甲狀腺乳頭狀癌

大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌惡性度很低，要不要重視？要重視！能問出這個問題說明不了解甲狀腺乳頭狀癌，今天費醫(yī)生就帶大家去了解。絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌惡性度很低，卻有少部分很兇險。尤其是甲狀腺乳頭狀癌中存在一種“鞋釘亞型”，發(fā)病率不到2%，但惡性程度很高。有數(shù)據(jù)顯示：術(shù)后局部復發(fā)率23%，遠處轉(zhuǎn)移率25-40%，5年總體生存率69%，10年總體生存率64%。對于大多數(shù)乳頭狀癌，尤其是篩查發(fā)現(xiàn)的乳頭狀癌，幾乎都是單基因突變導致的，所以腫瘤的突變負荷很低。它有兩個顯著的特征：就是緩慢增殖和惰性生長。另外，如果無淋巴結(jié)腫大，幾乎沒有遠處轉(zhuǎn)移的風險，對人的生命幾乎沒有影響。微小癌的20年生存率接近100%，對于微小癌的傳統(tǒng)治療方法是進行單側(cè)切除，現(xiàn)在可以考慮微創(chuàng)治療。甲狀腺癌患者大多數(shù)是“單基因突變”，但也有多基因突變導致的甲狀腺癌，更是高風險因素。生活中誘發(fā)突變的危險因素越來越多，長期心理壓力過大、或者有不良的生活習慣，比如有常年吸煙，每天抽兩包煙的。大家平時一定要注意養(yǎng)成好的生活習慣！

上次解答了一位峽部甲狀腺癌是否可以熱消融的咨詢，根據(jù)病變特點建議其手術(shù)；平時學術(shù)交流時也碰到過甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)射頻消融治療后再手術(shù)的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)射頻消融區(qū)域內(nèi)還有癌細胞存在。因此我們建議臨床醫(yī)生應遵循診療規(guī)范及臨床指南，結(jié)合患者實際情況為患者選擇合理的方案，并妥善溝通告知甲狀腺癌消融適應癥！隨著《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識(2024版)》的發(fā)布，學術(shù)界展開了熱烈討論。其中，一篇較客觀的篇名為《對〈甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識（2024版）〉部分內(nèi)容的探討》的論文，對共識中推薦熱消融做為T1aN0M0PTC（甲狀腺乳頭狀微小癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移）的一線治療方法提出了質(zhì)疑。主要爭議點為：該共識所引用文獻質(zhì)量不足，研究隨訪時間短，缺乏與手術(shù)隊列的比較；熱消融為非根治性治療，存在隱匿病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險；對T1aN0M0PTC主動監(jiān)測可能是更好的策略；共識所列研究存在偏倚，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)；T1aPTC風險評估和進展預測存在不確定性；共識參與人員團隊組成可能存在偏倚；證據(jù)質(zhì)量評價系統(tǒng)有待優(yōu)化。因此，在熱消融推廣為治療甲狀腺癌一線治療之前，仍需要更多的高質(zhì)量研究和長期隨訪數(shù)據(jù)來支持其療效和安全性。

