老年病科

據(jù)近年衛(wèi)生部組織的全國居民健康調(diào)查顯示，我國60歲及以上人群高血壓人群，患病率為49%，同時知曉率、治療率、控制率較低，老年高血壓并發(fā)癥多，若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生亞臨床和臨床靶器官損害。通過對近年國際高血壓指南及中國高血壓防治指南2010及大量近年臨床薈萃分析的研究學(xué)習(xí)，對老年高血壓的提出了新的思考及關(guān)注：一、老年高血壓的臨床思考1.老年高血壓的臨床特點：（1）收縮壓增高，脈壓增大；（2）血壓波動大，血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，易發(fā)生體位性低血壓；（3）血壓節(jié)律呈“非勺型”或“超勺型”；（4）白大衣高血壓增多；（5）假性高血壓增多；（6）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多[1]。2．老年高血壓的治療目標(biāo)：老年高血壓患者的血壓應(yīng)將至150/90mmHg以下，如能耐受可降為140/90mmHg以下[2]。對于80歲以上高齡老年人降壓的目標(biāo)為150/90以下，防止低血壓發(fā)生。回顧2011ACCF/AHA指南：70歲以下老年高血壓患者的血壓應(yīng)將至150/90mmHg以下；合并冠心病、糖尿病、慢性腎疾病的老年人血壓應(yīng)小于130/80mmHg；70-79歲老年人降壓平均收縮壓小于135mmHg；80歲及以上老年人降壓平均收縮壓小于140mmHg[1]。對于80歲以上患者應(yīng)采取個體化的治療策略[3].，增加藥物種類及劑量時，應(yīng)密切監(jiān)測患者用藥情況。并應(yīng)注意觀察患者的不良反應(yīng)[4]。3．老年高血壓的非藥物治療因老年患者藥物代謝清除率低，用藥副作用多，所以，老年高血壓患者要高度重視非藥物治療。如果合并糖尿病者，應(yīng)限制熱量，使體重控制在合適水平，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，強調(diào)低鹽低脂飲食，鈉鹽每日限制在5克以下，并應(yīng)控制總熱量的攝入，同時注意補鉀補鈣。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，尤其是增加牛奶、豆類、海魚、海藻類食品及纖維素食品的攝入，適當(dāng)減輕體重，提倡規(guī)律適當(dāng)?shù)倪\動，限制飲酒，提倡戒煙，減輕精神壓力，并應(yīng)定期進行健康檢查，特別關(guān)注及早發(fā)現(xiàn)與防治相關(guān)的亞臨床靶器官的損害。4.老年高血壓的理想降壓藥物符合以下條件：（1）平穩(wěn)、有效；（2）安全、不良副作用少；（3）服藥簡便、依從性好[1]。5．老年高血壓的診治策略：（1）小劑量開始，逐步降壓；（2）慎重選藥，嚴密觀察；（3）聯(lián)合用藥，逐步達標(biāo)；（4）監(jiān)測體位血壓，避免低血壓；（5）因人而異，個體化治療；（6）重視家庭自測血壓及24小時血壓監(jiān)測。6.老年高血壓的常用藥物：(1)長效二氫吡啶類鈣拮抗劑作為老年高血壓降壓治療的基本用藥，如氨氯地平（絡(luò)活喜）等，均可有效地降低收縮壓和舒張壓。近年來新一代鈣拮抗劑開始出現(xiàn)，并用于高血壓治療，如硝苯地平（拜新同）、非洛地平（波依定）等。這些藥物作用持久，可維持24小時降壓效果。這些優(yōu)點正符合老年人的耐受特點，故適用于老年高血壓的治療。（2）噻嗪類利尿劑，如雙氫克尿噻，有較好的降壓作用，亦可選用，但劑量宜小，一般為6.25-12.5mg，可使患者獲益，須監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。（3）轉(zhuǎn)換酶抑制劑及ARB,轉(zhuǎn)換酶抑制劑如巰甲丙脯酸、依那普利以及新一代轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如雅施達、洛汀新等，ARB如美卡索、科素亞、安博諾、代文等，這對老年高血壓有較好療效，副作用少，也可使用上述藥物可以單獨應(yīng)用，也可聯(lián)用，注意監(jiān)測水電解及腎功能。二．關(guān)注老年性高血壓1．關(guān)注單純收縮壓期老年高血壓的防治（1）降壓藥物首選利尿劑；（2）降壓治療中避免舒張壓過低；（3）采用24小時血壓監(jiān)測的方法評價療效，采用長期達標(biāo)的策略。2．關(guān)注老年高血壓合并頸動脈狹窄的防治單側(cè)頸動脈狹窄大于70%收縮壓降壓目標(biāo)為130-149mmHg；雙側(cè)頸動脈狹窄大于70%收縮壓降壓目標(biāo)為150-169mmHg。3．關(guān)注老年晨峰高血壓的防治增加晚上長效降血壓藥，注意監(jiān)測晚上和次晨血壓。4．關(guān)注體位性低血壓的防治強調(diào)體位性低血壓的測量，謹慎降壓治療，降壓藥從小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)整治療方案。5．關(guān)注老年高血壓合并糖尿病的防治經(jīng)專家討論認為，一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是小于130/80mmHg；老年或伴有嚴重的冠心病患者的血壓目標(biāo)是140/90mmHg。在所有的降壓方案中應(yīng)用RAAR系統(tǒng)中的任意一種（ACEI或ARB）尤其對糖尿病引起的微血管并發(fā)癥具有保護作用。若降壓效果差，聯(lián)合CCB是最佳的選擇[2]。6．關(guān)注老年高血壓合并慢性腎功能不全的防治目標(biāo)血壓可控制在130/80mmHg以下。若患者存在微量蛋白尿，血壓在高限值上開始治療，有力逆轉(zhuǎn)腎臟損害。若腎功能明顯受損如血肌酐大于265.2ummol/l,或腎小球率過率小于30ml/（min.1.73m2）或有大量蛋白尿，首先選用二氫吡啶類鈣拮抗劑。