蛋白尿

尿常規(guī)檢驗技術(shù)簡單，結(jié)果快速方便，是臨床最基本的檢驗方法之一。但是，尿常規(guī)中的尿蛋白測定是定性檢查，正常時（-），蛋白尿時以（+一++++）反映尿中蛋白質(zhì)的多少，而且，尿常規(guī)中的蛋白定性檢驗結(jié)果易受多重因素的影響，所以，在反映尿蛋白量的多少方面準確性不如24小時尿蛋白定量。24小時尿蛋白定量為定量檢測，即準確收集24小時尿液，記錄總尿量，混勻尿液，計算尿蛋白含量，所以，能夠比較準確地反映尿蛋白的情況。如果24小時尿蛋白定量持續(xù)>150mg，稱為蛋白尿。<1000mg稱為少量蛋白尿；>3500mg，稱為大量蛋白尿；介于二者之間，為中等量蛋白尿。蛋白尿的出現(xiàn)，提示腎小球或腎小管受到損害，對尿蛋白量的準確測定，有助于臨床醫(yī)師對患者病情的診斷、評估以及對病情預(yù)后和治療的指導(dǎo)。

一位62歲男性線上求醫(yī)，化驗發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)蛋白質(zhì)陽性，24小時尿蛋白不到1克，肥胖體型，BMI29.5kg/m2，血壓血糖不詳，沒有遺傳腎臟病家族史，既往多年沒有體檢。我們給出可能的原因及建議如下：一、結(jié)合患者的年齡、性別等因素首先考慮不同繼發(fā)性腎臟病的可能性，如果年齡偏大需要首先了解：1.糖尿病腎?。阂驗榻晡覈悄虿∪巳旱闹鹉暝龃?，而高血糖早年幾乎沒有癥狀，或者是癥狀輕微不容易察覺，致使糖尿病病史很容易被忽視或者被低估。若有糖尿病史（尤其病程＞10年），需高度懷疑。否認糖尿病時一定要積極檢查糖尿病引起來的其他靶器官損害的證據(jù)。但即使患者否認糖尿病史，如果查到了高血糖相關(guān)的靶器官損害，那也是確診糖尿病的有力證據(jù)，且推測病史不太短，引起腎臟問題的可能性就很大。腎臟典型表現(xiàn)為逐漸加重的蛋白尿，后期出現(xiàn)水腫、低蛋白血癥伴腎功能下降等嚴重癥狀。?2.高血壓腎?。焊哐獕簩θ梭w的影響也與高血糖類似。如果嚴重的急劇變化的血壓，可能有明顯自覺癥狀，但是血壓變化不太大或者是有部分程度控制情況下，高血壓是不會有明顯自覺癥狀，但是能夠?qū)е缕鞴贀p害。長期未控制的高血壓可導(dǎo)致腎小球硬化，出現(xiàn)蛋白尿，常伴左心室肥厚、視網(wǎng)膜病變。實際臨床工作中，當患者無法確定自己的高血壓病史時，醫(yī)生就會從高血壓給人體帶來的靶器官損害入手，例如左心室肥厚、視網(wǎng)膜動脈硬化的程度等來來間接判斷和評估。3.其他系統(tǒng)性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、淀粉樣變性、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤（需排查本周蛋白尿）等。年齡偏大的人群相對于年輕人，更需要重視淀粉樣變性、腫瘤和多發(fā)性骨髓瘤這幾類疾病和部分類型血管炎的謹慎排查。多數(shù)情況下這種排查是一個長期反復(fù)的過程，而不是發(fā)現(xiàn)蛋白尿這一時刻排查沒有這個疾病就確認被完全除外了。4.藥物/毒素：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、抗生素（如慶大霉素）可能引起間質(zhì)性腎炎而出現(xiàn)蛋白尿。甚至某些保健品還可能是蛋白尿的罪魁禍首，我們需要事無巨細地把它找出來。5.感染：泌尿系感染、慢性肝炎（如乙肝相關(guān)性腎炎）等感染也會引起蛋白尿。?二、如果仔細問了病史、全面做了血液、超聲等檢查，上述繼發(fā)腎臟病情況也無從證實，就需要考慮有沒有原發(fā)性腎小球疾病的可能。不同的腎小球腎炎（IgA腎病，膜性腎病等）可能有相似的臨床表現(xiàn)，單從臨床癥狀難以區(qū)分，可能需要特殊的有創(chuàng)的病理組織檢查才能確定，這就是“腎穿刺活檢”。這個檢查不僅能明確診斷，還能更細致深入的分析病理類型，依據(jù)病理類型制定更適合患者的治療方案，能更好的判斷未來病情的走向。尤其是當血肌酐升高（提示腎功能出現(xiàn)損傷）時，腎穿刺活檢就更為迫切。