經(jīng)常在臨床工作會被問到“朱醫(yī)生，我這個甲狀腺癌消融好，還是手術(shù)好？”其實這時候，醫(yī)生是比較難以幫您做出抉擇的。但我想告訴大家以下幾點，讓大家對甲狀腺乳頭狀癌有更全面的認識，能更加游刃有余地做出選擇：一、消融和手術(shù)，兩者療效差不多，可根據(jù)自己的心理負擔做出選擇臨床實踐告訴我們，無論是對于術(shù)前頸部淋巴結(jié)陰性的甲狀腺微小乳頭狀癌來說，外科手術(shù)和消融各有利弊，療效不相上下，復發(fā)率也相仿。所以：您可以根據(jù)自己的心態(tài)做出相應地選擇，心理負擔不是很重的可以選擇消融；如果心理負擔很重，總是非常擔心復發(fā)的問題，那還是優(yōu)先選擇手術(shù)治療。二、關(guān)于“甲狀腺乳頭狀癌的主要生物學行為”研究進展——“溫和但任性”(a)??任意部位、任意大小、任意數(shù)目地發(fā)病(b)??常多克隆（多發(fā)性）發(fā)病，病灶可集中于一葉，也可全腺體散在分布(c)??常與良性結(jié)節(jié)伴生(d)??可伴發(fā)甲亢(e)??可侵及頸前肌、喉返神經(jīng)、氣管、頸總動脈、食管(f)??易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可單區(qū)域也可多區(qū)域轉(zhuǎn)移(g)??少見肺、骨骼遠處轉(zhuǎn)移(h)??罕見頸內(nèi)靜脈癌栓形成三、甲狀腺乳頭狀癌診療理念的最新進展(a)??保留無癌甲狀腺組織，保持內(nèi)源性激素分泌功能，避免終生服藥(b)??保留無癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，同時保持其免疫功能（作為細胞免疫功能活化的場所），不削弱內(nèi)生性抗癌能力——因此，避免不必要的頸部淋巴結(jié)清掃(c)??保護頸部外觀美容，以免手術(shù)疤痕成為終身的“病患標志”，對患者心理產(chǎn)生影響，甚至影響婚姻、就業(yè)和參軍等重要人生事件——因此，應避免不必要的開放性全切或單側(cè)切除手術(shù)（備注：以上兩條是我最近在今年年會上學習到的新內(nèi)容，與大家分享。希望給徘徊在“消融”和“手術(shù)”間的甲狀腺微小乳頭狀癌的您一些參考。）

28歲女生，23歲時確診甲狀腺乳頭狀癌，外科手術(shù)切除了甲狀腺右側(cè)葉，并進行了右頸部淋巴結(jié)清掃。27歲時發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部IV區(qū)淋巴結(jié)再現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象，通過網(wǎng)絡查詢，聯(lián)系上了章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團隊，之后她享受到了我們提供的優(yōu)質(zhì)診療服務，取得了優(yōu)異的治療效果，我們也再次體會了“虎口拔牙”之后的無比喜悅。#章建全＃

甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎（中）上一期，費醫(yī)生跟大家分享了一篇文獻，大家都很好奇，不少人心中都有下圖中類似的問題。接下來費醫(yī)生給大家介紹一個真實的案例。去年年底，費醫(yī)生的門診接到了一個患者，青壯年，他有一個孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲提示大小只有7.2×5.9×5.2mm，TI-RADS4B，甲狀腺功能正常?？紤]是一個比較常見的甲狀腺乳頭狀微小癌，我們給出的建議是先細針穿刺活檢，確診后再消融，選擇消融的原因是病灶較小且位置非常好（上極腹側(cè)）。患者經(jīng)過反復斟酌，最終選擇了隨訪，且拒絕穿刺。當然，他也比較重視，3個月后就來復診了。再次復查的超聲提示病灶5.3×6.1×5.8mm，對比3個月前，大小沒有明顯的改變，輕微的區(qū)別可以認為是來自影像學測量誤差。但意外的發(fā)現(xiàn)，病灶同側(cè)的4區(qū)淋巴結(jié)異常顯示。這次，就由不得患者繼續(xù)隨訪了，費醫(yī)生給他申請了甲狀腺結(jié)節(jié)及可疑淋巴結(jié)的細針穿刺活檢，隨后細胞病理學證實了這就是一個“甲狀腺乳頭狀微小癌伴同側(cè)區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。很快，患者就安排住院，做了單側(cè)甲狀腺全切+同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，最后病理診斷也確診了頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)都存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。雖然這位患者的病灶很小，但是癌細胞還是很會跑，因為頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方向是象下圖中箭頭所指方向這樣的。這位患者的術(shù)后恢復是非常順利的，不過費醫(yī)生還是覺得有些遺憾，因為本來可以微創(chuàng)治療的確不得不開了大刀。對于惡性腫瘤來講，我們提倡三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對于甲狀腺癌，似乎存在著爭議，那么到底哪些患者是可以隨訪觀察，而且不容易出現(xiàn)上面這個病例的情況，且聽費醫(yī)生下回分解。