尿蛋白小于1g/l,血壓目標(biāo)為130/80mmHg以下；尿蛋白大于1g/l,血壓目標(biāo)為125/75mmHg以下[3]，防止腎病的發(fā)生及或延緩腎病的進展。.7．關(guān)注老年高血壓合并急性腦卒中的防治，急性缺血性腦卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在小于180/110mmHg。急性缺血性腦卒中發(fā)病24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理，除非收縮壓大于等于180mmHg或舒張壓大于100mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，一般不予治療。降壓的合理目標(biāo)是24小時內(nèi)降低15%。此外，老年高血壓在治療過程中，還應(yīng)關(guān)注以下幾點：1.老年高血壓用藥須考慮是否合并高血壓臟器損害，一般小劑量開始，一般可控制在常規(guī)量的1/2～2/3左右，以免造成藥物蓄積和引起毒副反應(yīng)。2.老年高血壓患者，充分評估亞臨床靶器官損害程度后再啟動藥物治療[3]。認為微量尿蛋白、腎小球濾過率、心電圖作為篩選老年高血壓亞臨床靶器官損害的常規(guī)檢查，心臟和血管彩超在患者風(fēng)險評估得到廣泛應(yīng)用[4]。因此，切忌血壓驟降和血壓大幅度波動，關(guān)注血壓波動造成不利影響，要以患者耐受作為治療目標(biāo)，應(yīng)進行家庭自測血壓、定期診室血壓測定和動態(tài)血壓監(jiān)測。避免因血壓降得過低導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足。3.治療老年高血壓血壓防止血壓降低過快或過低，預(yù)防體位性低血壓發(fā)生，預(yù)防出現(xiàn)心血管事件。4.若應(yīng)用利尿劑，首選小劑量噻嗪類利尿劑，避免使用大劑量利尿劑，以免造成酸堿電解質(zhì)紊亂。5.老年患者心肌收縮力和竇房結(jié)功能較差，盡量避免使用具有抑制心肌收縮和影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的降壓藥[6]。6.注意關(guān)注鹽飲食帶來的降壓的不利影響，因為限鹽后，老年人口味改變反而會影響食欲而危害健康[6]。7.鼓勵老年高血壓患者做一些適當(dāng)?shù)挠醒踹\動，對提高生活質(zhì)量頗為有益8.在老年高血壓治療時，老年人情緒最易波動，它是影響治療的一個重要因素。老年人應(yīng)積極參與社會活動，要以平和的心態(tài)處理問題，并囑家屬加強與老年患者溝通，說明規(guī)律服藥帶來的益處。因此，在治療老年高血壓時，給予老人以人文關(guān)懷，應(yīng)盡量減少或消除引起血壓波動的因素，保證患者充足睡眠，預(yù)防情緒波動，并且創(chuàng)造與建立適合老年人的和諧的家庭和社會環(huán)境，建立和諧的人際關(guān)系，適當(dāng)參加一些力所能及的社會活動和有氧運動如太極拳、健身操等，這樣不但有利于高血壓治療，而且也能使晚年生活更充實，有益于身心健康?？傊?，老年高血壓的治療，在治療策略上更重視個體化用藥[7]和聯(lián)合治療，長期達標(biāo)放在首要地位，注意個體化疾病狀況[8]，提高廣大的臨床醫(yī)師對老年高血壓的關(guān)注，這樣才能有力控制老年高血壓，使得更多的老年高血壓患者獲益。參考文獻：1.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011（8）,191-121.2.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管雜志，2011，39（7）,579-616。3.黨愛民，呂納強.從2009ESC/ESH高血壓指南的再評價看高血壓診治理念的變遷[J].中國處方藥,2008,8（101）34-364.孫寧玲.正確理解2009年高血壓指南的更新部分[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13,13.5.孫寧玲.2009年歐洲高血壓指南更新評價的認識與點評[J].中國心血管雜志,2010,15（4）,249-2516.孫寧玲.高血壓治療的關(guān)注點[J].中國處方藥,2008,8（101）.287.郭冀診，趙連友.高血壓防治策略.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：183-190.

左西孟旦注射液對慢性心力衰竭患者血漿NT-proBNP、urocortinII水平的影響[摘要]目的觀察左西孟旦(Levosimendan，LEV)對慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)患者血漿NT-proBNP、urocortinII水平的影響，以評價其臨床療效及安全性。方法選取CHF患者64例，其中觀察組29例，給予左西孟旦治療；對照組35例，給予多巴酚丁胺治療。觀察兩組用藥前后生命體征、呼吸困難程度、射血分數(shù)及血漿NT-proBNP、urocortinII生化指標(biāo)的變化。結(jié)果用藥前兩組比較，其基本生命指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P﹥0．05）。停藥后24h與用藥前、用藥后24h比較，左西孟旦在提高射血分數(shù),降低血漿NT-proBNP、urocortinII水平方面均有顯著差異(P<0．05)。藥物不良反應(yīng)觀察組2例(6.9％)，對照組5例(14.3％)（P﹥0．05），兩組均未發(fā)生嚴重不良事件。結(jié)論左西孟旦可減輕CHF患者呼吸困難、全身狀況改善、射血分數(shù)提高、血漿NT-proBNP及urocortinII水平明顯下降。