腎內(nèi)科

免疫抑制劑能抑制人體免疫系統(tǒng)的很多信號通路和作用途徑，抑制免疫細(xì)胞（T和B細(xì)胞等）的增殖和功能，減弱體內(nèi)免疫反應(yīng)活性，減輕異常免疫反應(yīng)對腎臟的損傷。共同不良反應(yīng)是使人體抵抗身邊病毒、細(xì)菌、真菌等能力下降，因此最常見的副作用就是容易感染；另外惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。毒副作用的大小與療程、劑量、用藥種類、及給藥途徑等密切相關(guān)。 一、中藥： 1. 雷公藤：也叫水莽草、大茶葉、斷腸草、山砒霜。急性中毒常在2小時后出現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血壓下降、呼吸困難，嚴(yán)重者可因心跳和呼吸抑制在24小時內(nèi)死亡。 解救一般4小時內(nèi)用催吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉等方法，或口服蛋清、面糊保護(hù)胃粘膜，注射葡萄糖，給強(qiáng)心興奮劑，吸氧等對癥治療?？砂l(fā)生口腔粘膜糜爛、潰瘍、皮膚色素加深及脫發(fā)等；肝、腎功能損害；白細(xì)胞減少；心律失常，或心電圖變化；女性月經(jīng)紊亂等，男性生育能力降低。 2.昆仙膠囊：新一代雷公藤類復(fù)方制劑，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟絲子組方；經(jīng)增效減毒處理，源于雷公藤，優(yōu)于雷公藤，與其他雷公藤類制劑相比，對肝腎功能、生殖系統(tǒng)傷害更小，具有類激素作用，但無激素副作用。昆明山海棠也叫雷公藤、斷腸草、火把花。副作用有惡心，胃部不適、納差、脹滿、便秘、皮疹、色素沉著、口干；偶見肝功輕度異常、白細(xì)胞減少；可引起女性月經(jīng)紊亂，男子少精。應(yīng)減量或停藥。 二、西藥： 1.激素：生理劑量替代治療時無明顯不良反應(yīng)。不良反應(yīng)多發(fā)生在藥理劑量時。 ⑴．靜脈大量、快速給藥時可發(fā)生全身過敏反應(yīng)，包括面部、鼻粘膜、眼瞼腫脹，蕁麻疹，氣短，胸悶，喘鳴。 ⑵．長時間服藥可引起：滿月臉、痤瘡、水牛背、水鈉潴留導(dǎo)致浮腫、多毛癥、紫紋、易出血傾向、傷口愈合不良、月經(jīng)紊亂、股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松或骨折、肌無力、肌萎縮、低血鉀綜合征、惡心、嘔吐、胰腺炎、消化性潰瘍或腸穿孔，兒童生長受到抑制、眼壓升高、青光眼、白內(nèi)障、良性顱內(nèi)壓升高綜合征、內(nèi)分泌失調(diào)、糖耐量減退和糖尿病加重、血壓增高和高血壓加重。精神癥狀有興奮、激動、不安、譫妄、定向力障礙，也可表現(xiàn)為抑制；更容易發(fā)生在慢性消耗性疾病和以往有精神不正常者；每日強(qiáng)的松 40mg或以上，用藥數(shù)日至2周即可出現(xiàn)。 ⑷．感染很常見：真菌、結(jié)核菌、葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌和各種皰疹病毒感染為主。多發(fā)生在中、長程治療過程中，也可以在短期大劑量用藥后出現(xiàn)。 ⑸．下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制：是激素治療的重要并發(fā)癥。每日強(qiáng)的松 20mg以上，用藥3周以上，或出現(xiàn)柯興綜合征時，應(yīng)考慮腎上腺功能已受到抑制。 ⑹．激素停藥后綜合征：下丘腦-垂體-腎上腺功能減退，表現(xiàn)為頭暈、頭疼、昏厥傾向、乏力、疲倦、食欲減退、惡心、嘔吐、血壓偏低，腹痛或背痛、低熱、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛。停藥后疾病復(fù)發(fā)（為了避免復(fù)發(fā)，可以緩慢減量激素）。長程治療后的恢復(fù)一般需要9～12個月。 2.環(huán)磷酰胺：是廣譜抗腫瘤藥，也是一類致癌物。不良反應(yīng)包括1.骨髓抑制，白細(xì)胞減少（最低值1～2周，一般維持7～10天，3～5周恢復(fù)，別嘌醇可增加CTX的骨髓毒性），2.肝功能受損，3.影響生育(妊娠及哺乳期婦女禁用)，4.