腦血流造影 椎-基底動(dòng)脈區(qū)（枕乳導(dǎo)聯(lián)）可見缺血性改變，如主波峰角變圓，重搏波峰低或消失，主波上升時(shí)間延長，波幅降低等。腦血流圖的診斷價(jià)值，國內(nèi)外均有不同認(rèn)識(shí)。我們初步體會(huì)，對照頸椎自然位置和轉(zhuǎn)頸位置腦血流發(fā)生的改變，對診斷頸椎病頗有意義。（五）經(jīng)顱多普勒 可發(fā)現(xiàn)血流障礙，對椎動(dòng)脈型頸椎病有重要價(jià)值。（六）腦電圖 椎動(dòng)脈型頸椎病的腦電圖變化尚在探索階段，可出現(xiàn)低波幅快波及彌漫性慢波。有人報(bào)告80%有低電壓活動(dòng)，并可在顳部見到轉(zhuǎn)移性慢波及小尖波等。由于年齡和某些癥狀與頸動(dòng)脈病變相似，故正確識(shí)別頸動(dòng)脈供血不足的癥狀體征，對確定是否為椎-基底動(dòng)脈缺血十分重要。二者的鑒別如表4-8-2。表4-8-2 椎-基動(dòng)脈與頸動(dòng)脈供血不足的鑒別要點(diǎn)臨床癥狀與體征椎-基底動(dòng)脈 頸動(dòng)脈臨床癥狀與體征椎-基底動(dòng)脈頸動(dòng)脈頭痛部位枕部顳部四肢癱＋－半身麻木＋＋暈厥＋＋抽搐±＋完全失語＋＋眩暈＋－語言口吃＋－惡心嘔吐＋－聲音嘶?。逻z忘＋±復(fù)視＋－一眼失明－＋一過性顱神經(jīng)麻痹＋－視物模糊＋－小腦體征＋－交叉性麻木＋－行為異?！馈离p側(cè)知覺失常＋－ 五、交感神經(jīng)型頸椎病[臨床表現(xiàn)]原有植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，以及更年期婦女，易患本型頸椎病。不同病例，癥狀差別較大，有的以交感神經(jīng)受刺激為主，有的則以交感神經(jīng)麻痹為主，也有的先為刺激癥狀后轉(zhuǎn)為麻痹癥狀。（一）五官癥狀 眼部可有眼瞼無力、瞳孔擴(kuò)大、眼球脹痛、流淚、視物模糊、飛蚊癥（或飛蠅癥）、眼前冒金星等交感神經(jīng)受刺激的表現(xiàn)；亦可出現(xiàn)交感神經(jīng)麻痹癥狀：眼球內(nèi)陷、眼干澀、眼瞼下垂、瞳孔縮小、面部充血、無汗?？捎醒省⒑聿贿m或異物感，發(fā)作性嘎聲，流涎，鼻腔疼痛或異樣感。由于鼻咽部分泌障礙，常表現(xiàn)為慢性鼻炎或咽炎。耳鳴、聽力減退、牙痛亦較多見。有人把上述交感神經(jīng)功能紊亂引起的五官癥狀稱為咽喉型或顏面型。（二）頭部癥狀 枕部痛、頸枕痛或偏頭痛，可伴有頭沉頭暈。此型患者稍有感冒、受涼、睡眠不好、疲勞，即誘發(fā)頭痛發(fā)作，女性則往往月經(jīng)期發(fā)作。此型與椎動(dòng)脈型不同，頭部癥狀與頸椎活動(dòng)多無關(guān)系。嚴(yán)重頭痛時(shí)，可伴有惡心，但嘔吐者遠(yuǎn)較椎動(dòng)脈型少見。（三）周圍血管癥狀1．血管痙攣癥狀 肢體發(fā)涼、發(fā)木，遇冷時(shí)刺癢感或麻木疼痛，有神經(jīng)血管性浮腫表現(xiàn)。查體可發(fā)現(xiàn)局部皮溫降低，但無痛、溫覺減退。2．血管擴(kuò)張癥狀 指端發(fā)紅、燒灼、喜冷怕熱、疼痛過敏、項(xiàng)胸背灼熱感等。3．心臟癥狀 心率多表現(xiàn)不正常，有的為心動(dòng)過速，有的為心動(dòng)過緩，也有的二者交替出現(xiàn)。有的前區(qū)疼痛者相當(dāng)多見，易誤診為冠心病，但心電圖正常，稱"假性心絞痛"或"偽狹心癥"。（四）出汗障礙 多汗少汗。此種現(xiàn)象可只限于頭、頸、雙手、雙足或一個(gè)肢體，亦可出現(xiàn)在半身。常伴有半身酸痛、脹麻，尤以手脹為著，且多在夜間或晨起時(shí)較重，起床活動(dòng)后緩解，但查體無感覺、運(yùn)動(dòng)和肌張力改變，反射正常，故易與脊髓型、椎動(dòng)脈型引起的半身癱瘓相鑒別。（五）血壓異常 此型與椎動(dòng)脈型血壓不正常者相當(dāng)多見，有的表現(xiàn)為高血壓，有的為低血壓，還有的表現(xiàn)為血壓不穩(wěn)，忽高忽低，24小時(shí)內(nèi)自然變化甚大，高時(shí)可達(dá)高血壓水平，低時(shí)又符合低血壓水平。對腦力影響較大，多有睡眠障礙，情緒不穩(wěn)定，時(shí)而精神興奮，時(shí)而抑郁不振。（六）括約肌癥狀 急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不盡。發(fā)作過后，此癥狀可消失，與脊髓型頸椎病造成持久的排尿障礙不同。（七）對氣候適應(yīng)能力差 對氣候變化不能適應(yīng)，怕冷或怕熱，尤其在秋末冬初、春末夏初，即季節(jié)交替時(shí)，感到周身不適。有人曾觀察，這類患者對到新地區(qū)的氣候甚難適應(yīng)，甚至不得不移回原地。這是因腦干內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累所引起。（八）其他癥狀 眼陣發(fā)性跳動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、胃腸功能紊亂（腹瀉或便秘）、閉經(jīng)、第二性征異常等。上述8種癥狀并非每個(gè)患者都有，一般可有5～6項(xiàng)。此型患者突發(fā)性癥狀較多，且有些相互矛盾。如有的病人出現(xiàn)霍納征、伴心動(dòng)過緩、腹瀉；而有的病人卻出現(xiàn)霍納征，伴心動(dòng)過速、便秘等癥狀。[診斷]有頭痛、聽覺障礙、胸痛等上述植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，同時(shí)又伴有頸神經(jīng)或脊髓受累的臨床表現(xiàn)，或者頸椎X線片有典型的頸椎病改變者，即考慮為交感型頸椎病。但是對于單純的交感型，而神經(jīng)根、脊髓受累不明顯者，診斷往往比較困難。在臨床上，本型與椎動(dòng)脈型、不典型的神經(jīng)根型甚難鑒別，根據(jù)病史、癥狀體征，也可以掌握其一般規(guī)律。1．交感型頸椎病 周圍血管癥狀較突出，如手涼、皮溫低或手足發(fā)燒、胸背燒灼及出汗障礙，其次為腦部受累癥狀，無顱神經(jīng)受累表現(xiàn)。椎動(dòng)脈型頸椎端正腦部癥狀多于周圍血管癥狀，并往往伴有顱神經(jīng)受累表現(xiàn)。2．神經(jīng)根型 可有較明顯的放射性疼痛，以及感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉萎縮。交感型雖可有肢體疼痛，但多為酸脹，而不是放射性疼痛或麻，亦無感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。3．行星狀神經(jīng)節(jié)及硬膜外封閉術(shù) 可根據(jù)封閉后的反應(yīng)進(jìn)行診斷，如封閉后癥狀立即消失，或大部癥狀緩解，即首先考慮交感神經(jīng)型頸椎病。當(dāng)然，必然密切結(jié)合臨床表現(xiàn)。4．多普勒檢查 由于往往伴有椎動(dòng)脈痙攣，故多普勒檢查亦是重要的診斷方法。有人提出，對診斷確有困難者，可用高張鹽水試驗(yàn)，交感型注射高張鹽水可誘發(fā)癥狀加重。這是一種輔助診斷方法，而且無特異性。六、混合型頸椎病臨床上凡有同時(shí)存在上述兩型或兩型以上的癥狀體征者，即可診斷為混合型頸椎病。實(shí)踐體會(huì)，此型最為常見，這是因?yàn)椋?．