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在人們還發(fā)現(xiàn)了某些腎臟疾病有特殊的標志物，通過這些標志物可以不用腎穿刺就能明確診斷。我們可以在決定腎穿刺前好好的利用這些標志物。所以蛋白尿從發(fā)現(xiàn)到診斷明確是一個系統(tǒng)復(fù)雜的醫(yī)療過程。從病史采集（諸如是否有糖尿病、高血壓、自身免疫病、腫瘤病史、用藥史等等）到做哪些化驗檢查（血尿突出與否、是否合并自身免疫癥狀等）再到?jīng)Q定腎穿刺活檢，是非常嚴謹且謹慎的。三、確定診斷前需要給與一般臨床處理：很多患者一旦發(fā)現(xiàn)蛋白尿，就首先要問需要吃些什么藥。在明確診斷前由于缺乏治療依據(jù)，一些特異性的治療無法實施。但是一些一般支持治療在幾乎大部分的情況下是可以應(yīng)用的。但是也要遵從醫(yī)囑使用。1.控制基礎(chǔ)疾病???若有糖尿病或高血壓，嚴格控糖（HbA1c＜7%）、降壓（目標＜130/80mmHg，首選ACEI/ARB類藥物，兼具降蛋白作用）。?2.對癥治療?如果有輕度水腫一般不需要處理。如果有嚴重水腫，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用利尿劑治療。因為利尿劑應(yīng)用不當會帶來電解質(zhì)紊亂、心律失常、容量減少等嚴重并發(fā)癥，所以利尿劑的應(yīng)用一定在醫(yī)生指導(dǎo)下定期監(jiān)測才能進行。ACEI/ARB類降壓藥：使用前除外特殊禁忌癥可以口服這類藥物，它能減少蛋白尿，延緩腎病進展，但需要監(jiān)測血鉀及腎功能。???限制蛋白攝入：大量蛋白尿的患者盡量避免高蛋白飲食，因為高蛋白飲食帶來了高蛋白排泄，腎臟進展的風險進一步增高。如果血肌酐升高，建議要適度限制蛋白質(zhì)攝入，每日蛋白攝入量0.8g/kg（優(yōu)質(zhì)蛋白為主），除非確定為急性腎損傷。?四、總結(jié)如果一位老年男性發(fā)現(xiàn)蛋白尿，患者應(yīng)該積極就醫(yī)，最好在腎臟病?？凭驮\，做相應(yīng)檢查，需優(yōu)先排查糖尿病、高血壓等代謝性疾病，完善尿蛋白成分分析及血清學等等系列檢查。若病因仍不明確或存在進展風險，應(yīng)盡早腎穿刺活檢以指導(dǎo)治療。及時干預(yù)可延緩慢性腎臟病進展，降低終末期腎病和透析風險。

這里探討的蛋白尿，特指腎源性蛋白尿。腎性蛋白尿是指蛋白尿的產(chǎn)生根源在腎臟，即蛋白尿的形成與腎臟本身的病變密切相關(guān)。從病理生理學的角度來看，腎性蛋白尿主要是由于腎小球的濾過功能受損，導(dǎo)致原本不應(yīng)該過濾到尿液中的蛋白質(zhì)被濾過到尿液中，而腎小管對蛋白質(zhì)的重吸收功能正?；驕p弱，無法將所有濾過的蛋白質(zhì)重新吸收回血液中，從而形成蛋白尿。腎小球是腎臟的基本過濾單位，由內(nèi)皮細胞層、基底膜層和上皮細胞層（也稱為足細胞）組成。這些層通過其特殊的結(jié)構(gòu)特征，即濾過孔和負電荷屏障，共同構(gòu)成了腎小球的濾過屏障。正常情況下，腎小球的濾過屏障能夠有效阻止血漿蛋白，特別是大分子量的蛋白質(zhì)如免疫球蛋白和補體成分通過進入尿液。然而，在腎臟疾病時，如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、IgA腎炎、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎等，腎小球的濾過屏障可能受到損害，導(dǎo)致屏障功能下降，使得原本不能濾過的蛋白質(zhì)能夠通過濾過膜進入尿液中。依據(jù)濾過膜受損的程度和蛋白尿的成分，可將蛋白尿分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿通常以清蛋白為主，非選擇性蛋白尿則包含多種大小不同的蛋白質(zhì)。蛋白尿不僅是腎臟疾病的標志，而且蛋白尿本身也可能對腎臟造成進一步的損害。因此，對于蛋白尿的診斷和治療需要給予足夠的重視。在臨床實踐中，蛋白尿的確診通常需要結(jié)合尿液檢查、腎臟超聲檢查、必要時進行腎臟活檢等方法來評估腎臟結(jié)構(gòu)和功能，以確定蛋白尿的本質(zhì)和相應(yīng)的治療方案。

