腎小球腎炎

血尿正常的尿液中沒有或僅有少量紅細胞，離心尿液在顯微鏡高倍視野（HP）下偶然發(fā)現(xiàn)1～2個RBC屬正?，F(xiàn)象；若紅細胞>3個/HP則稱為血尿。紅細胞量少時，僅能靠顯微鏡檢查做出診斷，稱鏡下血尿。若每升尿液中有>1ml血液時即肉眼即可看到尿液呈血樣或呈洗肉水樣，稱為肉眼血尿。常見病因血尿可以是由泌尿系統(tǒng)疾病引起（占絕大多數(shù)，比如泌尿系結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、感染、外傷；腎小球腎炎、腎間質(zhì)疾病、腎血管疾病），也可能是由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。診斷思路體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性（即鏡下血尿），是腎病門診遇到遇到的情形?；颊叨鄶?shù)沒有癥狀，僅在體檢時或在其它疾病的診治過程中偶然發(fā)現(xiàn)。對于血尿的病因，醫(yī)生和患者一樣非常重視，因此需要展開必要的檢查。Step1首先，要詳細詢問病史（重點：高血壓病、肝病、感染、過敏、接觸物、藥物等等）、家族史（遺傳性腎炎、多囊腎?。?，了解有無相關疾病的危險因素。Step2其次，重復檢測2-3次。鑒別是偶然性還是病理性的異常。經(jīng)期女性、劇烈運動后、急性創(chuàng)傷后采集的尿液存在潛血，有可能是正常的。同時，檢查尿紅細胞位相（尿紅細胞形態(tài)）。鑒別是腎小球性血尿還是非腎小球性血尿。一般認為，尿紅細胞異形率＞80%時考慮為腎小球源性血尿，＜50%時考慮為非腎小球源性血尿。尿紅細胞呈正常形態(tài)（雙凹圓盤狀，大小均一），提示非腎小球來源。尿紅細胞呈畸形（形態(tài)、大小不一），出現(xiàn)棘形紅細胞，提示腎小球疾病。Step3A尋找其它腎損傷的證據(jù)：血肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿紅細胞管型、尿白細胞管型、新發(fā)高血壓或原有高血壓加重、新發(fā)水腫或原有水腫加重是否存在上呼吸道疾病的癥狀或近期上呼吸道感染？是否伴有蛋白尿？→尿蛋白定量、尿蛋白分類符合腎炎綜合征（血尿+蛋白尿+血壓升高）？→鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球腎炎（各種免疫學檢查）→判斷腎穿刺指征B對于非腎小球性血尿，且凝血功能正常，根據(jù)其它臨床特點展開相應的檢查。尿路刺激征（尿頻尿急尿痛）→尿細菌培養(yǎng)、找抗酸桿菌、泌尿系彩超結(jié)石病史、腎絞痛→泌尿系彩超、腹部平片、腎盂造影特殊用藥史（環(huán)磷酰胺、大劑量止痛藥、馬兜鈴酸）、化學物品接觸史（芳香胺、苯系物）、盆腔放療史、前列腺增生病史→CT、膀胱鏡總結(jié)如圖：嚴重嗎？不能一概而論。腎小球疾病表現(xiàn)為單純鏡下血尿，而不合并蛋白尿及腎功能異常，通常不需要腎穿刺活檢，建議每半年至1年復查尿常規(guī)，監(jiān)測血壓，并進行健康的生活方式調(diào)整?？刹捎弥嗅t(yī)藥治療減少尿紅細胞數(shù)量。對于非腎小球源性血尿，通過影像學檢查（B超/CT/MR等）明確具體病因并進行對應的治療或管理。對于經(jīng)過詳細檢查仍未能明確病因的情況，可以隨訪2年。若結(jié)果陰性，可停止。若鏡下血尿仍持續(xù)存在超過3年，應重新評估。掛號指引

11. 腎小球腎炎應該接受哪些方面的檢查？ （1）尿常規(guī)檢查，方便，快捷，經(jīng)濟，可以用于篩查；但對定量的判斷多有誤差。 （2）24 小時尿蛋白定量是檢測腎小球腎炎患者尿蛋白量的金標準。缺點在于留取標本較為繁瑣。隨意尿的蛋白/肌酐比值或者白蛋白/肌酐比值是一種可行的替代 24 小時尿蛋白定量的方法。 （3）腎功能檢查：多數(shù)時候，腎小球腎炎的最終治療目標是保持腎功能正常，或者延緩腎功能下降的速度；同時腎功能是否受損也是判斷疾病嚴重程度的重要指標，影響治療的決策。因此需要進行腎功能相關檢查：比如血肌酐，胱抑素 C，血尿素氮，肌酐清除率，腎臟灌注 ECT 等檢查。 （4）血尿：除了尿常規(guī)以及腎臟相關影像學檢查排除腎臟以外出血可能，還可以查尿沉渣紅細胞形態(tài)，以此判斷尿中的紅細胞來源：如果紅細胞皺巴巴，形態(tài)各異，很有可能就是從腎小球這張濾網(wǎng)上「擠」過來的。 （5）腎臟形態(tài)學檢查：腎臟大小、形態(tài)等可以提示腎臟疾病的慢性程度。 （6）其他檢查：如腎臟疾病繼發(fā)因素的排查：抗核抗體檢查，腫瘤篩查，肝炎病毒檢查，蛋白電泳檢查等等。 以及腎小球腎炎相關并發(fā)癥的檢查：比如高脂血癥，凝血功能異常，高血壓引起的視網(wǎng)膜病變等等。 12. 腎小球腎炎為什么要做腎活檢？ 腎小球疾病非常依賴于顯微鏡下的病理表現(xiàn)來定義、診斷、作為治療的依據(jù)以及判斷患者的預后。 那么能不能先試著用藥治療看看效果呢？大多數(shù)情況下并不合適。因為治療相關藥物巨大的副作用，以及漫長的起效時間，使得「診斷性」治療需要付出相當大的代價。病理檢查可以判斷疾病「急性」或「慢性」或者是否「活動」；從而幫助決斷是否有治療的價值以及治療方案。必要時可以通過重復腎活檢，探索腎臟疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷治療方法是否正確，為治療的實施或修改提供依據(jù)。 13. 腎小球腎炎在腎臟病理學有哪些方面的檢查？ （1）光學顯微鏡：通過各種染色方法處理，腎臟各種組織在光學顯微鏡下可以展示出不同顏色，從而可以顯示腎組織的細微結(jié)構(gòu)和各種病變。 （2）免疫病理學：免疫因素是腎小球病變的重要影響因素；各種免疫物質(zhì)在腎臟中沉積，是引起各種腎小球病變的關鍵發(fā)病機制。借助免疫熒光以及免疫組織化學方法，我們得以「看到」這些免疫物質(zhì)。免疫物質(zhì)的類型以及沉積部位，對我們對疾病類型和發(fā)病機制的判斷至關重要。 （3）電鏡：電鏡的應用，使我們的觀察不再局限在細胞層面，而「看到」了更加細微的結(jié)構(gòu)變化，對疾病的診斷是有力的補充。 14. 腎小球腎炎的腎活檢有哪些方法？ 超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢：簡稱腎穿刺。是目前國內(nèi)外采用最為廣泛的腎活檢技術。在超聲監(jiān)視下，經(jīng)后腰部皮膚穿入穿刺針，到達腎臟后借助穿刺針的負壓或者切割作用取得少量腎臟組織。 在某些特殊情況下，也可以采用其他活檢方法，比如開放腎活檢或腹腔鏡腎活檢：即用手術的方法，取得腎臟標本。經(jīng)靜脈腎活檢，經(jīng)尿道腎活檢等，借助其他路徑進入腎臟，取得標本。 15. 腎小球腎炎做腎穿刺活檢有哪些風險？ （1）血尿。幾乎是百分之百會出現(xiàn)。大多情況只是「鏡下血尿」，即只有通過檢查才能看到的血尿。其中不到 5% 可能出現(xiàn)肉眼即能看到的血尿。一般需要延長臥床時間，而不需要特殊治療。持續(xù)數(shù)日會自行消失，也有部分持續(xù) 2～3 周；甚至可能在穿刺后的數(shù)日后才出現(xiàn)血尿。萬一遇到大量鮮紅的血尿，伴有血塊，或者腰部絞痛，或者解不出小便，就要十分警惕腎臟大出血，需要進一步檢查，甚至需要手術堵塞腎臟血管，或者切除腎臟。 （2）腎周血腫。顧名思義，腎周血腫就是穿刺后腎臟出血，一部分通過尿液排出，一部分則積聚在腎臟周圍。絕大部分都是小血腫，可以自行吸收，不需要任何處理。較大的血腫，大約 1.9%，可能出現(xiàn)明顯的癥狀，比如腰痛，腹痛，惡心嘔吐，甚至影響呼吸。這時候需要通知醫(yī)生護士，觀察心率、血壓情況，復查血常規(guī)、進行 B 超檢查。如果證實有較大血腫，需要嚴格限制活動，補液輸血，甚至需要外科手術治療。如果血壓等情況穩(wěn)定，大血腫往往在三個月內(nèi)自行吸收。 （3）動靜脈瘺。仍然可以顧名思義，動脈和靜脈原本是兩套獨立的血管系統(tǒng)，因為腎穿刺時候的人為損傷，直接打通了動脈和靜脈之間的天然「隔閡」，于是形成了「瘺」。動脈血直接通過瘺道進入了靜脈。大多發(fā)生在高血壓、慢性腎衰竭的患者中。同樣，大多數(shù)都可以自行閉合修復，但也有長期不愈合的病例。臨床上往往沒有癥狀，嚴重時可能出現(xiàn)血尿、腎周血腫、高血壓、腰痛、心力衰竭、影響腎功能等。通過血管 B 超可以發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺，必要時可以使用動脈栓塞治療。 16. 腎小球腎炎做了腎活檢一定能診斷疾病嗎？ 