甲狀腺乳頭狀癌

分享2例，≤4㎜癌灶淋巴結(jié)多轉(zhuǎn)移病例：甲狀腺乳頭狀癌，往往早期就會(huì)出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，在術(shù)前彩超中發(fā)現(xiàn)率不高，往往在手術(shù)后化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。一般以5枚為截點(diǎn)，超過(guò)5枚，側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)加大。小于等于4mm的癌灶，中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的患者也不少。乳頭狀癌就是這樣，小癌可以多轉(zhuǎn)移，可以大轉(zhuǎn)移；極個(gè)別的，大癌可以不轉(zhuǎn)移。

彌漫硬化亞型乳頭狀癌病例：13歲小姑娘，甲亢外院治療1年伴發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌1周，1.6㎝伴彌漫性鈣化，考慮彌漫硬化亞型乳頭狀癌。原發(fā)甲亢（Graves?。?、橋本氏甲狀腺炎需要定期復(fù)查甲狀腺彩超，不要腫瘤都大了才發(fā)現(xiàn)，這時(shí)需要用較大的手術(shù)，才能根治腫瘤。

甲狀腺乳頭狀癌是一種預(yù)后較好的惡性腫瘤，以其惰性生物學(xué)行為為特征，具有良好的長(zhǎng)期生存率（＞95%）。但近期發(fā)現(xiàn)部分亞型相較于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌具有更高的侵襲性和更不理想的預(yù)后。甲狀腺乳頭狀癌亞型是指具有甲狀腺乳頭狀癌的基本細(xì)胞核特征，但具有不同結(jié)構(gòu)、少見(jiàn)細(xì)胞質(zhì)特點(diǎn)或不同背景特征的甲狀腺乳頭狀癌。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)根據(jù)文獻(xiàn)中描述的生物學(xué)行為對(duì)甲狀腺乳頭狀癌變異體進(jìn)行了分類：1.預(yù)后較差的甲狀腺乳頭狀癌亞型1）鞋釘亞型。是一種較為罕見(jiàn)的中度分化的甲狀腺乳頭狀癌亞型，也被稱作微乳頭變體，占所有甲狀腺乳頭狀癌的＜2%，具有明顯的侵襲性和顯著的死亡率。具有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)，由核質(zhì)比增加的細(xì)胞緊密排列而成，細(xì)胞核位于頂端，產(chǎn)生表面隆起（鞋釘）這種高侵襲性或許與TERT基因突變有關(guān)。鞋釘亞型患者的腫瘤總是呈多灶性，58.3%左右的病例表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，脈管侵犯的發(fā)生率為41.7%~71.4%。高達(dá)75%的患者在就診時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高達(dá)43.5%的患者發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲影像上表現(xiàn)為微小分葉的低回聲結(jié)節(jié)，常伴有微鈣化和多灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2）高細(xì)胞亞型。乳頭狀的高細(xì)胞變體是甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)的侵襲性變體，易發(fā)生甲狀腺外侵犯(包括包膜、血管、神經(jīng)及骨骼肌侵犯等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。由高為寬的2~3倍的細(xì)胞組成，顯示豐富的嗜酸性(嗜酸細(xì)胞樣)細(xì)胞質(zhì)。高細(xì)胞占比＞10%便表現(xiàn)出更具侵襲性的特征，例如甲狀腺外延伸、血管淋巴侵犯、陽(yáng)性切緣和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且這些特征的發(fā)生率隨著高細(xì)胞成分的增加而上升。超聲影像上一般表現(xiàn)為微分葉狀顯著實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，伴有微鈣化，或伴有腺體外延伸和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3）柱狀細(xì)胞亞型。是臨床上罕見(jiàn)且發(fā)病年齡跨度大的甲狀腺癌，占所有甲狀腺乳頭狀癌的0.17%。通常體積較小、有包膜的CCV-甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為惰性，一般多見(jiàn)于年輕女性患者。