今天接診了一位患者，勞累之后出現(xiàn)了雙下肢水腫，在當?shù)蒯t(yī)院做尿常規(guī)檢查示：蛋白尿(++)，血尿(++)，肌酐239umol/L，當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生建議到上級醫(yī)院進一步檢查，患者來到我們醫(yī)院之后，復(fù)查尿常規(guī)檢查示：尿蛋白(+++).血尿(++)，24小時尿蛋白定量3568mg/24h，肌酐肌酐360umol/L，我們在評估完該患者的基本病情之后，決定給予行“腎穿刺”檢查明確診斷。當患者聽到要給他做“腎穿刺”，非常緊張，擔心這種有創(chuàng)檢查損害自己的腎臟。在我們醫(yī)生的一番耐心解釋下他終于明白了什么是“腎穿刺”，最終答應(yīng)了做這項檢查。下肢水腫的的患者一、什么是腎穿刺？腎穿刺，也叫腎活檢，全稱經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。腎臟是人體的重要器官，即我們俗稱所說的“腰子”，在腰的后部，形狀似蠶豆，紅褐色，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克（和自己的拳頭大小相似），其主要作用主要是排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物和進入體內(nèi)的有害物質(zhì)、通過尿的生成，維持水的平衡、維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡、調(diào)節(jié)血壓、促進紅細胞生成、促進維生素D的活化等，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，擔負多種功能，得了慢性腎臟病之后，臨床表現(xiàn)不一，常見的有血尿、蛋白尿、水腫、腎功能不全等臨床常見的癥狀。臨床上導(dǎo)致腎臟損害的病因復(fù)雜多樣，因不同病因的腎臟病的治療方案又完全不同，所以為了明確患者的病因及腎臟病的病理類型，常常通過腎穿刺活檢的手段取一小段腎組織的標本，經(jīng)過病理檢查最后明確診斷。因此,腎活檢是必不可少的檢查手段，通過腎穿刺活檢，可幫助臨床醫(yī)生制訂正確的診療計劃。腎活檢在穿刺之前醫(yī)生會詳細綜合評估患者病情，在無明顯絕對禁忌癥時，才考慮給患者做腎穿刺活檢，基本的流程就是醫(yī)生明確腎穿刺的適應(yīng)證，向患者及家屬解釋腎活檢的必要性及安全性，簡要告知操作過程，訓(xùn)練患者俯臥位吸氣末屏氣和臥床排尿，告知患者術(shù)前12-24小時內(nèi)排便，并消除其顧慮，爭取最佳配合，書面簽字同意，同時詳問病史，尤其注意出血病史，了解患者全身情況、心肺功能，腎功能，B超測定雙腎大小，位置及活動度,積極有效控制高血壓，完善實驗室檢查尤其是出凝血指標。女性患者盡量避開月經(jīng)期。為了增強腎穿刺活檢的安全性，目前腎穿刺主要在B超引導(dǎo)下定位穿刺，臨床采用負壓吸引穿刺法或Tru-Cut活檢針穿刺法。手術(shù)創(chuàng)傷小，腎活檢術(shù)后臥床24小時注意觀察生命體征變化，術(shù)后3周內(nèi)禁止劇烈運動或重體力勞動。腎活檢二、腎穿刺有哪些禁忌癥(1)絕對禁忌證：①明顯出血傾向；②不配合操作者；③固縮腎、小腎和孤立腎；④腎臟血管管瘤、海綿腎或多囊腎。當患者有以上絕對禁忌證時，為了避免給患者帶來傷害，臨床醫(yī)生從醫(yī)學角度來講，是不會考慮給患者行腎穿刺活檢的，治療方案也會采用保守的治療方法。(2)相對禁忌證：①活動性腎盂腎炎；②腎臟異位或游走；③未控制的嚴重高血壓；④過度肥胖；⑤高度腹水；⑥其他:劇烈咳嗽、腹痛及腹瀉。嚴重貧血、心功能不全、妊娠或高齡。當患者有以上相對禁忌證時，臨床醫(yī)生會綜合評估病情，并積極控制上述病情，如控制血壓、糾正貧血、待病情穩(wěn)定后則其再次行腎穿刺檢查。腎活檢三、腎穿刺的意義是什么？前已述及，腎臟因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，得了慢性腎臟病之后，臨床表現(xiàn)不一，常見的有血尿、蛋白尿、水腫、腎功能不全等臨床常見的癥狀。