腎病科

1.飲食應(yīng)注意適量應(yīng)限制鈉鹽的攝入量，每日可進(jìn)食鈉鹽1～2克。如有重度水腫，每日只能吃0.5克鹽或吃無(wú)鹽飲食，要禁食咸魚、咸肉、咸鴨蛋、松花蛋、醬豆腐和各種咸菜。烹調(diào)時(shí)如不用鹽，每日可用醬油5～10毫升(一般醬油4～5毫升中約含有1克鹽)。2.對(duì)于腎病綜合癥的飲食高蛋白質(zhì)：腎病綜合征患者因尿中丟失大量蛋白，低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，浮腫頑固難消。如腎功能良好，給予高蛋白飲食。成人按1.5～2克/公斤體重/天，總量(100 克 ～120克)/天，以糾正和防止血漿蛋白降低，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。腎病綜合癥飲食應(yīng)多選用牛奶、雞蛋 、瘦豬肉、瘦牛羊肉、雞肉、魚肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。3.清淡飲食：提倡清淡飲食，飲食易消化之食物。應(yīng)限制動(dòng)物脂肪的攝取量，避免攝入富含膽固醇的食物，鼓勵(lì)進(jìn)食含多不飽和脂肪酸的食物，并應(yīng)增添可溶性纖維食物(如燕麥、谷類麩皮等)。 4.腎病綜合癥患者常常食欲不佳，要注意膳食配制的多樣化，盡量做到色、香、味、 形的完美統(tǒng)一，以引起病人的食欲。烹調(diào)油視病情的變化，每日可用30～40克(1平湯匙油約重10克) ，腎病綜合癥飲食宜多吃經(jīng)過(guò)精煉的色拉油或花生油、菜子油、豆油等植物油，少用動(dòng)物油。飯菜應(yīng)盡量做得清淡，以利于消化吸收。

劉寶厚教授、主任醫(yī)師年近八旬，1957年畢業(yè)于西安醫(yī)學(xué)院，1959年至1962年參加甘肅省首屆西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班。從事中西醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作五十余年，專注研究腎臟病三十余年，是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)家和腎臟病學(xué)專家。劉老有獨(dú)到的中西醫(yī)結(jié)合思路和腎臟病診療經(jīng)驗(yàn)，值得我們深入學(xué)習(xí)，繼承發(fā)揚(yáng)。1.倡導(dǎo)規(guī)范 學(xué)習(xí)現(xiàn)代診斷規(guī)范、治療指南和中醫(yī)辨證論治方法也許不難，難能可貴的是劉老把中西醫(yī)知識(shí)融匯貫通，用簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言貫穿在每次教學(xué)查房過(guò)程中；用簡(jiǎn)短的病歷記錄體現(xiàn)在每一位患者的診療過(guò)程中。1.1規(guī)范診斷 劉老師診治腎臟疾病，首先要嚴(yán)格區(qū)分是原發(fā)性腎臟病還是繼發(fā)性腎臟病，按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)明確西醫(yī)診斷、臨床分類或分期以及病理類型等。如糖尿病腎病的診斷，第一確診1、2型糖尿病；第二判斷臨床類型與分期。糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）增加，其他生化檢查和尿微量白蛋白檢查均為陰性；隱匿期，腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，系膜基質(zhì)增加，尿白蛋白排泄率（AER）多數(shù)在正常范圍，或運(yùn)動(dòng)后呈間歇性增高（＞30μg/min）；早期腎病期，表現(xiàn)為持續(xù)的微量白蛋白尿，即AER持續(xù)在20~200μg/min（正常人＜10μg/min）；臨床腎病期，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，AER＞200g/min，即尿白蛋白排出量＞300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量＞0.5g/24h，GFR下降，而血肌酐（Scr）仍可正常，臨床上可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退；腎衰竭期，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降，隨著腎臟病變的加重，最終進(jìn)展為尿毒癥。第三判斷其有無(wú)并發(fā)腎臟疾?。喝缣悄虿”憩F(xiàn)為腎病綜合征者和糖尿病并發(fā)原發(fā)性腎病綜合征有時(shí)很難鑒別，其臨床鑒別要點(diǎn)是糖尿病腎病綜合征型糖尿病病史多在10年以上，多有眼底改變，伴有周圍神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化和冠心病等，可有氮質(zhì)血癥。而糖尿病并發(fā)原發(fā)性腎綜者糖尿病病史較短，不一定有眼底微動(dòng)脈瘤等糖尿病眼底變化，一般無(wú)周圍神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化和冠心病等，尿沉渣檢查可能有紅細(xì)胞。1.2規(guī)范辨證 劉老認(rèn)為中醫(yī)受歷史條件所限，病名大多以癥狀命名，而辨證論治才是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的真正精髓。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷明確后充分發(fā)揮辨證論治這一中醫(yī)特色，施行“病證結(jié)合”的診斷模式，總結(jié)出腎臟病常見(jiàn)證型，進(jìn)而找到有效方法與藥物，然后通過(guò)大量的臨床驗(yàn)證，逐步精簡(jiǎn)處方，闡明作用機(jī)理，調(diào)整、改變劑型劑量，形成相對(duì)固定的處方、劑型、用法用量，便于學(xué)生掌握，便于臨床使用，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)于常見(jiàn)腎臟病，劉老師概括出上焦?jié)駸?