嚴(yán)重的臨床癥狀，包括進(jìn)行性氣短、聲音嘶啞、喘鳴、氣管偏離、吞咽困難，腫瘤體積較大且呈彌漫性浸潤(rùn)，伴有甲狀腺外侵犯、喉氣管侵犯和（或）頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲影像上，體積較小、有包膜的腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)，伴或不伴有微鈣化，而侵襲性腫瘤表現(xiàn)為大的微葉狀低回聲結(jié)節(jié)，通常突向包膜并且伴有腺體外延伸和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲影像上，體積較小、有包膜的腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)，伴或不伴有微鈣化，而侵襲性腫瘤表現(xiàn)為大的微葉狀低回聲結(jié)節(jié)，通常突向包膜并且伴有腺體外延伸和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4）實(shí)性細(xì)胞亞型。占成人甲狀腺乳頭狀癌的1%~3%，在年輕患者和有電離輻射暴露史的患者中更常見(jiàn)。從組織學(xué)上講，SV-甲狀腺乳頭狀癌除保留甲狀腺乳頭狀癌典型的細(xì)胞學(xué)特征以外，其主要特征是實(shí)性、小梁或島狀的成分累及腫瘤50%以上，其中腫瘤細(xì)胞形成超細(xì)胞巢。具有更高的肺和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲影像表現(xiàn)為伴有分散的微鈣化和大鈣化的不均勻低回聲。也有文獻(xiàn)報(bào)道超聲表現(xiàn)為境界清晰的低回聲結(jié)節(jié)，周圍伴有低回聲聲暈。5）彌漫硬化亞型。少見(jiàn)的病理亞型，侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差，占所有甲狀腺乳頭狀癌的0.7%~6.6%。與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相比，它多見(jiàn)于女性，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。甲狀腺（一葉或兩葉）彌漫性廣泛受累，通常不形成肉眼可見(jiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)，腫瘤的病理特征為廣泛鱗狀化生、大量砂小體、間質(zhì)纖維化和顯著的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。由于其彌漫性，常需要與甲狀腺炎相鑒別。超聲特征包括正常甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲不均勻，瘤體表現(xiàn)邊界不清的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)或結(jié)節(jié)外可見(jiàn)散發(fā)微鈣化（表現(xiàn)為“暴風(fēng)雪”），發(fā)生轉(zhuǎn)移的同側(cè)淋巴結(jié)同樣有微鈣化。2.預(yù)后較好的甲狀腺乳頭狀癌亞型1）濾泡亞型。除經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌外臨床上最常見(jiàn)的甲狀腺乳頭狀癌亞型，約占所有甲狀腺乳頭狀癌的20%~30%，除具有甲狀腺乳頭狀癌典型細(xì)胞核特征（如毛玻璃樣變、核溝、核內(nèi)假包涵體等）外，此亞型結(jié)節(jié)70%~80%實(shí)性成分由濾泡結(jié)構(gòu)組成，且形態(tài)上缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)非包膜型侵襲性FV-甲狀腺乳頭狀癌惡性程度相對(duì)較高，且更加容易發(fā)生骨、肺轉(zhuǎn)移。超聲表現(xiàn)，包膜內(nèi)型通常為邊界清晰的圓形或橢圓形等回聲或稍高回聲伴低回聲暈環(huán)，而非包膜型更多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)。2）包膜亞型。臨床上較為少見(jiàn)且預(yù)后良好，占全部甲狀腺乳頭狀癌的2.8%~3.8%。除具有經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞核特征以外，整個(gè)結(jié)節(jié)由纖維結(jié)締組織完全包裹。有學(xué)者根據(jù)其包膜內(nèi)組成將其分為普通乳頭型、濾泡型、腺瘤型3種，并且由臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)普通乳頭型甲狀腺乳頭狀癌的生物學(xué)行為更加貼近經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌。在超聲表現(xiàn)上，包膜濾泡型甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為邊界清晰光滑、圓形或橢圓形的等回聲，包膜乳頭型甲狀腺乳頭狀癌多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則的低回聲，伴或不伴有鈣化。