病理僅僅是一種表現(xiàn)，雖然比臨床表現(xiàn)得到更多信息，對治療的反應和結(jié)局的判斷有更多相關性，并它畢竟不能完全展現(xiàn)疾病發(fā)生的原因以及機制。即便同樣的病理表現(xiàn)，對同樣的治療方案仍可能有不同的治療反應，并不能保證所有人都能有效。 不同的疾病可以造成類似的病理改變，雖然醫(yī)學在發(fā)展，有越來越多的手段能對各種病因加以區(qū)分，但不能做到全部。 標本數(shù)量有限，尤其是腎穿刺活檢，只能取得局部的少量腎臟組織，對彌漫的病變，活檢可以有所提示，但對于局灶的病變，穿刺活檢可能出現(xiàn)漏診。 「我們要學會從獲得的若干個（十余個、數(shù)十個腎單位）『樹木』去推論整個『大森林』（整個腎的病變），學會取其一點而推及全面；但同時也必須牢記：畢竟『若干樹木不能全面代表大森林』，以避免『瞎子摸象』之弊端。」-----王海燕。 17. 哪些因素可以導致繼發(fā)腎小球腎炎？ 腎小球腎炎的發(fā)病機制并沒有完全明確。免疫功能紊亂是其中重要的原因之一；因此凡是涉及免疫的狀況都可能引起腎小球改變，比如感染，腫瘤，自身免疫疾病，藥物等。 比如部分急性腎小球腎炎患者有急性鏈球菌或其他病原微生物的前驅(qū)感染史，多在感染后 1～4 周發(fā)病。 乙型肝炎病毒感染者可以出現(xiàn)膜性腎?。欢夏耆诵枰挪闈撛谀[瘤導致膜性腎病。 過敏性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征，甚至酒精性肝硬化，慢性肝炎，都可以導致腎小球系膜區(qū) IgA 沉積，形成類似于 IgA 腎病的表現(xiàn)。 種種情況，不一而足。 18. 如何治療腎小球腎炎？ 治療腎小球腎炎需要從幾方面考慮： （1）保持腎臟功能正常，或者延緩腎功能下降的速度。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、ACEI/ARB類藥物用于控制蛋白尿（是腎小球疾病是否得以控制的重要的衡量指標），也可以使血清蛋白水平升高。； （2）防治腎小球腎炎相關并發(fā)癥，比如腎病綜合征可能引起的感染，血栓形成，感染，高脂血癥等； （3）改善生活質(zhì)量。比如單純水腫的改善，也許并不能改變最終疾病預后，但可以改變患者的沮喪心情，緩解焦慮。比如激素引起容貌的改變，可能嚴重影響部分患者的醫(yī)囑遵從性。這需要充分溝通。 除了腎臟疾病本身外，也需要控制其他可能影響腎臟的病理狀態(tài)，比如高血壓，高血糖等。 另一方面，仍需要強調(diào)，過分強調(diào)「癥狀」和「指標」的改善，使用某些「偏方」、「中藥」、「神藥」，也許可以短期改善水腫，或者降低「肌酐」等等，但無視原發(fā)疾病的控制以及藥物的副作用，最終只會延誤治療，反而引起腎臟的損害。 19. 腎小球腎炎合并高血壓的患者如何控制血壓？ 首先，控制血壓的目的是預防高血壓的心血管并發(fā)癥以及延緩腎功能的下降速度。改善生活方式（限鹽，維持體重正常，規(guī)律運動和戒煙）是降壓治療的一部分。 目前理想的血壓控制目標沒有定論。推薦降壓目標＜130/80 mmHg，當尿蛋白＞1 g/24 h 時目標血壓應更嚴格，＜125/75 mmHg。 沒有具體證據(jù)，腎小球腎炎患者是控制收縮壓還是舒張壓更為重要，也沒有證據(jù)何時測量血壓更合適。有很多證據(jù)均推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為首選治療方案。 20. 腎小球腎炎所常用的糖皮質(zhì)激素有哪些？ 內(nèi)源性：可的松；氫化可的松； 外源性：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍、倍他米松、地塞米松。 專家簡介 欒韶東 主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，大內(nèi)科兼腎內(nèi)科主任 深圳市醫(yī)學會腎臟病專委會副主任委員 廣東省泌尿生殖協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合腎臟病分會副主任委員 廣東省醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會血透專業(yè)組 副組長 World Journal of Clinical Cases 等雜志審稿專家 泰國衛(wèi)生部METTRAPRACHARAK醫(yī)院腎臟科 ?？