血液科

多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞的惡性增殖性疾病，分泌單克隆免疫球蛋白或輕鏈，造成相關組織及器官損傷。Ｂ淋巴細胞從骨髓剛進入淋巴結時，稱為童貞細胞，后在抗原刺激下分化為漿細胞，產生抗體。隨著年齡增加，不斷受到抗原刺激，體內的漿細胞容量也越來越多，故骨髓瘤多見于年齡較大的中老年病人。對十幾、二十歲的病人，你就不能一上來就考慮人家是骨髓瘤了。骨髓瘤細胞可釋放白介素6等細胞因子，抑制成骨細胞，增強破骨細胞活動，引起骨質破壞、骨痛、病理性骨折等，即骨髓瘤骨病。我們知道，成骨細胞形成骨基質即蛋白部分，然后鈣磷沉積，完成骨化，骨骼才能堅固。成骨細胞含豐富的堿性磷酸酶，所以血清堿性磷酸酶高提示成骨細胞活動增強。而破骨細胞則分泌蛋白水解酶等，溶解骨組織，使鈣磷釋放入血。鈣磷在小腸尤其是十二指腸吸收，主要通過腎臟排泄，又在腎小管重吸收。鈣磷的代謝主要受甲狀旁腺激素、降鈣素、1，25—二羥維生素D3等調節(jié)。這些環(huán)節(jié)的病變及骨轉移癌、骨結核等疾病也可造成骨質疏松和骨質破壞，診斷骨髓瘤骨病時應注意與之鑒別。骨痛是多發(fā)性骨髓瘤最常見的癥狀，約三分之二的患者因此來就診。目前，多發(fā)性骨髓瘤骨損害的診斷主要為物理學診斷，如X線、CT、MRI、PET、ECT骨顯像等。生物化學診斷方法如骨吸收的生化指標、新骨形成的生化指標等也在不斷研究中，并將廣泛用于臨床。X線是必要檢查，但敏感性低，只有骨小梁丟失30%以上才能顯示出溶骨性損害。CT可以發(fā)現(xiàn)較小的溶骨性損害，用于X線平片上有可疑的部位、有癥狀但X線檢查為陰性的部位和X線平片不能精確顯像的部位。MRI有助于判斷軟組織病變的范圍和性質。PEＴ有助于檢測出一些隱蔽病灶。ＥＣＴ主要反映成骨活動的增強，而骨髓瘤病人成骨細胞往往受到抑制，故ＥＣＴ不是常規(guī)檢查。X線、CT、MRI對診斷早期骨損害、緩慢進展性骨病等是不敏感的，而且即使對治療敏感的病人，溶骨性損害也很少能愈合，因此在評估治療反應方面意義不大，但出現(xiàn)新病灶或原病灶范圍增大是疾病復發(fā)或進展的指標。化療雖然能緩解骨痛癥狀，但不能完全阻止骨病的進展，所以骨髓瘤骨病還需使用雙膦酸鹽來治療。雙膦酸鹽分不含氮的第一代如氯屈膦酸和含氮的第二、第三代如帕米膦酸、唑來膦酸兩大類，都是通過使破骨細胞活性降低、凋亡增加來起作用的。其中作用最強的是唑來膦酸，一般每月4mg，至少持續(xù)2年。長期使用雙膦酸鹽，少數(shù)病人可出現(xiàn)下頜骨壞死，尤其是伴有牙科操作時。對長骨骨折、脊髓壓迫、椎體不穩(wěn)或化療、放療、雙膦酸鹽等保守治療后緩解不明顯的病人可考慮手術治療。目前，可誘導成骨細胞分化、逆轉骨髓瘤細胞對成骨細胞的抑制作用、抑制破骨細胞活性的新藥已進入臨床試驗，骨髓瘤骨病患者將得到更好的治療。

白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，隨著工業(yè)化的發(fā)展，發(fā)病率也在提高。人類骨髓中生長有白細胞、紅細胞、巨核細胞等，白血病細胞在骨髓中惡性增殖，其它細胞就會受到抑制。紅細胞受抑就會造成貧血，巨核細胞受抑就會引起血小板減少，從而出現(xiàn)相應的臨床癥狀。這就象一塊地里長滿了野草，稻谷等莊稼就沒法生長一樣。要想莊稼生長，就必須把野草除掉。