[關(guān)鍵詞]左西孟旦；多巴酚丁胺；慢性心力衰竭；NT-proBNP；urocortinIIEffectsofLevosimendanonplasmaNT-proBNP、urocortinIIinpatientswithchronicheartfailureLIWen-xiaXu-Yun HUANGFu-weizhong(NongkenNadaHospitalinHainanProvince，Danzhou，Hainan571700Departmentofoldage,AffiliatedHospital,InnerMongoliaMedicalCollege,Hohhot010050）Abstract：ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyoflevosimendaninthetreatmentofchronicheartfailure(CHF)throughobjectivevaluesofNT-proBNP、urocortinIIonplasma．MethodsRandomized，open，controlclinicaltrialwasconductedin64patientswithCHF．29ofthepatientsweretreatedwithlevosimendaninthetrialgroup，and35weretreatedwithdobutamineinthecontrolgroup．Vitalsigns，dyspnea，ejectfraction(EF)，NT-proBNPandurocortinIIinbloodbiochemicalindexbeforeandafterdrugadministrationwereobserved.ResultsThereweresignificantdiferencesintheincreaseoftheEF,inthedecreaseofNT-proBNPandurocortinIIbetweenthetrialgroupandcontrolgroup，butnosignificantdiferenceswerefoundinLVDD.Sideeffectswerefoundin2patients0fthetrialgroupand5patientsofthecontrolgroup．ConclusionLevosimendaniseffectiveintreatingCHFanditcanrelievedyspnea,improvethegeneralcondition,increaseEF,decreaseNT-proBNPandurocortinII．[Keywords]Levosimendan;dobutamine;chronicheartfailure;NT-proBNP;urocortinII慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是大多數(shù)心臟病的最終歸宿，是世界范圍發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一，心力衰竭經(jīng)β-腎上腺素能受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶和醛固酮受體拮抗劑及利尿劑的藥物干預(yù)充分增高了患者的存活率，但效果仍不理想[1]；Ca2+增敏劑—左西孟旦(Levosimendan，LEV)是近年來應(yīng)用于臨床的一類新型正性肌力藥物，其通過連接和穩(wěn)定鈣離子導(dǎo)致肌鈣蛋白C的構(gòu)象改變[2]，以及通過開放血管平滑肌上的ATP敏感性K通道而起作用，從而增加心肌收縮力不增加心肌耗氧量，起到正性肌力作用，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，在CHF形成與發(fā)展過程中，由于血流動力學(xué)異常和神經(jīng)內(nèi)分泌激活以及心肌重構(gòu)，刺激心肌細胞合成，釋放腦鈉肽(BrainNatriureticpeptide，BNP)和尾加壓素（urocortinII）增加。本研究運用左西孟旦治療CHF，通過檢測患者用藥前后血漿urocortinII、NT-proBNP)和LVDD、LVEF變化，以評價左西孟旦治療CHF的療效及臨床意義。1資料與方法1.1臨床資料2011年5月-2012年3月在我院的CHF患者64例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)詳細體檢、心電圖、X線胸片、心臟超聲及血尿常規(guī)、血糖、肝腎功能等檢查診斷，其中男39例，女25例，按隨機分配原則分為兩組：觀察組（29例），對照組（35例）。1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡50-80歲的住院患者，性別不限；（2）常規(guī)治療效果較差者；（3）符合紐約心臟協(xié)會心功能III-IV級或killip分級；（4）超聲心動圖證實LVEF小于40%；（5）心肌梗死后一周出現(xiàn)肺水腫者。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：無腦、肝、腎、肺和內(nèi)分泌等主要臟器疾病，并排除合并腫瘤患者。1.2給藥方法常規(guī)給予抗HF治療，包括去除誘發(fā)因素、限制液體攝入、休息、治療原發(fā)病、給予血管擴張劑及利尿劑等。觀察組：初始左西孟旦（規(guī)格12．5mg*5ml，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)提供）負荷量為12μg/kg，靜脈注射時間>10min，然后以0．075μgkg-1．min-1，微量泵持續(xù)泵入24h。對照組：多巴酚丁胺（規(guī)格20mg*2ml，上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）初始2μg.kg-1．min-1靜脈滴注，lh后增加到4μg.kg-1．min-1，并持續(xù)24h。