合肥市婦幼保健院

?導(dǎo)讀： 懷孕3個月內(nèi)的早期陰道出血是臨床上常見的癥狀之一，10%～20%的準(zhǔn)媽媽在懷孕早期都可能會碰到。陰道出血一般較容易出現(xiàn)在懷孕4~10周，絕大多數(shù)出血量不多。胚胎移植懷孕后，本是一件令人欣喜的事情，可是少量的陰道出血，把這些準(zhǔn)媽媽們嚇得不輕。我們需要通過正確的觀察和檢查，明確出血原因，合理科學(xué)地對待和處理。 胚胎著床和種植在子宮腔的過程中，可能伴隨滋養(yǎng)細胞侵襲后的子宮蛻膜小血管破裂，表現(xiàn)為早孕期少量的陰道流血，這種出血不用擔(dān)心，自身的凝血系統(tǒng)可不是等閑之輩，局部的凝血機制啟動，局部血管內(nèi)血栓形成，出血過一段時間就會自行停止；還有部分女性，由于宮頸炎癥息肉等原因也會引起孕早期宮頸微量滲血，這種出血也不用擔(dān)心，它也會自行終止，如果血量多些，可以通過婦科窺器檢查一下就明白了，醫(yī)生一般很容易鑒別血是從宮腔里流出來的，還是宮頸表面滲出來的。 當(dāng)然，我們要警惕一些懷孕的異常情況，如宮外孕、或自然流產(chǎn)、包括胚胎發(fā)育停止都可能引起早孕出血，這是因為先天不足，或著床位置不對，胚胎沒有正常發(fā)育，分泌的HCG不足，亦不能自身產(chǎn)生足夠孕酮，子宮內(nèi)膜得不到正常比例的孕激素和雌激素的支持，出現(xiàn)蛻膜的剝脫出血。這樣的出血，常常是進行性的增多，不能中止，出血量是以月經(jīng)血來比較的，正常懷孕的出血一般不會超過自己平時的月經(jīng)量。 出血時我們分析什么指標(biāo)？ 如果出血極少或微量，我們可以先觀察，不必大動干戈地折騰。如果出血量偏多且不止，醫(yī)生一般會通過以下幾種檢測來評估出血的原因。 1 根據(jù)血β-HCG水平評估 HCG主要由胚胎的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生，在受精第7日開始血液就可以檢測到HCG，因此通過血液檢測可以提前發(fā)現(xiàn)妊娠。然而當(dāng)孕期1500~2000IU/L時，陰道B超看不到宮內(nèi)孕囊，無論有和沒有出血，都應(yīng)該高度懷疑“宮外孕”。月經(jīng)周期規(guī)則的女性，在懷孕5周左右，陰道超聲就可以觀察到宮腔內(nèi)的孕囊，懷孕6周后，大部分準(zhǔn)媽媽就可看到自己寶寶的心跳了。如果遲遲看不到胎心搏動，或曾經(jīng)看到心跳，后來又看不到了，陰道出血是胚胎發(fā)出的一種信號，告訴我們TA已經(jīng)停止生長發(fā)育了。 早孕陰道出血我該如何是好？ （1） 如果我們月經(jīng)推遲了時間，出現(xiàn)一點少量陰道出血，不像通常的月經(jīng)，可以先自己測尿HCG試紙條，篩查一下是否懷孕；如果尿HCG陽性，且月經(jīng)延遲沒有超過10天，可以測定血清HCG水平，必要時還可以做“HCG翻倍試驗”。如果無法確定，可以先口服黃體酮“保胎”，觀察7~10天做B超檢查。 （2）如果懷孕早期間陰道出血淋漓不盡，持續(xù)數(shù)天，測定血HCG升高1500~2000單位/L，持平或又降低，建議做陰道超聲檢查，看是否有宮內(nèi)孕囊，是否有胎心搏動。如果孕囊中沒有胚芽和胎心，象征性口服黃體酮觀察7~10天后仍沒見胎心，可以進行清宮術(shù)。如果宮內(nèi)沒見孕囊，同時輸卵管區(qū)域見包塊或孕囊，可以以“宮外孕”收治入院觀察或腹腔鏡手術(shù)探查，如果宮外孕囊里見到胎心，需要即刻住院手術(shù)。 （3）如果早孕期陰道出血量偏多，接近或等同月經(jīng)量，但是超聲見到正常形態(tài)的宮內(nèi)孕囊和胎心，則可以保持充分休息，口服黃體酮保胎，必要時加用一點低劑量的雌激素，理論上有利于維持子宮蛻膜的修復(fù)，減少和防止出血。如果胎心出現(xiàn)變化和停育，則說明胎兒發(fā)生不可逆的不良結(jié)局，自然淘汰，無需硬“?！?。此時盲目使用黃體酮或中藥等藥物保胎沒有任何意義。 （4）如果陰道出血伴HCG維持低值數(shù)百單位/L水平不降，宮內(nèi)外均未見到可疑的孕囊，可考慮行藥物保守性治療，米非司酮口服，結(jié)合氨甲喋呤（MTX）單次注射或4次隔天注射的療程，動態(tài)觀察HCG下降的情況。 （5）試管嬰兒周期胚胎移植后，因為體內(nèi)超內(nèi)分泌狀態(tài)，子宮內(nèi)膜并非生理性的懷孕環(huán)境，陰道出血的幾率較高，黃體酮保胎的劑量相對較大，也可以少許加一點雌激素1~2mg/天止血。如陰道出血量很少，仍然可以使用陰道黃體酮制劑，如果陰道感覺不適，再換成口服或肌注黃體酮。 早孕期出血給準(zhǔn)媽媽帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，記住科學(xué)合理處理是最正確的態(tài)度。不需要盲目保胎，也不要掉以輕心，一旦有腹痛和陰道出血量明顯增加，請及時到醫(yī)院就診。 （以上內(nèi)容轉(zhuǎn)載自“江蘇省人醫(yī)生殖中心”。）

多囊卵巢綜合癥（PCOS）是育齡期婦女常見的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大的綜合癥，患病率約為育齡婦女的5%～??10%，是引起排卵障礙不孕的主要原因。多數(shù)育齡期婦女對PCOS了解甚少，有些就診婦女單純的雙側(cè)卵巢多囊狀，卻過分擔(dān)憂；而有些典型的PCOS患者卻沒有引起必要的重視，沒有進行正規(guī)有效的治療。為解除大家的困惑，我們主要從PCOS的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療做簡要介紹。 一、PCOS的發(fā)病原因 PCOS的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，屬于一種復(fù)雜性疾病。目前大多數(shù)觀點認(rèn)為，PCOS是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用而發(fā)生的。許多研究發(fā)現(xiàn)，PCOS發(fā)病有家族聚集性，也就是說，母親是PCOS患者，其女兒發(fā)生PCOS的幾率明顯高于正常人群。然而進一步研究也發(fā)現(xiàn)，并非100%的單卵雙胞胎姐妹會同時出現(xiàn)PCOS，這說明遺傳因素并不在PCOS的發(fā)病原因中起決定作用，還有其他多種因素相互作用參與PCOS的發(fā)生及發(fā)展。越來越多的專家學(xué)者認(rèn)為，PCOS可能由于母親孕期子宮內(nèi)高水平的雄激素刺激，引起胚胎的生殖系統(tǒng)發(fā)生一些遺傳學(xué)上的重新編程，最終導(dǎo)致出生的女孩成年后PCOS的發(fā)生。 環(huán)境化合物是一類環(huán)境中持續(xù)存在的、具有類似雌激素或雄激素的功能和結(jié)構(gòu)，能夠影響激素代謝而產(chǎn)生不良效應(yīng)的物質(zhì)，如雙酚A、二惡英等。