臨床上導(dǎo)致腎臟損害的病因復(fù)雜多樣,因不同病因的腎臟病的治療方案又完全不同，所以為了明確患者的病因及腎臟病的病理類型，常常通過腎穿刺活檢的手段取一小段腎組織的標本，經(jīng)過病理檢查最后明確診斷。因此，腎活檢是必不可少的檢查手段，通過腎穿刺活檢,可幫助臨床醫(yī)生制訂正確的診療計劃。對腎移植患者腎穿刺可以確定排斥反應(yīng)的有無、類型及嚴重程度,并對移植腎的急性腎小管壞死、環(huán)孢素中毒、復(fù)發(fā)和再發(fā)性腎小球腎炎做出明確的病理診斷。除此之外，在腎臟病的不同發(fā)展時期其組織病理的改變也不一致。比如，同樣為IgA腎病,可以在病理上表現(xiàn)為從接近正常的腎組織到多數(shù)腎小球硬化的幾乎所有發(fā)展階段。所以了解腎臟組織形態(tài)學的改變對臨床醫(yī)生判斷病情，治療疾病和估計預(yù)后都可以提供重要的依據(jù)?？梢哉f，腎臟病理檢查的開展是腎臟病學發(fā)展過程中的一個飛躍。當前，腎臟病理檢查結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金標準。概括起來，腎穿刺檢查的臨床意義主要有以下幾點。(1)明確診斷：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使超過1/3的患者的臨床診斷得到修正。(2)指導(dǎo)治療：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使將近1/3的患者的臨床治療方案得到修改。(3)估計預(yù)后：通過腎穿刺活檢術(shù)可以更為準確地評價腎臟病患者的預(yù)后。另外，有時為了了解治療的效果或了解病理進展情況(如狼瘡性腎炎)還需要進行重復(fù)腎臟病理檢查。四、手術(shù)操作過程1.體位調(diào)整：患者通常采取俯臥位，腹部墊一個軟枕，使腎臟靠近背部皮膚表面，以便于穿刺。在手術(shù)過程中，患者需要保持身體穩(wěn)定，不要隨意移動，以確保穿刺的準確性和安全性。2.超聲定位：醫(yī)生會使用超聲儀器對腎臟進行實時監(jiān)測，確定最佳的穿刺點和穿刺路徑。超聲可以清晰地顯示腎臟的結(jié)構(gòu)和周圍組織，幫助醫(yī)生避開重要的血管和臟器，減少手術(shù)風險。3.局部麻醉：在確定穿刺點后，醫(yī)生會對穿刺部位進行局部麻醉，以減輕患者在穿刺過程中的疼痛。麻醉藥物通常使用利多卡因等，麻醉效果起效后，患者只會感到輕微的刺痛或酸脹感。4.穿刺取樣：當麻醉生效后，醫(yī)生會使用特制的腎活檢穿刺針經(jīng)皮膚刺入腎臟，快速獲取少量組織樣本。穿刺針的設(shè)計非常精細，能夠在盡量減少對腎臟組織損傷的情況下獲取足夠的樣本。在穿刺過程中，醫(yī)生會根據(jù)超聲的引導(dǎo)，準確地控制穿刺的深度和方向。5.術(shù)后處理：穿刺完成后，醫(yī)生會立即對穿刺部位進行按壓止血，并包扎?；颊咝枰卺t(yī)護人員的陪同下返回病房，繼續(xù)進行術(shù)后的觀察和護理。五、腎臟病的常見病理類型有哪些依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1995年制定的腎小球疾病病理學分類標準，原發(fā)性腎小球疾病的病理分型如下。(1)腎小球輕微病變（包括微小病變型腎病）(2)局灶階段性腎小球病變（局灶階段性腎小球硬化，局灶節(jié)段性腎小球腎炎）(3)彌漫性腎小球腎炎1)膜性腎病。2)增生性腎炎:①系膜增生性腎小球腎炎；②毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎；③系膜毛細血管性腎小球腎炎；④新月體性和壞死性腎小球腎炎。3）硬化性腎小球腎炎(4)未分類的腎小球腎炎。IgA腎病病理類型膜性腎病病理類型除了原發(fā)性腎小球疾病之外，臨床還有大量繼發(fā)性的腎臟損害。如狼瘡性腎炎、腎臟淀粉樣變性、乙肝相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等都有特殊的病理改變。腎內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)不同的病理改變,結(jié)合患者的臨床及實驗室指標制訂個體化的治療方案。