1.3觀測指標(biāo)監(jiān)測生命體征，觀察呼吸困難癥狀及肺部羅音、頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫和乏力等體征；分別于試驗前及開始用藥后24h行血漿NT-proBNP、urocortinII水平檢測[靜脈采血3ml，離心1500r／min，10min，提取血清，置于聚丙烯試管里，-80℃保存待測；采用人UrocortinIIELISA試劑盒(檢測范圍:6.25～400ng/L)檢測血清urocortinII，試劑盒由中國Cusabio生物技術(shù)有限公司提供。嚴格按說明書操作進行。血清NT-proBNP水平的測定使用瑞士羅氏(Roche)公司的Elecsys2010，藥盒為羅氏ElecsysproBNP試劑盒（檢測范圍：5～35000ng／L)。）、超聲心動圖監(jiān)測LVEF、LVDD值。1.4療效判定治療24h后進行療效判定，顯效：呼吸困難癥狀及體征消失或基本消失，心功能改善程度>II級；有效：癥狀減輕，心功能改善I級；無效：癥狀基本與治療前相同或未達上述標(biāo)準(zhǔn)，心功能無變化或惡化。1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用x2檢驗.P<O．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1基本資料表1觀察組與對照組基本資料比較n(%)項目觀察組對照組男性17（58.6%）19（54.3%）女性12（41.4%）16（45.7%）年齡66．2±4.567.3±5.7身高159.6±6.0158．5±5.0體重65.6±12.666.6±10.4高血壓病14（48.3%）15（42.9%）冠心病10（34.5%）12（28.6%）心肌梗死5（17.2%）8（18.5%）病程9.8±4.59.6±5.6心功能III級IV級16（55.2%）13（44.8%）20（57.1%）15（42.9%）NT-proBNP(ng/L)4327±310.243983±279.63UrocortinII(ng/L)12.8±3.612.7±3.8LVDD(mm)76.1±6.776.5±3.9LVEF（%）30.2±5.131.1±4.72.2臨床療效：觀察組臨床顯效率為55．2％，有效率為37．9％，無效率為6．9％；對照組臨床顯效率為34．3％，有效率為51．4％，無效率為14．3％，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)表2兩組臨床療效的比較組別例數(shù)顯效有效無效不良反應(yīng)觀察組2916（55.2）11（37.9）2（6.9）2（6.9）對照組3512（34.3）18（51.4）5（14.3）5（14.3）注：與對照組比較，*P<0．052.2標(biāo)志物及超聲比較觀察組與對照組治療24h后血NT-proBNP、urocortinII水平均有明顯降低，觀察組降低更為明顯（P<0.01）；]兩組LVEF治療后24h較治療前有升高，以觀察組明顯，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但觀察組與對照組，治療后24小時，LVDD均無明顯變化，無顯著性差異（P>0.05）（見表3）。表32組患者標(biāo)志物及超聲比較(x±s)組別例數(shù)NT-proBNP(ng/L)UrocortinII(ng/L)LVDD(mm)LVEF（%）觀察組29治療前4327±310.2412.8±3.676.1±6.730.2±5.1治療后24h3816±260.15*10.4±3.9*75.5±5.437.2±6.3*對照組35治療前4292±294.3512.7±3.876.5±3.931.1±4.7治療后24h4021±281.42*11.2±3.2*75.1±7.136.5±5.2*注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，☆P<0.01與治療后24小時相比，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。2.3不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)頭痛l例，尚能耐受；血壓輕度降低1例，左西孟旦減至0．005μg.kg-1．Min-1后逐漸回升。對照組出現(xiàn)惡心、心悸2例，相關(guān)處理后好轉(zhuǎn)；兩組病例均順利完成治療，中途無退出病例。3討論CHF治療的最終目標(biāo)是緩解癥狀，預(yù)防發(fā)生CHF急性失代償，減少再住院率，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。其病理生理學(xué)機制是血流動力學(xué)的異常變化和神經(jīng)內(nèi)分泌的異常激活[1]。在心衰患者血流動力學(xué)異常變化的同時，常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌的異常激活，而且是心力衰竭惡化發(fā)展的主要機制，促進和維持了心肌重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展，從而使心力衰竭呈現(xiàn)進行性惡化發(fā)展過程。心力衰竭治療的熱點是改善心肌血流動力學(xué)惡化，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)正性肌力藥物洋地黃、β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑，共同之處在于通過增加心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度來增加心肌細胞的收縮力。新型鈣增敏劑左西孟旦(LS)通過不同于傳統(tǒng)的正性肌力藥物的作用機制改善心功能，增加細胞收縮蛋白對Ca2+的敏感性及K+通道的開放而兼有強心和擴血管作用，且Ls強心時不增加心肌耗氧[4]，因此適用于心力衰竭患者的強心治療[5]；具有獨特的雙重作用模式，能增加心臟輸出，并使血管擴張，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗炎、抗凋亡、抗心肌頓抑作用[5]。