由于有完整的纖維性包膜包裹，結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)明顯的聲暈，可與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌區(qū)分開(kāi)。3）篩狀-桑椹胚亞型。是非常罕見(jiàn)且預(yù)后較好的惰性甲狀腺乳頭狀癌亞型之一，約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%。常見(jiàn)于家族性腺瘤性息肉病，但也存在少數(shù)散發(fā)病例。表現(xiàn)為多灶性結(jié)節(jié)和逐漸增大的無(wú)痛性頸部腫塊，而散發(fā)性則表現(xiàn)為單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，偶爾可能具有侵襲性。其鏡下特征除具有典型的甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞核特征之外，癌細(xì)胞呈篩狀和桑葚胚狀。超聲影像特征為界限清楚的圓形或橢圓形、外切、混合回聲或低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，不伴有低回聲暈環(huán)或鈣化，部分結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為囊性改變或微鈣化。4）Warthin瘤樣亞型。罕見(jiàn)的甲狀腺乳頭狀癌亞型，約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%~1.9%，因形態(tài)學(xué)改變類似涎腺Warthin瘤得名，此亞型不僅具有甲狀腺乳頭狀癌特征的細(xì)胞核特征如毛玻璃樣核、核溝、包涵體及典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，其腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)表現(xiàn)為強(qiáng)嗜酸性，細(xì)胞間質(zhì)存在顯著的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并且常常伴有橋本甲狀腺炎的背景。超聲影像中，由于實(shí)質(zhì)回聲常不均勻，易被誤診為局灶性甲狀腺炎癥和良性結(jié)節(jié)，超聲特征分別為實(shí)性成分、低回聲和“縱橫比＞1”。顯示邊界清晰，有囊性成分。不均勻?qū)嵸|(zhì)回聲，并伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌惡性度很低，要不要重視？要重視！能問(wèn)出這個(gè)問(wèn)題說(shuō)明不了解甲狀腺乳頭狀癌，今天費(fèi)醫(yī)生就帶大家去了解。絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌惡性度很低，卻有少部分很兇險(xiǎn)。尤其是甲狀腺乳頭狀癌中存在一種“鞋釘亞型”，發(fā)病率不到2%，但惡性程度很高。有數(shù)據(jù)顯示：術(shù)后局部復(fù)發(fā)率23%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率25-40%，5年總體生存率69%，10年總體生存率64%。對(duì)于大多數(shù)乳頭狀癌，尤其是篩查發(fā)現(xiàn)的乳頭狀癌，幾乎都是單基因突變導(dǎo)致的，所以腫瘤的突變負(fù)荷很低。它有兩個(gè)顯著的特征：就是緩慢增殖和惰性生長(zhǎng)。另外，如果無(wú)淋巴結(jié)腫大，幾乎沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)人的生命幾乎沒(méi)有影響。微小癌的20年生存率接近100%，對(duì)于微小癌的傳統(tǒng)治療方法是進(jìn)行單側(cè)切除，現(xiàn)在可以考慮微創(chuàng)治療。甲狀腺癌患者大多數(shù)是“單基因突變”，但也有多基因突變導(dǎo)致的甲狀腺癌，更是高風(fēng)險(xiǎn)因素。生活中誘發(fā)突變的危險(xiǎn)因素越來(lái)越多，長(zhǎng)期心理壓力過(guò)大、或者有不良的生活習(xí)慣，比如有常年吸煙，每天抽兩包煙的。大家平時(shí)一定要注意養(yǎng)成好的生活習(xí)慣！

上次解答了一位峽部甲狀腺癌是否可以熱消融的咨詢，根據(jù)病變特點(diǎn)建議其手術(shù)；平時(shí)學(xué)術(shù)交流時(shí)也碰到過(guò)甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)射頻消融治療后再手術(shù)的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)射頻消融區(qū)域內(nèi)還有癌細(xì)胞存在。因此我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)遵循診療規(guī)范及臨床指南，結(jié)合患者實(shí)際情況為患者選擇合理的方案，并妥善溝通告知甲狀腺癌消融適應(yīng)癥！