骨科

下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常見的癥狀。每年因“下腰痛”就診的患者約占骨科門診患者的一半。下腰痛只是一種癥狀，亦可以說是一種綜合征，而不是疾病的名稱。下腰痛的發(fā)生與腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)相關(guān)。腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)腰椎和骶椎是承受人體負重最大的部位，它們將腰部以上軀體的重量，包括背重物或運動所產(chǎn)生的應(yīng)力轉(zhuǎn)移至骨盆和下肢。腰又是人體活動范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等。這兩種因素綜合在一起，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。骶椎因已融合在一起，雖然承受的重量比腰椎大，但由于不活動，故受損傷的機會少。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結(jié)構(gòu)和運動單位是兩個相鄰的椎體和其間的椎間盤以及在后的一對小關(guān)節(jié)，即“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結(jié)構(gòu)的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定靠關(guān)節(jié)囊和韌帶維持，連接各椎板間的堅韌和富有彈性的黃韌帶在椎板前方加強了脊柱的穩(wěn)定性。在脊柱的后方，有強大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關(guān)節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結(jié)構(gòu)。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經(jīng)根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經(jīng)組織。不同下腰痛的特點與腰椎神經(jīng)分布密切相關(guān)。在腰椎神經(jīng)從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)根要下行一個節(jié)段后再通過椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤突出通常壓迫的是腰5神經(jīng)根。在神經(jīng)根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱側(cè)隱窩，內(nèi)有堅厚的黃韌帶外側(cè)部分，并與小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊纖維相通連。在這過程中，神經(jīng)根可因為椎間盤突出、側(cè)隱窩里骨贅增生、小關(guān)節(jié)突炎癥所產(chǎn)生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來自腹主動脈→髂內(nèi)動脈→骶外側(cè)動脈，再發(fā)出較小的前后動脈進入椎間孔并與神經(jīng)根伴行，最后參與脊髓前、后動脈。靜脈的分布與動脈相對應(yīng)，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當(dāng)豐富，并與脊髓、神經(jīng)根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內(nèi)有游離的神經(jīng)終端及無髓鞘神經(jīng)叢，有傳導(dǎo)痛覺的功能。在小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經(jīng)末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無神經(jīng)支配。