齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院

臨床中因尿潛血就診、治療甚至是過度服藥者眾多，因此有必要再說尿潛血。 首先，蛋白尿是更應(yīng)該重視的尿檢異常。對腎臟疾病而言，尿液檢查是一個簡單、方便而又敏感、明確的檢查，對大部分患者而言，是否有腎臟病，也許做一次尿液檢測就知道了。臨床上經(jīng)常遇到這樣的情況，一些人體檢后發(fā)現(xiàn)尿潛血或者血尿就十分緊張，而對尿蛋白陽性卻熟視無睹。實際上，如果非要對尿檢最有價值的兩個指標——蛋白尿和血尿進行排名的話，其實蛋白尿的診斷價值可能更高一些。無論是蛋白尿和血尿，早期往往都沒有主觀上的不適感，大多是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。那么，檢查出尿潛血陽性怎么辦？嚴重嗎？怎么治療呢？ 體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性后，應(yīng)遵循以下程序： 第一步：是不是血尿？ 尿潛血試驗是根據(jù)尿中血紅蛋白與試紙上的試劑發(fā)生反應(yīng)，引起試劑顏色改變的原理，來判讀尿中是否含有血紅蛋白。顏色的變化越深，潛血的等級越高。但是，尿中的強氧化劑、大量的細菌也可以引起試紙顏色的改變；而且血管內(nèi)溶血產(chǎn)生的血紅蛋白濾過到尿中也引起反應(yīng)，而這些都與尿中的紅細胞無關(guān)。所以，尿潛血陽性，無論幾個“+”都不一定是血尿。 血尿的定義是：尿液離心、取沉渣做顯微鏡檢查，如果沉渣中紅細胞數(shù)≥3個/HP（高倍視野）就是血尿。輕度的血尿，肉眼是看不出來的，僅在顯微鏡下才能看到，稱鏡下血尿。嚴重的血尿，尿中大量紅細胞，尿液的顏色變成洗肉水樣或者醬油色，甚至鮮紅色并有血凝塊，稱為肉眼血尿。通常每升尿液中有1ml血液時肉眼就能看得到。而食用某些食物（如甜菜）或者服用某些藥物（如利福平、氨基比林等）后，尿液也呈紅色；當(dāng)尿液中含有大量尿酸鹽時，尿冷卻后也可能析出紅色結(jié)晶。所以，尿液發(fā)紅也未必都是血尿。遇到這種情況，一定要做尿沉渣顯微鏡檢查。 第二步：如果是血尿，要明確紅細胞來自于腎臟還是腎外？ 這就需要做第二個檢查——尿相差鏡檢。來自于腎臟的紅細胞，由于經(jīng)過腎小球濾過膜的擠壓，紅細胞往往失去正常的形態(tài)，變成環(huán)形、靶形、芽胞形或者皺縮，稱畸形紅細胞。如果尿中的紅細胞大部分是畸形紅細胞，畸形細胞數(shù)超過80%，就可以認為紅細胞來自于腎臟，稱腎性血尿，常見于腎小球腎炎、高血壓性腎臟病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎病等各種腎臟病。如果尿中紅細胞大部分是正常形態(tài)的紅細胞，就被認為是紅細胞來自于腎外，比如腎盂、輸尿管、膀胱等，稱非腎性血尿，常見于炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、外傷甚至是胡桃夾綜合征等腎外的疾病。 第三步：如果是腎性血尿，還要查是否合并有尿蛋白和高血壓。 1. 如果沒有蛋白尿，沒有高血壓，沒有水腫，僅僅是腎性血尿的話，就診斷為隱匿型腎小球腎炎或者薄基底膜腎病。隱匿型腎小球腎炎的病情非常輕；而薄基底膜腎病是一種家族性遺傳病，基本上沒有什么危害。隱匿性腎小球腎炎和薄基底膜腎病有時候很難鑒別。而無論是隱匿性腎小球腎炎還是薄基底膜腎病，都不需要治療。一方面，二者都沒有什么嚴重后果，基本上不會發(fā)生腎衰竭，無需治療，到要給予充分重視，定期復(fù)查；另一方面，二者造成的血尿都終身存在，治也治不好。如果為此“大動干戈”大量用藥的話，既耽誤工夫、浪費財力，又可能造成藥物性腎損害，得不償失 2. 如果腎性血尿合并蛋白尿、高血壓的話，有可能是腎小球腎炎、高血壓性腎臟病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等嚴重的腎臟病，所以一定要進行各項檢查明確診斷。如果尿蛋白較多，根據(jù)腎內(nèi)科醫(yī)生的建議是否要腎穿刺活檢明確診斷、指導(dǎo)治療、估計預(yù)后。 要點總結(jié) 1. 尿隱血不等于血尿； 2. 如果是血尿，一定要明確是腎性血尿還是腎外血尿； 3. 是腎性血尿，看是否合并蛋白尿和高血壓； 4. 單純腎性血尿，通常不需要治療； 5. 如果腎性血尿合并蛋白尿和高血壓，病情一般較重，應(yīng)進一步檢查，積極治療。 6. 避免亂用藥物。 7.患有腎臟疾病，一定要聽從腎內(nèi)科醫(yī)生的健康指導(dǎo)。