在改善心臟泵功能時并不增加心率[6]，能有效緩解癥狀，改善預(yù)后，且不影響心肌舒張，也不增加惡性心律失常危險。靜注24h結(jié)束后，持續(xù)發(fā)揮作用長達7-10d?？筛纳艭HF低心輸出量綜合征的血液動力學(xué)參數(shù)和臨床狀態(tài)，而不增加心肌耗氧，縮短重癥監(jiān)護時間而降低住院費用，能被心力衰竭患者耐受且不良反應(yīng)發(fā)生率低。NT-proBNP是少數(shù)幾種已經(jīng)被證實具有心血管疾病診斷價值，用來指導(dǎo)心衰患者的治療及預(yù)后效果，并初步應(yīng)用于臨床的血生化標(biāo)志物[7]，目前已得到醫(yī)學(xué)界共識。血漿NT-proBNP能精確反映心衰患者的失代償狀態(tài)，是評價心臟功能狀態(tài)的一項重要補充[8]。UrocortinII是一種新型的心臟保護肽，可通過調(diào)節(jié)心衰壓力容量穩(wěn)態(tài)發(fā)揮良好的抗心衰作用[9]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)urocortinII在心衰的發(fā)生過程中能增加心輸出量、降低外周血管阻力和動脈血壓、改善心功能。是心力衰竭患者一個有力的治療靶點[10]；心衰患者的血液樣本可能有助于識別心衰的不同階段，有學(xué)者認為UCNII，NT-proBNP均可作為慢性心衰的獨立預(yù)測因素之一。因此在本試驗中同時監(jiān)測血漿NT-proBNP，urocortinII水平，可以更準(zhǔn)確的評估左西孟旦的治療效果，并為心力衰竭患者的臨床治療提供更有力的血生化證據(jù)。本結(jié)果顯示，觀察組臨床顯效率及有效率較對照組有統(tǒng)計學(xué)意義，左西孟旦治療CHF，，可明顯緩解呼吸困難等癥狀體征，改善心功能及血流動力學(xué)指標(biāo)。通過監(jiān)測治療前、治療后24h，患者的血漿NT-proBNP、urocortinII等生化指標(biāo)及左室舒張末期直徑（LVDD）、LVEF等客觀指標(biāo)，證實左西孟旦在治療24h后仍持續(xù)發(fā)揮其正性肌力作用，改善心肌收縮力，提高LVEF，改善心功能，并且顯著降低血漿NT-proBNP，urocortinII水平，進一步闡明了左西孟旦的二重作用及對患者預(yù)后的科學(xué)評估，與對照組比較，其不良反應(yīng)少，改善心功能作用持久。但本試驗不足之處在于樣本數(shù)量較少，未跟蹤監(jiān)測遠期療效及各項生化指標(biāo)，至于左西孟旦的其他療效及最大獲益尚需大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進一步證實。參考文獻1張健.心力衰竭[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：62NGTM.Levosimendan,anewcalciumsensitizinginotropoeforheartfailure[J].Pharmacotherapy,2004,24(10):1366-1384.3夏德武，盛茂地，左西孟旦治療老年慢性重度心力衰竭患者的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011,8（19）1-4.4陳桂榮，謝世全，韓瑞鴻.鈣增敏劑左西孟旦的研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011,13（3）:198-199.5林波.左西孟旦治療慢性心力衰竭療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（11）：114-1115.6劉洋，張靜..左西孟旦治療慢性心衰急性加重期患者的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011,51（45）104.7JanA,MurphyNF,O'LoughlinC,etal.ProfilingB-typenatriureticpeptideinastableheartfailurepopulation:avaluableadjuncttocare[J].IrJMedSci,2011,180(2):355-362.8劉云輝，葛志明.左西孟旦治療急性心力衰竭[J].國際心血管病雜志，2008,35（4）:236-239.9JosephV.Moxon,TheophilusI,etal.Furtherevidencetosupportaroleforurocortin2inheartfailure;AnadoluKardiyolDerg[J].2012,12(2):121-122.10TopalE,YamurJ,OtluB,etal.Relationshipofurocortin-2withsystolicanddiastolicfunctionsandcoronaryarterydisease:anobservationalstudy-OriginalInvestigation.AnadoluKardiyolDerq[J].2012,12(2):115-120.