如這些神經(jīng)終端因局部炎癥性反應(yīng)、水腫及腫脹所刺激，還會產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)，進一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結(jié)構(gòu)撕裂的證據(jù)，產(chǎn)生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關(guān)節(jié)囊等處。脊神經(jīng)的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經(jīng)，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經(jīng)前支匯合成坐骨神經(jīng)，后支又各分為內(nèi)、外側(cè)支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經(jīng)分支聯(lián)合組成返神經(jīng)，又稱竇椎神經(jīng)或脊膜返支（圖103-1，圖103-2）。此返神經(jīng)支配椎間小關(guān)節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤的纖維環(huán)后部。Hitlgch將生理鹽水注入椎間盤，可以產(chǎn)生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉藥物，疼痛可以不產(chǎn)生。用高滲鹽水注入纖維環(huán)會產(chǎn)生下腰痛，但注入淺表韌帶，則只產(chǎn)生局部疼痛。注高滲鹽水入小關(guān)節(jié)囊則產(chǎn)生臀部疼痛。這說明下腰痛與竇椎神經(jīng)有關(guān)。脊神經(jīng)后支受到刺激時，可反射至前支而產(chǎn)生疼痛，稱之為牽涉痛，又稱感應(yīng)痛或反射痛。前支（包括脊神經(jīng)根）受刺激時，引起該神經(jīng)根組成的周圍神經(jīng)（如坐骨神經(jīng)等）分布區(qū)的疼痛，稱放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。??圖1　脊椎的關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)?椎間盤=軟骨板+纖維環(huán)+髓核圖2　返神經(jīng)的起源病因引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特別是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的臟器病變所致。1.腰部本身的疾患（1）損傷性：①軟組織損傷：韌帶、肌肉、筋膜等的急慢性損傷、腰椎間盤突出癥等；②骨與關(guān)節(jié)的損傷：骨折、脫位、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂病等。（2）退行性骨關(guān)節(jié)?。鹤刁w邊緣及關(guān)節(jié)突邊緣有骨唇狀增生、椎間盤變性及骨質(zhì)疏松等（老年性、失用性）。（3）先天性畸形：隱性脊柱裂、腰椎骶化與骶椎腰化、半椎體畸形、腰骶關(guān)節(jié)突排列方向不對稱等。（4）姿勢性：脊柱后突（駝背）、脊椎側(cè)彎、腰椎過度前突等。（5）炎癥性：脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、強直性脊柱炎等。（6）腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。（7）營養(yǎng)性與中毒性：如骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。（8）骨骺?。喝缱刁w骨骺炎等。2.內(nèi)臟疾患（1）消化系統(tǒng)疾患：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。（2）泌尿系統(tǒng)疾患：腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周圍膿腫等。（3）婦科疾患：盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。（4）后腹膜腫瘤。