你知道嗎？尿蛋白是反映腎臟健康的重要指標之一。正常情況下，腎臟會過濾血液中的廢物和多余水分，同時阻止蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)進入尿液。但當腎臟出現(xiàn)病變時，腎臟的濾過功能受損，就可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)漏出到尿液中，形成尿蛋白?？墒钱旙w檢報告中尿蛋白顯示（+）號的時候，應(yīng)該怎么辦？咱們接著往下看↓48歲的王先生，在一次常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)尿蛋白呈陽性。一開始他并沒有在意，覺得可能是最近勞累所致。然而，幾個月后，他開始出現(xiàn)水腫、乏力等癥狀，再次去醫(yī)院檢查，被診斷為慢性腎炎。醫(yī)生告訴他，如果能在發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常時就及時就醫(yī)，進行進一步檢查和治療，病情可能不會發(fā)展得這么嚴重。29歲的李女士，懷孕后期出現(xiàn)了血壓升高和尿蛋白增多的情況。經(jīng)過醫(yī)生的詳細檢查和診斷，確定為妊娠期高血壓疾病引起的腎臟損害。好在張女士及時接受了治療，在產(chǎn)后身體逐漸恢復(fù)，尿蛋白也恢復(fù)了正常。?如果某一次尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常，不要驚慌，應(yīng)及時就診腎病內(nèi)科，復(fù)查尿蛋白，必要時檢測尿液、血液的其他生化指標，進一步明確病因，并采取相應(yīng)的治療措施。常見的方法有尿常規(guī)檢查、24小時尿蛋白定量等。1.尿常規(guī)檢查可以快速初步判斷是否存在尿蛋白，常見于體檢或初次就診檢查或疾病確診后的定期監(jiān)測，但不能準確測定蛋白的具體含量。2.24小時尿蛋白定量則能較為準確地反映一天中蛋白質(zhì)的排出總量，對于評估腎臟疾病的嚴重程度具有重要意義。但是，很多人在面對尿蛋白檢測時，對24小時尿蛋白定量的檢測流程不太清楚。別擔心，詳細步驟如下。1.檢測前準備醫(yī)生開具檢測單后，需要領(lǐng)取一個干凈的、容量較大的容器（可自備帶有容量刻度線的專用的尿桶，或咨詢醫(yī)院檢驗科領(lǐng)取）。了解檢測的開始時間，通常從當天早上某一特定時間開始。2.收集尿液從檢測開始時間起，比如早晨7點，7點時要排一次尿，此時的尿液全部棄去，排空膀胱，此后每次排尿都要收集到容器中，包括白天、晚上和第二天早上的尿液，直到第二天早上7點，此時無論有沒有尿意都需要再排一次尿，全部收集進容器中。確保24小時內(nèi)的所有尿液都被收集。注意：①在收集尿液的過程中，要避免尿液受到污染，如不要混入糞便、經(jīng)血等。②可以將容器放置在陰涼處，若天氣炎熱，可適當添加防腐劑（具體是否需要添加及添加何種防腐劑可咨詢醫(yī)生或檢驗科人員）。3.送檢24小時結(jié)束后，即到了第二天早上開始時間（如7點），將最后一次尿液收集完畢。充分混勻全部尿液后，準確測量并記錄總尿量，可以用量杯測量尿量后記錄在檢驗單上。將尿液標本盡快送到醫(yī)院檢驗科進行檢測，注意在送檢過程中要避免劇烈搖晃容器，防止尿液溢出。4.等待結(jié)果一般來說，需要等待幾個小時到幾天不等的時間才能拿到檢測報告，具體時間因醫(yī)院而異。24小時尿蛋白定量檢測對于評估腎臟疾病的嚴重程度具有重要意義，所以在標本留取、醫(yī)院檢測過程中都需嚴格按流程進行操作，以確保檢測結(jié)果的準確性。