漆t(yī)生 瑞士洛桑大學附屬醫(yī)院（CHUV）腎臟病和高血壓科 訪問學者 英國Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd醫(yī)院 訪問學者 1999年畢業(yè)于復旦大學，深圳市政府歸國留學人才，深圳市龍華區(qū)高層次人才；2004年至2015年深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師。從事腎內(nèi)科臨床工作30年，對慢性腎炎、慢性腎衰竭、IgA腎病、膜性腎病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、痛風等的診治有豐富的臨床經(jīng)驗，對疑難、危重腎臟病有較強處置能力；榮獲“深圳市龍華區(qū)十佳?？漆t(yī)師”等榮譽稱號。

腎小球腎炎一般發(fā)生在雙側(cè)腎臟腎小球的常見腎臟疾病，一般有分為急性和慢性兩種，還有隱匿性腎炎，如果不加以治療，后期是十分的嚴重的，所以最好能夠在平常就進行預防。 腎小球腎炎大多都是在鏈球菌感染之后出現(xiàn)的，大部分患者在確診前兩三周的時候有咽炎、扁桃體炎等等情況，但是感染程度和是否發(fā)病中間無平行關系，這點大家需要知道。 腎小球腎炎要想預防，平時要做到以下幾點: 1，多多鍛煉，增加身體免疫力，減少呼吸道、咽喉炎等等方面的感染。 2，周圍有咽炎、流行性感冒、膿包瘡性皮膚病等鏈球菌感染患者要及時治療。 3，面對呼吸道傳染疾病必要時要采取隔離措施。 4，高危人群定期檢查，包括糖尿病和高血壓患者，他們都容易并發(fā)腎小球腎炎，甚至是尿毒癥。 5，平時生活習慣要良好，尤其是糖尿病和高血壓患者，戒煙戒酒，控制血糖和血壓，定期體檢，可以有效降低腎炎發(fā)生。 擅 長 擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病、血尿蛋白尿、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病，腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、尿路感染等)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風、冠心病、急慢性支氣管炎、慢性胃炎、甲狀腺疾病、高脂血癥等。 簡 介 安海燕，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師。 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會腎病分會委員、中國中醫(yī)藥信息學會內(nèi)分泌分會常務理事、中國中醫(yī)藥信息學會腎病分會常務理事、世界中聯(lián)腎病專業(yè)委員會理事、世界中聯(lián)內(nèi)科分會理事、中國民族醫(yī)藥學會腎病分會常務理事。

血清胱抑素C是腎功能檢查中一項比較重要的指標，近幾年臨床應用比較廣泛。血清胱抑素C能夠比較準確和敏感的反映腎功能的異常，因為腎臟是清除血清胱抑素C的唯一臟器，它一般不受腫瘤、炎癥等的影響，可經(jīng)腎臟自由濾過，主要是腎小球在近曲小管被重吸收并降解，不被腎小管排泌，它能夠比較準確地反映內(nèi)生肌酐清除率。和肌酐相比，肌酐一般只在腎功能下降的1/2時才會出現(xiàn)升高，反應比較遲鈍，而血清胱抑素C能比肌酐更快，更敏感地反映腎功能的變化。它的臨床意義是，若血清胱抑素C升高說明腎小球濾過功能障礙，出現(xiàn)腎臟損害，若腎小管重吸收功能障礙，可以發(fā)現(xiàn)尿中胱抑素C的含量明顯升高。若血清胱抑素C較正常值低時，一般沒有臨床意義,一般臨床上腎功能損傷主要看是血肌酐、尿酸、尿素氮三項的， 單純胱抑素C偏高， 是需要結(jié)合臨床判斷的。