（5）血管性疾患：如腹主動脈瘤侵蝕脊柱等。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾患蛛網(wǎng)膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓瘤、神經(jīng)纖維瘤，因神經(jīng)疾患而引起的肌肉麻痹或痙攣所造成的脊柱側(cè)彎，以及神經(jīng)癥等。發(fā)病機制腰痛的原因很多，本節(jié)僅闡述由于軟組織損傷或退行性病變所引起者。一般認為于腰部軟組織的急性或慢性勞損、腰椎椎體退行性病變以及姿勢性疾患和畸形，會造成脊柱功能平衡失調(diào)，腰部肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜等組織充血、腫脹、增厚及纖維化，刺激或擠壓腰脊神經(jīng)后支的分支或返神經(jīng)，于是產(chǎn)生了腰痛。而腰痛又造成了保護性肌緊張及肌痙攣，再進一步發(fā)生腰肌及其附著組織的被牽伸與部分撕裂。組織變性、微血管受壓，繼而產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)反過來加重腰痛。這樣的惡性循環(huán)，使腰痛不斷嚴重而使治療困難。癥狀下腰痛的癥狀，可以是單純局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性質(zhì)為酸痛、脹痛、鈍痛或刺痛，腰部常有沉重感或困脹感。大多數(shù)的疼痛為隱痛，少數(shù)患者則可劇烈如刀割、撕裂或折斷樣?；颊叱２荒芫米?，站立稍行活動后疼痛反而減輕，但行走較多或站久后疼痛又加重。急性發(fā)作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者訴說清晨時被痛醒，這可能是因睡眠時肌肉的保護性痙攣得到解除，使關(guān)節(jié)、韌帶受到了應(yīng)力或輕微損傷所致。少數(shù)患者有消化不良、食欲缺乏、惡心、嘔吐、頭暈、失眠、記憶力減退等神經(jīng)官能性癥狀。體格檢查：·?在急性病例常有明顯的腰肌痙攣，腰不能活動，一動即痛，壓痛點常廣泛及模糊。慢性腰痛患者的體征差異和變化甚大，輕者腰部活動不受限或輕度受限，肌痙攣不明顯。常在許多特定部位可以找到壓痛點，并以此來作出診斷，如第3腰椎橫突處的壓痛是第3腰椎橫突綜合征的表現(xiàn)；棘突上壓痛為棘上韌帶損傷；棘突間的壓痛提示為棘間韌帶損傷；腰骶關(guān)節(jié)壓痛常表示有腰骶部扭傷；骶髂關(guān)節(jié)處的壓痛，考慮為骶髂關(guān)節(jié)或韌帶的損傷等（圖3）。少數(shù)患者，直腿抬高試驗可為陽性。X線檢查大都無特殊意義的發(fā)現(xiàn)，但可見腰椎生理性前突消失、腰椎椎間隙狹窄以及椎體有唇狀增生等。診斷最重要的是明確腰痛的原因。應(yīng)注意重點盡早明確腫瘤、感染、馬尾綜合征、骨折及腹主動脈瘤等嚴重疾病。?圖3　常見腰痛的壓痛點?治療方法有多種多樣，但沒有一種肯定有效的方法。對于急性發(fā)作的患者，應(yīng)給予短期休息及消炎止痛藥物，如非甾體抗炎藥、膏藥及活血化瘀的中藥等。對于慢性腰痛患者，可給予理療、按摩、推拿、針灸等治療。有局限性壓痛點的局部封閉，往往能取得良好的效果，但注射的位置必須要準確，包括部位、深度、方向、范圍等，否則達不到效果。1個痛點注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不應(yīng)超過3個痛點，每周1次，2～4次為一療程，不宜多用。不宜口服激素類藥物。治療慢性腰痛最重要的方法還是鍛煉腰背肌，加強肌肉的力量，減輕韌帶、筋膜及脊椎后關(guān)節(jié)的應(yīng)力載荷。所以太極拳、練功十八法、腰背肌醫(yī)療體操等均是良好的方法。對于支架及腰圍等輔助措施，在急性期可以短期應(yīng)用。長期佩戴可使腰肌進一步萎縮，所以應(yīng)當(dāng)避免。?引起下腰痛的最常見疾病?1.急性腰扭傷多發(fā)于青壯年。常發(fā)生于腰部突發(fā)性的活動以后，如彎腰提重物時姿勢不正確、重心離軀干過遠；幾個人抬重物動作不協(xié)調(diào)或一人突然失足；腰部活動范圍過大造成腰部軟組織過度牽拉或撕裂等。腰扭傷主要累及肌肉及韌帶，傷后立即出現(xiàn)腰部劇痛，不能做任何動作，腰部有撕裂或折斷感，受傷次日往往疼痛更重。