隨著《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識(shí)(2024版)》的發(fā)布，學(xué)術(shù)界展開(kāi)了熱烈討論。其中，一篇較客觀的篇名為《對(duì)〈甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識(shí)（2024版）〉部分內(nèi)容的探討》的論文，對(duì)共識(shí)中推薦熱消融做為T1aN0M0PTC（甲狀腺乳頭狀微小癌，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的一線治療方法提出了質(zhì)疑。主要爭(zhēng)議點(diǎn)為：該共識(shí)所引用文獻(xiàn)質(zhì)量不足，研究隨訪時(shí)間短，缺乏與手術(shù)隊(duì)列的比較；熱消融為非根治性治療，存在隱匿病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)T1aN0M0PTC主動(dòng)監(jiān)測(cè)可能是更好的策略；共識(shí)所列研究存在偏倚，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)；T1aPTC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和進(jìn)展預(yù)測(cè)存在不確定性；共識(shí)參與人員團(tuán)隊(duì)組成可能存在偏倚；證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)有待優(yōu)化。因此，在熱消融推廣為治療甲狀腺癌一線治療之前，仍需要更多的高質(zhì)量研究和長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)來(lái)支持其療效和安全性。

經(jīng)常在臨床工作會(huì)被問(wèn)到“朱醫(yī)生，我這個(gè)甲狀腺癌消融好，還是手術(shù)好？”其實(shí)這時(shí)候，醫(yī)生是比較難以幫您做出抉擇的。但我想告訴大家以下幾點(diǎn)，讓大家對(duì)甲狀腺乳頭狀癌有更全面的認(rèn)識(shí)，能更加游刃有余地做出選擇：一、消融和手術(shù)，兩者療效差不多，可根據(jù)自己的心理負(fù)擔(dān)做出選擇臨床實(shí)踐告訴我們，無(wú)論是對(duì)于術(shù)前頸部淋巴結(jié)陰性的甲狀腺微小乳頭狀癌來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)和消融各有利弊，療效不相上下，復(fù)發(fā)率也相仿。所以：您可以根據(jù)自己的心態(tài)做出相應(yīng)地選擇，心理負(fù)擔(dān)不是很重的可以選擇消融；如果心理負(fù)擔(dān)很重，總是非常擔(dān)心復(fù)發(fā)的問(wèn)題，那還是優(yōu)先選擇手術(shù)治療。二、關(guān)于“甲狀腺乳頭狀癌的主要生物學(xué)行為”研究進(jìn)展——“溫和但任性”(a)??任意部位、任意大小、任意數(shù)目地發(fā)病(b)??常多克隆（多發(fā)性）發(fā)病，病灶可集中于一葉，也可全腺體散在分布(c)??常與良性結(jié)節(jié)伴生(d)??可伴發(fā)甲亢(e)??可侵及頸前肌、喉返神經(jīng)、氣管、頸總動(dòng)脈、食管(f)??易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可單區(qū)域也可多區(qū)域轉(zhuǎn)移(g)??少見(jiàn)肺、骨骼遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(h)??罕見(jiàn)頸內(nèi)靜脈癌栓形成三、甲狀腺乳頭狀癌診療理念的最新進(jìn)展(a)??保留無(wú)癌甲狀腺組織，保持內(nèi)源性激素分泌功能，避免終生服藥(b)??保留無(wú)癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，同時(shí)保持其免疫功能（作為細(xì)胞免疫功能活化的場(chǎng)所），不削弱內(nèi)生性抗癌能力——因此，避免不必要的頸部淋巴結(jié)清掃(c)??保護(hù)頸部外觀美容，以免手術(shù)疤痕成為終身的“病患標(biāo)志”，對(duì)患者心理產(chǎn)生影響，甚至影響婚姻、就業(yè)和參軍等重要人生事件——因此，應(yīng)避免不必要的開(kāi)放性全切或單側(cè)切除手術(shù)（備注：以上兩條是我最近在今年年會(huì)上學(xué)習(xí)到的新內(nèi)容，與大家分享。希望給徘徊在“消融”和“手術(shù)”間的甲狀腺微小乳頭狀癌的您一些參考。）

