血管甲狀腺外科

得益于祖國醫(yī)學的光榮傳統(tǒng)，我國的患者總是把飲食禁忌放在最重要位置。在我長期行醫(yī)的過程中，聽到最多的問題就是“我這個病有哪些東西不能吃？”2018年4月，我國衛(wèi)健委發(fā)布全國第一部《中國居民補碘指南》，但是這份指南的推出反而加劇了關于食鹽加碘政策的爭議，這讓很多患者相當疑惑，作為甲狀腺疾病患者，我該怎么吃？先來看看我在門診遇到的一個病例： 某患者，診斷甲狀腺微小乳頭狀癌，出于對我省醫(yī)療水平的極度不信任，自費至上海某醫(yī)院手術治療，上海某醫(yī)院要求她食用無碘鹽，她自行“百度”，吃碘鹽會導致甲狀腺癌，于是全家老小一起食用無碘鹽。這種做法是否正確？ 我們來分析一下： 問題1：貴州作為嚴重碘缺乏地區(qū)，讓兒童食用無碘鹽有多大風險？ 問題2：在推行食鹽加碘政策以前，上海是我國唯一不存在碘缺乏的省級單位。本來在上海進食無碘鹽就不存在碘缺乏風險，但是把上海的標準放在貴州的病人身上，是不是合適？ 問題3：碘鹽與甲狀腺癌有什么關系？ 問題4：甲狀腺疾病患者到底該怎么吃？先來看看碘缺乏的有什么危害 碘是人體必需的微量元素 碘在人體內(nèi)的主要作用是合成甲狀腺激素的原料，而甲狀腺激素是調(diào)節(jié)人體生長發(fā)育和新陳代謝的一種重要激素，是人體必不可少的一種激素。所以碘缺乏將嚴重威脅人類健康，尤其是兒童碘缺乏導致的智力低下更是會危及國家和民族的命運。貴州作為嚴重缺碘地區(qū)，隨意讓兒童進食無碘鹽，必然會發(fā)生碘缺乏，將嚴重影響兒童的生長發(fā)育和智力發(fā)育。正是由于碘缺乏的巨大危害，所以我國在制定食鹽加碘政策上一直有一條不成文的原則：“寧多勿少”，這也是網(wǎng)絡上對于“食鹽加碘”政策爭議的源頭。 上圖來自全國生活飲用水調(diào)查報告，貴州的飲用水含碘量在全國排在倒數(shù)第四，可見貴州是嚴重碘缺乏地區(qū)。 上一段講了碘是必需的，但是碘同時也是一種微量元素，所謂微量，就是碘的需要量是有一定限度的，一旦超出了“微量”的范圍，就會發(fā)生危害。先來看看哪些情況下容易發(fā)生碘過量。1、水源性高碘地區(qū)我國有著世界上最大范圍的高水碘地區(qū)。主要分布在黃河泛濫地區(qū)、渤海灣沿海地區(qū)、山西省晉中盆地和大同盆地的低洼地帶。我國自2009年起才開始在這些地區(qū)供應無碘食鹽，所以在這些地區(qū)的居民容易發(fā)生碘過量。 上圖同樣來自全國生活飲用水調(diào)查報告，紅色區(qū)域標識水源中含碘量較高。2、食源性碘過量 沿海地區(qū)居民有充分的海產(chǎn)品供應，尤其是海藻類食物含碘量很高，如果平時就有經(jīng)常食用海藻類習慣的人，如果再過量進食加碘食鹽確實有碘過量的風險。 另外，我國加碘食鹽的加碘量是按照每日食用5-10g食鹽來計算的，但是事實上我國居民平均食鹽攝入量達到14g，尤其是北方和一些山區(qū)，“口味確實比較重”。而且臘肉、火腿、咸肉、咸魚等食物含有大量的加碘食鹽，過度食用確實會導致碘過量。3、藥物性碘過量 含碘的藥物其實不是很多，最常見的是抗心律失常藥胺碘酮，長期使用胺碘酮的病人可能存在藥物性碘過量的風險。另外，西地碘片（華素片）、聚維酮碘栓也比較常見。 如果進食過量的碘，可能造成以下影響：1、導致高碘性的甲狀腺功能減退2、導致高碘性甲狀腺腫3、加重自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ纾簶虮臼霞谞钕傺祝?但是，甲狀腺癌與碘的關系，在學術界長期存在爭議，碘過量會不會導致甲狀腺癌的發(fā)病率增高一直沒有定論。而且，除了存在“加碘過量”嫌疑的我國，在美國和西歐都有甲狀腺癌發(fā)病率增高的趨勢。所以，把我國甲狀腺癌發(fā)病率增高單純歸咎于“加碘過量”是不合適的。那么，作為甲狀腺疾病患者，到底該怎么吃呢？先按照含碘量來給食物分個類：高含碘食物：海帶、紫菜、海苔等海藻，使用碘鹽腌制的臘肉、香腸、咸肉、咸魚等，當然還有碘鹽本身以及含有大量碘鹽的雞精等調(diào)味料。泡菜、咸菜、咸蛋如果使用了碘鹽，含碘量也比較高。中等含碘食物：扇貝、鮑魚、淡菜等海貝類；鵪鶉蛋、雞蛋等禽蛋類，尤其是蛋黃的含碘量較高；海蟹、海蝦等海產(chǎn)蝦蟹含碘量也較高，但略低于貝類和蛋黃。