神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等組織在解剖上密切相關(guān)，椎間盤向后側(cè)突出，可同時(shí)壓迫兩種或兩種以上組織，如同時(shí)壓迫頸神經(jīng)根和交感神經(jīng)，即為神經(jīng)根交感型頸椎?。煌瑫r(shí)壓迫頸脊髓和神經(jīng)根，即為脊髓神經(jīng)根型頸椎病。有時(shí)，頸椎椎體后緣骨贅像門檻一樣，橫貫于椎管的前方，中間可壓迫脊髓，兩端可壓迫神經(jīng)根或椎動(dòng)脈，臨床上即出現(xiàn)截癱和四肢癱，以及病變水平的神經(jīng)根受累癥狀，并有椎動(dòng)脈缺血表現(xiàn)。因此，從解剖和病理的觀點(diǎn)，多種組織混合受累是絕對的，而單純原神經(jīng)根、椎動(dòng)脈或脊髓受累僅是相對的，在臨床上，急性期（尤其急性外傷）一般為混合型表現(xiàn)，待出血、水腫消失后，可轉(zhuǎn)為以某一組織受壓為主。2．小的骨贅僅壓迫一種組織，骨贅增大后可壓迫兩種或兩種以上的組織。所以，臨床上常遇到這種病人，初期僅為頸肩臂痛等臂叢神經(jīng)根受累癥狀，數(shù)年后出現(xiàn)頭暈、耳鳴等椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)受累癥狀，雖然神經(jīng)根疼痛癥狀后期多緩解，但因受損組織增多且較固定，故其癥狀也隨之增多，如由神經(jīng)根型發(fā)展為神經(jīng)根脊髓型。3．頸椎是經(jīng)?；顒?dòng)的，頸椎病的骨贅壓迫神經(jīng)根或血管也不是絕對不變的。骨贅與受壓組織的解剖關(guān)系可以因頸椎的活動(dòng)而使原來未受壓的組織受壓，當(dāng)然，也可以使已受壓的組織減輕甚至解除壓迫。由于壓迫時(shí)間較長，可發(fā)生變性反應(yīng)，所以即使壓迫解除，其癥狀也并不完全消失。上述各型中的癥狀體征，均可能在本型中出現(xiàn)。七、其他頸椎病上述各型以外的頸椎病稱為其他型頸椎病，如椎體前緣骨贅壓迫食道引起吞咽困難，腦干下端和高頸髓受損出現(xiàn)嗆咳、構(gòu)音障礙及交叉性麻痹，肺神經(jīng)受累出現(xiàn)呼吸障礙，喉返神經(jīng)受累引起聲嘶等癥狀。從頸椎病的發(fā)展史可以看出，所謂其他型頸椎病，實(shí)際上是過渡性的，如椎動(dòng)脈型頸椎病，1970年以前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者列之為其他型內(nèi)，但近幾年都贊成單列一型。頸椎椎體前緣骨贅壓迫或刺激食道引起的吞咽困難及咽部癥狀，稱為食道受壓型頸椎病。由于非專業(yè)醫(yī)師對本病認(rèn)識(shí)不夠或尚未認(rèn)識(shí)，確診前誤診率高達(dá)80%～90%以上，且多誤診為兩個(gè)極端的疾病：癌癥和神經(jīng)官能癥，給患者造成不必要的精神負(fù)擔(dān)，故有必要將此型獨(dú)立介紹。[臨床特點(diǎn)]椎體前緣形成喙?fàn)罟琴樀臋C(jī)制有二：1．急性伸位性頸椎外傷引起急性頸椎間盤向前突出，造成前縱韌帶急性重型撕裂，髓核突出到椎體前方，并在此處形成混合性血腫髓核突出物，后經(jīng)機(jī)化和化，最后形成硬骨贅。此類患者除有椎體前方大型骨贅外，必然伴有椎間隙明顯狹窄或椎間隙完全消失，癥狀出現(xiàn)快而明顯。2．慢性或亞急性伸位外傷、勞損，頸椎間盤突出，雖亦造成前縱韌帶損傷性隆起，甚至撕裂，但髓核無明顯前突，骨贅形成很慢。此類患者骨贅形成很慢。此類患者骨贅小且鈍，一般不伴有椎間隙嚴(yán)重狹窄，癥狀出現(xiàn)慢且不明顯。由于椎體前主結(jié)締組織較疏松，食道有良好的伸縮性，其緩沖空隙較大，故椎體前方骨贅雖十分多見，但多無癥狀，只是當(dāng)骨贅長度達(dá)到一定程度，超越了食道的代償能力，方可出現(xiàn)吞咽困難。臨床有如下特點(diǎn)：①多數(shù)患者吞咽困難的程度與骨贅大小成正比，但確有部分病人骨贅較大而癥狀不明顯，有的骨贅不大而癥狀明顯。②吞咽困難仰頭位明顯，低頭時(shí)減輕，因低頭屈頸時(shí)緩解了骨贅對食道的激壓。③吞咽困難與骨贅的位置有明顯關(guān)系，即與食道受壓節(jié)段有關(guān)，位于頸6平面的食道的活動(dòng)度較大，小的骨贅難以出現(xiàn)吞咽梗阻。④吞咽困難呈陣發(fā)性，可以自然緩解或消失，說明吞咽困難是多源性的，骨贅不是唯一因素。與精神緊張、炎癥及植物神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系。如骨贅位于頸4以上（少見），則以咽部異物感為主。[X線表現(xiàn)]頸椎椎體膠緣有鳥喙?fàn)罟琴?，典型者骨贅以椎間隙為中心，上下兩骨贅方向相反，上椎體的骨贅向前下，下椎體的骨贅向前上。骨贅長短不一，長者可達(dá)1～1.5cm，短者僅0.5cm以下。鋇餐透視，可見鋇劑在骨贅處停留，但亦有的出現(xiàn)鋇劑快速通過征象。如臨床無椎體后緣贅體征，僅靠X線即能正確診斷，不必再作CT或MRI等。[診斷與鑒別診斷]根據(jù)吞咽困難癥狀，X線檢查有典型表現(xiàn)，診斷不困難。但由于非專業(yè)醫(yī)師對本病尚不太認(rèn)識(shí)，故漏診和誤診十分普遍。據(jù)本院30年的資料，誤診疾病出現(xiàn)兩個(gè)極端：由于本癥多見于50歲以上的中老年人，故凡遇此癥，醫(yī)生幾乎無例外地首先想到食道癌，反復(fù)鋇餐檢查或食道鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，則又根據(jù)可以自然緩解的特點(diǎn)而誤診為食道神經(jīng)官能癥，中醫(yī)多診斷為梅核氣。只要醫(yī)生想到頸椎病的可能性，診斷十分方便。側(cè)位透視或攝片，即可快速診斷，故與食道癌、神經(jīng)官能癥的鑒別要點(diǎn)不再贅述。然而，克有在頸椎病基礎(chǔ)上合并食道癌者，本院30年已發(fā)現(xiàn)3例。醫(yī)生遇本病必須全面考慮，詳細(xì)檢查，以防止相誤診。[治療原則]1．單純本病，首先以非手術(shù)治療為主，而且絕大多數(shù)可以緩解或癥狀消失。2．有脊髓受壓體征、骨贅較長，吞咽困難較難緩解者，可考慮手術(shù)切除。[預(yù)后]單純本病預(yù)后良好。如有脊髓受壓或嚴(yán)重的椎動(dòng)脈供血不足等，則根據(jù)后者的輕重決定預(yù)后。 頸椎病的臨床分型頸椎病各型之間可以相互轉(zhuǎn)化，也可以相互交叉，切忌機(jī)械不變地確定臨床類型。在治療上，必須根據(jù)類型的變化進(jìn)行辯證施治。例如，神經(jīng)根型患者，在急性期以劇烈的神經(jīng)痛為主，隨著治療和時(shí)間的推移，可以轉(zhuǎn)化成以麻木為主，治療措施也要隨著類型的變化而及時(shí)改變。臨床上，單純某一型的頸椎病比較少見，往往是同時(shí)伴有多種類型頸椎病的癥狀，只是以某一型癥狀突出而已，而且這個(gè)突出的矛盾又是可以相互轉(zhuǎn)化的。經(jīng)常遇到這樣的頸椎病患者，初期以上肢麻脹為主要癥狀，伴有輕度頭暈、耳鳴等，后期轉(zhuǎn)化為以頭暈、耳鳴、記憶力減退為主要痛苦，上肢麻木則降為次要地位。此類患者，初期應(yīng)診斷為"混合型，以根型為主"，后期則應(yīng)診斷為"混合型，以椎動(dòng)脈型為主"。