甲狀腺乳頭狀癌（PapillaryThyroidCarcinoma,PTC）作為內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)的治療方式以手術(shù)切除為主，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，熱消融治療因其微創(chuàng)、安全性和有效性逐漸成為治療PTC的重要選擇之一?！都谞钕偃轭^狀癌熱消融治療專家共識(shí)（2024版）》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）由國(guó)內(nèi)多位專家聯(lián)合制定，旨在規(guī)范和推廣熱消融治療在臨床上的應(yīng)用。共識(shí)指出，超聲引導(dǎo)下的熱消融治療已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于低危甲狀腺微小乳頭狀癌。隨著臨床應(yīng)用的擴(kuò)大和科研數(shù)據(jù)的積累，熱消融治療的適應(yīng)證正在逐漸拓展，能夠服務(wù)于更多的PTC患者。1.術(shù)前評(píng)估：全面了解患者狀況在進(jìn)行熱消融治療前，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行一系列的術(shù)前評(píng)估，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等，以全面了解患者的病情和身體狀況。這些檢查有助于醫(yī)生制定個(gè)性化的治療方案，并評(píng)估治療的安全性。具體檢查項(xiàng)目包括：頸部超聲、穿刺活檢、甲狀腺功能、降鈣素等，以及常規(guī)的術(shù)前檢查。2.適應(yīng)證和禁忌證本次共識(shí)進(jìn)一步放寬了熱消融治療的適應(yīng)癥，從而可使更多PTC患者受益。以前，熱消融治療主要適用于位于甲狀腺左/右葉的、單個(gè)病灶的、無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、直徑≤1cm的微小乳頭狀癌（即分期為T1aN0M0的PTC），且僅作為手術(shù)治療的替代治療方法?，F(xiàn)在，熱消融已可作為T1aN0M0PTC的首選治療方法，和手術(shù)治療地位相當(dāng)。此外，熱消融治療還可進(jìn)一步用于治療直徑在1~2cm之間的PTC（即T1bN0M0PTC）、位于甲狀腺峽部的PTC、≤3個(gè)病灶的多灶性PTC。即使PTC已經(jīng)侵犯了被膜，但只要沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的侵犯被膜外組織，依然可以選擇熱消融治療。熱消融在治療這些類型的PTC的有效性和安全性方面，已獲得多項(xiàng)研究證實(shí)。此外，對(duì)于甲狀腺部分切除術(shù)后，殘留甲狀腺內(nèi)新發(fā)或復(fù)發(fā)的病灶，如果患者想保留甲狀腺功能、或無(wú)法/不愿進(jìn)行二次手術(shù)，也可以選擇熱消融治療。同時(shí)，共識(shí)也重申了熱消融治療的禁忌證，即，有以下情況的患者不能進(jìn)行熱消融治療：（1）精神異?；蛞庾R(shí)障礙未得到有效糾正，不能配合治療者；（2）各類原因造成的伸頸障礙，不能配合治療者；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙或口服抗凝藥未達(dá)停藥時(shí)間者；（4）嚴(yán)重心肺功能不全無(wú)法平臥配合手術(shù)者；（5）初次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷尚未恢復(fù)，病灶位于對(duì)側(cè)者。3.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備包括心理輔導(dǎo)、手術(shù)室環(huán)境和設(shè)備的準(zhǔn)備，以及急救能力的保障。其中，為了減輕患者心理負(fù)擔(dān)，配合手術(shù)順利進(jìn)行，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前談話。術(shù)前談話的內(nèi)容包括：（1）介紹PTC熱消融治療優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步增加患者對(duì)該技術(shù)的認(rèn)可和對(duì)治療的信心；（2）告知患者熱消融治療的預(yù)期療效、可供選擇的其他治療方案、疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)；（3）告知患者熱消融的大致步驟及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，減少患者因緊張和術(shù)中不適導(dǎo)致的焦慮；（4）告知患者術(shù)中避免咳嗽和隨意講話，可以吞咽，必要時(shí)可經(jīng)示意后與醫(yī)生交流；（5）告知患者相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備事宜：術(shù)前按醫(yī)囑禁食禁水，當(dāng)天穿著寬松領(lǐng)口、方便穿脫的服裝，進(jìn)入手術(shù)室更換潔凈病號(hào)服。4.操作程序：規(guī)范化的手術(shù)步驟熱消融治療的操作程序包括患者體位的安排、超聲評(píng)估、消毒鋪巾、麻醉方式的選擇、液體隔離技術(shù)以及消融過(guò)程的精細(xì)控制。