蛋白尿是腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)，通常被定義為尿中蛋白質(zhì)含量超出正常范圍（腎病水平蛋白尿，≥3.5g/d，也稱大量蛋白尿）。蛋白尿水平在一定程度上反映腎臟受損的嚴重程度，持續(xù)大量蛋白尿本身又可加重腎損傷，積極有效管理蛋白尿?qū)τ谘泳從I臟疾病的進展、降低心血管疾病的風險和死亡風險至關(guān)重要。臨床上既能降低蛋白尿，又能保護腎功能的藥物包括：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、②血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、③鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、④鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i)、⑤糖皮質(zhì)激素、⑥免疫抑制劑、⑦利妥昔單抗、⑧補氣益腎作用的中藥。本文對這8類藥物進行盤點：1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI通過多種機制如改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，及改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄，延緩腎損害的進展，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有顯著效果。具體劑量需根據(jù)患者血壓、腎功能及蛋白尿情況調(diào)整，一般起始劑量較低，逐漸加量至目標劑量。為減少尿蛋白排泄，延緩腎損害進展，常需較大劑量（比降壓所需用量大）或聯(lián)合ARB。2、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ARB直接阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體的結(jié)合發(fā)揮降低血壓和減少尿蛋白的作用，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有顯著效果，應(yīng)用時需個體化調(diào)整用量。對糖尿病腎臟疾?。―KD）者，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用，因聯(lián)用ACEI/ARB可能有更強的抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性的作用，可能對降低尿蛋白更有效，但會增加發(fā)生不良反應(yīng)的風險，如高鉀血癥、急性腎損傷（AKI）等，尤其是在老年DKD者或腎功能已受損者中。3、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）MRA通過拮抗鹽皮質(zhì)激素及其受體以減少鹽皮質(zhì)激素受體過度激活帶來的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及促纖維化等效應(yīng)，進而起到保護腎臟作用?？煞譃閭鹘y(tǒng)的甾體類（如螺內(nèi)酯和依普利酮）和新一代的非甾體類（如非奈利酮）。最經(jīng)典第一代螺內(nèi)酯，現(xiàn)在有第二代依普利酮，第三代非奈利酮。代表藥物非奈利酮是第三代新型、高選擇性、非類固醇MRA，已被證實對糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護作用，長期使用可顯著降低UACR水平，且對血鉀影響較小。非奈利酮在糖尿病腎病患者中具有降低微量白蛋白尿的作用，并可降低心血管及腎臟事件發(fā)生的風險。臨床應(yīng)用：適用于與T2DM相關(guān)的CKD成人者（伴白蛋白尿），以降低eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭住院的風險。在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和（或）SGLT-2抑制劑治療時，可酌情加用MRA，選擇MRA時建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的CKD者。