一次性塑料杯、塑料餐具以及裝修材料中含有上述有毒化合物，長期使用一次性餐具或長期居住于有毒化合物的環(huán)境中，會干擾內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起PCOS的發(fā)生。另外一些藥物，如治療癲癇和偏頭痛的藥物可能與PCOS的發(fā)生有關(guān)。 越來越多的研究證實，肥胖加重患者的排卵障礙，引起月經(jīng)紊亂和高雄激素的程度更加嚴(yán)重，這可能與肥胖伴隨的高胰島素血癥有關(guān)。PCOS肥胖患者飲食中含有大量的高能量成分，而不吃或少吃天然谷物、蔬菜水果會進一步加重PCOS肥胖的趨勢。 PCOS病因復(fù)雜，目前認(rèn)識還不充分，但國內(nèi)外研究普遍認(rèn)為是遺傳與外界因素共同影響、共同作用的結(jié)果。 二、PCOS的臨床表現(xiàn) PCOS臨床表現(xiàn)呈多樣性。在婦產(chǎn)科多數(shù)是因月經(jīng)和生育因素來就診。臨床表現(xiàn)主要是：1、月經(jīng)失調(diào)與不孕：患者月經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、甚至閉經(jīng)、子宮異常出血。月經(jīng)失調(diào)多是由于無排卵造成，但部分PCOS患者也可出現(xiàn)稀發(fā)排卵。由于不排卵或稀發(fā)排卵造成懷孕困難甚至不孕。2、多毛和痤瘡：多毛主要是指性毛的異常生長，表現(xiàn)在恥骨聯(lián)合和肚臍間的腹中線上陰毛生長，有時延至肛周和腹股溝，少數(shù)婦女可見到異常的胸毛和胡須生長。多毛和痤瘡一般在青春期前后開始發(fā)病，多不太嚴(yán)重。如果表現(xiàn)為過度的男性化應(yīng)考慮其他疾病的影響。3、卵巢的多囊化：B超可見卵巢內(nèi)多個直徑10mm之內(nèi)的小卵泡，一側(cè)卵巢常超過12個以上，呈車輪狀。有些月經(jīng)正常的育齡期婦女，其卵巢也可能出現(xiàn)多囊化改變，如果有正常排卵，月經(jīng)正常，可不必過分擔(dān)心。但要定期檢查，因為有一部分卵巢多囊化改變的婦女最終發(fā)展成為PCOS。4、肥胖與內(nèi)分泌：PCOS患者有一半以上表現(xiàn)為肥胖，臨床上PCOS患者通過成功減肥，一部分患者可以恢復(fù)排卵得以生育。內(nèi)分泌代謝紊亂主要是雄激素增高、黃體生成素增高、空腹血糖和胰島素過高、血脂增高、血壓增高等。當(dāng)有胰島素抵抗合并雄激素過多時，常出現(xiàn)黑棘皮癥，可發(fā)生在頸背部、腋下及陰唇，呈灰褐色，皮膚增厚。 三、診斷 PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、持續(xù)無排卵或稀發(fā)排卵，表現(xiàn)為月經(jīng)減少、月經(jīng)稀發(fā)和（或）閉經(jīng)。2、超聲檢查卵巢呈多囊性改變。3、臨床或生化指標(biāo)存在高雄激素血癥（排除其他引起雄激素增高的疾病）。符合上述三項中的兩項才可斷為PCOS。排除其他內(nèi)分泌疾病。 四、PCOS的治療 對于年輕的有生育要求的婦女的治療原則是基礎(chǔ)治療，包括減肥、降低雄激素水平、改善胰島素抵抗；促排卵治療必要時行試管嬰兒助孕。無生育要求的婦女首先也是基礎(chǔ)治療，然后是調(diào)整月經(jīng)周期、定期復(fù)查，監(jiān)測遠期并發(fā)癥并及時干預(yù)。 