每一步都至關(guān)重要，確保了治療的安全性和有效性。消融術(shù)中，患者一般采用去枕平臥、頸部過(guò)伸的體位，以便充分暴露頸部。對(duì)于肥胖、頸椎疾病或駝背患者，可通過(guò)墊低枕、墊后背等方式使其處于較舒適體位，以方便操作?？傇瓌t以患者舒適、醫(yī)者方便操作為準(zhǔn)。麻醉方式可選擇局部麻醉或頸叢麻醉，或者兩種相結(jié)合，若局麻或頸叢麻醉效果欠佳，患者無(wú)法配合，可適量使用靜脈復(fù)合麻醉。消融中推薦采用液體隔離技術(shù)，以防對(duì)PTC病灶周圍的組織、器官造成不必要的熱損傷。消融過(guò)程中視情況持續(xù)推注隔離液或單次注射隔離液，保持隔離距離>0.5cm。消融完一側(cè)PTC病灶后，患者若出現(xiàn)聲音改變，應(yīng)考慮神經(jīng)受損，對(duì)側(cè)PTC病灶需待神經(jīng)功能恢復(fù)后再行消融，避免雙側(cè)神經(jīng)同時(shí)損傷。消融術(shù)后推薦采用超聲造影評(píng)估消融范圍是否充足，造影后消融區(qū)應(yīng)呈持續(xù)無(wú)增強(qiáng)，消融區(qū)應(yīng)完全覆蓋病灶且超過(guò)病灶邊緣至少2mm。5.術(shù)后管理：關(guān)注患者的長(zhǎng)期健康術(shù)后管理是確保治療效果的重要環(huán)節(jié)。共識(shí)推薦患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月分別復(fù)查一次，復(fù)查項(xiàng)目包括超聲影像學(xué)檢查和甲狀腺功能檢查。1年后可半年復(fù)查一次，5年后如無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，可每年復(fù)查。手術(shù)治療的PTC患者，術(shù)后常需服用左甲狀腺素進(jìn)行TSH抑制治療，以防腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。但接受熱消融治療的患者大部分為低危PTC患者，腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不高，目前也并無(wú)證據(jù)顯示TSH抑制治療能降低熱消融術(shù)后腫瘤進(jìn)展率，因此消融術(shù)后是否需要進(jìn)行TSH抑制治療并無(wú)定論。醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行評(píng)估，如腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，術(shù)后早期可將TSH抑制于0.5~2mU/L。隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，如無(wú)異常，可放寬控制目標(biāo)，即維持甲狀腺功能正常。另外，共識(shí)還推薦術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行情志管理，包括規(guī)律作息、穩(wěn)定情緒、減壓、保持健康飲食和生活習(xí)慣等，以促進(jìn)患者恢復(fù)和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。6.常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥及處理雖然熱消融治療相對(duì)安全，但仍有可能出現(xiàn)出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥。共識(shí)中對(duì)這些并發(fā)癥的處理提供了明確的指導(dǎo)，確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)和有效的治療。例如，為了降低出血的發(fā)生概率，術(shù)前應(yīng)停用抗凝藥物、控制好血壓，進(jìn)針時(shí)利用超聲避免損傷粗大血管，術(shù)中少量出血壓迫止血即可，出血量較大形成血腫時(shí)應(yīng)及時(shí)消融止血以免造成氣管壓迫、窒息。又如，為了避免喉返神經(jīng)的損傷，在術(shù)中應(yīng)實(shí)時(shí)觀察喉返神經(jīng)功能，注射隔離液將病灶與神經(jīng)隔開(kāi)，避免熱損傷。喉返神經(jīng)熱損傷通?？呻S時(shí)間的延續(xù)而逐漸恢復(fù)，絕大多數(shù)患者在3~6個(gè)月內(nèi)聲音可恢復(fù)正常。發(fā)生喉返神經(jīng)損傷后，可以口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物或中藥治療，可行發(fā)聲訓(xùn)練。發(fā)生喉上神經(jīng)損傷可導(dǎo)致不能發(fā)高音，飲水容易嗆咳。