、下焦?jié)駸?、肺腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯等證型，分別創(chuàng)制清熱健腎方、通淋健腎方、益氣健腎方、補(bǔ)陽(yáng)健腎方、通腑泄?jié)岱?、活血通絡(luò)方。通過(guò)申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)制劑，推廣應(yīng)用，取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。1.3規(guī)范用藥 在中西藥結(jié)合使用方面，劉老善于權(quán)衡利弊，找準(zhǔn)結(jié)合點(diǎn)。規(guī)范使用西藥，辨證使用中藥。例如慢性腎臟病目標(biāo)血壓值為125～130/75～80mmHg，早中期階段高血壓的主要原因是水鈉潴留，因此首先要控制鈉的攝入。腎功能正常者可用氫氯噻嗪25～100mg/d，明顯腎功能減退（GFR＜30ml/min·1.73m2）時(shí)不宜使用噻嗪類和保鉀利尿劑，宜用袢利尿劑如速尿20～600mg/d，分2～3次給藥，用四天停三天，保持藥物敏感性。終末期腎病則需要通過(guò)透析脫水保持合適的干體重，提高降壓藥的敏感性。對(duì)應(yīng)用利尿劑不能有效控制的高血壓，多選擇能夠持續(xù)平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥。首選ACEI和ARB類長(zhǎng)效制劑，但是慢性腎衰竭血肌酐高于265mol/L時(shí)不宜使用，該類型藥物會(huì)加速腎衰竭進(jìn)程，可能引起高鉀血癥。另外在使用ACEI和ARB類藥物過(guò)程中血肌酐水平升高幅度超過(guò)用藥前30%要及時(shí)停藥?？捎免}離子拮抗劑+β受體阻滯劑，如對(duì)于交感神經(jīng)興奮，心率較快者及時(shí)加用β受體阻滯劑如倍他樂(lè)克等。對(duì)于老年男性，兼有前列腺肥大者，則在睡前加用小劑量的a受體拮抗劑如特拉唑嗪。2.鼓勵(lì)創(chuàng)新 因?yàn)楹芏嗄I臟病尚無(wú)特效療法，患者病急亂投醫(yī)，成了一些非?？漆t(yī)師盲目嘗試的試驗(yàn)品。由于他們?nèi)狈ΜF(xiàn)代?？茩z查和治療方法的技術(shù)原理知識(shí)，不能全面理解、解釋檢查結(jié)果，不了解學(xué)科新進(jìn)展，治療腎臟病迷戀偏方秘方，采用片面單一治療方法，誤診誤治，致使病情遷延，失去了康復(fù)機(jī)會(huì)。劉老師從醫(yī)五十余年，始終謙虛好學(xué)，在辨證論治的同時(shí)，跟蹤掌握現(xiàn)代技術(shù)，積極運(yùn)用現(xiàn)代新技術(shù)、新方法、新藥品。早在1980年代就根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)腎臟病患者多有肌膚甲錯(cuò)、疼痛部位固定，舌質(zhì)暗紅等瘀血證候的特點(diǎn)，創(chuàng)造條件開(kāi)展腎臟病血液流變學(xué)研究。研究發(fā)現(xiàn)腎病患者普遍存在“血粘度增高”的微觀瘀血證據(jù)，與中醫(yī)“久病入絡(luò)”“血不利則為水”的理論相合，通過(guò)在治療方案中加入活血化瘀藥能明顯提高療效。又經(jīng)過(guò)二十余年臨床研究，總結(jié)出“瘀血不去，腎氣難復(fù)”的觀點(diǎn)。進(jìn)而在臨床廣泛運(yùn)用水蛭等蟲類藥物，一方面活血化瘀，改善腎臟血循環(huán)；一方面蟲類藥蛋白質(zhì)含量高，可以糾正低蛋白血癥。但水蛭味腥難咽，煎煮可能破壞有效成分，所以劉老師要求患者服用時(shí)研末、裝入膠囊，提高利用度，用于消除尿蛋白有開(kāi)源節(jié)流之效。并在治療陽(yáng)痿，早泄等中醫(yī)腎病時(shí)，也在辨證用藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)“久病入絡(luò)”理論加入活血化瘀之桃仁、紅花、當(dāng)歸、蜈蚣等活血藥物，療效有所提高。劉教授診治疾病強(qiáng)調(diào)標(biāo)本結(jié)合，以祛邪為特色，邪去正自安。在近年接觸“火神派”思想后，鼓勵(lì)后學(xué)大膽實(shí)踐扶陽(yáng)溫腎健脾法。根據(jù)望神、觀舌，問(wèn)寒熱，切脈表現(xiàn)大膽使用“四逆湯、真武湯、濟(jì)生腎氣湯”等方劑治療“激素依賴、激素抵抗”型難治性腎病綜合征，可以提高激素敏感性，縮短起效時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)。在劉老的啟發(fā)指導(dǎo)下，附院腎內(nèi)科從無(wú)到有，不斷學(xué)習(xí)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高臨床診斷與治療水平。相繼開(kāi)展了血液透析、相差顯微鏡尿紅細(xì)胞形態(tài)分析、腎穿刺活檢病理診斷、中藥結(jié)腸透析，中醫(yī)外治法如藥浴、腎區(qū)外敷、中藥離子導(dǎo)入等腎臟病中西藥有機(jī)結(jié)合一體化治療，提高了療效。腎組織穿刺活檢病理分型被認(rèn)為是腎臟病檢查、診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)開(kāi)展腎穿刺活檢，一方面提高臨床醫(yī)師對(duì)腎病微觀病理改變的認(rèn)識(shí)，另一方面指導(dǎo)臨床中西醫(yī)結(jié)合治療方案，盡早規(guī)范治療，驗(yàn)證療效，可以事半功倍。老驥伏櫪，志在千里，在繁忙的臨床、教學(xué)工作之余，劉老利用網(wǎng)絡(luò)、學(xué)術(shù)會(huì)議、書刊雜志等，不斷追蹤學(xué)科進(jìn)展，帶領(lǐng)學(xué)生積極發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合腎臟病事業(yè)。