對于部分頑固性蛋白尿和難治性高血壓患者，在保證eGFR＞45mL/min/1.73m2且排除了高血鉀病史的前提下，可以嘗試使用MRA，但是必須密切監(jiān)測患者的腎功能和血鉀。用法用量：用藥前需綜合患者eGFR和血鉀水平確定用藥劑量，根據(jù)CKD伴T2DM患者血鉀水平進行劑量調(diào)整。注意事項：治療過程中，需密切監(jiān)測血鉀和eGFR水平；與其他降壓藥物聯(lián)合使用時會增加低血壓風險，需注意監(jiān)測血壓，防止暈倒、暈厥；不建議與非奈利酮聯(lián)用的藥物包括CYP3A4強效和中效誘導(dǎo)劑、CYP3A4中效抑制劑、保鉀利尿劑、其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以及葡萄柚、葡萄汁；重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會增加非奈利酮的暴露。4、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）SGLT2i具有獨立于降糖的腎臟保護作用，顯著降低腎臟復(fù)合終點風險，通過球-管反饋減輕患者腎臟的高濾過狀態(tài)，尤其對于有大量蛋白尿的糖尿病腎病患者，能延緩腎功能的惡化。能夠在RAS抑制劑基礎(chǔ)上進一步降低微量白蛋白尿，延緩腎臟疾病進展、降低心血管及腎臟事件發(fā)生風險。例如達格列凈，既有減少葡萄糖重新收降低血糖作用，也有降低腎小管對鈉的重新收、降低腎小球濾過壓力作用，從而減少蛋白尿。臨床應(yīng)用：2型糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭，推薦eGFR≥20mL/min/1.73m2CKD患者（伴或不伴2型糖尿病）使用SGLT2i，以降低糖尿病腎病進展和/或心血管事件的風險。用法用量：基于不同SGLT2i的臨床研究差異，其獲批的適應(yīng)證也有一定差異，不同的SGLT2i推薦的合適eGFR范圍和用法用量有所不同。5、糖皮質(zhì)激素代表藥物：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。特點：降尿蛋白效果強，主要用于大量蛋白尿的腎病綜合征患者，如微小病變、中高危原發(fā)性膜性腎病(膜性腎病激素不單用)、原發(fā)性FSGS等。但其不適用于蛋白尿較少的輕癥腎病患者或腎臟活動性病變少而硬化纖維化程度重的中晚期腎病患者。禁忌：活動性感染、高度肥胖、嚴重精神疾病的患者禁用。副作用：各種感染、臉大、痤瘡、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等;長期大劑量應(yīng)用該藥副作用較多，需謹慎權(quán)衡利弊。注意事項：不可突然停藥，減量方案需嚴格遵醫(yī)囑;長期用藥期間，定期隨訪監(jiān)測血常規(guī)等;注意預(yù)防感染。6、免疫抑制劑原發(fā)性腎病多數(shù)是存在免疫炎癥，是導(dǎo)致腎臟被攻擊的主要原因，也是尿蛋白流失的直接因素。早期必須積極抑制炎癥，可以阻止對更多腎小球等腎細胞的攻擊，減輕免疫復(fù)合物的沉積，是控制尿蛋白，保護腎小球的關(guān)鍵。免疫抑制劑的特點是降尿蛋白效果很強，主要用于激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的微小病變等腎病類型，以及腎移植患者的終身維持性用藥，是不可缺少的藥物之一，通常是與激素聯(lián)用，有些強效免疫抑制劑可以單用。比如一些“老資歷”的藥物：環(huán)磷酰胺、雷公藤往往與激素聯(lián)用，一些新的“小弟們”如環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯可以單獨用。聯(lián)合降壓藥，降蛋白作用也是比較明顯。長期使用還是需要注意一些副作用，尤其是過度抑制免疫，易引發(fā)感染、生殖損傷等等，所以在2-4周后需調(diào)整藥物劑量，病情穩(wěn)定后及時調(diào)整方案很關(guān)鍵。