如發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，術(shù)后要避免飲水，可以稀粥代替，防止嗆咳；可給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；還可進(jìn)行吞咽訓(xùn)練（收緊下頜，少量含水，用力做吞咽動(dòng)作），促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。共識(shí)的制定為甲狀腺乳頭狀癌的熱消融治療提供了標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)，有助于提高治療的安全性和有效性，同時(shí)也為臨床醫(yī)生提供了寶貴的參考。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，熱消融治療在PTC治療中的應(yīng)用前景廣闊。共識(shí)的制定不僅有助于規(guī)范臨床操作，還能推動(dòng)相關(guān)技術(shù)的科學(xué)研究和創(chuàng)新。未來(lái)，隨著更多高質(zhì)量研究的開(kāi)展，熱消融治療的適應(yīng)癥和治療方法有望得到進(jìn)一步的拓展和優(yōu)化。共識(shí)發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》2024年4月，第63卷第4期。

28歲女生，23歲時(shí)確診甲狀腺乳頭狀癌，外科手術(shù)切除了甲狀腺右側(cè)葉，并進(jìn)行了右頸部淋巴結(jié)清掃。27歲時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部IV區(qū)淋巴結(jié)再現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢，聯(lián)系上了章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，之后她享受到了我們提供的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，取得了優(yōu)異的治療效果，我們也再次體會(huì)了“虎口拔牙”之后的無(wú)比喜悅。#章建全＃

甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎（中）上一期，費(fèi)醫(yī)生跟大家分享了一篇文獻(xiàn)，大家都很好奇，不少人心中都有下圖中類似的問(wèn)題。接下來(lái)費(fèi)醫(yī)生給大家介紹一個(gè)真實(shí)的案例。去年年底，費(fèi)醫(yī)生的門診接到了一個(gè)患者，青壯年，他有一個(gè)孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲提示大小只有7.2×5.9×5.2mm，TI-RADS4B，甲狀腺功能正常?？紤]是一個(gè)比較常見(jiàn)的甲狀腺乳頭狀微小癌，我們給出的建議是先細(xì)針穿刺活檢，確診后再消融，選擇消融的原因是病灶較小且位置非常好（上極腹側(cè)）?；颊呓?jīng)過(guò)反復(fù)斟酌，最終選擇了隨訪，且拒絕穿刺。當(dāng)然，他也比較重視，3個(gè)月后就來(lái)復(fù)診了。再次復(fù)查的超聲提示病灶5.3×6.1×5.8mm，對(duì)比3個(gè)月前，大小沒(méi)有明顯的改變，輕微的區(qū)別可以認(rèn)為是來(lái)自影像學(xué)測(cè)量誤差。但意外的發(fā)現(xiàn)，病灶同側(cè)的4區(qū)淋巴結(jié)異常顯示。這次，就由不得患者繼續(xù)隨訪了，費(fèi)醫(yī)生給他申請(qǐng)了甲狀腺結(jié)節(jié)及可疑淋巴結(jié)的細(xì)針穿刺活檢，隨后細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)了這就是一個(gè)“甲狀腺乳頭狀微小癌伴同側(cè)區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。很快，患者就安排住院，做了單側(cè)甲狀腺全切+同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，最后病理診斷也確診了頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)都存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。雖然這位患者的病灶很小，但是癌細(xì)胞還是很會(huì)跑，因?yàn)轭i淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方向是象下圖中箭頭所指方向這樣的。這位患者的術(shù)后恢復(fù)是非常順利的，不過(guò)費(fèi)醫(yī)生還是覺(jué)得有些遺憾，因?yàn)楸緛?lái)可以微創(chuàng)治療的確不得不開(kāi)了大刀。對(duì)于惡性腫瘤來(lái)講，我們提倡三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)于甲狀腺癌，似乎存在著爭(zhēng)議，那么到底哪些患者是可以隨訪觀察，而且不容易出現(xiàn)上面這個(gè)病例的情況，且聽(tīng)費(fèi)醫(yī)生下回分解。