惡心、嘔吐、口腔炎，5.脫發(fā)，6.尿頻、尿急、血尿甚至排尿困難。對膀胱、尿道刺激較大，可有血性膀胱炎，要多飲水，必要時可用美司鈉拮抗。肝功能受損時慎用?？蓺?，為可逆性。超高劑量時（＞120mg/kg）可引起心肌損傷及腎毒性。 3.羥氯喹：原為抗瘧藥，有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗感染、抗凝等作用。服藥應(yīng)同時進(jìn)食或飲用牛奶。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：易怒、神經(jīng)質(zhì)、情緒改變、噩夢、精神病、頭痛、頭昏、眩暈、耳鳴、眼球震顫、感音性耳聾、驚厥、共濟(jì)失調(diào)。神經(jīng)肌肉影響：進(jìn)行性無力和近端肌群萎縮，可合并輕度感覺異常、腱反射減弱和神經(jīng)傳導(dǎo)異常。眼部影響：1.可出現(xiàn)視物模糊，此反應(yīng)劑量依賴性，為可逆性。2.角膜：一過性角膜水腫和渾濁、角膜敏感性下降。角膜改變（視覺模糊，光暈、光過敏）較常見，為可逆性。3.視網(wǎng)膜：黃斑、水腫、萎縮，異常色素沉積（從輕度點(diǎn)狀沉積至彌漫性）。4.視野缺損：旁中心盲點(diǎn)、中心盲點(diǎn)以及視覺靈敏度下降。最常見癥狀有：閱讀和視物障礙（遺漏文字、字母或部分物體）、畏光，遠(yuǎn)視覺模糊，中心或周圍視野缺失，眼前閃光和條紋。視網(wǎng)膜病變是劑量依賴性的，常出現(xiàn)在數(shù)月后（罕見）至數(shù)年。視網(wǎng)膜病變在停藥后也可能繼續(xù)進(jìn)展。在一些患者中，早期視網(wǎng)膜病變停藥后可減輕或消退。皮膚反應(yīng)：頭發(fā)變白、脫發(fā)、瘙癢癥、皮膚粘膜色素變化、光過敏和皮損（蕁麻疹、多形紅斑、苔蘚樣變、斑丘疹、紫癜、離心形環(huán)形紅斑、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿胞病和剝脫性皮炎）。血液系統(tǒng)影響：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少（在G-6-PD缺陷的患者出現(xiàn)溶血）。腸胃道影響：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣。肝功能異常，國外有爆發(fā)性肝衰竭的報(bào)道。過敏反應(yīng)：蕁麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣。心血管系統(tǒng)影響：心肌病罕見報(bào)道，僅發(fā)生于大劑量應(yīng)用者?？沙霈F(xiàn)心臟傳導(dǎo)異常（束支傳導(dǎo)阻滯/房室傳導(dǎo)阻滯）及雙側(cè)心室肥大，停藥可能恢復(fù)。其他影響：體重下降，倦怠，卟啉病和非光敏感的銀屑病惡化。 4.來氟米特：抑制嘧啶合成，抑制淋巴細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖。不良反應(yīng)有：皮疹瘙癢、劑量依賴性皮炎、可逆性脫發(fā)、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道不良反應(yīng)（惡心、厭食、腹痛、腹瀉、嘔吐、胃炎及胃腸炎）、白細(xì)胞下降、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肝衰竭，嚴(yán)重者可致死。 5.嗎替麥考酚酸酯：抑制嘌呤合成，抑制淋巴細(xì)胞增殖。一般不與激素聯(lián)用。不良反應(yīng)有：1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘及消化不良，少見一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，偶可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)如膽囊炎、出血性胃炎、腸穿孔、胰腺炎及腸梗阻。2.骨髓抑制：發(fā)生率7%～35%，常見貧血、白細(xì)胞減少，少見血小板減少。3.機(jī)會性感染增多。4.非黑素瘤性皮膚腫瘤，且容易發(fā)生淋巴瘤和淋巴增殖性疾病。 6.咪唑立賓：抑制嘌呤合成。