一、頸型頸椎病臨床上反復(fù)發(fā)作的"落枕"或"失枕"，絕大多數(shù)屬頸型頸椎病，或?yàn)槠渌皖i椎病的前驅(qū)表現(xiàn)。此型不重，但因多見，故放在前面介紹。（一）癥狀 頸項(xiàng)強(qiáng)直，疼痛，也可有整個(gè)肩疼痛發(fā)板，不能作點(diǎn)頭、仰頭及轉(zhuǎn)頭活動(dòng)，呈斜頸姿勢（俗稱歪脖子）。病人不能和頸部單獨(dú)活動(dòng)，需要活動(dòng)時(shí)，頸和軀干必須共同旋轉(zhuǎn)。少數(shù)病人可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時(shí)癥狀不加劇。多數(shù)病人疼痛、麻木不超過肩部。但是如果合并前斜角肌痙攣，則可出現(xiàn)上肢放射性疼痛與麻木，咳嗽、打噴嚏時(shí)癥狀加劇，但不像根痛型那么劇烈。常伴有交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈受累癥狀，如伴有頭痛、頭暈等，尤以頭痛多見。頭痛部位可為枕頂、耳后或?yàn)槠^痛。（二）體征1．急性期頸椎活動(dòng)絕對受限，頸椎各方面活動(dòng)范圍近于零度。2．頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳突肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。3．如有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，壓痛范圍則擴(kuò)展，可在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于頸3～頸6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍用力壓迫，即可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛，絕大多數(shù)沿尺側(cè)放射，也可沿橈側(cè)放射。阿迪森征、壓頂試驗(yàn)、神經(jīng)根牽張?jiān)囼?yàn)，可為陽性。[診斷]頸型頸椎病診斷比較容易，根據(jù)典型的落枕史及上述頸項(xiàng)部癥狀和體征，即可作出診斷。影象檢查以小關(guān)節(jié)增生、移位較多見，椎體緣骨贅、椎間隙狹窄者少見。但X線檢查屬正常者也非少見，尤其在早期，可僅有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。二、神經(jīng)根型頸椎病此型發(fā)病率最高，臨床上十分多見，醫(yī)學(xué)界最早有關(guān)頸椎病的概念，大多來源于神經(jīng)根型，可謂頸椎病的經(jīng)典代表。但是隨著科學(xué)的發(fā)展，本型所代表的許多頸椎病概念已顯局限，它沒有超出頸肩臂-臂叢神經(jīng)范圍，故只能稱為狹義的頸椎病。[臨床表現(xiàn)]（一）根痛型 此型多為頸椎間盤型（如髓核側(cè)后突出），椎間關(guān)節(jié)損傷可繼發(fā)于神經(jīng)根炎癥、水腫、肌肉痙攣。因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、植物神經(jīng)都可受累，故可表現(xiàn)為疼痛、運(yùn)動(dòng)無力、血管神經(jīng)營養(yǎng)性改變。1．癥狀 因病變部位不同，神經(jīng)根受壓輕重不同，其癥狀表現(xiàn)也不一樣。如病變位于頸4以上，則疼痛主要表現(xiàn)在頸叢分布（頭、頸、項(xiàng)背部），與頸型頸椎病的癥狀相似，但較頸型劇烈。如病變以頸5～胸1，則疼痛主要分布在臂叢神經(jīng)分布區(qū)，發(fā)病初期癥狀可僅表現(xiàn)在脊神經(jīng)后支分布區(qū)，如頸椎旁疼痛、頭頸不敢活動(dòng)、頸背部肌肉劇烈痙攣性疼痛，1～2天后可發(fā)展到整個(gè)臂叢前后支分布區(qū)放射性疼痛，即所謂頸、肩、臂、手疼痛綜合征?？人?、打噴嚏，甚至深呼吸，均可誘發(fā)疼痛加劇。平時(shí)可伴有麻木、酸脹或燒灼感、夜間尤甚。病人睡盧時(shí)患肢向上，喜取屈肘側(cè)臥位。2．體征（1）頸活動(dòng)受限 較頸型輕，且有明顯方向性。由于向健側(cè)轉(zhuǎn)頸時(shí)癥狀加劇，向患側(cè)轉(zhuǎn)頸不受限或疼痛較輕，故病人屈肘凝肩頭向患側(cè)歪斜。（2）壓痛點(diǎn) 在受累的脊神經(jīng)及其后支支配區(qū)，如耳后、風(fēng)池穴、肩臂、胸前、肩胛骨內(nèi)上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有壓痛，椎旁可捫及條索狀或結(jié)節(jié)狀反應(yīng)物。（3）神經(jīng)根牽張?jiān)囼?yàn)、壓頂試驗(yàn)陽性。（4）感覺改變 頸神經(jīng)根受刺激，屬該神經(jīng)支配的遠(yuǎn)端部位表現(xiàn)為疼痛過敏，多在初期或急性發(fā)作期出現(xiàn)。頸神經(jīng)根受壓迫較重或時(shí)間較久，其遠(yuǎn)端部位表現(xiàn)痛覺減退。臨床詳細(xì)檢查感覺分布，可推斷出神經(jīng)根受壓的節(jié)段平面。（5）腱反射改變 以檢查肱二頭肌肱三頭肌反射為主。如腱反射活躍，表示支配該肌腱的神經(jīng)根病變較輕，多為病之早期。反之，如腱反身減退或消失，則表示支配該有肌腱的神經(jīng)根受壓迫，多為病之中后期。檢查肌腱反射的改變，應(yīng)與健側(cè)對比。單純根型無病理反射，如出現(xiàn)病理反射，則表示合并脊髓受累。（6）肌力及肌容積改變 神經(jīng)根受壓迫，輕者所支配的肌肉力量減退，重者則出現(xiàn)肌肉萎縮，臨床上可用左右對比的方法，粗試測知，最好用握力計(jì)檢查握力改變。由于解剖學(xué)上神經(jīng)根支配的彌漫性和交叉性，故僅一個(gè)神經(jīng)受累，也可出現(xiàn)多個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉改變，但絕不會(huì)完全癱瘓，此點(diǎn)是與叢、干性損害的重要區(qū)別。（7）肌張力改變 神經(jīng)根型頸椎病，一般皆有肌張力改變。發(fā)病初期或急性發(fā)作期，支配該肌肉的神經(jīng)根受到激惹，表現(xiàn)為肌張力增高，甚至出現(xiàn)肌痙攣，當(dāng)支配該肌肉的神經(jīng)根受到抑制時(shí)，則出現(xiàn)肌張力減低，即肌肉松弛發(fā)軟，多發(fā)生在疾病的慢性期或中后期。（8）有一定程度的植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，如怕冷、發(fā)涼、紫紺、腫脹。阿迪森征可為陽性。（二）麻木型1．癥狀 該類型甚為多見。發(fā)病年齡較根痛型高，多在更年期或更年期之后。臨床上沒有明顯的運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉萎縮，一般沒有疼痛或僅有輕度的酸脹痛，突出表現(xiàn)為受累部位麻木。病變在頸5、頸6，主要感覺為肩臂和上胸背麻木；病變在頸7～失胸1，則以前臂和手麻木為主。有的患者伴有植物神經(jīng)纖維受累表現(xiàn)，如手酸脹、怕涼等。麻木型與根痛型相反，絕大多數(shù)為隱性發(fā)病，逐步出現(xiàn)癥狀，并多在睡眠或晨起進(jìn)出現(xiàn)癥狀，或原有癥狀加重，白天緩解甚至完全消失。