左西孟旦注射液對慢性心力衰竭患者血漿NT-proBNP、urocortinII水平的影響[摘要]目的觀察左西孟旦(Levosimendan，LEV)對慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)患者血漿NT-proBNP、urocortinII水平的影響，以評價其臨床療效及安全性。方法選取CHF患者64例，其中觀察組29例，給予左西孟旦治療；對照組35例，給予多巴酚丁胺治療。觀察兩組用藥前后生命體征、呼吸困難程度、射血分數(shù)及血漿NT-proBNP、urocortinII生化指標(biāo)的變化。結(jié)果用藥前兩組比較，其基本生命指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P﹥0．05）。停藥后24h與用藥前、用藥后24h比較，左西孟旦在提高射血分數(shù),降低血漿NT-proBNP、urocortinII水平方面均有顯著差異(P<0．05)。藥物不良反應(yīng)觀察組2例(6.9％)，對照組5例(14.3％)（P﹥0．05），兩組均未發(fā)生嚴重不良事件。結(jié)論左西孟旦可減輕CHF患者呼吸困難、全身狀況改善、射血分數(shù)提高、血漿NT-proBNP及urocortinII水平明顯下降。[關(guān)鍵詞]左西孟旦；多巴酚丁胺；慢性心力衰竭；NT-proBNP；urocortinIIEffectsofLevosimendanonplasmaNT-proBNP、urocortinIIinpatientswithchronicheartfailureLIWen-xiaXu-Yun HUANGFu-weizhong(NongkenNadaHospitalinHainanProvince，Danzhou，Hainan571700Departmentofoldage,AffiliatedHospital,InnerMongoliaMedicalCollege,Hohhot010050）Abstract：ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyoflevosimendaninthetreatmentofchronicheartfailure(CHF)throughobjectivevaluesofNT-proBNP、urocortinIIonplasma．MethodsRandomized，open，controlclinicaltrialwasconductedin64patientswithCHF．29ofthepatientsweretreatedwithlevosimendaninthetrialgroup，and35weretreatedwithdobutamineinthecontrolgroup．Vitalsigns，dyspnea，ejectfraction(EF)，NT-proBNPandurocortinIIinbloodbiochemicalindexbeforeandafterdrugadministrationwereobserved.ResultsThereweresignificantdiferencesintheincreaseoftheEF,inthedecreaseofNT-proBNPandurocortinIIbetweenthetrialgroupandcontrolgroup，butnosignificantdiferenceswerefoundinLVDD.Sideeffectswerefoundin2patients0fthetrialgroupand5patientsofthecontrolgroup．ConclusionLevosimendaniseffectiveintreatingCHFanditcanrelievedyspnea,improvethegeneralcondition,increaseEF,decreaseNT-proBNPandurocortinII．[Keywords]Levosimendan;dobutamine;chronicheartfailure;NT-proBNP;urocortinII慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是大多數(shù)心臟病的最終歸宿，是世界范圍發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一，心力衰竭經(jīng)β-腎上腺素能受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶和醛固酮受體拮抗劑及利尿劑的藥物干預(yù)充分增高了患者的存活率，但效果仍不理想[1]；Ca2+增敏劑—左西孟旦(Levosimendan，LEV)是近年來應(yīng)用于臨床的一類新型正性肌力藥物，其通過連接和穩(wěn)定鈣離子導(dǎo)致肌鈣蛋白C的構(gòu)象改變[2]，以及通過開放血管平滑肌上的ATP敏感性K通道而起作用，從而增加心肌收縮力不增加心肌耗氧量，起到正性肌力作用，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，在CHF形成與發(fā)展過程中，由于血流動力學(xué)異常和神經(jīng)內(nèi)分泌激活以及心肌重構(gòu)，刺激心肌細胞合成，釋放腦鈉肽(BrainNatriureticpeptide，BNP)和尾加壓素（urocortinII）增加。本研究運用左西孟旦治療CHF，通過檢測患者用藥前后血漿urocortinII、NT-proBNP)和LVDD、LVEF變化，以評價左西孟旦治療CHF的療效及臨床意義。1資料與方法1.1臨床資料2011年5月-2012年3月在我院的CHF患者64例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)詳細體檢、心電圖、X線胸片、心臟超聲及血尿常規(guī)、血糖、肝腎功能等檢查診斷，其中男39例，女25例，按隨機分配原則分為兩組：觀察組（29例），對照組（35例）。1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡50-80歲的住院患者，性別不限；（2）常規(guī)治療效果較差者；（3）符合紐約心臟協(xié)會心功能III-IV級或killip分級；（4）超聲心動圖證實LVEF小于40%；（5）心肌梗死后一周出現(xiàn)肺水腫者。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：無腦、肝、腎、肺和內(nèi)分泌等主要臟器疾病，并排除合并腫瘤患者。1.2給藥方法常規(guī)給予抗HF治療，包括去除誘發(fā)因素、限制液體攝入、休息、治療原發(fā)病、給予血管擴張劑及利尿劑等。