1855年，人類開始研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用；1948年，糖皮質(zhì)激素開始應用于臨床治療；1950 年，美國和瑞士的化學家因發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，獲得諾貝爾醫(yī)學獎。糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制和抗休克等作用，可以治療自身免疫性疾病、器官移植等疾病。腎小球腎炎和急性間質(zhì)性腎炎等腎病的治療需要糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍等）。但是很多患者聽到激素就害怕，不愿意用激素治療，導致疾病進展，嚴重者發(fā)展為不可逆的尿毒癥。那么糖皮質(zhì)激素究竟有哪些不良反應呢？感染：糖皮質(zhì)激素會引起人體抵抗力下降，容易感染病毒、細菌，甚至是一些不常見的病原體（真菌、結(jié)核等）。如果發(fā)生重癥肺炎等感染，有生命危險，所以必須高度重視。用藥前需要排除潛在感染，如果有乙肝病毒攜帶，需要行抗乙肝病毒治療；如果TSPOT陽性（結(jié)核相關），需同時抗結(jié)核治療。佩戴口罩，預防受涼，勤洗手，適量運動可以有效預防感染。一旦出現(xiàn)輕度的感染，比如流涕、咳嗽、腹瀉等不適，不要太擔心，盡量不要服用含對乙酰氨基酚的藥物（如泰諾、百服寧等）。如果出現(xiàn)發(fā)熱，特別是體溫在38度以上，需要第一時間至醫(yī)院就診。如有咳嗽、氣急等癥狀，需要盡早行胸部CT檢查，然后選用高效的抗細菌藥物，如果病情嚴重，需要聯(lián)合抗病毒、抗真菌藥物等。代謝紊亂：主要表現(xiàn)為向心性肥胖（滿月臉、水牛背等）、痤瘡、皮膚變薄、皮膚紫紋、肌肉萎縮無力、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎等。向心性肥胖、痤瘡對健康影響不大，對外表影響較大，不過停藥后可好轉(zhuǎn)。皮膚紫紋類似妊娠紋，不可逆。糖皮質(zhì)激素由于抑制蛋白質(zhì)的合成，可延緩傷口愈合，如果需要動手術，需告知醫(yī)生。兒童可因抑制生長激素的分泌，使生長發(fā)育受到影響。消化系統(tǒng)并發(fā)癥：胃炎、胃和十二指腸潰瘍等。糖皮質(zhì)激素應用期間，需服用PPI、H2 受體拮抗劑等預防藥物。如出現(xiàn)消化道不適，可行胃鏡或者腸鏡檢查。糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素可引起血糖升高，多發(fā)生于中老年人。預防措施包括控制體重（不要讓體重增加）、少吃多動等。若血糖很高，需要加用降糖藥物。一部分患者停藥后血糖可恢復，還有一部分無法恢復，需終身降糖治療。骨質(zhì)疏松、骨折：需定期檢測骨密度、股骨頭磁共振等。糖皮質(zhì)激素應用期間，需要服用鈣劑和維生素D(骨化三醇等)，預防骨質(zhì)疏松和骨折。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化等，需要監(jiān)測血壓和血脂，控制體重。白內(nèi)障、青光眼：如有視物模糊等癥狀，需至眼科就診。神經(jīng)精神異常：可引起失眠、手抖、暴躁、記憶力下降等癥狀。極少部分可出現(xiàn)癲癇、行為異常等。綜上所述，糖皮質(zhì)激素應用前，一定要仔細排除禁忌癥，治療過程中每2-4周至門診隨訪（腎病科激素應用一般在半年以上），患者應將不適癥狀告知醫(yī)生，而醫(yī)生也會定期隨訪相關的指標（血糖、血脂、血壓、體重、骨密度等），只要嚴密監(jiān)測，積極應對，不良反應還是可控的。嚴重的不良反應畢竟是罕見的，醫(yī)患共同努力，做到“膽大心細”就不用怕！

2020年6月新版的KDIGO腎小球腎炎指南（公眾審查草案版）重磅發(fā)布，與2012版本相比診療內(nèi)容大有調(diào)整，其中基于循證醫(yī)學證據(jù)增加了一些新藥的推薦如生物制劑，包括利妥昔單抗、依庫珠單抗、貝利木單抗、卡巴曲單抗、達拉他單抗、CD38抗體等，其中應用最多的為利妥昔單抗。 利妥昔單抗在腎臟疾病的應用 本次指南中最大的亮點為利妥昔單抗的應用，甚至在部分疾病中作為一線用藥推薦。 1、膜性腎病：指南推薦利妥昔單抗用于治療膜性腎病，推薦級別為1B級，為膜性腎病一線用藥。對于膜性腎病初始治療、抵抗、復發(fā)或膜性腎病腎移植的患者也是推薦利妥昔單抗治療。利妥昔單抗可用于替代鈣調(diào)蛋白抑制劑，甚至可與鈣調(diào)蛋白抑制劑聯(lián)用。 2、微小病變性腎病（MCD）：與單用潑尼松或無治療相比，推薦使用利妥昔單抗治療頻繁復發(fā)性/皮質(zhì)類固醇依賴性 MCD，推薦級別為1C級。 