檢查發(fā)現(xiàn)腰肌痙攣呈板樣強直，患者不愿做任何動作，壓痛點大多在骶棘肌處，但較廣泛而模糊，直腿抬高試驗大多陰性。治療以休息為主，平臥硬板床，配合以消炎止痛藥物，壓痛點可用局部封閉等，但往往需數(shù)天才能減輕。好轉(zhuǎn)后在腰圍外固定下離床活動，逐步開始腰背肌鍛煉。在急性期不宜做理療和推拿等治療。2.腰肌勞損患者常無外傷史，一般認為是經(jīng)常發(fā)生的輕微性損傷逐漸積累所致，也有少數(shù)患者是起源于急性腰扭傷。長期的彎腰工作，工作時姿勢不正?；蛱幱谔厥怏w位，做費力的工作，往往會引起腰痛。其特點是癥狀輕，勞累后加重，休息后減輕，疼痛性質(zhì)常為隱痛、鈍痛或腰無力。檢查時常可有較明顯的壓痛點，多在骶棘肌處、髂嵴后部或骶骨后面，有時有多處壓痛點。治療以理療、推拿為主，壓痛點可做局部封閉，并進行腰背肌鍛煉。對于某些患者如能糾正工作時的不良姿勢，可能更為有效。?3.棘上和棘間韌帶損傷棘上韌帶是指附著在胸、腰、骶椎棘突上的韌帶（在頸部則稱項韌帶）。在脊柱屈曲時，棘上韌帶處于最外層，最容易被暴力所傷，使部分韌帶纖維撕裂或自棘突上被輕微掀起。久之即發(fā)生剝離及斷裂，局部產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，到后期可見小血管壁增厚、神經(jīng)纖維變性甚至鈣鹽沉著。棘上韌帶損傷好發(fā)于胸5～8及腰2～4等，壓痛點往往極為明顯和固定于棘突之上，而其他部位無壓痛。病變棘突可能因韌帶有炎癥而稍腫，較其他棘突略為隆起。疼痛于彎腰時加重，伸展時減輕。治療以局部封閉療效較佳，再配合前述的治療方法。在個別患者，各種療法無效時，可以做棘突切除，但術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性要受影響，故不宜輕易采用。棘間韌帶損傷：棘間韌帶是棘突之間的韌帶，在棘上韌帶的深面，其作用為防止脊柱過屈。由于腰部活動時棘間韌帶各層纖維互相摩擦及耗損，日久易引起退變，再加上外傷，亦可發(fā)生斷裂。臨床表現(xiàn)為腰痛及棘突間的壓痛。但有人認為此病常與腰椎間盤突出癥并存，此時癥狀就比較復(fù)雜。一般依據(jù)棘突間的壓痛就可以作出診斷，也有人建議作棘間韌帶造影，但較難推廣。治療亦以局部封閉為主，如完全撕裂者可做韌帶切除及局部脊柱融合術(shù)。?4.第3腰椎橫突綜合征第3腰椎位于5個腰椎的中心，活動度較大，其兩側(cè)橫突往往亦較粗較長。橫突上有腰大肌和腰方肌的起點，并有腹橫肌、背闊肌的深部筋膜附著其上，為承受和傳遞力量的重要部位。腰部和腹部肌肉強力收縮時，此處受力最大，容易自附著點上撕裂致傷。肌肉損傷后所產(chǎn)生的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)可造成骨質(zhì)增生，也可以刺激鄰近的神經(jīng)纖維而產(chǎn)生腰痛。臨床表現(xiàn)為腰痛和第3腰椎橫突處的明顯壓痛點，有時直腿抬高試驗可陽性，但一般加強試驗陰性。治療以局部封閉為主，無效時可進行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有橫突肌肉剝離、橫突切除、腰背筋膜撕裂修補及皮神經(jīng)切斷術(shù)等，但手術(shù)指征應(yīng)從嚴掌握。?5.臀上皮神經(jīng)損傷在下腰痛的患者中，臀上皮神經(jīng)的損傷占有重要的位置。臀上皮神經(jīng)為腰1～3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，在髂嵴上方穿過背肌而分布于臀部皮膚。在腰部負重活動尤其是身體左右旋轉(zhuǎn)時易使此神經(jīng)在髂嵴下方一段受傷，傷后使神經(jīng)本身及周圍軟組織發(fā)生充血、腫脹，當(dāng)彎腰和坐位時背部皮膚緊張，加重了上述變化。另外，臀上皮神經(jīng)的炎癥刺激通過脊神經(jīng)后支傳入中樞，造成下肢的反射痛。患者常感腰部及下肢疼痛，但部位較深且模糊，慢性病例的神經(jīng)本身變粗大，甚至可以捫及，局部常有明顯的壓痛。治療原則如前述，局部封閉是較有效的手段。對無效者可手術(shù)探查，切除髂嵴上、下的臀上皮神經(jīng)。?6.梨狀肌綜合征在下腰痛中也占一定的比例。由于此癥的患者下肢痛較明顯，常與腰椎間盤突出所致的坐骨神經(jīng)痛相混淆。