“我潛血2+，怎么辦？吃什么藥？”；“我潛血3+，你竟然不讓我吃藥，嚴重了怎么辦？”為了消滅這個潛血，喝中藥的，吃免疫抑制劑的，折騰來折騰去，最后竟然將腎功能折騰出問題了！我們一再強調(diào)任何的治療目標都是為了保護腎功能。 首先，我們要明確的是，我們患者經(jīng)常說潛血幾個加，幾個加，但如果你很細心，你一定會發(fā)現(xiàn)，你去看醫(yī)生的時候，醫(yī)生寫的病歷上并不會記錄潛血的加號，而記錄的是紅細胞定量數(shù)目。這是因為，潛血的加號（+）并不能真實客觀反映你血尿的嚴重程度，臨床出現(xiàn)假性陽性的情況非常常見，因此，醫(yī)生不會拿潛血作為參考，而是以尿常規(guī)上紅細胞數(shù)，比如，/HP，/ul的單位做為血尿的依據(jù)。 如果紅細胞超標，那么醫(yī)生進一步檢查判斷是腎炎，還是結(jié)石，感染等原因引起。首先查尿紅細胞位相，初步判斷一下是內(nèi)科血尿還是外科血尿。腎炎引起的血尿，沒有血壓高，沒有尿蛋白，沒有腎功能異常，這叫單純血尿，那么一般就是觀察，3-6個復(fù)查一次尿常規(guī)和泌尿系超聲。這些病人中，有一部分會隨著時間延長，血尿慢慢消失；有一部分會終身都帶著尿常規(guī)異常；另外很少一部分會出現(xiàn)進展，出現(xiàn)尿蛋白，但是絕大部分腎功能都會保持得很好，只有極少數(shù)極少數(shù)可能出現(xiàn)腎衰。因此，醫(yī)生讓你觀察的目的就是監(jiān)測尿蛋白，血壓，腎功能，以便萬一出現(xiàn)新的問題，也能及時干預(yù)。是否需要進一步檢查和治療一定要在腎內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下。 但是，如果之前有幾個紅細胞，就拿大炮去轟它，像免疫抑制劑這一類藥，中藥雷公藤也好，西藥激素，來氟米特也罷，這些可都是大名鼎鼎的免疫抑制劑！吃之前，你一定要搞清楚免疫抑制劑的毒副作用！很多時候，血尿的存在，是疾病存在的一個標志，但是它的出現(xiàn)，并不一定就意味著長期預(yù)后差。切記科學(xué)規(guī)范的診治！

如果是糖尿病或高血壓患者，需要檢查ACR（尿白蛋白尿肌酐比值），盡量不要檢查隨機尿的微量白蛋白。如果單純檢查隨機尿微量白蛋白高，為了判斷是否有價值，需要重新進行ACR檢查。如果沒有高血壓糖尿病，而尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白加號，應(yīng)該檢查24小時尿蛋白定量。 當(dāng)ACR達到顯性和24小時尿蛋白定量超標時，要判斷是繼發(fā)性腎臟病還是原發(fā)性腎臟病。 如果尿常規(guī)尿蛋白陽性，而ACR正常，從理論上不必要再做24小時尿蛋白定量，這通常是濃縮尿所導(dǎo)致的尿常規(guī)蛋白尿的假陽性。注意尿常規(guī)尿蛋白陰性，并不能代表24小時尿蛋白定量正常，更不能代表ACR正常，因為有可能是稀釋尿?qū)е碌募訇幮浴? 如果腎小球濾過率較低，此時的ACR會偏高，不能替代24小時尿蛋白定量，如要想替代24小時尿蛋白定量，微量白蛋白尿的檢查方法建議用24小時尿收集的方式，而不再用ACR。