1、減肥：應(yīng)該是首要和關(guān)鍵的治療。尤其是有代謝異常的患者，要注意飲食控制，減少高脂肪高蛋白食物的攝入，增加水果蔬菜的攝入。堅持鍛煉，控制體重。通過單純的減肥，降低體重5-10%，一部分PCOS患者可以恢復(fù)排卵，乃至成功懷孕。 2、降低雄激素水平：主要服用短效避孕藥達英-35，一般服用3個周期以上。 3、改善胰島素抵抗：PCOS患者大多數(shù)都存在胰島素抵抗，常用二甲雙胍口服改善胰島素抵抗，需長期服用至懷孕后酌情停用。 4、調(diào)整周期：PCOS患者月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)可致子宮內(nèi)膜增厚，有發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，需定期服藥物撤血。常用周期性孕激素或短效口服避孕藥，有專家建議每年月經(jīng)來潮的次數(shù)最好不少于8次。 5.促排卵治療：對于有生育要求的患者行排卵監(jiān)測，促排卵。如果效果欠佳可考慮試管嬰兒助孕。 6. 定期復(fù)查，監(jiān)測遠期并發(fā)癥并及時干預(yù)。PCOS是一種女性內(nèi)分泌及代謝異常的慢性病，首先必須明確無法治愈，需終身關(guān)注。其遠期并發(fā)癥是糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病、婦科腫瘤等。但通過有效的監(jiān)測和合理的治療，病情控制良好的PCOS患者完全可以和普通女性一樣正常得到工作和生活。

1.什么是試管嬰兒？試管嬰兒，又稱體外受精-胚胎移植(IVF-ET)，是指采用人工方法將卵子與精子從人體內(nèi)取出，并在體外受精，發(fā)育成胚胎后，再移植回母體子宮內(nèi)，以達到受孕目的的一種技術(shù)，胚胎著床后的發(fā)育過程與自然受孕的胚胎是一樣的。通常的流程是：藥物誘發(fā)排卵→B超監(jiān)測→取卵→體外受精→胚胎移植→移植后處理。2.做試管嬰兒促排卵需要多長時間？促排卵時間長短主要取決于患者對促排卵藥物的反應(yīng)性，個體差異比較大，一般需要8-14天?；颊邔Υ倥怕阉幬锏姆磻?yīng)性無法提前預(yù)知，只能根據(jù)年齡、體重、基礎(chǔ)FSH水平、竇卵泡數(shù)來大概判斷。3.做試管嬰兒怎樣取卵？ 取卵手術(shù)是在陰道B超引導(dǎo)下進行的，在陰道B超探頭上安裝配套穿刺架，用很細的穿刺針經(jīng)過陰道穹窿側(cè)壁直接刺入卵巢上的卵泡，負(fù)壓抽吸出卵泡液，在卵泡液中檢出卵子。手術(shù)過程比較簡單，時間也很短，幾分鐘就完成了。因為穿刺針很細，手術(shù)痛苦很小。大多數(shù)患者取卵時不需要麻醉。4.卵巢早衰患者能有自己的孩子嗎?卵巢早衰是指40歲之前出現(xiàn)卵巢功能衰竭，卵巢衰竭的診斷一般要做基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查，當(dāng)FSH>50IU/ml可診斷卵巢早衰，但對于試管嬰兒治療，一般界定在15 IU/ml左右，認(rèn)為如果基礎(chǔ)FSH> 20IU/ml懷孕的機會非常小，這類患者即便進行促排卵治療，也很難獲得卵子，所以卵巢早衰患者需要用他人的卵子才能做試管嬰兒，即供卵試管嬰兒。5.我可以用親屬的卵子做贈卵試管嬰兒嗎？ 目前我國贈卵的來源為正在接受試管嬰兒治療患者自愿捐出的卵子，自愿捐卵者與接受卵子者互不知情，接受者可給予供著一定的經(jīng)濟補償。