血管外科

俗話說“人老先老腿”，不少年紀大的人誤認為出現腿腳發(fā)冷、無力、酸痛、麻痹等癥狀是由于年紀大而出現的自然現象，殊不知，這些病癥可能是由下肢缺血導致的，延誤診治情況嚴重者可能會需要截肢。下肢缺血發(fā)病率在大于40歲的人群中約占4%~10%，而在70歲以上的人群中可高達15%~20%。那么，什么是下肢缺血？下肢缺血的癥狀有哪些？我們應該如何判斷是否患有這種疾病呢？ 下肢動脈硬化閉塞癥俗稱下肢缺血，是老年人?；嫉募膊。摬〉闹饕Y狀是下肢無力，間歇性跛行，皮溫降低，感覺麻痹，嚴重者甚至出現下肢疼痛和肢體壞死，需要及時到有血管外科?？频尼t(yī)院進行診治。下肢缺血按癥狀輕重程度可分為三期，一期時，下肢會感覺到發(fā)冷、發(fā)麻，主要是冬天比較明顯；二期時會出現間歇性跛行，病人每走一段距離，小腿就會酸脹，稍微休息一會兒可恢復；到三期時則會出現缺血性疼痛，嚴重起來連普通的止痛藥都無法克制。 當出現下肢缺血的癥狀時，老年人可能會采用泡腳的方式去緩解，然而這種方式可能會加重病情。當下肢出現缺血，血液供應就會變少，一旦外界增加溫度，氧消耗會更多，溫度越高，氧消耗就越大。下肢缺血者的神經末梢都不敏感，尤其是對于溫度的感覺，不到普通人的三分之一。如果水溫很燙，常人泡腳進去，覺得燙會立刻拿出來，但是對于下肢缺血者來講，可能感覺不到這種溫度，就容易造成燙傷。一旦發(fā)生燙傷就會導致破潰，會加速下肢缺血造成壞死。 生活中，我們可以通過觀察腳部汗毛、按壓腳趾、感受腳部溫度以及摸足背動脈來檢測是否出現下肢缺血。下肢缺血早期，腳部汗毛會出現脫落。正常情況下，用手指按一下腳趾，腳趾按壓部位馬上由白變紅，如果患者有下肢缺血的癥狀，腳趾按壓部位則需要經過幾秒后才能恢復。此外，患者還可以通過感受足背動脈的跳動強度，與上肢脈搏或者對側足背動脈的跳動相比較，若是波動相對較弱，也表明腿部血管狹窄或者堵塞。 如果下肢缺血癥狀嚴重，應到醫(yī)院做進一步的檢查，接受治療，切不可放任不管，延誤病情。

什么是華法林？ 華法林(芐丙酮香豆素，Warfarin)是傳統(tǒng)的口服抗凝藥物，可阻止血液凝固，防止血管內血栓的形成。華法林通過抑制凝血因子的活化，抑制新的血栓形成，限制血栓的擴大和延展，抑制在陳舊性血栓的基礎上形成新的血栓。同時抑制血栓脫落和栓塞的發(fā)生，有利于已經形成的血栓的清除。 為什么使用華法林？ 華法林被廣泛應用于人工心臟瓣膜置換術后、房顫、腦卒中再發(fā)、深靜脈血栓和肺栓塞的長期抗凝治療和預防。它具有作用時間長、服用方便、副作用相對小、價格低廉等優(yōu)點，在口服抗凝治療中具有重要的地位。 怎么服用華法林？ 醫(yī)生通過化驗患者的凝血酶原時間(PT)及國際標準化比值(INR)血液來決定應該服用華法林的劑量?；颊咚玫膭┝繉⒏鶕?INR來調整，所以患者必須正確服用每天的用量。最好是在每天的固定時間用藥，或者按照醫(yī)生的建議去做。每個患者因為不同性別、年齡、體重等等情況需要的劑量都是不同的，因此沒有參考性。 哪些因素會影響化驗結果呢？ 疾病、飲食、其他藥物或生活習慣的較大改變會影響化驗的結果，患者需要將以上的情況隨時告訴醫(yī)生，這樣醫(yī)生可以判斷是否需要調整所用的華法林的劑量。 (1) 食物對華法林的影響: 一些食物和營養(yǎng)品會影響華法令的抗凝作用。 可以降低華法林抗凝作用的食物有:菠菜、白菜、胡蘿卜、西紅柿、西蘭花、豆類、海藻類、牛油果、動物肝臟類、綠葉蔬菜(包心菜，生菜 等)、肥肉、綠茶等。 可以增強華法林抗凝作用的有:柚子、魚肝油、丹參、銀杏、人參和甘草。 當您口服華法令進行抗凝治療時，應盡量保持飲食結構的平衡，不要盲目改變食物結構、添加營養(yǎng)品，并定期監(jiān)測PT和INR。不必特意地偏食或禁食某種食物。 (2) 煙酒的影響: 服用華法林的患者盡量戒煙或避免酗酒。吸煙與飲酒會加快華法林的代謝。 (3) 疾病/身體情況的變化對華法林的影響: 某些疾病(感冒，發(fā)燒等)與身體情況的變化(月經)對華法林的療效有影響。 華法林對女性患者的月經有影響，月經量會過多或者經期會延長。如果出現上述情況說明患者存在出血傾向，患者在月經期間可以將華法林的劑量減少1/4片或更多，等月經結束后再恢復至原來的劑量。 (4) 藥物對華法林的影響: 能增強華法林抗凝作用的藥物有: ?廣譜抗生素，如:羅紅霉素，克拉霉素，莫西沙星等; ?抗酸藥，如:西咪替丁等;?口服降糖藥，如:甲苯磺丁等; ?非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，如:阿司匹林等;?抗心律失常藥，如:胺碘酮等; ?中草藥，如:丹參、當歸、銀杏葉、大蒜、黃連，番木瓜等。 能減弱華法林抗凝作用的藥物有: ?巴比妥類藥物，如:苯巴比妥; ?鎮(zhèn)靜催眠藥，如:地西洋; ? 些中草藥，如:西洋參，金絲桃. 如何監(jiān)測凝血酶原時間？ 服藥初期，患者每三天需要測定 INR，然后是每周一次，這些化驗結果能幫助醫(yī)生調整華法林的用量，一旦您的用量確定以后，就不需要很頻繁的化驗了，可以適當延長監(jiān)測的間隔。 還有哪些需要注意的呢？ 患者在日常生活中需要留意相關出血。應使用軟毛牙刷、電動剃須刀。如摔倒或身體受傷（尤其撞到頭部），應立即告知醫(yī)生。如出現腹瀉、感染、胃部不適、尿色呈粉色或紅色、紅色或柏油樣大便、異常出血（經血量過多）或瘀斑，應及時告知醫(yī)生。應用華法林治療的過程中，如發(fā)生衰弱、寒顫、發(fā)熱、咽痛、白細胞減少、皮疹或出現壞疽時需要停藥并及時聯系醫(yī)生。避免過度勞累和易致損傷的活動。若患者有計劃做外科手術、體檢或牙科護理前，請告知醫(yī)生華法林的存在。 如果忘記服藥怎么辦呢？ 患者需要每天在同一時間服用華法林，如果錯過時間，應盡快在當天補服，不能一次吃雙倍劑量。 懷孕或哺乳的婦女可以服用華法林嗎？ 準媽媽（懷孕期間）不能應用華法林，哺乳期媽媽原則上可以應用，但應該與醫(yī)生充分溝通后再決定是否要用華法林以及如何應用。

血栓閉塞性脈管炎 血栓閉塞性脈管炎主要累及四肢中、小動、靜脈，以下肢血管為主。我國各地均有發(fā)病，而以北方多見。好發(fā)于男性青壯年，女性少見。祖國醫(yī)學中，本病屬“脫疽”范疇。1908年，LeoBuerger發(fā)現病變血管有炎性反應和血栓形成的特點，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。 一、病因及病理 本病的病因至今尚未完全明了。吸煙、寒冷、潮濕、營養(yǎng)不良和性激素異常一直被認為是本病的主要發(fā)病因素，而吸煙與發(fā)病的關系尤為密切。在發(fā)病機制的研究中，有人曾提出了血管神經調節(jié)功能障礙、血液高凝狀態(tài)和腎上腺機能亢進等學說。近十多年來，免疫因素受到重視。通過對本病體液免疫、細胞免疫及免疫病理學的觀察，不少學者認為，本病為一自身免疫性疾病。 病變主要侵犯中、小動脈，伴行靜脈亦多有病變，但程度較輕。病變動脈縮窄變硬，血管全層呈非化膿性炎癥。內膜增厚，內皮細胞和纖維細胞增生，淋巴細胞浸潤。中層為纖維組織增生，外層為廣泛性纖維細胞增生。血管壁的一般結構仍存在，管腔內血栓形成，使血管閉塞。后期血栓機化，可使血管腔再通，但再通的細小血管不能代償正常的血流。病變常呈節(jié)段性，病變血管之間可有比較正常的血管。病程后期，血管壁及周圍廣泛纖維化，使伴行靜脈和神經包圍其中，形成一硬索條。靜脈受累時的病理變化與動脈相似，但內膜層和血栓周圍有較多的巨細胞、白細胞和淋巴細胞，中層有更多的成纖維細胞、白細胞和淋巴細胞，外層有廣泛的成纖維細胞增生。除上述血管方面的病理變化外，尚有神經、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。 二、臨床表現 本病起病隱襲，病理進展緩慢，常呈周期性發(fā)作，往往需經數年后才趨嚴重。病程的演變，根據肢體缺血的程度，可分為三期： （一）一期（局部缺血期） 為病變的初級階段。主要表現為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。后者為本期典型征象。當患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出現脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現，被稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。 （二）二期（營養(yǎng)障礙期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時間延長，疼痛轉為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯?；贾孛黠@降低，皮色更加蒼白，或出現紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失，腘動脈、股動脈搏動亦可減弱。 （三）三期（組織壞死期） 除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，穩(wěn)夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴重，產生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。根據壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，壞疽延及趾蹠（指掌）關節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級，壞疽延及足跟、踝關節(jié)或踝關節(jié)以上。 以上分期是為了辨別病情輕重、病程不同階段，便于掌握相應而有效的治療。但分期不是一成不變的。若病變發(fā)展，癥狀可加重，如能及時治療，側支循環(huán)建立，局部血供改善，癥狀可以緩解，病情可以好轉，期、級別都可改變。 三、診斷 血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。診斷要點是：①絕大多數病人是青壯年男子，尤有長期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和）脛后動脈搏動減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現；④初發(fā)時多為單側下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史。 為了協助診斷，確定動脈閉塞的部位、范圍、程度及側支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查： （一）肢體抬高試驗（Buerger氏試驗）患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現斑塊狀紫紺時，稱為陽性結果。 （二）輔助檢查①皮膚溫度測定檢查肢體不同部位的皮膚溫度，兩側肢體相互對照，可顯示患肢皮膚溫度降低的程度和范圍，有助于了解動脈閉塞的部位和缺血的程度?；贾剌^健側低2°時，即表示血液供應不足。②電阻抗血流圖測定，應用血流圖側定儀，以測定組織的阻抗，來了解血液供應狀況和血管彈性。患肢血流的波形，呈升支峰值幅度降低，降支下降速度減慢，其改變程度與患肢病變程度相平行。③多普勒超聲血管測定和血流測定采用多普勒超聲診斷儀，直接探查受累動脈，可以顯示病變動脈的形態(tài)、血管的直徑和血液的流速等。④動脈造影可清楚顯示動脈病變的部位、程度和范圍，以及側支循環(huán)情況。但動脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應用，一般在作血管重建性手術前才考慮。 四、鑒別診斷 血栓閉塞性脈管炎應與下列疾病相鑒別： （一）閉塞性動脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動脈硬化癥有下列特點：①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿??；③病變動脈常為大、中型動脈，如腹主動脈分叉處、髂動脈、股動脈或腘動脈，很少侵犯上肢動脈；④X線攝片可顯示動脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現。 （二）雷諾（Raynaud）綜合征 為血管神經功能紊亂引起的肢端小動脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現，為當受冷或情緒激動后，手指（足趾）皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉為潮紅，然后恢復正常。少數血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現雷諾綜合征的上述表現，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點如下：①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，且常為對稱性發(fā)??；③患肢動脈搏動正常，既便病程較長，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。 （三）多發(fā)性大動脈炎 多見于青年女性；病變常累及多處大動脈；活動期常有低燒、紅細胞沉降率增快；造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。 （四）結節(jié)性動脈周圍炎 本病主要侵犯中、小動脈，肢體可出現類似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點為：①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動脈；②皮下有循動脈行徑排列的結節(jié)、紫斑、缺血或壞死；③常有發(fā)熱、乏力、紅細胞沉降率增快及高球蛋白血癥等；④確診常需行活組織檢查。 （五）糖尿病性壞疽 血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽性，血糖增高。 五、治療 血檢閉塞性脈管炎的治療原則，主要是促進側支循環(huán)，重建血流，改進肢體血供，減輕或消除疼痛，促進潰瘍愈合及防止感染，保存肢體，以恢復勞動力。重點是改善患肢的血液循環(huán)。目前，治療血栓閉塞性脈管炎的方法很多，均有一定的療效?，F介紹一些較常用的治療方法，可根據病情和臨床分期，綜合應用。 （一）非手術療法 A.一般療法 嚴禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷。患肢適當保暖，但不宜熱敷或熱療，以免組織需氧量增加，加重組織缺氧、壞死。勿穿硬質鞋襪，以免影響足部血循環(huán)?；贾鰾uerger氏運動，以促進側支循環(huán)的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45～60°，維持2～3分鐘；然后患者坐起，兩足下垂于床邊，維持4～5分鐘；再平臥，患肢平放于床上，休息4～5分鐘。如此每日3次，每次操作5～10次。疼痛較重者可用消炎痛、索密痛等鎮(zhèn)痛藥。嗎啡、嘜啶等藥易成癮，應慎用。 B.藥物療法 w 1.中醫(yī)中藥 根據中醫(yī)辯證和西醫(yī)辨病相結合的方法，采用中藥分型治療。①陰寒型 多屬于早期或恢復階段。治則以溫經散寒為主，佐以活血化瘀，可先用陽和湯加減。②氣滯血瘀型 多為第二期。治則以疏通經絡，活血化瘀，選用當歸活血湯加減。③濕熱型 為三期輕度趾端壞疽、潰瘍繼發(fā)感染。治則以清熱利濕為主，佐以活血化瘀，可用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆湯加減。④熱毒型 為第三期繼發(fā)感染及毒血癥。以清熱解毒為主，佐以涼血化瘀，可用四妙活血湯加減。⑤氣血兩虛型 多見于恢復階段或病久體質虛弱者。以補養(yǎng)氣血為主，可用顧步湯加減。 此外，經臨床應用和藥理學研究，發(fā)現一些中草藥，具有改善微循環(huán)，促進側支循環(huán)形成，并有抗凝、消炎和止痛作用。目前臨床常用的有：①毛冬青 其有效成分為黃酮甙，有擴張外周血管和消炎作用。每日200～300克沖服或煎服。亦可用毛冬青針劑，每次2～4ml，每日1～2次，肌肉注射。②復方丹參注射液 每次2～4ml，每日1～2次，肌肉注射。