心血管內(nèi)科

今天突然接到一個(gè)正在調(diào)整血壓階段的高血壓患者電話，告訴我今天他的血壓突然100/50mmHg了，自覺(jué)頭暈惡心、出汗。該患是1周前通過(guò)熟人到我這里就診的患者，平素服用絡(luò)活喜降血壓，但是血壓最近階段（特別是過(guò)年前）一直持續(xù)很高，高壓一般都在180-190mmHg。根據(jù)患者的特點(diǎn)我給患者處方絡(luò)活喜加上百普樂(lè)（培托普利納催離）藥物，并告知患者每日固定去測(cè)量4次血壓，并記錄下來(lái)。1周后帶著血壓的數(shù)值再來(lái)復(fù)診，期間如有血壓劇烈波動(dòng)、不適，隨時(shí)給我打電話。并囑咐患者降血壓不能著急，我們常規(guī)4-8周左右把你的血壓控制在目標(biāo)水平，不能降的過(guò)快，降得過(guò)快由于你各個(gè)器官已經(jīng)適應(yīng)高灌注狀態(tài)，容易引起腦卒中等急性缺血表現(xiàn)，需要逐漸適應(yīng)著把血壓降下來(lái)。 這個(gè)患者昨日到醫(yī)院就診，找了另一個(gè)醫(yī)生，那位醫(yī)生看了一下他的血壓數(shù)值，高壓普遍在155-140mmHg，認(rèn)為還高，所以“果斷”讓患者加服珍菊降壓片。所以今日出現(xiàn)了上述結(jié)果。 說(shuō)到這大家可能也明白了，患者癥狀是由于血壓降得過(guò)猛而出現(xiàn)了組織灌注不足，交感神經(jīng)興奮所致，為了安全，我讓患者住院觀察了。 通過(guò)這個(gè)實(shí)例，使我有了一些思考，很多心血管臨床醫(yī)生，特別是低年資醫(yī)生，雖然知道治療藥物的適應(yīng)證、禁忌證，但并不能熟知藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，而藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的掌握實(shí)際上非常必要，比如說(shuō)我們給患者吃了一種降壓藥物，患者會(huì)經(jīng)常問(wèn)大夫血壓降得怎么這么慢啊，需不需要在加點(diǎn)藥啊，這就需要你熟知你應(yīng)用藥物的起效時(shí)間，發(fā)揮最大作用時(shí)間。另外像這個(gè)患者我們更應(yīng)該知道他多吃的降壓藥物什么時(shí)候能夠代謝掉，以利于我們進(jìn)一步治療?；诖耍铱偨Y(jié)了一些心血管科常用降壓藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以便于我和戰(zhàn)友們共同學(xué)習(xí)。由于時(shí)間及水平限制，只是簡(jiǎn)單查找資料編輯了一下，可能會(huì)有錯(cuò)誤或不全，大家共同完善，達(dá)到共同進(jìn)步目的。 1、鈣離子阻滯劑： 氨氯地平（絡(luò)活喜） 給予口服氨氯地平治療劑量后，6～12小時(shí)血藥濃度達(dá)至高峰，絕對(duì)生物利用度約為64～90%，終末消除半衰期約為35～50小時(shí)。連續(xù)每日給藥7～8天后，氨氯地平的血藥濃度達(dá)至穩(wěn)態(tài)。老年患者以及肝功能衰退患者，氨氯地平的藥物清除率減慢。 硝苯地平 由于首過(guò)效應(yīng)，即釋型硝苯地平膠囊口服給藥后的生物利用度為45-56%。緩釋片血濃峰時(shí)在1.6～4小時(shí)之間，血藥濃度～時(shí)間曲線平緩長(zhǎng)久，每服用一次能維持最低有效血藥濃度(10ng／m1)以上時(shí)間達(dá)12小時(shí)，24小時(shí)后90％的藥物消除。穩(wěn)態(tài)時(shí)硝苯地平控釋片的生物利用度相當(dāng)于硝苯地平膠囊的68-86%。硝苯地平控釋片給藥后血漿藥物濃度按控制速率升高，首次給藥后6-12小時(shí)達(dá)到高值穩(wěn)定水平。多劑量給藥后相對(duì)恒定的血藥濃度得到維持，給藥期間24小時(shí)內(nèi)血藥濃度的峰谷波動(dòng)很小(0.9-1.2)。 非洛地平緩釋片（波依定） 口服吸收完全并經(jīng)歷廣泛首過(guò)代謝，生物利用度約為20%。血藥濃度達(dá)峰時(shí)間出現(xiàn)在服藥后2.5-5小時(shí)。本品在年輕、健康受試者體內(nèi)的全身血漿清除率約為1.2L/小時(shí)（正常人的血量約占體重的7%-8%。60kg的人血量為4.2-4.8L).本品的血藥濃度隨年齡增加，老年高血壓患者（平均年齡74歲）的平均清除率僅為年輕人（平均年齡26歲）的45%。 2、ACEI類 依那普利 本品吸收后在肝內(nèi)水解所生成的二羧酸依那普利拉抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用比本品強(qiáng)，但口服依那普利拉吸收極差?？诜酒泛蠹s1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，而依那普利拉高峰血藥濃度是在3～4小時(shí)。多數(shù)給本品后依那普利拉的有效半衰期為11小時(shí)?？诜酒泛螅祲鹤饔糜?小時(shí)開始，4～6小時(shí)達(dá)高峰，降壓作用可維持24小時(shí)以上。 培哚普利（雅施達(dá)） 培哚普利被迅速吸收并在l小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰濃度。培哚普利的血漿半衰期為l小時(shí)。培哚普利是一種前體藥物。27%口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進(jìn)入血流中。培哚普利拉在血漿中3-4小時(shí)達(dá)到峰濃度。培哚普利拉在血漿中3-4小時(shí)達(dá)到峰濃度。培哚普利拉通過(guò)尿液清除，其游離部分的消除半衰期大約是17小時(shí)，4天內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。 