我們可以噴灑農藥，也就是白血病治療中的化療。但光灑農藥除掉地上的野草，有時土壤里還殘留著野草種子，一不灑農藥，春風吹又生，到時又是芳草萋萋滿園綠。或者野草對農藥產生了耐藥，灑再多的農藥也不管用了。這就是單純化療的局限性。為了更徹底地殺滅這些野草，減少它們再長起來的機會，我們可以先灑農藥把地上的野草除掉，然后用更大量的農藥盡可能把土里的草種殺死，但這樣也把土里的莊稼種子一起殺死了，所以我們還得換上新的莊稼種子，地里才能長出稻谷。而且最好是別的沒長野草的地里長出的莊稼種子，以免其中混有野草種子。來自異體的新細胞在骨髓中生長起來后，會產生排斥反應，這種排斥反應同時也具有抗白血病的效應。這也就是目前白血病治療中的化療→預處理→造血干細胞移植。但即使這樣，地里還是可能殘留野草種子，所以有的病人移植后仍然會復發(fā)。人們對白血病的認識最早是1827年，Velpeau首先描述一個生前有腹脹、全身乏力及發(fā)熱，住院不久即死亡的病人。尸檢發(fā)現(xiàn)肝脾明顯腫大，血液粘稠，上有膿樣白膜。1845年，德國24歲的Virchow在顯微鏡下對此類病人的血液進行觀察，發(fā)現(xiàn)有很多無色或白色的小球體。1847年，Virchow首先提出了“白血”這個名稱，德文是weisses blut,希臘文譯為leukemia ，即白血病。由于當時還沒有細胞染色，Virchow對這些白色球體的來源設想為可能來自血液、淋巴和血管壁，并認為來自淋巴的可能最大。關于白血病是由于缺乏某些正常物質或某些物質過多的理論曾盛行一時，當時確有人給患者以輸血而獲得暫時癥狀的好轉。至19世紀50年代，英國的Whitby對這種觀點持強烈反對態(tài)度，認為輸血只是替代治療。1868年，德國的Neumann發(fā)表“血液的形成主要在骨髓”的論文，提出白血病是骨髓的疾病，故稱之為髓源性白血病。1887年法國的Ehrlich創(chuàng)立細胞染色法，將血細胞分為不同類型后，才開始真正的白血病分型。1900年瑞士的Naegeli將白血病分為兩種不同類型即淋巴細胞白血病和髓細胞白血病。1938年Forkner將白血病分為急性和慢性兩大類，急性中又分髓細胞型、淋巴細胞型、單核細胞型等。此后，又有不同的分型方法提出，顯得有些混亂。1975年召開的巴黎急性白血病分類討論會上，Galton和Dacie提出按細胞形態(tài)分七種類型。1976年，法英美三國7位血液學專家接受他們的建議，制定了FAB分型標準，成為世界各地的共同診斷標準。隨著細胞遺傳學、分子遺傳學和免疫分型等領域的進展，對白血病的本質認識越來越深刻。1997年，世界各國近百名血液學專家在原分型基礎上共同制定了世界衛(wèi)生組織（WHO）分類作為新的國際標準，并在不斷更新中。對白血病的病因認識，也從病毒感染、電離輻射、化學毒物等深入到染色體、基因的異常上。治療手段也從單純化療拓展為化療、造血干細胞移植、靶向治療、免疫治療等。要特別指出的是，我國血液界在世界上率先使用全反式維甲酸、亞砷酸治療急性早幼粒細胞白血病，取得極高的治愈率，成為全世界的治療標準?，F(xiàn)任衛(wèi)生部長陳竺院士更是闡明了其中的機制與患者的15、17號染色體產生易位，形成PML-RARα融合基因有關。這是我國血液界對全世界白血病的治療做出的巨大貢獻?？傊?，隨著對白血病認識的深入和治療手段的豐富，白血病患者的長期存活率和生存質量都在不斷提高，越來越多的患者得以康復并繼續(xù)原來的幸福生活。