患者女，63歲，來自外地。自述3年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀結(jié)節(jié)，其中左葉結(jié)節(jié)約0.4cm，右葉結(jié)節(jié)約0.3cm。當時體檢大夫告知結(jié)節(jié)比較小，考慮良性，建議觀察。于是患者未到醫(yī)院進一步就診。后來患者每年參加健康體檢，其甲狀腺結(jié)節(jié)沒有明顯的變化，患者也沒有什么不舒服癥狀，故未太在意。2023年12月份底，患者到當?shù)厝揍t(yī)院復診，彩超提示：甲腺左葉上極結(jié)節(jié)約0.5cm，形態(tài)不規(guī)則；右葉下極結(jié)節(jié)約0.4cm，形態(tài)不規(guī)則。當?shù)蒯t(yī)院大夫建議患者穿刺活檢。由于結(jié)節(jié)比較小，穿刺有難度，患者采取繼續(xù)觀察。2024年4月份，患者到當?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院復診，彩超提示不僅提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不好，而且雙側(cè)頸部淋巴結(jié)異常腫大，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。于是患者來京求治。在京期間，患者輾轉(zhuǎn)幾家著名三甲醫(yī)院，其結(jié)果仍然懷疑“雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌及雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。于是患者來我院就診，彩超提示：1.甲狀腺大小正常；2．甲狀腺右葉中下部外側(cè)可見低回聲結(jié)節(jié)，大小0.3x0.4cm，縱橫比＞1，內(nèi)見點狀強回聲；3．左葉近峽部見實性低回聲結(jié)節(jié)，大小0.2x0.3cm，縱橫比＞1；4．雙葉另見多個囊實性結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者大小0.6x0.3cm，右側(cè)較大者大小0.2x0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；5．雙側(cè)頸部VI區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，左側(cè)較大者大小0.9x0.4cm，右側(cè)較大者大小0.5x0.3cm，內(nèi)回聲不均，CDFI：可見穿支狀血流信號。右側(cè)頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于IV區(qū)，大小1.1x0.4cm，內(nèi)見小囊狀無回聲及點狀強回聲，CDFI：內(nèi)見較豐富血流信號。左側(cè)頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于III區(qū)，呈結(jié)節(jié)融合狀，大小2.8x0.6cm，皮質(zhì)可見團塊狀高回聲，CDFI：內(nèi)可見穿支狀較豐富血流信號。超聲印象：1．甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；2．雙側(cè)葉實性結(jié)節(jié)，考慮高風險，建議超聲造影及FNA；3．余結(jié)節(jié)，考慮良性；4．雙側(cè)頸部多發(fā)異常淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性，建議超聲造影及FNA。最后穿刺提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀癌。經(jīng)檢查：患者脖子不粗，雙側(cè)甲狀腺觸及結(jié)節(jié)不明顯；雙側(cè)頸部可以觸及腫大淋巴結(jié)。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“雙側(cè)甲腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)頸側(cè)方淋巴清掃術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后3天出院。術(shù)后最終的病理結(jié)果提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小約0.3厘米；頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是以左頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更加明顯。從這位患者病情可以看出：在發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)3年期間，雖然結(jié)節(jié)增長不太明顯，3年期間結(jié)節(jié)只長了0.2厘米。然后其雙側(cè)頸部淋巴結(jié)卻出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移！因此，甲狀腺癌不要以結(jié)節(jié)大小、有否癥狀而判斷癌灶的嚴重程度！在臨床上發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌還分很多亞型，例如高細胞亞型、彌漫硬化型等乳頭狀癌就很容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此建議：發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院進行復診。

甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎？（上）甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，通常具有生長緩慢的生物學特性。當腫瘤最大直徑≤10毫米時，被稱為甲狀腺微小乳頭狀癌。在過去幾十年中，許多國家報告了甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率快速增長，其中大約一半是甲狀腺微小乳頭狀癌，因此很多專家認為對健康人群進行甲狀腺結(jié)節(jié)篩查是過度的。1993年，日本Kuma醫(yī)院的宮內(nèi)醫(yī)生提出，低風險甲狀腺微小乳頭狀癌患者不需要立即接受手術(shù)，而是可以通過積極監(jiān)測來進行跟蹤。他們對1,235名患者進行了10年的觀察，僅僅8.0%的患者腫瘤增大，3.8%新出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此后，韓國、美國、意大利等也開始類似臨床試驗，得出類似結(jié)論。那么，這種積極監(jiān)測替代立即手術(shù)的方法是否適合中國人群呢？前兩天（5月17日），國際著名甲狀腺專業(yè)期刊THYROID在線發(fā)表了浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的積極監(jiān)測項目結(jié)果，論文題目是《基于初始腫瘤體積倍增時間的腫瘤生長動力學在低危甲狀腺乳頭狀癌主動監(jiān)測中的應用》，題目一看就很復雜，我來簡單給大家總結(jié)一下結(jié)果。一共402例低危甲狀腺乳頭狀癌患者，93.3%（375/402）被診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，平均隨訪大概5年時間，8.2%（33/402）腫瘤最大直徑增加≥3mm，?3.4%（14/402）出現(xiàn)新的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這個數(shù)據(jù)看上去跟國外同行類似，甚至有4.2%的人病灶出現(xiàn)萎縮。盡管數(shù)據(jù)看上去還不錯，但總共有115名（28.6%）患者在開始積極檢測后12個月以上接受了延遲手術(shù)。具體的開刀原因還是比較復雜，且聽費醫(yī)生下回分解。