貝那普利（洛汀新) 該藥在體內(nèi)可以迅速轉(zhuǎn)化成有活性的藥物貝那普利拉，在空腹服用鹽酸貝那普利以后的30分鐘和60、90分鐘，貝那普利和貝那普利拉的血漿濃度分別達(dá)到其峰值。貝那普利拉有效累積半衰期為10-11小時(shí)，2-3天后達(dá)穩(wěn)態(tài)。貝那普利的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是從血漿中迅速消除（4小時(shí)內(nèi)完全消除），貝那普利拉分兩個(gè)階段消除。初始半衰期為3小時(shí)，終末半衰期約為22小時(shí)。終末消除期（從第24小時(shí)起）提示貝那普利拉和ACE的牢固結(jié)合。 3、ARB類 纈沙坦（代文） 對(duì)大多數(shù)患者，單劑口服2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生降壓效果，4-6小時(shí)達(dá)作用高峰，降壓效果維持至服藥后24小時(shí)以上。重復(fù)給藥時(shí)，治療2-4周后達(dá)最大降壓療效，并在長(zhǎng)期治療期間保持療效。纈沙坦絕大部分（94-97%）與血清蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合。穩(wěn)態(tài)分布容積較低（約為17升），與肝血流量（30升/小時(shí)）相比，血漿清除速度相對(duì)較慢（大約2升/小時(shí)）。 厄貝沙坦（安博維） 口服后大約1.5-2小時(shí)可達(dá)血漿峰濃度。機(jī)體總清除率和腎清除分別為157-176和3.0-3.5mL/min，厄貝沙坦的終末清除半衰期為11-15小時(shí)。 替米沙坦（美卡素） 替米沙坦在首次用藥后3個(gè)小時(shí)內(nèi)降壓效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，一般在開始治療4-8周后達(dá)最大降壓作用且在長(zhǎng)期治療過(guò)程中穩(wěn)定維持。替米沙坦的血漿濃度呈雙指數(shù)下降，終末清除半衰期超過(guò)20小時(shí)。 奧美沙坦 口服給藥1-2小時(shí)之后即達(dá)血藥峰值濃度。在3-5天之內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，血中半衰期可長(zhǎng)達(dá)13小時(shí)。 4、倍他受體阻滯劑 琥珀酸美托洛爾緩釋片 本品由琥珀酸美托洛爾微囊化的顆粒組成，每個(gè)顆粒是一個(gè)獨(dú)立的貯庫(kù)單位。每個(gè)顆粒用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道巨大的表面上，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，以幾乎恒定的速度釋放約20小時(shí)。該劑型的血藥濃度平穩(wěn)，作用超過(guò)24小時(shí)。 富馬酸比索洛爾片（康忻） 90%的生物利用度。每天1次約藥后血漿半衰期為10-12小時(shí)，在血漿中可維持24小時(shí)。分布容積為3.5升/公斤，總清除率約為15升/小時(shí)。 5、利尿劑 氫氯噻嗪 達(dá)峰時(shí)間為4小時(shí)，3～6小時(shí)后產(chǎn)生降壓作用，作用持續(xù)時(shí)間為6～12小時(shí)，主要以原形由尿排泄，本品半衰期T1/2為15小時(shí)。 吲達(dá)帕胺（納催離） 一次服藥后12小時(shí)，血藥濃度達(dá)峰值。血漿消除的半衰期為14-24小時(shí)（平均18小時(shí)）。用藥7天之后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。主要以非活性代謝物的形式經(jīng)尿液（達(dá)給藥劑量的70％）和糞便(22％)排泄。

　　由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fever)。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(37.3～38℃)、中等度熱(38.1～39℃)、高熱(39.1～41℃)及超高熱(41℃以上)。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時(shí)難以查明。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃，發(fā)熱時(shí)間超過(guò)2～3周，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、全面體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查(FOU)。本文主要討論高熱的臨床思維。 一、臨床思維的必要前提 　　(一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 　　1.誘因 　　發(fā)熱前2～3周內(nèi)有無(wú)皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤一般不引起病人注意，但常作為細(xì)菌入侵門戶，是診斷敗血癥，尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近1～3周內(nèi)有無(wú)傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；1個(gè)月內(nèi)有血吸蟲病疫水接觸史，可引起急性血吸蟲病。 　　2.