自己尋找或者用親屬的卵子是不可以的。6.試管嬰兒的成功率是多少?試管嬰兒的成功率取決于很多條件,由于試管嬰兒是一種新興的成熟的助孕技術(shù)。目前，各大醫(yī)院試管嬰兒的平均成功率40%-50%。但對于女方年齡大于35歲的患者成功率降低，40歲以后成功率極低，10%左右。7.哪些人需要做試管嬰兒助孕？試管嬰兒主要適用于女性輸卵管因素導(dǎo)致的不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、女性多囊卵巢綜合征，嚴(yán)重的排卵障礙、免疫性不孕、不明原因性不孕，男性中、重度少弱畸精子癥等情況。8.哪些人不適合做試管嬰兒？男女任何一方患嚴(yán)重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾病及其他傳染性疾患，患免疫性疾病及遺傳性疾患，或男女一方吸毒，近期接觸有毒以及放射性有害物質(zhì)，女方子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠者都不適宜采取“試管嬰兒”的方式受孕。9.試管嬰兒治療前做哪些檢查?試管嬰兒并不是每一個人都能做的，在做之前要首先通過檢查內(nèi)分泌，輸卵管通暢情況，傳染病相關(guān)檢查以及男方情況包括精液常規(guī)等確認(rèn)是否適合做“試管嬰兒”助孕。女方去醫(yī)院檢查查輸卵管情況卵巢排卵情況以及子宮情況等。10.試管嬰兒治療前需要準(zhǔn)備哪些證件?值得提醒的是在進行“試管嬰兒”助孕治療之前，預(yù)備“三證”，即雙方身份證原件及復(fù)印件、結(jié)婚證書原件及復(fù)印件、戶口所在地的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道計劃生育機構(gòu)出具的計劃生育證明。夫婦雙方還需要簽署體外受精-胚胎移植知情同意書。11.患者就診前的準(zhǔn)備工作首先要明確不孕的病因，了解是否適合做“試管嬰兒”。就診時最好攜帶過去檢查及治療的資料及證明，以免浪費時間做重復(fù)檢查。資料包括：1.輸卵管通暢性檢查的報告：子宮輸卵管碘油造影的X光片、B超下通液的報告或腹腔鏡檢查或開腹手術(shù)的出院小結(jié)均可。2.是否排卵的檢查：B超下監(jiān)測排卵單。3.近一年來丈大的精液常規(guī)實驗室檢查報告。4.夫婦雙方乙型肝炎表面抗原抗體、e抗原抗體和核心抗體，丙肝抗體，肝功能、血型化驗報告，梅毒愛滋病毒抗體。12.做試管嬰兒一次可以移植多少個胚胎？為了提高“試管嬰兒”的成功率，根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，對于35歲以下且第一次施行“試管嬰兒”的患者，每次可移植兩個胚胎;35歲以上或多次做過“試管嬰兒”的患者，可一次移3個胚胎。但一般母體里存在的胎數(shù)不能超過兩個，出現(xiàn)三胎就得采用減胎手術(shù)。因為一旦出現(xiàn)三胎，對母嬰危害極大。13.做試管嬰兒的孩子是自己的孩子嗎？不少求醫(yī)的夫婦不接受試管嬰兒，很大的一個心理障礙就是誤以為試管嬰兒是醫(yī)院用醫(yī)學(xué)方法為他們“人工制造”出來的，或者以為是醫(yī)院用卵子庫的卵子及精子庫的精子為他們培養(yǎng)出來的，非他們自己的親骨肉。實際上，絕大部分試管嬰兒均是以夫婦雙方的卵子及精子培養(yǎng)出來的，除非夫婦沒有卵子(如卵巢早衰)或沒有精子(如無精癥)，并提出申請，簽署《知情同意書》，才能要求醫(yī)院提供卵子或精子。