2．體征 麻木型的體征不如根痛型明顯，可有：（1）頸神經(jīng)根牽引試驗(yàn)或仰頭試驗(yàn)可為陽性，即出現(xiàn)放射性麻木。（2）受累神經(jīng)根支配的皮膚呈節(jié)段型感覺障礙。（3）臂叢神經(jīng)根受累的椎旁肌或神經(jīng)根受按壓時(shí)出現(xiàn)麻木或酸痛。麻木型腱反射正常，肌力和肌張力無改變。此型X線檢查，多有小關(guān)節(jié)紊亂、上關(guān)節(jié)突增生或前移位突入椎間孔，故椎受累部位主要為椎間孔內(nèi)的感覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損，或?yàn)楹蟾軗p。少數(shù)患者由于觸覺纖維與痛溫覺纖維損害不平行，有時(shí)可出現(xiàn)"感覺分離"現(xiàn)象，即疼痛覺、溫度覺明顯減退，而觸覺正?；騼H有輕度不平等，有時(shí)可出現(xiàn)"感覺分離"現(xiàn)象，即疼痛覺、溫度覺明顯減退，而觸覺正?；騼H有輕度減退，易誤診為脊髓空洞癥。（三）萎縮型 本型的突出表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，臨床上不表現(xiàn)疼痛或麻木，初期僅表現(xiàn)為患肢肌肉松弛無力，進(jìn)而出現(xiàn)肌肉萎縮，以上肢遠(yuǎn)端大小魚際肌最為多見。此型主要由于頸椎椎體后緣骨贅壓近脊神經(jīng)前根所致，開瑾（Keegan）作尸檢證實(shí)是椎體后外側(cè)緣骨質(zhì)增生恰好壓在硬膜內(nèi)運(yùn)動(dòng)根上，并且是壓在骨質(zhì)增生的中間"高點(diǎn)上"。如果合并脊髓病，則多由脊髓顫（病人能感覺到肌纖維跳動(dòng)，但看不到）或肌束震顫（病人可看到肌肉跳動(dòng)）。頸椎病雖也可出現(xiàn)這些癥狀，但較輕微。肌電圖檢查對二者鑒別有重要價(jià)值。脊肌萎縮癥可在肌電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)束顫電位及高振幅同步電位。頸椎病所致的前根受壓引起的肌萎縮，則罕有肌纖維震顫，肌電圖檢查也罕有束顫電位及同步電位，但有振幅降低并有多相電位。單純萎縮型預(yù)后不良，殘廢率高。此型少見。表4-8-1 神經(jīng)根型三個(gè)亞型簡要對照表類型神經(jīng)受累部位臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腱反射預(yù)后根痛型脊神經(jīng)匯合處感覺運(yùn)動(dòng)均受累活躍或降低輕重不同麻木型脊神經(jīng)后根感覺受累為主正常良好萎縮型脊神經(jīng)前根運(yùn)動(dòng)受累為主降低不良根據(jù)臨床觀察，有些神經(jīng)根型的不穩(wěn)定的，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年，甚至經(jīng)數(shù)十年后，可發(fā)展為脊髓型或椎動(dòng)脈型。也就是說，神經(jīng)根型往往是其他類型頸椎病的早期表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)脊髓、椎動(dòng)脈受激壓表現(xiàn)后，根痛表現(xiàn)多不明顯，甚至早被病人忘卻了。[診斷]（一）臨床癥狀與體征 40歲以上患者有頸肩疼痛或臂手麻木，當(dāng)胸壓或腹壓升高時(shí)，可引起放射性劇痛或麻木，其放射方向與受累的神經(jīng)根平面有關(guān)，向上肢可沿尺側(cè)或橈側(cè)放射至手；向軀干可放射至上胸背、心前區(qū)或腋部；向頭可放射至枕頂部，頸活動(dòng)受限，有壓痛點(diǎn)，并伴有感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)首先考慮本病。（二）診斷依據(jù) 患者有否打噴嚏、咳嗽時(shí)癥狀加劇，是確定有否神經(jīng)根受累的簡易而重要的臨床診斷依據(jù)。打噴嚏和劇烈咳嗽也可引起椎間盤脫出，此點(diǎn)已被國內(nèi)外不少醫(yī)生所公認(rèn)?；颊叩奶弁椿蚵槟臼欠衽c打噴嚏有關(guān)，是病人的親身體驗(yàn)，比較客觀和準(zhǔn)確。為什么打噴嚏、咳嗽會(huì)使神經(jīng)疼痛或麻木加劇，其原因就在于打噴嚏、咳嗽會(huì)使腦壓升高，神經(jīng)根受激惹，其機(jī)制為： （三）定位診斷 臨床醫(yī)生如能較熟練地掌握頸神經(jīng)根的分布和它所支配的肌肉，即使不拍X線片也可作出初步定位診斷。下列體征可作為定位診斷的參考。1．頸3、頸4椎間隙以上病變，表現(xiàn)為頸部后枕部痛或麻木，枕大神經(jīng)壓痛，枕部痛溫覺減退，頸項(xiàng)肌和岡上肌壓痛，并有不同程度的頸項(xiàng)肌無力和萎縮。2．頸4、頸5椎間隙（即頸5神經(jīng)根）病變 表現(xiàn)為頸部疼痛，沿肩頂至上臂外側(cè)和前臂橈側(cè)達(dá)腕部，有放射性疼痛或麻木，并可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌、三角肌、二頭肌、肱橈肌、喙肱肌、橈側(cè)腕伸肌無力或萎縮，以三角肌受累最明顯。頸4、頸5椎旁肌壓痛。3．頸5、頸6椎間隙（即頸6神經(jīng)根）受累 疼痛或麻木沿上肢外側(cè)和前臂橈側(cè)放射到拇指和食指。受累肌肉較上述頸4、頸5椎間隙病變更廣泛，表現(xiàn)為肱二頭肌、旋后肌、橈側(cè)腕伸肌、旋前圓肌及掌指屈伸肌群，共30余塊肌肉無力或萎縮，其中以肱二頭肌受累最明顯，并有肱二頭肌腱反射障礙。但三角肌不受影響，可以此與頸5神經(jīng)根病變相鑒別。頸5、頸6椎旁肌壓痛。4．頸6頸7椎間隙（頸7神經(jīng)根）病變 疼痛或麻木沿上述路線放射至食指和中指。受累肌肉的廣泛性與頸6神經(jīng)根病變相似，但以肱在頭肌受累最明顯，并出現(xiàn)該肌腱反射障礙，故可以此與頸6神經(jīng)根病變相鑒別。頸5、頸6椎旁肌壓痛，往往伴有肩胛部肌肉壓痛。5．頸7、胸1間隙（頸8神經(jīng)根） 受累 上肢疼痛或麻木，沿上臂內(nèi)側(cè)和前臂尺側(cè)放射至無名指和小指。受累肌肉的分布特點(diǎn)是集中在手和前臂二、三頭肌反射無明顯改變或完全正常。頸7及胸1椎旁肌或肩胛內(nèi)下緣壓痛。以下是指單個(gè)椎間隙、單個(gè)頸神經(jīng)根受累的臨床表現(xiàn)。在實(shí)踐中，可見多個(gè)神經(jīng)根受累，其癥狀、體征自然更為復(fù)雜。但是，復(fù)雜是簡單的綜合，認(rèn)識(shí)單個(gè)病變是認(rèn)識(shí)多發(fā)病變的基礎(chǔ)。另外，在臨床實(shí)踐中，即使單純一個(gè)椎間盤病變，由于引起前斜角肌痙攣而壓迫臂叢神經(jīng)，產(chǎn)生頸5～胸1神經(jīng)根廣泛受累，也可使整個(gè)上肢出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)功能紊亂。在急性期，以此類彌漫性癥狀居多，到慢性期，定位損害表現(xiàn)才逐步明顯。（四）X線檢查 診斷神經(jīng)根型頸椎病，主要采取側(cè)位及左右斜位片，正位片意義不大。側(cè)位片可見生理前凸減小、消失，甚至成后凸畸形。