熱度及熱型 病人是否測(cè)量過(guò)體溫，每天最高和最低體溫是多少，有助于判斷病人是否為高熱及對(duì)熱型的判斷。 　　3.體溫升降方式 驟升型發(fā)熱見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見(jiàn)于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等；驟降型見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)及服退熱藥者；漸降型見(jiàn)于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時(shí)；雙峰熱多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌敗血癥。 　　4.是否伴有寒戰(zhàn) 高熱前先有怕冷、惡寒及寒戰(zhàn)者，多見(jiàn)于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應(yīng)等。傳染病過(guò)程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號(hào)。 　　5.發(fā)熱的伴隨癥狀 發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見(jiàn)于嚴(yán)重感染，尤其是敗血癥；發(fā)熱伴進(jìn)行性消瘦見(jiàn)于消耗性疾病，如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長(zhǎng)期發(fā)熱而—般情況尚好，見(jiàn)于早期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥。 　　(二)體格檢查重點(diǎn) 　　1.一般狀況及全身皮膚粘膜檢查 　　注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無(wú)皮疹及皮疹類型，斑疹見(jiàn)于丹毒、斑疹傷寒；面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)；環(huán)形紅斑見(jiàn)于風(fēng)濕熱；丘疹和斑丘疹見(jiàn)于猩紅熱、藥物疹；玫瑰疹見(jiàn)于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許瘀點(diǎn)，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Osier小結(jié)見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點(diǎn)，見(jiàn)于流行性出血熱。耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石，見(jiàn)于痛風(fēng)病人；皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜見(jiàn)于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞病。大片瘀斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。 　　2.淋巴結(jié)檢查 　　注意全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無(wú)炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無(wú)壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 　　3.頭頸部檢查 　　結(jié)膜充血多見(jiàn)于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時(shí)注意頸部有無(wú)阻力，阻力增加或頸項(xiàng)強(qiáng)直提示為腦膜刺激見(jiàn)腦膜炎或腦膜腦炎。 　　4.心臟檢查 　　心臟擴(kuò)大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風(fēng)濕熱；原有心臟瓣膜病，隨訪中雜音性質(zhì)改變，要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。 　　5.肺部檢查 　　一側(cè)肺局限性叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，有濕啰音，提示為大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕啰音，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張伴繼發(fā)感染；一側(cè)肺下部叩濁、呼吸音及浯顫減低，提示胸腔積液；大量積液時(shí)患側(cè)胸廓飽滿，氣管移向健側(cè)，在年輕病人中以結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)。 　　6.腹部檢查 　　膽囊點(diǎn)壓痛、Murphy征陽(yáng)性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；中上腹明顯壓痛，肋腹部皮膚見(jiàn)灰紫色斑(Grey—Turner征)或臍周皮膚青紫(Cullen 征)，甚至上腹部可捫及腫塊見(jiàn)于出血壞死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時(shí)在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會(huì)陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可能為克羅恩病(Crohn病)。