不良反應(yīng)有腹痛腹瀉、食欲不振、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞或血小板減少、皮疹、發(fā)熱等；感染；肝、腎功能異常，個別嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎衰竭。白細(xì)胞總數(shù)小于3×10*9/L及孕婦禁用。有出血傾向的慎用。主要從腎臟排泄，腎功能下降者尤其是高齡患者，應(yīng)減量。 7.環(huán)孢霉素：抑制白介素2的產(chǎn)生和釋放，從而抑制靜息T淋巴細(xì)胞活化。血藥濃度達(dá)到一定數(shù)值才具有治療效果，中毒濃度為600μg/L以上。主要的不良反應(yīng)有：1.腎毒性（發(fā)生率10％或更高，慢性腎毒性多于治療1年后發(fā)生）：內(nèi)皮細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致血管收縮，腎組織缺血，腎小球毛細(xì)血管血栓形成，病理表現(xiàn)為腎小球缺血性塌陷或瘢痕形成、腎小管空泡化、完全性和局灶節(jié)段性腎小球硬化，以及局灶性腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，遠(yuǎn)期可發(fā)生腎組織纖維化硬化?？梢鹑肭蚝统銮蛐用}收縮，降低腎臟血流量和腎小球?yàn)V過率。【肌酐超過基線值20-30%，應(yīng)反復(fù)測定以排除其他可能原因引起的肌酐增高；若超過30%，即使仍在正常范圍，也應(yīng)減量；若超過50%，應(yīng)將劑量減少50%。若減量后1個月內(nèi)未見改善，則應(yīng)停用】。鈣拮抗劑可減少環(huán)孢素的急性腎損傷，但其長期腎毒性仍不容忽視。 2.肝毒性：低蛋白血癥、高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)氨酶升高。 3.神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動性脊髓綜合征，小腦樣綜合征及精神紊亂、驚厥、震顫、感覺異常。 4.消化道：牙齦增生伴出血、疼痛（一般停藥6個月后消失），厭食、惡心、嘔吐，胰腺炎。 5.高血壓、多毛癥、高尿酸血癥、白細(xì)胞減少、雷諾綜合征、血糖升高、誘發(fā)血栓形成。6.長期應(yīng)用增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。7.可安全地應(yīng)用于妊娠期，基本對胎兒生長及發(fā)育無明顯影響。? ?8.他克莫司：抑制白介素2的釋放，全面抑制T淋巴細(xì)胞的作用。空腹或餐前1小時或餐后2-3小時服用，有利于吸收。綜合對比研究證實(shí)，在一定時段跨度下他克莫司較環(huán)孢素在治療效果、副作用方面都更具有優(yōu)勢。他克莫司和環(huán)孢素都能抑制T細(xì)胞免疫應(yīng)答第一時象，他克莫司是環(huán)孢素的10-100倍效果。他克莫司能抑制白介素5和7等誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖、具有類激素樣效應(yīng)，但環(huán)孢素沒有。環(huán)孢素刺激TGF-β導(dǎo)致腎組織纖維化、血小板聚集誘發(fā)微血栓，他克莫司無此作用。短時間跨度下環(huán)孢素可能副反應(yīng)更多，但更長時間看他克莫司跟環(huán)孢素沒有明顯區(qū)別。可在妊娠期謹(jǐn)慎使用，他克莫司的安全性已經(jīng)在許多器官移植后懷孕的患者中得到證實(shí)。目前研究均表明不增加重大先天性畸形風(fēng)險(xiǎn)。對嚴(yán)重肝損傷患者需降低劑量以維持全血谷濃度在治療范圍內(nèi)。有潛在腎毒性，推薦對腎功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測；但腎衰時不需要調(diào)整劑量。感染風(fēng)險(xiǎn)增加，已有感染可能加重。常見副反應(yīng)：糖尿病、高血壓、高鉀血癥。還有：貧血、白細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多、血小板減少、失眠、震顫、頭痛、腹瀉、惡心等。 9.