病情較重或病程較長者，可見椎體滑脫、椎間隙狹窄、椎體硬化、項(xiàng)韌帶鈣化。如為典型的頸椎間盤病變，則可在該椎間隙的上下椎體看到骨贅形成。斜位片對觀察椎間孔有否變形十分重要，如有椎間孔縮小，則應(yīng)進(jìn)一步分析骨贅是來自椎體后外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)，還是來自上關(guān)節(jié)突的增生或前突，均應(yīng)明確，以供治療（尤其作牽引療法）參考。本型急性期根痛癥狀加重，但是除了生理前凸改變外，往往無異常發(fā)現(xiàn)；中后期可見明顯骨贅形成。項(xiàng)韌帶已有鈣化者，表示病程較長，但疼痛或麻木癥狀往往較輕。我們的資料認(rèn)為X線改變與疼痛或麻木程度不成正比，這與部分文獻(xiàn)上認(rèn)識(shí)是一致的。三、骨髓型頸椎病此型致殘率高，輕者可喪失部分或全部勞動(dòng)能力，重者則四肢癱瘓，臥床不起。我們體會(huì)，由于多數(shù)患者突出表現(xiàn)為下肢運(yùn)動(dòng)麻痹，因此容易誤診或漏診。在初期，往往被認(rèn)為是神經(jīng)功能性疾?。ㄈ缯`診為癔?。┒凑_治療，使患者失去早期診斷早期治療的良機(jī)；在后期則因出現(xiàn)肢體痙攣性癱瘓、病理反射陽性，而誤診為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病或籠統(tǒng)地診斷為"進(jìn)行性脊髓變性"、"脊髓退行性疾病"，同樣延誤了治療。[臨床表現(xiàn)]脊髓型頸椎病的臨床癥狀繁多，有感覺、運(yùn)動(dòng)方面的，也有植物神經(jīng)方面的，還可以有脊神經(jīng)及血管受累的表現(xiàn)。因急性外傷起病者，多有神經(jīng)根癥狀，61.5%～85%的病人無明顯外傷史，即所謂隱性發(fā)病者，多數(shù)僅有輕微的神經(jīng)痛，甚至根本沒有頸肩臂痛。這也是脊髓型頸椎病早期被忽視或誤診的主要原因。鑒于臨床上本型遠(yuǎn)端癥狀多于痙椎局部癥狀，故將不同的脊髓束或神經(jīng)纖維受累后出現(xiàn)的癥狀加以分析，以為早期診斷提供線索。（一）運(yùn)動(dòng)障礙 由于皮質(zhì)脊髓束（錐體束）受激壓，或因脊前動(dòng)脈痙攣缺血，臨床上突出的表現(xiàn)為下肢無力，沉酸，步態(tài)笨掘，邁步發(fā)緊，顫抖，腳尖不能離地，逐漸發(fā)展，可出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)、痙攣性無力和跌跤，晚期可出現(xiàn)痙攣性癱瘓。因不同部位受壓，運(yùn)動(dòng)障礙又可分為如下幾個(gè)類型：1．四肢癱型 四肢都有不同程度的癱瘓。因?yàn)殄F體束的骶、腰、胸、頸各節(jié)段神經(jīng)纖維依次由外向內(nèi)排列，即身體下部的運(yùn)動(dòng)纖維位于表面，故下肢出現(xiàn)癱瘓?jiān)缜覈?yán)重，上肢出現(xiàn)癱瘓較晚且輕。下肢為典型的中樞性癱瘓，上肢可為中樞性，攣可為周圍性癱瘓。2．截癱型 因受累的頸脊髓較低，僅雙下肢表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，而上肢不受累或受累不明顯。3．三肢癱型 表現(xiàn)為三個(gè)肢體癱瘓，一般為一個(gè)上肢癱合并雙下肢癱。亦可有四肢癱的兩種情況，即下肢為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，上肢為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。4．偏癱型 同側(cè)上下肢均有癱瘓，無顱神經(jīng)癱。其性質(zhì)亦如四肢癱，上肢可為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，亦可為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，但下肢一定為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。5．交叉癱型 一側(cè)上肢和對側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙，如左上肢麻木右下肢疼痛。6．脊髓前動(dòng)脈型 椎體后緣骨贅壓迫脊髓前動(dòng)脈，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，而無深感覺損害。7．脊髓半切征 參見頸髓壓迫綜合征。（二）肢體麻木 由于脊髓丘腦束受累，造成肢體麻木。脊髓型頸椎病引起的感覺障礙有下列特點(diǎn)：1．脊髓丘腦束在髓內(nèi)的排列和錐體束相似，亦是自外向內(nèi)依次是骶、腰、胸、頸脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維，骶尾及下肢的感覺纖維分布于脊髓的表面，骨贅及椎間盤病變時(shí)首先受侵犯，所以感覺障礙亦有先下后上的規(guī)律，即一般先出現(xiàn)下肢麻木，以后逐步向下發(fā)展至腰胸背。2．因頸椎骨贅屬髓外壓迫，不可能同時(shí)把所有脊髓丘腦束之纖維都阻斷，所以多不出現(xiàn)完全橫斷性感覺障礙，其感覺平面不整齊，往往低于病變平面。3．在脊髓丘腦束內(nèi)，因痛、溫覺纖維和觸覺纖維分布不同，或因受壓程度不同，故可出現(xiàn)分離性感覺障礙，即痛、溫覺明顯障礙，而觸覺可以正常或輕度障礙。在頸椎病早期，此種感覺分離現(xiàn)象尤為明顯，故易于誤診為脊髓空洞癥。4．頸椎病壓迫脊髓雖然可以引起單純脊髓型感覺障礙，但多有感覺，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同時(shí)受累，即上述各型癱瘓均可出現(xiàn)不同程度的感覺缺失，臨床上以混合型多見。（三）共濟(jì)失調(diào) 頸椎病出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，主要表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、震顫覺及位置覺障礙，病人黑夜或閉眼行走時(shí)左右搖擺事實(shí)，閉目難立征陽。（四）植物神經(jīng)及括約肌功能障礙 表現(xiàn)為癱瘓或麻木的肢體怕涼、酸脹、血運(yùn)障礙、浮腫。起初可能有尿急、排尿不盡，嚴(yán)重者可發(fā)展為尿潴溜、小便無力、便秘或失控。尿急的原因可能是括約肌肌力減弱或逼尿肌強(qiáng)度收縮，即交感神經(jīng)功能被抑制，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。（五）反射障礙1．生理反射 下肢的膝反射和跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射、提睪反射、肛門反射減弱或消失；上肢的二頭肌反射，三頭肌反射可亢進(jìn)或降低，高頸髓病變亢進(jìn)，低頸髓病變降低。2．病理反射（1）下肢反射 下肢的病理反射均可出現(xiàn)，如Babinski、Chadock、Oppenheim、Gondon征及下踝陣攣、髕陣攣等，均可能出現(xiàn)陽性。