梨狀肌分布于小骨盆的內(nèi)面，起始于骶椎2～4的前面，然后通過坐骨大孔進入臀部形成狹細的腱止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌穿過坐骨大孔時把血管、神經(jīng)分成兩部分，梨狀肌上孔有臀上動、靜脈和臀上神經(jīng)，梨狀肌下孔有陰部神經(jīng)、股后側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)臀下動靜脈。梨狀肌的主要功能是使大腿外旋，往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立時，會使梨狀肌拉長或過牽而損傷。這種損傷可為急性，也可為慢性。損傷后所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)一方面可造成梨狀肌本身的保護性痙攣，另一方面又可對血管和神經(jīng)產(chǎn)生刺激和壓迫而產(chǎn)生癥狀。?大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位時下肢“扭閃”的外傷史，少數(shù)患者僅有夜間受涼史?；颊咦杂X患肢變短、走路跛行。腰臀部痛或一側(cè)臀深部的酸脹，并向下肢放射，小腿外側(cè)皮膚發(fā)麻。嚴重者臀部疼痛如刀割，徹夜不能入睡，兩下肢屈曲，生活不能自理，走路時身體半屈曲，鴨步移行步態(tài)，而且當(dāng)腹內(nèi)壓增高時疼痛加重。檢查時可見患側(cè)臀肌萎縮，在梨狀肌位置上可捫到高起或條索狀物，伴有明顯壓痛，梨狀肌彈性變差，堅韌有痙攣。直腿抬高試驗可以陽性，但超過60°時反而減輕，這一點可除外腰椎間盤突出癥。治療：急性期以休息、局部封閉及中醫(yī)手法推拿為主，慢性期患者如癥狀不能緩解或反復(fù)發(fā)作，可以采用手術(shù)治療。

半月板損傷相關(guān)問題匯總解答（一）：1.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是不是會造成后遺癥？答：事實上，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是為了解決后遺癥，而不會造成后遺癥。半月板損傷長期拖延不處理，才會造成關(guān)節(jié)軟骨磨損等不可逆的后遺癥。2.半月板損傷了，肯定能夠縫合嗎？答：對于半月板損傷，首先要了解的是半月板的血供，因為不是所有半月板損傷都適合縫合的。依據(jù)膝關(guān)節(jié)半月板的血液供應(yīng)情況，在水平面上將膝關(guān)節(jié)半月板分為3區(qū)：①I區(qū)：紅－紅區(qū)，膝關(guān)節(jié)半月板邊緣（滑膜緣）1mm～3mm的范圍，血供來自膝動脈的內(nèi)、外、中間支，有豐富的血液供應(yīng)，稱為膝關(guān)節(jié)半月板血運區(qū)，具有完全愈合的潛力，這部分損傷，可以縫合；②Ⅱ區(qū)：紅－白區(qū)，膝關(guān)節(jié)半月板紅－紅區(qū)內(nèi)側(cè)3mm～5mm的范圍，位于血運區(qū)邊緣，由膝關(guān)節(jié)半月板紅－紅區(qū)毛細血管的終末支供應(yīng)血液，有愈合潛力，這部分的損傷，也可考慮縫合；③Ⅲ區(qū)：白－白區(qū)，膝關(guān)節(jié)半月板紅－白區(qū)內(nèi)側(cè)部分。為膝關(guān)節(jié)半月板非血運區(qū)，營養(yǎng)完全由滑液供應(yīng)，這部分損傷，不建議縫合。磁共振能夠看到半月板損傷，也能大致看到半月板撕裂的情況，位置。但磁共振由于其5mm一個切面掃描，所以，并不一定準確。所以，術(shù)前沒有哪個醫(yī)生能夠100%確定肯定幫您能夠縫合的。盡管我這里半月板保留縫合最多，我都會跟患者說，盡量保留縫合。金標準是需要關(guān)節(jié)鏡下看了再決定的。3.半月板損傷為什么要做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？答：半月板本來是保護關(guān)節(jié)的墊子，如果損傷了，就變成破壞關(guān)節(jié)的異物了。打個比方，就像齒輪里卡了石子，那最終會越來越磨損。這種3度損傷長期引起疼痛的半月板，只有通過關(guān)節(jié)鏡，去掉這顆“石子”或者將其磨平，方能恢復(fù)。4.手術(shù)切除了半月板，關(guān)節(jié)內(nèi)沒有墊片了，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)老化加快嗎？