肝腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌發(fā)熱；肝脾同時(shí)腫大，可見(jiàn)于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。 　　7.四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 　　杵狀指(趾)伴發(fā)熱，可見(jiàn)于肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見(jiàn)于風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；克氏征陽(yáng)性、布氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 　　(三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 　　1.必須要做的檢查 　　(1)血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，提示為細(xì)菌性感染，尤其是化膿性感染，也見(jiàn)于某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒、TTV；白細(xì)胞總數(shù)減少見(jiàn)于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及瘧原蟲感染，若同時(shí)伴嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，見(jiàn)于傷寒或副傷寒；嗜酸粒細(xì)胞增多見(jiàn)于急性血吸蟲感染；分類中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn)，見(jiàn)于急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥；有異常組織細(xì)胞出現(xiàn)，見(jiàn)于惡性組織細(xì)胞??；若全血細(xì)胞減少伴發(fā)熱，見(jiàn)于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病等。 　　(2)尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多，尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 　　(3)放射學(xué)檢查：包括X線胸部攝片，胸部或腹部CT掃描，借以明確胸腹部有無(wú)病變及病變性質(zhì)，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等，并有助于了解胸腹腔內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)腫大。 　　2.應(yīng)選擇做的檢查 　　(1)疑有敗血癥(包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎)應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時(shí)做骨髓培養(yǎng)。 　　(2)疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時(shí)尿濃縮找抗酸桿菌。 　　(3)疑為傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)。 　　(4)疑為感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。 　　(5)疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。 　　(6)疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時(shí)加做免疫組化檢查。 　　(7)疑為結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查，包括ANA、RF、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SS—A抗體、抗SS—B抗體，以及總補(bǔ)體(CH50)及補(bǔ)體測(cè)定等；此外，血找狼瘡細(xì)胞、皮膚狼瘡帶試驗(yàn)及免疫球蛋白測(cè)定亦有重要診斷價(jià)值。 　　(8)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高者，應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及積分值增高，多見(jiàn)于化膿性感染、類白血病反應(yīng)及急性淋巴細(xì)胞性白血病。 二、思維程序 　　第一步 是否為感染性發(fā)熱 　　由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見(jiàn)的原因，通常占50%～60%，感染性疾病中又以細(xì)菌感染最多見(jiàn)，因此應(yīng)首先考慮。