低含碘食物：所有的蔬菜、水果、未加工過的堅果（加工的堅果常常加入很多碘鹽）、新鮮海魚、肉類等含碘量都很低。出乎很多人的預料，其實新鮮海魚的含碘量很低，基本上與豬肉相當。抑制碘吸收的食物：這世界上的確存在著抑制碘吸收的食物，而且還很常見，就是十字花科蔬菜，因為十字花科蔬菜中含有異硫氰酸鹽，會影響碘的吸收。但是大部分人可能搞不清楚到底哪些蔬菜是十字花科的，下面我就大致說一下。吃葉子的十字花科包括：白菜、油菜、芥菜、羽衣甘藍、雪里蕻以及她們的抽薹：白菜薹、油菜薹、廣東菜心、芥藍等；卷成球的十字花科包括：卷心菜（又叫包菜、圓白菜）、牛心菜、抱子甘藍等吃花的十字花科包括：花菜、西蘭花等吃根莖的十字花科包括：蘿卜（不包括胡蘿卜）、苤藍、蕪菁、兒菜、棒菜等。一張圖實在放不下豐富多彩的十字花科蔬菜。知道了食物的分類就根據(jù)不同疾病來說一說“吃的問題”1、甲狀腺功能亢進 在甲狀腺功能亢進未治愈時，禁止吃：高含碘食物、中等含碘食物，可適量多吃抑制碘吸收的食物。2、甲狀腺功能減退 需要明確甲狀腺功能減退原因，如果生活在高含碘水源區(qū)域的居民，可能屬于高碘性甲狀腺功能減退，應該盡量吃低含碘食物。如果不是高碘性甲狀腺功能減退，在接受正規(guī)治療的同時可以正常飲食。3、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 過多或過少的碘攝入都會增加結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者應該適量含碘飲食，高含碘和低含碘食物都能過多的食用。4、甲狀腺癌患者 如果甲狀腺癌患者在進行碘131治療前，應該嚴格限碘，高含碘和中等含碘的食物都不宜食用，而且禁止食用抑制碘吸收的十字花科蔬菜。 如果不需要做碘131治療以及已經(jīng)完成碘131治療的患者，不應該過度限碘，將碘攝入維持在正常偏低水平即可，具體可以不吃高含碘的海藻類，適量限制碘鹽及腌制品食用（每日5g食鹽），中等含碘量食物適量食用，其他食物沒有限制。

TSH抑制治療時分化型甲狀腺癌術后的常規(guī)綜合治療，是所謂的“三板斧”之一，足以說明它的重要性，其實關于它的意義及原理，我們已經(jīng)講得很多了，在這里就不在重復，重點說說我們的目標及方法。首先，該項治療時通過藥物達到的，也就是左甲狀腺素片，關于這個藥物，我們說的就比較多了，這里就不在具體細說了，有需要的可以到我之前的文章看看。其次，確定了使用的藥物，我們就需要一個目標，一個治療的目標值，也就是說每個人都需要個體化的目標，不是所有人都一樣，那么，這個目標怎么來確定，目前國內(nèi)是以雙風險分層綜合之地的目標值。接下來，就來說說雙風險分層的具體內(nèi)容：通過這兩張表，我們可以看出，這里面有手術以后對復發(fā)風險的預判，共分為三個級別，分別是低危、中危、高危，其中低危預后最好，中危次之，高危相對來說風險最高。從理論上來說，風險越高的患者，其控制的目標就需要越嚴格，其值就越低。但是人不是機器，我們還需要考慮到方方面面，尤其是藥物的副反應，所以，就出現(xiàn)了下面這張表。通過這張表，我們可以看出，口服藥物不是沒有副作用的，其副作用目前大體來說主要是對心血管系統(tǒng)及骨質(zhì)系統(tǒng)的影響，根據(jù)這方面的評估，我們也可以分為三個級別，分別為低危、中危、高危。這里面風險最低或者說影響最低的是低危，中危次之，高危最高。風險越高，表示使用該類藥物的影響越大，理論上應該是風險越高，使用的藥物就應該越少。所以說，每一個人的情況不同，說面臨的復發(fā)風險及副作用風險都不一樣，這樣，就要求我們的治療目標精細到每一個人，綜合評估、判斷，既要兼顧復發(fā)風險，也要兼顧副作用風險，也就是個體化治療目標。綜合以上所講的東西，目前國內(nèi)主流的標準，下面這張圖可以簡潔明了的制定出來了。雙風險分層DTC復發(fā)風險高中危 低危 TSH抑制治療副作用風險高中危 ＜0.1mU/L 0.5～1.0mU/L 低危 ＜0.1mU/L 0.1～0.5mU/L 值得注意的是在復發(fā)風險到中高危以后，無論副作用風險處于哪個級別，都需要將TSH抑制在0.1mu/l以下，而復發(fā)風險處于低危的情況下，副作用風險越高，控制的目標值相對就越低，若是副作用風險為中高危，控制目標值在0.5-1.0mu/l，副作用風險為低危，控制目標值在0.1-0.5mu/l。