答：目前我所做的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，基本上都是保半月板手術(shù)，一般不會半月板全部切除了。除非拖延時間太長，完全碎裂變性了。一般情況，我們關(guān)節(jié)鏡下都是做修補手術(shù)或者修整成型手術(shù)，保留半月板完整的環(huán)狀。并不會加快關(guān)節(jié)老化。而對于半月板碎裂變性的嚴重半月板撕裂，即使全部切除，也比讓其在關(guān)節(jié)腔里成為異物破壞關(guān)節(jié)好，因為畢竟去除了這個破壞因素。5.聽說保守治療能夠治療半月板損傷，可以嗎？半月板損傷什么情況下需要手術(shù)？答：（1）對于急性損傷，查體有明顯或輕微癥狀，磁共振顯示3度信號，建議盡快關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。??????（2）對于急性損傷，查體有明顯癥狀或輕微癥狀，磁共振顯示1-2度信號，建議先行保守治療，可佩戴支具一月以上，一月后開始適當(dāng)負重活動，限制活動三個月，三個月內(nèi)避免運動。如三月后恢復(fù)，則無需手術(shù)。如三月后癥狀持續(xù)，可關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。????（3）對于無明顯誘因或慢性勞損引起的疼痛，查體有明顯或輕微癥狀，磁共振顯示3度信號，和查體一致?？杀M快行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。磁共振顯示1-2度信號，癥狀持續(xù)3個月以上，可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。????（4）對于無任何癥狀或不適，查體無癥狀，磁共振顯示隨便幾度信號，均可保守治療。癥狀和體征永遠是第一位的。應(yīng)休息制動，三月內(nèi)避免運動。需要說明的是，大部分的半月板3度損傷，疼痛不會很明顯，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，平時走平路不會有明顯不適，僅在下蹲或者上下樓才會發(fā)生不適，對于這種情況，也是建議關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的。6.我的半月板損傷了，但由于近期有重要事情，想拖后一段時間手術(shù)，可以嗎？答：半月板損傷，一般建議盡早行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。因為正常半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)是起到保護作用，而損傷的半月板，對關(guān)節(jié)會起到破壞作用。關(guān)節(jié)的每次疼痛，都會不同程度的磨損關(guān)節(jié)。對于半月板損傷，僅有輕微疼痛的患者，如果確實有非常重要的事情，可適當(dāng)拖后手術(shù)時間，事情一辦好，就建議盡快住院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在未手術(shù)期間，避免運動，盡量減少上下樓梯和下蹲動作。而對于半月板損傷，伴有交鎖癥狀、打軟腿癥狀、甚至膝關(guān)節(jié)伸直屈曲受限的患者，建議不要拖延，盡快關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。7.為什么半月板縫合了恢復(fù)反而比半月板切除恢復(fù)慢？答：對于半月板切除或者半月板成型修整，做完手術(shù)因為不涉及到半月板的重新愈合，因此可以直接第2天就下地在沒有支具保護的情況下完全負重走路。但是對于半月板縫合，因為要涉及到半月板的愈合，所以早期我們不建議過量的活動，因為過量的活動容易導(dǎo)致縫合的半月板再次損傷，我們一般建議，早期一個半月之內(nèi)佩戴支具可以下地活動，因為半月板的愈合期要一個半月到三個月，所以一般對于半月板縫合以后，我們建議三個月以后才恢復(fù)到正常的運動。8.是不是半月板修補肯定比半月板成型好？為什么我想來修補的最后手術(shù)只做了成型而沒有修補？