3、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）：推薦利妥昔單抗用于治療激素抵抗性原發(fā)性 FSGS患者中。 4、ANCA相關性血管炎（AAV）：推薦皮質(zhì)類固醇聯(lián)合利妥昔單抗作為新發(fā) AAV的初始治療，推薦級別為1B級，把利妥昔單抗提升至和環(huán)磷酰胺一樣的級別。利妥昔單抗可用于復發(fā)、難治、維持治療、eGFR降低或迅速下降的AAV患者中。 5、狼瘡性腎炎（LN）：推薦利妥昔單抗用于V型LN、活動性 LN 初治無效 、合并血栓性微血管?。═MA）的LN患者中。 6、抗腎小球基底膜抗體性腎小球腎炎（抗GBM腎炎）：推薦在難治性抗 GBM 腎炎中，可以嘗試使用利妥昔單抗。 在使用大劑量利妥昔單抗的患者中應考慮預防性使用甲氧芐啶磺胺甲惡唑，對磺胺類過敏者可用氨苯砜代替，以避免感染的發(fā)生。 值得提出的是，指南不推薦利妥昔單抗應用在IgA腎病或進展迅速的 IgAN患者中，因為沒有有效證據(jù)證明。此外對于未經(jīng)治療的 HBV 感染復制合并 GN 的患者，不推薦使用利妥昔單抗，因為可能加速 HBV 復制 。 其他生物制劑在腎臟疾病的應用 1、在膜性腎病患者中，對利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺無效的患者，可以選擇實驗療法(硼替佐米，達拉他單抗，CD38 抗體和貝利木單抗)或更高劑量的常規(guī)免疫抑制療法。 2、無單克隆丙種球蛋白病的中/重度C3腎小球病患者初始治療應選擇 MMF ，如果失敗，應使用依庫珠單抗。 LN合并原發(fā)性或繼發(fā)性補體介導的血栓性微血管病建議考慮依庫珠單抗治療。 3、卡巴曲單抗可用于治療LN合并TMA、ADAMTS13活性低致血小板減少的患者中。 綜上所述，生物制劑尤其是CD20單抗-利妥昔單抗在原發(fā)性腎小球腎炎及繼發(fā)性腎小球腎炎中的應用越來越廣泛，在此次新指南中有較多的推薦。腎臟專業(yè)的醫(yī)生可根據(jù)患者病情考慮使用此類藥物，腎友們也應該多了解一些治療腎臟疾病的新藥，因為此類藥物對于一些腎臟疾病是一種新的選擇，是部分腎友們的福音。

腎穿刺是一種有創(chuàng)性的檢查，目的是獲取腎臟的病理結(jié)構(gòu)。腎穿刺的意義在于：（1）明確診斷：明確或修正患者的臨床診斷；（2）指導治療：臨床治療方案得到指導或修改；（3）判斷愈后：更為準確的評價腎臟病患者的愈后。目前經(jīng)皮腎穿刺活檢術已經(jīng)成為主要手段，而超聲的引導作用能使此技術更加安全的實施。 什么情況下需要做腎穿刺檢查？ 一、疾病因素： 1、急性腎炎綜合征，腎功能急劇進展、疑急進性腎炎時，應盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)者。 2、原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效時腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。 3、持續(xù)蛋白尿和（或）較多鏡下血尿無法用各種原因解釋時，如各種類型的腎小球腎炎，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時，變形紅細胞血尿臨床診斷不清時，應做腎穿刺檢查。 4、腎小管和（或）腎間質(zhì)性病變，感染、藥物、缺血損傷、遺傳等因素所致的腎臟損傷，考慮腎小管和（或）腎間質(zhì)受損時需行腎穿刺檢查。 5、繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無法確診時，臨床已確診，但腎臟病理資料對指導治療或判斷預后有重要意義時應做腎穿刺。 6、對于診斷和治療存在困難的腎功能不全者：臨床及實驗室檢查無法確定其腎功能不全的原因時應及時穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。 7、移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時，②嚴重排異反應決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復發(fā)。 8、新月體腎炎、狼瘡性腎炎、igA腎病等經(jīng)治療后需評估治療效果或了解病理進程情況，需重復腎臟病理檢查。 二、患者因素： 1、一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，可全面配合操作，簽署知情同意書。 2、排除活動性感染如肺部感染、泌尿系感染等。 3、排除活動性出血或凝血功能異常等。 一旦決定行腎活檢穿刺檢查，需對患者進行術前宣教如心理護理、術前訓練、飲食指導，并評估術前檢查。術中引導患者配合術者的指令，完成腎組織的取材。術后臥床休息并嚴密觀察患者的生命體征，預防并發(fā)癥的發(fā)生。此后等待腎活檢穿刺病理結(jié)果回報確定治療方案。