7、利妥昔單抗特點：新型生物制劑，價格較貴，用于中危高危原發(fā)性膜性腎病，激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)的微小病變和FSGS，狼瘡腎炎，ANCA相關(guān)小血管炎腎損害、膜增生性腎小球腎炎患者等。通常不用于輕癥腎病患者。是否能停藥：能停藥，一個療程2~4次。副作用：短期的副作用主要體現(xiàn)是輸液反應(yīng)，如頭痛、發(fā)熱等;長期副作用主要是各種感染。禁忌：有較嚴重的活動性感染，比如病毒復(fù)制活躍的乙肝、丙肝;患者處于嚴重的免疫低下的狀態(tài);有嚴重的心力衰竭或者其他嚴重心臟病。注意事項：因用藥期間，免疫低下，尤其注意預(yù)防感染。8、補氣益腎作用的中藥中醫(yī)藥方案在控制尿蛋白流失方面有自己的特點，比如常用的百令膠囊、金水寶等也是典型的中成藥，以蟲草制劑為主。除了它們，純中藥方中在改善肺腎功能，補氣提升免疫力方面常用的藥物包括黃芪、枸杞、芡實、黨參、山藥等。還有一些藥物具有利尿消腫，減輕腎內(nèi)壓的作用，比如玉米須、茯苓、澤瀉，還有固腎的一些藥如芡實、金櫻子等等。

中醫(yī)腎病專家安海燕北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，中國民族醫(yī)藥學會腎病分會常務(wù)理事，中國中醫(yī)藥信息學會內(nèi)分泌分會常務(wù)理事擅長：膜性腎病、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎炎、高血壓性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等。大家好，我是中醫(yī)腎病專家安海燕，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，專業(yè)擅長膜性腎病、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎炎、高血壓性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等。從醫(yī)30多年，積累豐富的臨床經(jīng)驗，成功救助上萬名患者恢復(fù)健康。蛋白尿作為腎臟疾病的常見癥狀之一，不僅讓患者飽受身心折磨，更可能預(yù)示著潛在的健康危機。今天，作為一位長期致力于腎臟健康研究的中醫(yī)腎病專家，我將與大家分享一個簡單而神奇的自我調(diào)理方法——通過長按特定穴位，幫助緩解蛋白尿癥狀，甚至為部分患者帶來意想不到的治療效果。在眾多中醫(yī)穴位中，太溪穴以其獨特的功效在調(diào)理腎臟疾病方面尤為突出。太溪穴位于足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方與腳跟骨筋腱之間的凹陷處，是腎經(jīng)的原穴，具有滋腎陰、補腎氣、壯腎陽的作用。通過刺激太溪穴，可以促進腎臟的血液循環(huán)，增強腎臟的代謝和排毒功能，從而有助于減輕蛋白尿癥狀。一、長按太溪穴的方法1、定位準確：首先，找到內(nèi)踝與腳跟骨筋腱之間的凹陷處，輕輕按壓，有酸脹感即為太溪穴。2、按壓手法：用拇指指腹或指關(guān)節(jié)，以適中的力度按壓太溪穴，每次持續(xù)5-10秒，然后松開，如此反復(fù)進行，每次按壓總時間不少于5分鐘。3、頻率與時間：建議每日早晚各按壓一次，長期堅持效果更佳。同時，可根據(jù)個人體質(zhì)和病情調(diào)整按壓時間和力度。二、注意事項個體差異：每個人的體質(zhì)和病情不同，對穴位的敏感度也有差異。因此，在嘗試按壓太溪穴時，應(yīng)循序漸進，避免過度用力造成不適。綜合治療：雖然按壓太溪穴對緩解蛋白尿有一定幫助，但并不能替代正規(guī)醫(yī)療?；颊邞?yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合藥物治療、飲食調(diào)整等綜合措施進行治療。持之以恒：中醫(yī)調(diào)理講究的是“治未病”和“三分治七分養(yǎng)”，改善蛋白尿癥狀同樣需要時間和耐心。只有持之以恒地按壓太溪穴，并保持良好的生活習慣，才能取得最佳效果。?