白細(xì)胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細(xì)胞為主，伴中性粒細(xì)胞核象左移，成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)中毒顆粒，及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細(xì)菌性感染(少數(shù)見(jiàn)于中性粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng))。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細(xì)胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。 　　第二步 如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么 　　一般來(lái)說(shuō)，病毒性感染自病程通常不超過(guò)3周，NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟B超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細(xì)菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱的常見(jiàn)原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過(guò)血培養(yǎng)、Widal反應(yīng)、PPD試驗(yàn)、超心聲動(dòng)圖等進(jìn)行鑒別。 　　第三步 確定感染部位 　　根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來(lái)確定感染部位，如發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細(xì)胞，血嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。 　　第四步 是否為結(jié)締組織病發(fā)熱 　　結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見(jiàn)發(fā)熱原因，約占15%～18%，常見(jiàn)疾病有SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病及各種血管炎。疑為SLE者，應(yīng)查ANA、抗dsDNA抗體、CH50、C3、C4等；疑為混合性結(jié)締組織病，應(yīng)查抗RNP抗體；疑為類濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查RF；疑為風(fēng)濕熱，應(yīng)查ESR、ASO等。 　　第五步 是否為腫瘤性發(fā)熱 　　引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病，其他發(fā)熱的實(shí)體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對(duì)白血病有確診價(jià)值，淋巴結(jié)活檢對(duì)診斷淋巴瘤至關(guān)重要。血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細(xì)胞或巨多核組織細(xì)胞有助于惡性組織細(xì)胞病的診斷，胸、腹部CT掃描是篩檢其他實(shí)體瘤的重要手段。 　　第六步 是否為藥物熱 　　當(dāng)以上各種檢查未能證實(shí)發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無(wú)效，可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察3～4天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。 　　第七步 關(guān)于診斷性治療 　　若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無(wú)病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗(yàn)性治療有效，可證實(shí)診斷。若病人長(zhǎng)期反復(fù)高熱，高熱時(shí)伴關(guān)節(jié)痛、一過(guò)性皮疹，但全身狀況良好，實(shí)驗(yàn)室檢查除白細(xì)胞升高、血沉增快外，無(wú)其他異常。對(duì)各種抗生素治療無(wú)效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥。 　　第八步 如何處理 　　注意對(duì)所有高熱病人，在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)素，以免掩蓋病情貽誤診斷和治療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因。