觀察組：初始左西孟旦（規(guī)格12．5mg*5ml，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)提供）負荷量為12μg/kg，靜脈注射時間>10min，然后以0．075μgkg-1．min-1，微量泵持續(xù)泵入24h。對照組：多巴酚丁胺（規(guī)格20mg*2ml，上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）初始2μg.kg-1．min-1靜脈滴注，lh后增加到4μg.kg-1．min-1，并持續(xù)24h。1.3觀測指標(biāo)監(jiān)測生命體征，觀察呼吸困難癥狀及肺部羅音、頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫和乏力等體征；分別于試驗前及開始用藥后24h行血漿NT-proBNP、urocortinII水平檢測[靜脈采血3ml，離心1500r／min，10min，提取血清，置于聚丙烯試管里，-80℃保存待測；采用人UrocortinIIELISA試劑盒(檢測范圍:6.25～400ng/L)檢測血清urocortinII，試劑盒由中國Cusabio生物技術(shù)有限公司提供。嚴格按說明書操作進行。血清NT-proBNP水平的測定使用瑞士羅氏(Roche)公司的Elecsys2010，藥盒為羅氏ElecsysproBNP試劑盒（檢測范圍：5～35000ng／L)。）、超聲心動圖監(jiān)測LVEF、LVDD值。1.4療效判定治療24h后進行療效判定，顯效：呼吸困難癥狀及體征消失或基本消失，心功能改善程度>II級；有效：癥狀減輕，心功能改善I級；無效：癥狀基本與治療前相同或未達上述標(biāo)準(zhǔn)，心功能無變化或惡化。1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用x2檢驗.P<O．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1基本資料表1觀察組與對照組基本資料比較n(%)項目觀察組對照組男性17（58.6%）19（54.3%）女性12（41.4%）16（45.7%）年齡66．2±4.567.3±5.7身高159.6±6.0158．5±5.0體重65.6±12.666.6±10.4高血壓病14（48.3%）15（42.9%）冠心病10（34.5%）12（28.6%）心肌梗死5（17.2%）8（18.5%）病程9.8±4.59.6±5.6心功能III級IV級16（55.2%）13（44.8%）20（57.1%）15（42.9%）NT-proBNP(ng/L)4327±310.243983±279.63UrocortinII(ng/L)12.8±3.612.7±3.8LVDD(mm)76.1±6.776.5±3.9LVEF（%）30.2±5.131.1±4.72.2臨床療效：觀察組臨床顯效率為55．2％，有效率為37．9％，無效率為6．9％；對照組臨床顯效率為34．3％，有效率為51．4％，無效率為14．3％，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)表2兩組臨床療效的比較組別例數(shù)顯效有效無效不良反應(yīng)觀察組2916（55.2）11（37.9）2（6.9）2（6.9）對照組3512（34.3）18（51.4）5（14.3）5（14.3）注：與對照組比較，*P<0．052.2標(biāo)志物及超聲比較觀察組與對照組治療24h后血NT-proBNP、urocortinII水平均有明顯降低，觀察組降低更為明顯（P<0.01）；]兩組LVEF治療后24h較治療前有升高，以觀察組明顯，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但觀察組與對照組，治療后24小時，LVDD均無明顯變化，無顯著性差異（P>0.05）（見表3）。表32組患者標(biāo)志物及超聲比較(x±s)組別例數(shù)NT-proBNP(ng/L)UrocortinII(ng/L)LVDD(mm)LVEF（%）觀察組29治療前4327±310.2412.8±3.676.1±6.730.2±5.1治療后24h3816±260.15*10.4±3.9*75.5±5.437.2±6.3*對照組35治療前4292±294.3512.7±3.876.5±3.931.1±4.7治療后24h4021±281.42*11.2±3.2*75.1±7.136.5±5.2*注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，☆P<0.01與治療后24小時相比，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。2.3不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)頭痛l例，尚能耐受；血壓輕度降低1例，左西孟旦減至0．005μg.kg-1．Min-1后逐漸回升。對照組出現(xiàn)惡心、心悸2例，相關(guān)處理后好轉(zhuǎn)；兩組病例均順利完成治療，中途無退出病例。3討論CHF治療的最終目標(biāo)是緩解癥狀，預(yù)防發(fā)生CHF急性失代償，減少再住院率，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。其病理生理學(xué)機制是血流動力學(xué)的異常變化和神經(jīng)內(nèi)分泌的異常激活[1]。在心衰患者血流動力學(xué)異常變化的同時，常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌的異常激活，而且是心力衰竭惡化發(fā)展的主要機制，促進和維持了心肌重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展，從而使心力衰竭呈現(xiàn)進行性惡化發(fā)展過程。