答：對于半月板損傷，做了成型修整，如果整個半月板質(zhì)地都還好，沒有進一步的分層撕裂，或者沒有邊緣的松動，那這種情況是不需要再進行縫合的。手術(shù)當(dāng)中只要把半月板這個環(huán)保留，那就會有很好的保護作用。所以在這種情況下，半月板成型效果并不比半月板縫合的效果差，因為僅做半月板成型就夠了，而不需要為了縫合而縫合。因此，并不是每個損傷的半月板保留手術(shù)均需要縫合，縫合的效果并不是都比成型修整好的。需要具體手術(shù)中看情況。9.半月板縫合三個月后復(fù)查了磁共振，為什么報告上仍然寫半月板三度撕裂？答：半月板縫合，一般采用專用的半月板縫合線。這種專用縫線是不可吸收的，是穿過半月板進行縫合的，而這個縫線在磁共振上顯影就是三度信號，也就是說經(jīng)過半月板縫合術(shù)后，就是永久的三度撕裂的信號，還有就是半月板撕裂縫合后，一般即使愈合，也會有一些高信號的，但事實上這不用擔(dān)心，因為這是縫線或者縫合后愈合的信號，所以復(fù)查的時候我只要求看到磁共振的片子，而不需要看到報告，患者們也不需要為了這個報告而耿耿于懷。關(guān)鍵還是看恢復(fù)的情況。10.為什么半月板縫合術(shù)后，后側(cè)會有牽拉疼痛的感覺，有時候甚至非常疼痛？答：半月板縫合，因為是把損傷的半月板跟后側(cè)的關(guān)節(jié)囊縫合在一起，然后再打結(jié)系緊，所以短期之內(nèi)，后面會有牽拉的感覺，有時候甚至?xí)蟹浅Ｌ弁吹母杏X，這種情況可能要持續(xù)3~6個月甚至1年或更長時間，隨著時間的推移會慢慢緩解。11.半月板縫合術(shù)后什么時候可以下地走路？需要佩戴石膏或者支具保護嗎？答：半月板縫合術(shù)后，由于短期之內(nèi)是靠縫線來固定的，所以短期之內(nèi)我們建議佩戴專用半月板支具下地走路，由于負重走路的時候，對于半月板的張力不會很大，所以只要支具保護下，沒有再次暴力的扭傷，縫合的半月板不會再次損傷。一般半月板縫合術(shù)后第2天就可以佩戴支具完全負重走路了。當(dāng)然，走路一開始別走得太多，需要循序漸進。石膏一般不建議，因為石膏是不可活動的，而目前的專業(yè)支具是可以調(diào)節(jié)活動度的。12.半月板縫合術(shù)后什么時候可以恢復(fù)運動或者正常的活動？因為學(xué)生，暑假或者寒假僅有1-2個月的時間來恢復(fù)來得及嗎，可以去上學(xué)嗎？因為過2周有重要活動需要參加，這個有影響嗎？答：半月板縫合術(shù)后，由于第2天就可以佩戴支具下地完全負重走路，因此一般不會影響上學(xué)，一個暑假或者一個寒假是足夠了，即使一兩周后有重要活動，也可以參加，但是僅限于沒有劇烈運動的活動，因為短期之內(nèi)我們不建議走路或者活動的太多。所以平時佩戴支具上課或者參加一些社交活動沒什么問題，如果腫脹明顯，有空就要臥床，下肢抬高高于心臟平面，這樣有利于消腫。我們經(jīng)常有半月板縫合術(shù)后的高中生或者初中生，手術(shù)后一兩天出院后就去上課的。

前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)指南 膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期，不單單只是練習(xí)肌肉力量，術(shù)后早期康復(fù)應(yīng)該涵蓋以下三點： 一、消腫； 二、激活肌肉（股四頭肌為主）； 三、關(guān)節(jié)活動度。 一、 消腫 雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對膝蓋的創(chuàng)傷較小，但其也會使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎性反應(yīng)，從而產(chǎn)生腫脹，且術(shù)中所殘留的灌注液也會使關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，增加患者不適感。 因此腫脹的消除是我們早期的處理重點之一，那么早期的腫脹應(yīng)該怎么消除呢？ 1、抬高患肢患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，不得將腿墊成微彎位置； 2、定期冰敷對膝關(guān)節(jié)周圍以及移植物供體部位（通常是腘繩肌、股四頭肌肌腱或髕腱）進行多次冰敷，減少膝關(guān)節(jié)滲出。在無繃帶的情況下每次冰敷10-15分鐘，每天4-5次，每次間隔4小時。