14.試管嬰兒容易發(fā)生自然流產(chǎn)和宮外孕嗎？ 試管嬰兒妊娠后發(fā)生流產(chǎn)或胚胎宮內(nèi)停止發(fā)育與自然妊娠相似（10-15%），還有可能發(fā)生異位妊娠（3%左右），主要發(fā)生于因為輸卵管異常進行試管嬰兒治療的患者。任何自然妊娠中發(fā)生的胎兒異常均可發(fā)生在試管嬰兒中，但發(fā)生率不高于自然妊娠。15.試管嬰兒可以選擇男孩女孩嗎？一代試管嬰兒和二代試管嬰兒不能選擇性別，三代試管嬰兒是可以選擇性別的，但是只有在有性連鎖性疾病，比如生女孩正常，生男孩會有遺傳疾病時，才會選擇性別，禁止沒有指征的性別選擇。16.二代試管嬰兒優(yōu)于一代試管嬰兒嗎？第一代試管嬰兒是指將患者的卵子和精子在培養(yǎng)皿內(nèi)混合讓卵子自然受精，然后將受精卵在體外培養(yǎng)所產(chǎn)生的胚胎移植到患者子宮內(nèi)的一種輔助生殖技術(shù)。第一代試管嬰兒又稱為常規(guī)試管嬰兒，即IVF—ET。第二代試管嬰兒技術(shù)又稱卵母細胞胞漿內(nèi)單精子顯微注射(此方法簡稱ICSI)。主要解決一些嚴(yán)重的男性因素所致的不育或者既往有受精障礙的患者，把精子一對一的打到卵子里，達到受精的目的，這是一種精確而細巧的技術(shù)，需要在顯微鏡下操作。二代試管嬰兒不一定優(yōu)于一代試管嬰兒，只是不同的適應(yīng)癥采取不同的方式。17.哪些患者適合人工受精術(shù)助孕？男方的精液輕度少弱精癥，精液不液化等，女方的輸卵管至少有一側(cè)是通暢的，免疫性不孕以及不明原因性不孕。18.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者需做哪些檢查和預(yù)防？自然流產(chǎn)是指在懷孕28周前胚胎或胎兒因某種原因自動脫離母體而排出者，也稱胚停，其發(fā)生率約為15%～20%。自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上，且發(fā)生時間在懷孕三個月以內(nèi)，稱為反復(fù)性早期自然流產(chǎn)，以往稱習(xí)慣性流產(chǎn)),在希望懷孕的夫婦中發(fā)生率約1%。治療包括宮腔鏡手術(shù)、各種藥物的治療和調(diào)整、免疫治療、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的試管嬰兒等等。19.哪些患者需做輸卵管造影術(shù)？子宮輸卵管碘油造影術(shù)適合那些懷疑因為輸卵管不通的不孕患者，如果原先有過人工流產(chǎn)史和子宮腔操作史、有過可疑的盆腔炎病史、沒有找到其他不孕病因的患者，應(yīng)該進行子宮輸卵管造影檢查。如果您急性盆腔感染或身體其他部位的感染（如牙痛）發(fā)作，不宜進行造影檢查。20.哪些患者需做宮腔鏡檢查？宮腔內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮縱膈畸形、造影時輸卵管不顯影、不明原因胚胎著床困難、子宮內(nèi)膜結(jié)核或炎癥等各種情況，都需要宮腔鏡診斷，并且治療。如果子宮內(nèi)膜形態(tài)不良、可疑有內(nèi)膜息肉、或2次以上胚胎不明原因著床困難，一般宮腔鏡檢查會安排在試管嬰兒前一個周期進行檢查。檢查時可能進行輕柔的刮宮，刮除的內(nèi)膜要送病理科進行組織學(xué)檢查。當(dāng)盆、腹腔同時存在病變時宮腔鏡需要和腹腔鏡手術(shù)同時進行。