（2）上肢反射 脊髓型頸椎病上肢病理反射有些特殊：①按病理學(xué)規(guī)律，只有高頸髓（C5以上）病變方可出現(xiàn)Hoffman等病理反射，但實(shí)際工作中經(jīng)常見到頸膨大處的頸椎病壓迫亦可出現(xiàn)病理反射，可能是因?yàn)橛胁∽冾i椎的上部錐體束亦有病理改變所致，因?yàn)轭i椎病出現(xiàn)的脊髓受激壓屬硬膜外鈍性病變，即硬膜囊產(chǎn)生較彌漫的壓迫。②脊髓型頸椎病患者上肢出現(xiàn)病理反射早于下肢的病理反射。有些病人早期已有下肢無力、步態(tài)發(fā)緊或震顫等錐體束受累征象，此時(shí)上肢雖未感到運(yùn)動(dòng)障礙，但已出現(xiàn)Hoffman征陽性。下肢的病理反射需要數(shù)月乃至數(shù)年方可出現(xiàn)。解剖學(xué)的血運(yùn)特征提供了科學(xué)的答案：支配上肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維排列在內(nèi)側(cè)，該部由錐體束內(nèi)前溝動(dòng)脈供血，屬終末小血管，血循環(huán)很差；而支配下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維在錐體束的外側(cè)，其血運(yùn)由脊后動(dòng)脈干的分支動(dòng)脈供應(yīng)，此處循環(huán)較豐富，故不易出現(xiàn)缺血。上述五種癥狀體征，主要指單純脊髓型頸椎體病的表現(xiàn)。與其他型同時(shí)存在的頸椎病，如神經(jīng)根脊髓型、椎動(dòng)脈脊髓型、交感神經(jīng)脊髓型等混合型的表，既有脊髓型，又有其他型，故癥狀體征較單純脊髓型更為復(fù)雜。有關(guān)頸椎病引起的高頸髓綜合征、頸膨大綜合征、脊髓半切征等內(nèi)容，將在綜合征內(nèi)介紹。[診斷]（一）臨床癥狀 40歲以上有下列臨床表現(xiàn)之一者，應(yīng)懷疑本病。1．下肢無力，邁步發(fā)緊，肌肉跳動(dòng)，初期癥狀時(shí)好時(shí)壞，呈波浪式進(jìn)行性加重，活動(dòng)逐步困難，并有上行發(fā)展趨勢，最后出現(xiàn)上肢無力者。2．逐漸出現(xiàn)四肢痙攣癱瘓或三肢癱，下肢重于上肢者。3．偏癱而無顱神經(jīng)障礙及語言障礙者。4．軀干及下肢麻木，逐漸上行發(fā)展，并伴有尿頻、尿急者。5．慢性起病的脊髓半切性癱瘓。6．確無梅毒史，走路不穩(wěn)，腳如踩棉，晚上無燈光步行更困難者。有上述六種癥狀之一，又有下列六種癥狀之一者，應(yīng)首先想到本病，并提示可能為混合型頸椎病。7．反復(fù)發(fā)作性失枕。8．一側(cè)或雙上肢臂叢神經(jīng)痛。9．有慢性頭痛史，頭痛部位主要局限在枕部。10．頭暈、耳鳴、聽力減退、近事遺忘，或有猝倒發(fā)作史。11．上肢麻、酸、脹，夜間加重，晨起時(shí)手脹握拳困難，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。12．有Horner或"反Horner征"（瞳孔放大、眼球脹鼓感）。（二）主要體征1．四肢多為不完全性癱。下肢一定為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，即腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。上肢或?yàn)樯线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，或?yàn)橄逻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。2．感覺障礙平面低于病變部位，且不整齊。3．屈頸、伸頸試驗(yàn)陽性。患者直立，如屈頸或伸頸片刻即出現(xiàn)上肢過電樣麻木并沿軀干向下肢放射到小腿及足部，即稱為Lhermi征，為頸脊髓受壓的重要指征。（三）頸椎X線平片檢查 主要攝側(cè)位片，可見椎間隙狹窄及椎體后緣骨贅，應(yīng)測定椎管前后徑大小是否正常。脊髓型頸椎病X線平片所見應(yīng)注意：1．X線片所見明顯的頸椎病表現(xiàn)部位，一般就是致病部位，但也不是絕對的。臨床檢查體征，多高于X線所見部位。如平片見頸5、頸6、頸7椎間隙狹窄，并伴有椎體后緣骨贅。此處正位于頸膨大處。上肢癱應(yīng)為周圍型癱，病理反射陽性，但實(shí)際工作中，頸5～頸7水平病變，往往半有高頸髓受累體征，上肢為中樞型癱，病理反射陽性。這可能與頸椎病之骨贅壓迫為單純性硬膜外彌漫壓迫有關(guān)。如有神經(jīng)根病變，則結(jié)合神經(jīng)根分布區(qū)的受累情況確定病變部位比較可靠。2．骨贅的大小與脊髓受壓程度有關(guān)系，但也有的骨贅較明顯，而梗阻癥狀卻不明顯。反之，骨贅較小梗阻癥狀亦可很明顯。此種情況應(yīng)注意椎管大小，以及黃韌帶有否肥厚等。（四）特殊檢查1．肌電圖檢查 對定位有參考價(jià)值。受累平面神經(jīng)根支配的肌肉，可出現(xiàn)去神經(jīng)電位及多相電位，下肢可出現(xiàn)肌緊張電位，隨意收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位減少，可為單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位放電或混合型放電，時(shí)程和波形正常。如合并有錐體外系統(tǒng)受害，可出現(xiàn)群發(fā)型電位。因周圍神經(jīng)及肌肉無病變，故誘發(fā)肌電位潛伏時(shí)，波形、電壓、時(shí)程一般應(yīng)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦應(yīng)正常。反射肌電圖（H反射）出現(xiàn)H波增高，腱反射可有后放，牽張反射可出現(xiàn)排炮樣放電等。2．脊髓碘油造影 對脊髓型頸椎病的診斷有重要價(jià)值。其意義為：（1）定性質(zhì) 絕大多數(shù)脊髓受壓病人，可用脊髓磺油造影來確定是頸椎病還是腫瘤、炎癥粘連等引致。（2）定部位 可確定頸椎病引起脊髓壓迫的具體位置。（3）定受壓程度 根據(jù)梗阻情況，可推斷脊髓受壓程度?？傊?，碘油造影對治療和判斷預(yù)后均有重要意義，常用于需要手術(shù)治療的病人，造影劑為磺苯酯（Mycodie,Pantopague）。目前有人用脊髓空氣造影、斷層攝影的辦法診斷脊髓型頸椎病，尚在探索試驗(yàn)階段。3．CT和MRI檢查 對脊髓型頸椎病十分重要，尤其是MRI問世之后，幾乎可替代了上述創(chuàng)傷性檢查。主要陽性所見為：椎體緣骨贅、椎管狹窄、椎間盤突出物、后縱韌帶鈣化或骨化、黃韌帶肥厚等。四、椎動(dòng)脈型頸椎病由于血管造影和數(shù)字減影，多普勒的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足比較常見，并有人注意到頸椎病與椎動(dòng)脈供血不足關(guān)系密切，據(jù)我們臨床觀察，頸椎病是椎動(dòng)脈供血不足較常見的原因之一，故椎動(dòng)脈型頸椎病日益受到國內(nèi)外的重視。國外曾有人統(tǒng)計(jì)，約70%的頸椎病伴有椎動(dòng)脈受累表現(xiàn)。椎動(dòng)脈型頸椎病平均發(fā)病年齡較其他型高，多在45歲以上，以50～60歲更為多見。隨著年齡的增大，其發(fā)病率有平行上升趨勢，而且其癥狀亦隨年齡增大而日益加重，推測可能與骨贅逐步增大而壓迫加重，或在頸椎病的基礎(chǔ)上合并并有椎一基底動(dòng)脈硬化有關(guān)。椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病后的突出特點(diǎn)是：腦部癥狀多于四肢癥狀，對腦力的影響明顯大于對體力的影響；臨床癥狀的出現(xiàn)和加重，與頸椎活動(dòng)有密切關(guān)系，而且變化多端，是頸椎病中最為復(fù)雜的一個(gè)類型。[臨床表現(xiàn)]本型癥狀來源廣泛，表現(xiàn)復(fù)雜，分別見于內(nèi)耳、腦干（中腦、橋腦、延髓）、小腦、間腦、大腦枕葉、顳葉及脊髓等功能缺損，即除大腦額葉和頂葉之外，大半個(gè)腦部都可能受累，可出現(xiàn)各種各樣典型和非典型的定位性癥狀。本節(jié)介紹慢性椎動(dòng)脈供血不足為主，對急性或間歇性供血不足，將在綜合征內(nèi)討論。（一）眩暈、耳鳴、耳聾 眩暈是椎動(dòng)脈型頸椎病最常見的癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)占45.5%～90%。眩暈的性質(zhì)多種多樣，可為旋轉(zhuǎn)性，病人走路不穩(wěn)，頭重腳輕、或感覺下肢發(fā)軟，如踩棉花，站立不穩(wěn)，自覺地面轉(zhuǎn)動(dòng)、傾斜。有的患者是上述幾種感覺的綜合，有的突出表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性或搖擺事實(shí)性，也有的僅表現(xiàn)為頭暈眼花，改變體位如走路時(shí)急轉(zhuǎn)彎、急轉(zhuǎn)頸或頸部過屈過伸，易誘發(fā)眩暈發(fā)作，或使原有癥狀加劇。。多數(shù)患者共同體驗(yàn)，仰視于花板時(shí)最易發(fā)作。有的椎動(dòng)脈型頸椎病患者唯一的早期癥狀是頭暈，并在疾病進(jìn)展中再合并其他癥狀。有1/3～1/2的患者伴有耳鳴，有1/3～1/2的患者伴有不同程度的聽力減退。耳鳴的性質(zhì)是各式各樣的，有的患者感到如飛機(jī)樣嗡嗡聲，有的為蟬叫吱吱聲，有的如氣笛樣嗚嗚聲，有的如鐘表樣滴嗒聲，還有的患者感到像空氣在管內(nèi)流動(dòng)似的聲音，個(gè)別患者可聽到自己腦內(nèi)雜音（腦鳴），像水在管內(nèi)流動(dòng)樣的噓噓聲。少數(shù)病人可有聽錯(cuò)覺，常把別人的問話答錯(cuò)。偶爾也可發(fā)現(xiàn)短暫的聽幻覺，可能與顳葉缺血有關(guān)。頸椎病引起的耳嗚、耳聾，可為一側(cè)，也可為雙側(cè)。此種以眩暈、耳嗚、耳聾為主的椎動(dòng)脈型頸椎病，尚未注意其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥時(shí)，極易誤診為美尼爾病。有一部分患者伴有自發(fā)性眼球震顫，多表現(xiàn)為頭部轉(zhuǎn)動(dòng)性眼球震顫，即頭頸向某方向活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)垂直性或水平性眼球震顫。（二）頭痛 頭痛與眩暈可同時(shí)存在，但住有主次，或以頭痛為主伴有眩暈，或以眩暈為主伴有頭能，有的患者呈交替性發(fā)作。頭能的出現(xiàn)率較高，為60%～80%。希漢（Shechan）等對26例經(jīng)椎動(dòng)脈磺劑造影確診為椎動(dòng)脈型頸椎病患者的癥狀分析后指出，頭痛甚為常見。早期多以頭痛為主，后期則以眩暈為主。頭痛多為單側(cè)性，并有定位意義，即多發(fā)生在病變側(cè)。一般局限在枕部或頂枕部，亦可向同側(cè)顳部、面深部、耳部、牙部放射。頭痛的性質(zhì)多為跳痛、脹痛，這是由于椎一基底動(dòng)脈供血不足時(shí)，側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張所致。頭痛常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，易誤診為偏頭痛或枕神經(jīng)痛。（三）植物神經(jīng)與內(nèi)臟功能紊亂 椎動(dòng)脈型頸椎病，常伴有惡心、嘔吐、上肢不適、多汗或無汗、流涎、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速及心律失常，有的患者可出現(xiàn)尿頻尿急、項(xiàng)背胸?zé)聘?、蟻行感、胸悶、呼吸?jié)律不勻。在急性發(fā)作期，上述癥狀萬為明顯。有的合并有霍

尿失禁是由于很怕膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控上海能力 使尿液不自主地流出。尿失禁的病人病因可分為下列幾項(xiàng)：①先天性疾患 如尿道上裂 ②創(chuàng)傷 如婦女生產(chǎn)時(shí)的創(chuàng)傷 骨盆骨折等 ③非常手術(shù) 在成人為前列腺手術(shù)知道 尿道狹窄修補(bǔ)術(shù)等；慢性兒童為后尿道瓣膜手術(shù)多說等 ④各種聯(lián)系因引起的神經(jīng)原性膀胱 而由于控制 膀胱的中樞或周圍神經(jīng)引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性排尿障礙，又稱神經(jīng)源性膀胱。 本文只論訴神經(jīng)源性排尿障礙的分型及中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療。 一 膀胱和尿道的神經(jīng)支配。 膀胱為一貯尿的肌性器官，膀胱壁由平滑或稱為逼尿肌構(gòu)成，在膀胱與尿道連接處，即在尿道口周圍，有平滑肌構(gòu)成的尿道括約?。辉谀虻滥げ?，即尿道穿過尿道生殖膈處，有尿道外括約肌，此為橫紋肌。分布到膀胱的神經(jīng)包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和內(nèi)臟感覺神經(jīng)四部分。 1 交感神經(jīng) 節(jié)前神經(jīng)元位于胸11至腰3側(cè)角，經(jīng)該神經(jīng)前跟、白交通和感覺神經(jīng)節(jié)，至腹主動(dòng)脈叢、腹下叢、腹下神經(jīng)和下腹下叢、在叢內(nèi)形成突觸，其節(jié)后纖維打膀胱，使逼尿肌遲緩，尿道內(nèi)括約肌收縮，將尿貯存于膀胱內(nèi)。 2副交感神經(jīng) 節(jié)前神經(jīng)元位于地骶 2至骶4側(cè)角，經(jīng)第二至第四骶神經(jīng)前根和盆內(nèi)臟神經(jīng)通過盆神經(jīng)叢入膀胱壁內(nèi)，在膀胱的神經(jīng)節(jié)內(nèi)形成突出后，節(jié)后纖維直接分布與逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌，興奮時(shí)使逼尿肌收縮，括約肌開放，引起排尿。 3陰部神經(jīng) 為軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，起源于骶2至骶4前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，分布于尿道外括約肌，可隨意控制外括約肌的收縮。