雷帕霉素：新型大環(huán)內(nèi)酯抗排斥藥物，免疫抑制活性比環(huán)孢素強(qiáng)數(shù)十倍，治療效果顯著，毒副作用極小。90%從糞便排出，尿中只有2%，因此與環(huán)孢素和他克莫司相比，腎毒性很低，且無神經(jīng)毒性，不引起齒齦增生。食物可影響藥物效果，因此應(yīng)固定是否與食物同服。肝功能損傷時藥物維持量應(yīng)減少約1/3。腎功能不全時劑量不需調(diào)整。大多數(shù)患者不需要監(jiān)測藥物谷濃度，只有特殊患者需監(jiān)測：兒童、肝功能受、同時服用可影響藥物代謝的食物或其他藥物，和/或環(huán)孢素劑量顯著減少或停用的。毒副作用多為可逆性，主要包括：頭痛，惡心，頭暈，鼻出血，關(guān)節(jié)疼痛。還有血小板減少，白細(xì)胞減少，血色素降低，高甘油三酯血癥，高膽固醇血癥，高血糖，肝酶升高，乳酸脫氫酶升高，低鉀血癥等。妊娠應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，哺乳期應(yīng)用應(yīng)根據(jù)服藥對母親疾病治療的重要性來決定。老年患者，無需調(diào)整劑量。

所謂透析，指血液透析，或者腹膜透析。對于急慢性腎衰竭，一般都是既可以血液透析，也可以腹膜透析；不一定只能血液透析，或只能腹膜透析。具體應(yīng)用哪種透析方式，最好要由醫(yī)生全面評估患者病情，患者和家屬也要全面了解自己的病情并根據(jù)自身的社會、經(jīng)濟(jì)條件，最后由醫(yī)患雙方共同商定。但是，一定、一定、一定要知道：在透析之外，還有腎移植可以治療腎衰竭，并且腎移植是治療慢性腎衰竭尿毒癥的首選方案，一定記住是首選方案?。。。I移植和透析的對比，參見本人科普文章《腎移植、腹膜透析和血液透析，三種腎臟替代治療方式的比較》）急性或慢性腎衰竭患者，什么時候開始透析合適呢？1、血肌酐大于707，肌酐清除率小于15時；2、持續(xù)少尿或突然出現(xiàn)無尿，伴隨嚴(yán)重水腫、心衰竭等情況時；3、嚴(yán)重高鉀血癥血鉀大于6.5，致死性酸中毒PH小于7.15時；4、藥物過量，或者服用農(nóng)藥、毒物，出現(xiàn)中毒癥狀，需要清除血中藥物或毒物；5、食欲減退、惡心納差等消化道癥狀明顯的；或血磷較高、皮膚瘙癢嚴(yán)重的；或非高血壓引起的頭暈等癥狀明顯的；尿量正常、漏出大量蛋白、低蛋白血癥水腫明顯的。（就是尿毒癥癥狀明顯，引起生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，需要透析來改善的時候）。出現(xiàn)了上述一種或者多種癥狀時（多數(shù)患者會同時出現(xiàn)上面很多癥狀），就可以考慮透析治療了。

尿蛋白是最直接、最重要的腎損傷因素，所以很多患者非常急切的想用什么辦法一下子就控制住尿蛋白，總會問醫(yī)生“吃什么食物或者補(bǔ)品能降尿蛋白？？”。說實(shí)在的，吃很多藥物都治不好的腎病，你指望吃什么其他食物等東西能降尿蛋白，真的只是美好一夢～尿蛋白主要有兩個原因，有原發(fā)腎臟疾病導(dǎo)致的，也有繼發(fā)于其他疾病導(dǎo)致的。把這兩大原因在疾病早期控制住了，注意一定是疾病早期才好控制，病因控制住了，尿蛋白自然會減少的；但如果到了腎臟疾病的中晚期，可能雖然控制住了腎臟損傷因素，但尿蛋白可能依舊非常難控制了。對原發(fā)腎臟疾病，需要認(rèn)真治療原發(fā)腎臟疾病的病因，例如IgA腎病、膜性腎病、微小病變、FSGS等，治療方案多以免疫抑制劑方案為主。。對繼發(fā)于其他疾病的，就需要先去認(rèn)真治療原發(fā)疾病，比如高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、狼瘡、乙型肝炎等，這時控制原發(fā)疾病非常重要，可用到常規(guī)藥物，或者免疫抑制劑。無論原發(fā)還是繼發(fā)腎臟疾病，生活中低鹽低脂優(yōu)質(zhì)適量低蛋白飲食、適量（注意“適量”的意思是不多也不少）體育運(yùn)動的要求一直都是第一位的；第二，Acei/ARB是所有腎臟疾病治療的基石，它可以單獨(dú)使用，也可以和免疫抑制劑同時使用；第三，避免使用腎毒性藥物也非常重要！任何腎臟疾病，和其他疾病一樣，越早糾正越好，病友離尿毒癥就越遠(yuǎn)。否則就會很快進(jìn)入尿毒癥的泥沼～～本文說的降低尿蛋白方法，是總的原則方案，具體方案因人而異才是好的治療方案，有興趣可以在平臺上和我探討。