（疼痛難忍或皮溫明顯升高時務(wù)必進行冰敷） 3、踝泵用力、緩慢、全范圍活動踝關(guān)節(jié)，利用小腿肌肉收縮舒張的肌肉泵作用，促進下肢血液循環(huán)，增加血液回流增加；300次/天。 二、激活肌肉（以股四頭肌為主） 股四頭肌的激活可以使我們的膝關(guān)節(jié)處于主動伸直的狀態(tài)，具有力量的肌肉也能夠加速積液回流。 主要是激活股四頭肌，但不單單是鍛煉股四頭肌。那么應(yīng)該對下肢各肌群怎么進行系統(tǒng)的激活與鍛煉呢？ 1、直抬腿踝背屈，保持膝蓋伸直，將足跟抬離床面15cm，保持5-10秒。 支具伸直調(diào)0°，屈曲不受限 2、側(cè)抬腿、內(nèi)收抬腿、后抬腿。保持5-10秒。 3、壓毛巾在腘窩下放置毛巾，用力向下壓毛巾，感受大腿前側(cè)股四頭肌的發(fā)力，300次/日。 如果早期膝蓋伸不直，不建議進行直抬腿練習(xí)，會導(dǎo)致肌肉力量不平衡從而導(dǎo)致股髕關(guān)節(jié)紊亂。壓毛巾是更好的選擇。 4、進階如果練習(xí)完第二天沒有不適感，可以在腳踝處套彈力圈或者無支具下做直腿抬高。 tips： 1、練習(xí)完要進行冰敷。 2、很多患者擔(dān)心過多的運動會損傷移植物，使移植物松弛。而早期的訓(xùn)練多以等長收縮為主，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動，因此無需擔(dān)心會對移植物產(chǎn)生影響。如果早期過于擔(dān)心，可佩戴支具進行練習(xí)（支具伸直調(diào)0°，屈曲不設(shè)限）。 3、術(shù)后早期伴隨有輕微疼痛是正常的，但疼痛不應(yīng)超過3分（0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛）。止痛藥和其他藥物只能在咨詢醫(yī)生的情況下使用。 4、抬腿建議30個一組，每天3組，訓(xùn)練強度因人而異。 二、 關(guān)節(jié)活動度 關(guān)節(jié)活動很多患者術(shù)后不敢做，也不知道如何去做，這種情況就很容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限。 在膝關(guān)節(jié)術(shù)后，我們強調(diào)伸直膝蓋的重要性，但這并不意味著在術(shù)后要時刻保持伸膝位。 而應(yīng)該適當(dāng)?shù)倪M行一些角度訓(xùn)練。在前兩周我們一般希望患者主動伸膝角度達0°，主動屈膝角度達到90°，那需要做到以下這些： 1、髕骨松動：患者處于伸膝位，放松下肢肌肉，用雙手將髕骨向各個方向松動，避免髕骨粘連導(dǎo)致屈伸受限，5分鐘/天，3-5次/天。（請在專醫(yī)生指導(dǎo)下進行） （靈活的髕骨可讓屈伸更順暢） 2、坐位垂腿：將健側(cè)腿置于患側(cè)腿下，慢慢往下放，至疼痛處停頓，疼痛感消失再繼續(xù)下放，至90°后再用健腿輕微下壓，疼痛控制在3分以內(nèi)（0分無痛，10分無法忍受），此訓(xùn)練每次持續(xù)3-5分鐘，每天多次。 （前兩周屈膝達到90°即可） 3、滑腿：取一足球或者籃球，置于足跟。利用髖關(guān)節(jié)帶動膝關(guān)節(jié)的屈伸（此動作不僅可以改善膝關(guān)節(jié)角度，更能提高膝關(guān)節(jié)靈活性，使之活動更順暢。），500次/天。 tips: 1、訓(xùn)練的次數(shù)與組數(shù)因人而異，以訓(xùn)練后次日肌肉微微酸痛為宜。文中所提供的次數(shù)組數(shù)僅供參考，如訓(xùn)練次日酸痛感明顯，可酌情減少。 2、ACLR術(shù)后要伸直膝蓋，但不能僅僅專注于伸膝，屈膝角度、肌力、本體感覺、靈活度一樣都不能少。 3、屈曲練習(xí)后即刻冰敷10min左右，如關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯發(fā)熱、發(fā)脹感，可再冰敷2-3次/日。 4、很多做前叉重建的的患者并不單單是前交叉韌帶的問題，很多都會合并有半月板的問題。且由于取腱的位置多為腘繩肌，因此我們早期并不提倡過多練習(xí)腘繩肌。 后言:康復(fù)雖有所謂流程，但仍需考慮個體差異。如在康復(fù)訓(xùn)練中存在疼痛或不適，請立即停止訓(xùn)練，及時與醫(yī)師溝通。