4感覺神經(jīng) 起自膀胱的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維，一部分歲盆內(nèi)臟神經(jīng)進(jìn)入骶髓，相應(yīng)節(jié)段的后角，主要傳導(dǎo)膀胱的膨脹感和部分痛覺；另一部分纖維隨交感神經(jīng)進(jìn)入腰髓，主要傳導(dǎo)痛覺?？梢姡瑐鲗?dǎo)尿意的感覺主要經(jīng)盆內(nèi)神經(jīng)。 二 膀胱反射 膀胱的拍尿機(jī)能為一復(fù)雜的反射活動(dòng)。膀胱逼尿肌具有一定的伸縮性，當(dāng)膀胱內(nèi)的尿量達(dá)100~150ml時(shí)可有尿意感感，300~400毫升時(shí)有排尿感覺。膀胱的排尿活動(dòng)受大腦的皮層高級中樞控制當(dāng)病變涉及到這些周圍或中樞神經(jīng)時(shí)則引起神經(jīng)源性膀胱。三 神經(jīng)源性膀胱的分型1無抑制性膀胱 病變位于兩側(cè)大腦半球的旁中央小葉或其下行的錐體束。常見于腦出血、腦梗塞、上矢狀竇血栓形成、上矢狀竇附近的腦膜瘤、多發(fā)性硬化等。臨床表現(xiàn)：尿急，不能隨意控制排尿，一旦產(chǎn)生尿意，就立排尿。，因此排尿突然而失禁；每次尿量少而次數(shù)多，但膀胱感和派尿的力量和尿線都正常，無殘余尿。2 感覺缺失性膀胱 病變位于后根和后索，見于多發(fā)硬化、脊髓空洞癥、和脊髓癆等。臨床表現(xiàn)：膀胱感覺消失，排尿極度無力，只能慢慢的溢出，膀胱容量增大，可達(dá)1000毫升，有大量殘余尿。3運(yùn)動(dòng)麻痹型膀胱 病變位于排尿反射的傳出路上，見于脊髓灰質(zhì)炎和多發(fā)性神經(jīng)根炎等。這類病人的的癥狀除膀胱感覺正常，能感覺到膨脹感外，其余癥狀基本和感覺性膀胱機(jī)能障礙相同，即尿潴留和溢出性尿失禁，膀胱容量大，有大量殘余尿，排尿無力。4反射性膀胱機(jī)能障礙 病變位于骶髓以上，如脊髓頸、胸、腰段的橫貫性外傷、感染或腫瘤等。表現(xiàn)為休克期，排尿反射消失，出現(xiàn)尿潴留。休克期后出現(xiàn)周期性排尿，即尿量蓄積到一定量時(shí)，引起一次反射性排尿，排尿突然且不可控制。5自動(dòng)性膀胱機(jī)能障礙 病變位于骶髓或馬尾，常見于脊髓圓錐部的外傷、感染、腫瘤及脊髓膜膨出和馬尾腫瘤等。表現(xiàn)為膀胱沒有任何感覺，由膀胱周圍的膀胱神經(jīng)從或膀胱壁內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元控制使逼尿肌收縮，完成排尿動(dòng)作。不過，逼尿肌的收縮力仍很不足，排尿無力，需用腹肌或以手壓腹幫助派尿。四 膀胱功能訓(xùn)練 做好膀胱護(hù)理，不但能改善排尿功能，而且能了解患者心理壓力及預(yù)防褥瘡發(fā)生，有利于整體康復(fù)。膀跳訓(xùn)練目的是維持膀胱正常收縮和舒張功能，重新訓(xùn)練反射性膀胱，無嚴(yán)重輸尿管膀胱逆流及泌尿系感染得到控制的情況下才進(jìn)行。 1. 留置導(dǎo)尿管法。采用定期開放導(dǎo)尿管，讓膀脫適當(dāng)?shù)某溆团趴盏姆椒?，促進(jìn)膀胱壁肌肉能力的恢復(fù)，步驟：①定期開放導(dǎo)尿管，日間視喝水量的多少，每２～３小時(shí)開放導(dǎo)尿管１次，在開放導(dǎo)尿管時(shí)，囑患者做排尿動(dòng)作，主動(dòng)增加腹壓或用手按壓下腹部，使尿液排出，睡眠后導(dǎo)尿管持續(xù)開放。②告訴患者及家屬有關(guān)尿意預(yù)兆或信號(hào)，如臉紅、寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩或出冷汗等，如有此征兆，應(yīng)放尿一次。③拔管試驗(yàn)，先將尿液導(dǎo)盡后，灌入３７°C的無菌生理鹽水。直至無法灌入為止（＜ ４００ｍｌ），再將鹽水排盡，以檢測其膀胱容量；然后進(jìn)行冰水試驗(yàn)，將５～８度的無菌生理鹽水灌注５０～１００ｒｎｌ后，拔出導(dǎo)尿管，若鹽水能立刻解出，表示骨盆神經(jīng)傳導(dǎo)功能好，逼尿肌、外括約肌間有協(xié)調(diào)作用。當(dāng)膀胱有一定容量（＞ １５０ml），冰水試驗(yàn)（+）者，可拔出導(dǎo)尿，自行排尿。 2．間歇性清潔導(dǎo)尿法。該技術(shù)應(yīng)用在訓(xùn)練逼尿肌、外括約肌間產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用，幫助患者減少不自主流尿或監(jiān)測殘余尿量，以解決長期尿失禁問題，維護(hù)泌尿系的健康。①用肥皂洗手（特別手指端要清洗干凈，且不能留指甲），清洗干凈三次后，患者取半臥位或坐位，用手持鹽水棉球由內(nèi)向外擦洗尿道外口；②用手握住隔著保鮮袋的導(dǎo)尿管（導(dǎo)尿管一般選擇較細(xì)１０～１２號(hào)），在導(dǎo)尿管前端涂上潤滑油，把導(dǎo)尿管慢慢地插入尿道內(nèi)（女患者可在兩腿之間放置一面鏡子）；③把導(dǎo)尿管插入膀脫，尿液即流入保鮮袋內(nèi)，待膀胱排空后即拔除導(dǎo)尿管；④導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)情況而定，一般訓(xùn)練時(shí)，４～６小時(shí)／次，在性生活和體育運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)臨時(shí)導(dǎo)尿一次。患者在每次導(dǎo)尿之前，均應(yīng)先試行主動(dòng)排尿，如果自行排尿恢復(fù)或反射性膀胱已建立，其殘余尿量＜５０毫升，即可停止導(dǎo)尿。 3．尿儲(chǔ)留?？稍囆卸ㄆ诎磯焊共?，用手向下向后間歇性施加壓力，使尿從膀胱排出，也可試聽流水聲、針灸等，若無效，可行一次性導(dǎo)尿；尿液渾濁者，考慮尿液來排盡所留沉渣、尿路感染、導(dǎo)管不通暢等，應(yīng)留置尿管，每日２次膀胱沖洗，或小劑量藥物膀胱保留。五 針灸療法1毫針療法A 治療尿失禁?。耗I俞，會(huì)陽，百會(huì)，四神沖，合谷。操作：腎俞，會(huì)陽針感傳想會(huì)陰，每日一次，每次留針30分鐘B 治療尿潴留取：次廖，中廖操作：次廖，中廖針感傳至外陰，每日一次，每次留針30分鐘六 中藥治療尿失禁：1膀胱虛寒——縮泉湯 烏藥20 g 益智仁30g 2心脾兩虛——桑螵蛸散 桑螵蛸18 g 遠(yuǎn)志12g 菖蒲12 g 龍骨30g 黨參18g 茯神12 g 當(dāng)歸18g 龜甲30g 3中氣不足——補(bǔ)中益氣湯 黃芪40g 甘草20g 黨參20g 當(dāng)歸15g 橘皮12g 生麻12 g 柴胡12 g 白術(shù)12g 尿潴留：1膀胱濕熱——八正散 滑石30g 木通、車前子各10g 篇蓄、瞿麥各15g 知母、黃柏、梔子、大黃各12g 2肺熱壅盛——清肺飲黃芩、桑白皮、梔子、麥冬、茯苓、北杏仁各12g，木通10g，車前子183尿路阻塞——代抵當(dāng)丸當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、茯苓、車前子、澤瀉各15g 大黃12g 穿山甲20g4中氣不足——補(bǔ)中益氣湯黃芪40g 甘草20g 黨參20g 當(dāng)歸15g 橘皮12g 生麻12 g 柴胡12 g 白術(shù)12g5腎陽氣衰——濟(jì)生腎氣丸熟地黃、山藥、澤瀉、巴戟天、茯苓各15g 肉桂6g 山茱萸、熟附子各12g 車前子、牛膝各12g 牡丹皮10g 齊齊哈爾市中醫(yī)院康復(fù)科：邵東輝