選好了藥物，定好了目標，下一步就應該吃藥了，那么每個人的體重不一樣，每天的消耗量及需求量也不一樣，那么開始應該吃多少呢？其實在這個問題上是沒有相關規(guī)定和共識的，主要依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，這里提供一個在甲狀腺全切以后的推薦初始劑量?；颊? L-T4起始劑量 年輕患者 1.5～2.5μg/kg/d*50歲以上患者 無冠心病及其傾向者 50μg/d* 有冠心病或其他高危因素 12.5 ～ 25μg/d* 大部分問題都解決了，但不是說把初始劑量定好就可以了，初始劑量不代表就能達到我們要控制的目標值了，所以需要后期的監(jiān)控及調(diào)整，才能盡早盡快的達到我們的控制目標。說了那么多，希望對大家有所幫助，當然，在后期的監(jiān)控隨訪過程中，還需要注意副作用的檢測，在這里就不多說了，下次有機會在細說。

聽到甲狀腺手術，也許第一個想到的就是吃藥，為什么吃藥，吃的什么藥，需要吃多久，什么時候吃，怎么吃。今天我們就來一個一個問題的解答。為什么吃藥？我們通常說的吃藥，目的主要有兩種，一種是手術以后甲狀腺功能減退或缺失而需要的認為替代治療。就是說甲狀腺減少了大部分或者沒有了，也就表示身體內(nèi)沒有了甲狀腺激素的來源，就像是打破了自給自足的平衡，沒有辦法自己給自己提供了，意味著只能人為的給身體用藥物補充；另一種是分化型甲狀腺癌術后降低腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移機率的抑制治療，具體的原理上次已經(jīng)說過，這里就不在贅述了。吃的什么藥？既然是補充或增加身體的甲狀腺激素的藥物，其主要含量肯定就是甲狀腺激素。傳統(tǒng)的甲狀腺激素藥物是干甲狀腺素，該藥物內(nèi)的甲狀腺激素含量比例不穩(wěn)定，可能帶來促甲狀腺激素的波動，因此目前已經(jīng)不建議在長期抑制治療中作為首選。而左旋甲狀腺激素口服制劑與內(nèi)源性的甲狀腺激素結(jié)構幾乎完全一致，且比例穩(wěn)定，是作為藥物選擇的首選。需要吃多久？剛才我們說了吃藥治療主要是兩種目的，兩種目的的治療持續(xù)時間是不同的，先說說替代治療，主要是補充人所需要的甲狀腺激素，如果一直不夠，那就需要一直補，直到和身體的需要達到平衡，所以說在甲狀腺手術以后，需要口服藥物替代治療，而治療的時間長短，需要看殘留的甲狀腺是否能夠分泌足夠的激素，如果在一段時間后夠了，則不需要吃藥，如果不夠，就需要終身服藥。再來說說抑制治療，根據(jù)研究及大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計表明了該項治療對于降低腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移的作用，具體的內(nèi)容這里就不多說了，但需要注意的是，國內(nèi)外對于該項治療的時間推薦都是盡早，而且提倡治療3-10年不等，甚至是終身。但是我們不要忘記，分化型甲狀腺癌的手術治療至少都切除了一大半甲狀腺，甚至是全切除，在抑制治療之后，還需要替代治療，所以，分化型甲狀腺的患者術后終身口服藥物的概率非常的大。什么時候吃、怎么吃？該類藥物都是頓服的，就是一天只吃一次，時間是在清晨，需要空腹清水服藥。該藥物的吸收很容易受到影響，所以要特別注意，尤其是早餐的時間和種類。大概列舉一下：補品、含維生素的藥物或食物需要間隔1小時以上，含鐵、鈣的藥物及食物需要間隔2小時以上，豆類、奶類食物需要間隔4小時以上，含消膽胺、降脂樹脂的藥物需要間隔12小時以上。還要記住，甲狀腺激素是需要在一定范圍內(nèi)穩(wěn)定的，所以是需要調(diào)整藥物的劑量，這個就需要咨詢你的醫(yī)生，而且需要定期復查，一般在早期和調(diào)整藥物以后需要一個月復查一次，當然，這個是你的醫(yī)生給你制定的計劃，按照計劃執(zhí)行就可以。