“ 在扒去“非典型性心肌梗死”的外衣之前，先給大家說(shuō)兩個(gè)就發(fā)生在身邊的事例。 ” 事件一：《死在心內(nèi)科門口的年輕人》 一名38歲的男子，因出現(xiàn)胸部不適在林州做心電圖，顯示結(jié)果是【急性下壁心肌梗死】，但他拒絕了當(dāng)?shù)蒯t(yī)生住院的建議，自己從林州到了安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院，此時(shí)兩個(gè)小時(shí)已經(jīng)過(guò)去了，安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院也讓他住院并立即做“急診介入治療”，醫(yī)生都已在手術(shù)臺(tái)做好準(zhǔn)備，他卻拒絕辦理住院手續(xù)，也拒絕了醫(yī)生給他的阿司匹林和波立維，一直拖到突發(fā)【室顫】，因搶救無(wú)效而身亡。 （內(nèi)容來(lái)源： “文人醫(yī)生”的微博） 事件二：《走著來(lái)看“胃病”，險(xiǎn)些“躺著出去”》 張先生，48歲，近日胸前不時(shí)出現(xiàn)燒灼感，以為是胃病沒(méi)放在心上。這天因又發(fā)生胸悶、上腹燒灼感1小時(shí)伴左臂麻木，于是在家人的催促下來(lái)到醫(yī)院急診科看病，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心電圖有輕微改變，醫(yī)生告知張先生做進(jìn)一步檢查并留院觀察治療，但張先生堅(jiān)決要求開藥回家。就在等待拿藥的時(shí)候，張先生突然暈倒、面色青紫、全身抽搐，從椅子上跌到地上，醫(yī)生立即對(duì)他進(jìn)行急救，前后不到兩分鐘的時(shí)間，張先生蘇醒后隨即被證實(shí)患【急性下壁心肌梗死】。 （內(nèi)容來(lái)源：中日友好醫(yī)院急診科主任醫(yī)師柴枝楠的文章） 這兩個(gè)事例帶給我們的反思是深遠(yuǎn)的，也許兩個(gè)主人公犯下的錯(cuò)誤，還有千千萬(wàn)萬(wàn)的人依然在犯……如果事件一中的‘38歲男子’及時(shí)接受手術(shù)，也許現(xiàn)在依然是一個(gè)幸福的爸爸和丈夫，如果事件二中的‘張先生’并未及時(shí)接受心肺復(fù)蘇急救，后果亦將是不堪設(shè)想。到底是什么樣的死神來(lái)時(shí)如此靜悄悄，卻又殘酷無(wú)情地奪去生命呢？ 接下來(lái)請(qǐng)與我一起尋找答案。 細(xì)心的讀者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)事件中出現(xiàn)了同一個(gè)關(guān)鍵詞：【急性下壁心肌梗死】。 下壁心肌梗死.jpg （如圖中灰色區(qū)域所示） 由于下壁心肌梗死的位置靠下，發(fā)作時(shí)非常容易被認(rèn)為是胃腸道疾病或其他病癥，因此被稱為“非典型急性心肌梗死（AMI）”，因其臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，心電圖無(wú)病理性Q波出現(xiàn)，血清酶也并不十分典型，因此極易因人的疏忽而造成漏診，具有極大的潛在性威脅。 “非典型急性心肌梗死（AMI）” 有以下癥狀” 1.無(wú)痛 沒(méi)有類似心絞痛癥狀的心肌梗死稱為“無(wú)痛性心肌梗死”，多在老年患者中見(jiàn)到。發(fā)病后無(wú)明顯胸痛表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為面色蒼白、神智淡漠、食欲減退或惡心嘔吐、血壓下降。 2.腹痛經(jīng)治療后無(wú)緩解 多見(jiàn)于老年患者，感覺(jué)上腹不適、惡心嘔吐、反酸燒心等，如果這種情況的出現(xiàn)與進(jìn)食沒(méi)有關(guān)系，而與勞累、情緒變化有關(guān)系，且平時(shí)沒(méi)有真正的胃病史，這時(shí)應(yīng)注意是否有【心?！康目赡?。 3.肩痛并服用止痛藥無(wú)效 由于肩部、胸骨部及左小指的疼痛都是經(jīng)過(guò)1~5胸椎前的交感神經(jīng)結(jié)和脊髓神經(jīng)傳入大腦的，所以大腦感覺(jué)中樞有時(shí)候分不清疼痛到底來(lái)自心臟還是別的地方，一般心梗患者除肩痛外還會(huì)伴有心前區(qū)的不適。另外，冠心病發(fā)作時(shí)疼痛的時(shí)間不長(zhǎng)，在休息或者服用硝酸甘油后緩解，也沒(méi)有活動(dòng)受限，而肩周炎歷時(shí)比較長(zhǎng)，活動(dòng)受限。 4.頭痛 腦組織對(duì)缺血、缺氧極為敏感，當(dāng)患者發(fā)生心梗時(shí)腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧導(dǎo)致頭痛，在臨床上并不少見(jiàn)，所以當(dāng)患者特別是中老年出現(xiàn)頭痛時(shí)，且與勞累有關(guān)時(shí)，都應(yīng)考慮到【心?！康目赡堋? 5.氣短咳嗽 如果平時(shí)有高血壓、心臟病的患者突然出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、不能平臥的情況，也應(yīng)考慮【心?！康目赡?。 6.腦血管病 有些患者也會(huì)表現(xiàn)為突發(fā)頭暈、四肢抽搐、口吐白沫、神志不清等類似腦血管病的癥狀，這些也可能是【心?！康牟坏湫捅憩F(xiàn)。 7.其他病癥的表現(xiàn) 患者也可能自訴有“咽喉痛”、“鼻痛”、“牙痛”、“頸痛”等等癥狀時(shí)，而且在疼痛部位找不到病灶時(shí)，都應(yīng)想到是否與心臟有關(guān)。 同時(shí)還要提醒的是，急性心肌梗死是心肌的缺血性壞死，通常是在有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，突發(fā)冠狀動(dòng)脈完全或大部分阻塞，心肌供血中斷持續(xù)30分鐘以上，即可引起心肌不可逆性壞死。因此若有不適請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，時(shí)間萬(wàn)萬(wàn)耽誤不得。 此外小編還想說(shuō)兩句，文章開頭的兩個(gè)男子，還犯了一個(gè)共同錯(cuò)誤，就是不同程度地對(duì)醫(yī)生不信任，既然到了醫(yī)院，就請(qǐng)相信您的醫(yī)生，畢竟他才是最了解患者病情的人，也不要讓無(wú)知和偏見(jiàn)延誤了病情的救治，否則后果不堪設(shè)想。 心內(nèi)科有句名言：“時(shí)間就是心肌，心肌就是生命?！?與大家共勉。