眾所周知，腎穿刺是腎內(nèi)科確診各種腎病類型的金指標。假若患者沒有手術禁忌證和經(jīng)濟問題，行腎活檢可以直接獲取腎臟組織病理，對于明確診斷、指導治療和評估預后有其重要的意義。適應范圍廣泛，有的甚至需要重復腎穿。但腎穿畢竟是有創(chuàng)操作，有一定的風險和并發(fā)癥，很多患者有畏懼心理，希望能不做就不做。那腎病患者一定要腎穿嗎？春節(jié)前有位患者黃某某，肌酐偏高102umol/L，24小時蛋白尿1.06克，伴有鏡下血尿，有腎穿明確診斷進一步治療的必要，但他不愿腎穿并即將過年，就先用中藥治療，后來又遇到疫情，加之2，3個月治療后腎功能改善，肌酐下降到82umol/L，24小時蛋白尿0.68克，目前可以不用腎穿了，皆大歡喜。腎病綜合征是腎穿的強指征，病理可以呈現(xiàn)為微小病變、系膜增生、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化等多種改變，需要腎穿明確診斷。其中膜性腎?。∕N）近年發(fā)病率逐步上升，在我國腎穿刺活檢病理中，膜性腎病已占23.4%，位居第二，（第一是IgA腎病28.1%），且增速較快（13%/年）【1】。今年的世界腎臟病大會介紹了一篇中國老年患者腎臟病特點的文章，分享了單中心30多年的腎穿研究結(jié)果【2】，在中國老年患者中，原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性的糖尿病腎病是兩種最常見的腎臟疾病。而膜性腎病好發(fā)于中老年人，這個年齡段的患者除了腎臟病之外，往往還很可能有心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病等其它問題，經(jīng)常不具備腎穿刺的條件。幸運的是，2009年Beck教授等人發(fā)現(xiàn)并確認了導致成人膜性腎病發(fā)病的一個特異性抗原-位于腎小球足細胞上的M型抗磷脂酶A2受體（PLA2R），隨后又在膜性腎病患者的血清中發(fā)現(xiàn)了針對PLA2R的抗體，PLA2R及其抗體在膜性腎病的發(fā)病機制中發(fā)揮了重要的作用。該研究結(jié)果因此被稱為近十年腎病基礎研究領域里程碑式的重大發(fā)現(xiàn)。根據(jù)這個發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在臨床開展了有關PLA2R抗體的檢測，有可能免除患者腎穿的風險和并發(fā)癥，。我們近期一位患者從某某，剛剛發(fā)現(xiàn)腎病綜合征，大量蛋白尿，是腎穿刺的強指征，由于患者的害怕?lián)鷳n，以及疫情特殊時期，我們先檢查了PLA2R抗體，結(jié)果強陽性，考慮膜性腎病，我們可暫時不予腎穿，開始針對膜性腎病的治療了。是否進行腎穿，要具體情況具體分析！是否做了PLA2R就一定不用腎穿了呢？不是的，比如腎病綜合征合并急性腎損傷的患者，即使抗PLA2R是陽性的，也強烈推薦腎穿，因為這種膜性腎病可能合并了新月體腎小球腎炎(與抗GBM或抗ANCA相關)，腎活檢對于后續(xù)治療和預后有決定性意義。而且PLA2R抗體陽性也要在排除感染和腫瘤的繼發(fā)性因素下對診斷原發(fā)性膜性腎病才更有把握?！?】Xu X, et al. J Am Soc Nephrol. 2016; 27(12): 3739-3746. [3] Floege J, et al. Kidney Int. 2019; 95(2): 268-280.【2】SUN-368: kidney diseases in elderly: renal biopsy data from one single chinese center over 30 years.2020 WCNposter.