亦可用20ml加入5%葡萄溶液500ml內，作靜脈滴注，每日1次，一般2～4周為1療程。臨床研究證實，復方丹參具有加速紅細胞流速，改善外周微循環(huán)，減少血液瘀滯，達到活血化瘀的作用，能有效地改善臨床癥狀和促進潰瘍愈合。③莪術油 以0.3%莪術油50ml，加入5%葡萄糖溶液500ml內，作靜脈滴注，每日1次，14次為療程，對改善癥狀也有較好效果。 2.血管擴張藥 應用血管舒張藥物，可緩解血管痙攣和促進側支循環(huán)。常用的血管擴張藥有：①妥拉蘇林（Tolazoline，芐唑淋，priscoline） 每次25～50mg，口服，一日3次；或2～50mg，肌肉注射，每日1～2次。②罌杰堿（papaverine） 30～60mg，每日3～4次，口服或皮下注射。此藥有成癮性，不宜長期使用。③煙酸 50～100mg，口服，每日3次。④硫酸鎂 2.5%硫酸鎂溶液100ml，靜脈滴注，每日1～2次，15次為1療程。間隔2周后可行第2療程。⑤其它 如酚妥拉明、苯芐胺、芐丙酚胺和丁酚胺等皆可選用。 3.低分子右旋糖酐 能減少血液稠度，增加紅細胞表面負電荷，抗血小板集聚，因而能改善微循環(huán)，防止血栓延伸，促進側支循環(huán)形成。每次500ml，每日1～2次，靜脈滴注，10～14天為1療程。間隔7～10天可重復使用。潰瘍壞疽繼發(fā)感染時不宜使用，以免引起炎癥擴散。 4.去纖維蛋白治療 應用從蛇毒中提取的一種抗凝作用的物質，可以降低纖維蛋白原和血液粘度，用以治療動靜脈血栓獲得良好效果。近年，我國先后從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒中提純出“抗栓酶”和“清栓酶”，用來治療血栓閉塞性脈管炎，獲得良好效果，且無明顯副作用。 5.前列腺素E1（PGE1） 具有擴張血管、抗血小板和預防動脈粥樣硬化作用，近年來才用于治療血栓閉塞性脈管炎。 C.物理療法 1.超聲波 用ZY-1型超聲波儀，采用直接和間接接觸法，對患肢進行治療。每日1次，每次30～60分鐘，6次后休息1天，24次為1療程。 2.肢體負壓與正負壓交替療法 肢體負壓下，患肢血管能被動擴張，有改善血流和增加側支循環(huán)形成的作用。治療時將患肢置入密閉艙內，上肢給予-10.6KPa（-80mmHg），下肢予-13.3KPa（-100mmHg）之壓力，每次10～15分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。正負壓交替由于給予正、負兩種壓力的組合加壓，正壓下促進血液回流，負壓下促進血液進入肢體，從而可使肢體血流增加，血循環(huán)得以改善。一般為-6.7～+13.3KPa（-50～+100mmHg）相互交替，各保持10～15秒，治療時間30～60分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。 3.高壓氧 在高壓氧艙內，通過血氧量的提高，可增加肢體的供氧量，對減輕疼痛和促進傷口愈合有一定療效。每日一次，每次3～4小時，10次為一療程。 （二）手術療法 1.腰交感神經節(jié)切除 2.動脈血栓內膜剝除術 3.動脈旁路移植術 4.大網膜移植術 5.肢體靜脈動脈化 6.截肢術 預防(1)絕對禁煙 統(tǒng)計資料研究表明，吸煙患者中閉塞性血栓性脈管炎發(fā)病率遠遠高于非吸煙人群患病率。吸煙可引起外周血管收縮，甚至痙攣，增加管腔閉塞程度，從而加重病情。 (2)保持足部清潔、干燥，防止外傷及感染 脈管炎患者由于腿部供血不足，皮膚抵抗力下降，易于感染。清潔、干燥的足部不易被細菌侵襲。而足部一旦出現外傷，則傷口纏綿不愈，合并感染。 (3)局部保溫 有人認為脈管炎與寒冷有關。受寒可使血管收縮甚至痙攣，使閉塞之血管更加不暢，使病情加重。但保溫亦不宜過熱，以免增強局部代謝，增高氧消耗量，加重局部缺血表現。 (4)勞動時隨時變換體位 不要長時間保持同一體姿，以免影響血液循環(huán)，尤其是長期站立，血液瘀滯于雙下肢，會加重局部腫脹疼痛等癥狀。 (5)避免使用收縮血管藥物 腎上腺素、麻黃素等藥均有收縮血管的作用，使用此類藥物會使外周血管收縮，管腔變窄，靜脈壓增高，從而加重病情。