心力衰竭治療的熱點是改善心肌血流動力學(xué)惡化，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)正性肌力藥物洋地黃、β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑，共同之處在于通過增加心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度來增加心肌細胞的收縮力。新型鈣增敏劑左西孟旦(LS)通過不同于傳統(tǒng)的正性肌力藥物的作用機制改善心功能，增加細胞收縮蛋白對Ca2+的敏感性及K+通道的開放而兼有強心和擴血管作用，且Ls強心時不增加心肌耗氧[4]，因此適用于心力衰竭患者的強心治療[5]；具有獨特的雙重作用模式，能增加心臟輸出，并使血管擴張，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗炎、抗凋亡、抗心肌頓抑作用[5]。在改善心臟泵功能時并不增加心率[6]，能有效緩解癥狀，改善預(yù)后，且不影響心肌舒張，也不增加惡性心律失常危險。靜注24h結(jié)束后，持續(xù)發(fā)揮作用長達7-10d。可改善CHF低心輸出量綜合征的血液動力學(xué)參數(shù)和臨床狀態(tài)，而不增加心肌耗氧，縮短重癥監(jiān)護時間而降低住院費用，能被心力衰竭患者耐受且不良反應(yīng)發(fā)生率低。NT-proBNP是少數(shù)幾種已經(jīng)被證實具有心血管疾病診斷價值，用來指導(dǎo)心衰患者的治療及預(yù)后效果，并初步應(yīng)用于臨床的血生化標(biāo)志物[7]，目前已得到醫(yī)學(xué)界共識。血漿NT-proBNP能精確反映心衰患者的失代償狀態(tài)，是評價心臟功能狀態(tài)的一項重要補充[8]。UrocortinII是一種新型的心臟保護肽，可通過調(diào)節(jié)心衰壓力容量穩(wěn)態(tài)發(fā)揮良好的抗心衰作用[9]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)urocortinII在心衰的發(fā)生過程中能增加心輸出量、降低外周血管阻力和動脈血壓、改善心功能。是心力衰竭患者一個有力的治療靶點[10]；心衰患者的血液樣本可能有助于識別心衰的不同階段，有學(xué)者認為UCNII，NT-proBNP均可作為慢性心衰的獨立預(yù)測因素之一。因此在本試驗中同時監(jiān)測血漿NT-proBNP，urocortinII水平，可以更準(zhǔn)確的評估左西孟旦的治療效果，并為心力衰竭患者的臨床治療提供更有力的血生化證據(jù)。本結(jié)果顯示，觀察組臨床顯效率及有效率較對照組有統(tǒng)計學(xué)意義，左西孟旦治療CHF，，可明顯緩解呼吸困難等癥狀體征，改善心功能及血流動力學(xué)指標(biāo)。通過監(jiān)測治療前、治療后24h，患者的血漿NT-proBNP、urocortinII等生化指標(biāo)及左室舒張末期直徑（LVDD）、LVEF等客觀指標(biāo)，證實左西孟旦在治療24h后仍持續(xù)發(fā)揮其正性肌力作用，改善心肌收縮力，提高LVEF，改善心功能，并且顯著降低血漿NT-proBNP，urocortinII水平，進一步闡明了左西孟旦的二重作用及對患者預(yù)后的科學(xué)評估，與對照組比較，其不良反應(yīng)少，改善心功能作用持久。但本試驗不足之處在于樣本數(shù)量較少，未跟蹤監(jiān)測遠期療效及各項生化指標(biāo)，至于左西孟旦的其他療效及最大獲益尚需大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進一步證實。參考文獻1張健.心力衰竭[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：62NGTM.Levosimendan,anewcalciumsensitizinginotropoeforheartfailure[J].Pharmacotherapy,2004,24(10):1366-1384.3夏德武，盛茂地，左西孟旦治療老年慢性重度心力衰竭患者的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011,8（19）1-4.4陳桂榮，謝世全，韓瑞鴻.鈣增敏劑左西孟旦的研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011,13（3）:198-199.5林波.左西孟旦治療慢性心力衰竭療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（11）：114-1115.6劉洋，張靜..左西孟旦治療慢性心衰急性加重期患者的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011,51（45）104.7JanA,MurphyNF,O'LoughlinC,etal.ProfilingB-typenatriureticpeptideinastableheartfailurepopulation:avaluableadjuncttocare[J].IrJMedSci,2011,180(2):355-362.8劉云輝，葛志明.左西孟旦治療急性心力衰竭[J].國際心血管病雜志，2008,35（4）:236-239.9JosephV.Moxon,TheophilusI,etal.Furtherevidencetosupportaroleforurocortin2inheartfailure;AnadoluKardiyolDerg[J].2012,12(2):121-122.10TopalE,YamurJ,OtluB,etal.Relationshipofurocortin-2withsystolicanddiastolicfunctionsandcoronaryarterydisease:anobservationalstudy-OriginalInvestigation.AnadoluKardiyolDerq[J].2012,12(2):115-120.