無論在門診或病房，很多患者朋友都會問我有關“激素”的問題，我可以感覺到大家對于“激素”的恐懼和糾結(jié)，所以今天我們就了解一下“激素”的來龍去脈。 首先，什么是“激素”呢？腎內(nèi)科所常用的“激素”準確名稱是“糖皮質(zhì)激素”。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)合成和分泌的一類激素的總稱，是正常人體內(nèi)存在的激素，其分泌具有24小時的生物節(jié)律。大家常聽說的“氫化可的松”（短效）、“潑尼松”（中效）、“甲潑尼龍”（中效）、“地塞米松”（長效）都屬于糖皮質(zhì)激素。腎臟病臨床治療上常用中效的糖皮質(zhì)激素，即潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。 那么，腎內(nèi)科的患者為什么需要應用糖皮質(zhì)激素呢？那是由于很多腎臟疾病的發(fā)病機制都是免疫異常，因此免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制就成為治療這些腎臟疾病的重要方法。糖皮質(zhì)激素的作用廣泛且復雜，生理水平下的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)的代謝，超過生理劑量時具有抗炎和免疫抑制的作用。 哪些腎臟疾病常用糖皮質(zhì)激素治療呢？這里首先要說一句，通常我們建議患者在行腎活檢明確病理類型和病理嚴重程度、活動度的基礎上，結(jié)合病因和臨床特點決定是否應用糖皮質(zhì)激素，同時根據(jù)患者的具體情況選擇糖皮質(zhì)激素的類型、劑量、使用方法和時間。以下腎臟疾病可能需要應用激素： 1.原發(fā)性腎小球疾?。喝缥⑿〔∽兡I病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、新月體腎小球腎炎等； 2.繼發(fā)性腎小球?。豪钳徯阅I炎、系統(tǒng)性血管炎等； 3.部分小管-間質(zhì)性疾病； 4.腎移植排斥反應的防治。需要強調(diào)的是，并非以上疾病的任何情況都需要應用激素，也并不是只用激素就可以，要根據(jù)具體臨床及病理情況綜合而定。 下面再說說大家關心的糖皮質(zhì)激素的副作用： 1.腎上腺萎縮、庫欣綜合征； 2.高脂血癥、高血壓、動脈硬化、血栓形成； 3.神經(jīng)系統(tǒng)； 4.胃腸道系統(tǒng)； 5.免疫低下、易患感染； 6.皮膚改變； 7.骨骼改變； 8.白內(nèi)障、青光眼； 9.內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：如高血糖； 10.生殖系統(tǒng)改變。 最后，小結(jié)如下： 1.糖皮質(zhì)激素是很多腎臟疾病的常用治療手段； 2.是否應用糖皮質(zhì)激素治療應根據(jù)病理、臨床表現(xiàn)以及病因進行綜合評估； 3.糖皮質(zhì)激素的使用、減量和停用必須遵醫(yī)囑，不能擅自決定，以免疾病反復或發(fā)生比較嚴重的副作用； 4.隨著醫(yī)學發(fā)展，有些病理類型出現(xiàn)一些新的治療方法，可能替代糖皮質(zhì)激素而單獨使用，有激素使用禁忌的患者可以選擇；5.如果腎臟疾病必須使用激素，在治療過程中醫(yī)生會針對其副作用進行配伍用藥，當然即使如此，也有一些副作用難以避免，那么就要評估疾病與副作用究竟哪個更加影響患者的健康，從而做出最有利于患者的決定。 還是要提醒大家，科普文章的目的是讓大家更加了解疾病和治療的相關知識，以便與自己的醫(yī)生做更加有效的溝通，而疾病的實際診治要根據(jù)自身具體情況，遵照自己醫(yī)生的醫(yī)囑。 祝大家節(jié)日快樂、健康幸福！