甲狀腺癌是目前常見惡性腫瘤之一，病理上分為四大類型。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。甲狀腺乳頭狀癌雖然常見，但其分型及其復雜。根據(jù)2022年版甲狀腺癌診療指南PTC分為14個亞型，包括微小PTC、包裹型、濾泡亞型、彌漫硬化型、篩狀-桑葚樣型、高細胞亞型、柱狀細胞亞型、靴釘型、實性/梁狀型、嗜酸細胞型、沃辛瘤樣型、透明細胞型、梭形細胞型、乳頭狀癌伴纖維瘤病/筋膜炎樣間質(zhì)。以上14個亞型中，大部分為外科臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師所熟悉，但有的類型則比較陌生。如沃辛瘤樣型甲狀腺乳頭狀癌（簡稱WLPTC）就是其中的一種。要了解沃辛瘤樣型甲狀腺乳頭狀癌，首先了解沃辛瘤是怎么回事。本病首先由Albrecht和Arzt于1910年報道，并稱之為乳頭狀淋巴囊腺瘤。1929年AldredScottWarthin首先詳細描述了一系列腮腺乳頭狀淋巴囊腺瘤（papillarycystadenomalymphomatosum）。所以該瘤又被稱為Warthin瘤，即目前的名稱。1972年世界衛(wèi)生組織的分類稱之為腺淋巴瘤（adenolymphoma）。沃辛瘤好發(fā)于大涎腺,以腮腺最常見,其次為頜下腺,可同時雙側(cè)發(fā)生,以中老年男性多發(fā),可能與吸煙有關(guān)。除大涎腺外，Warthin瘤還可以發(fā)生于身體其它部位，如頸部、喉部、鼻咽部，甚至可以發(fā)生于附睪。沃辛瘤的大體表現(xiàn)是，呈圓形或橢圓形,包膜完整,界限清楚,剖面部分為囊性,常為多囊狀,有乳頭突入囊腔中,腔內(nèi)充有黏液或紅染物質(zhì),并有膽固醇結(jié)晶析出。沃辛瘤光鏡下表現(xiàn)是：腫瘤由腺上皮及淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成,假復層柱狀上皮圍成不規(guī)則的腺管及囊腔,上皮細胞的胞質(zhì)嗜酸性細顆粒狀,電鏡證實為線粒體。上皮下間質(zhì)中充滿密集淋巴細胞,并有淋巴濾泡形成。在淋巴細胞中主要為B細胞,但也有T淋巴細胞,肥大細胞和S-100蛋白陽性的樹突細胞。介紹了沃辛瘤的基本知識后，再來了解一下Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌（WLPTC）就比較容易了。WLPTC是一種罕見的甲狀腺乳頭狀癌亞型，1995年由Apel等首次報道。WLPTC約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%~0.6%，因其形態(tài)學改變類似涎腺的Warthin瘤而得名。至2015年，該腫瘤報道尚不足120例。至2021年國內(nèi)僅報道17例（含本院病例4例）。2017年WHO內(nèi)分泌器官腫瘤病理學和遺傳學分類才將其納入新增類型。國內(nèi)2022年版甲狀腺癌診療指南將其納入甲狀腺乳頭狀癌的亞型。北京協(xié)和醫(yī)院【劉彤華診斷病理學】中介紹，甲狀腺Warthin瘤樣腫瘤(Warthin-liketumor)，其形態(tài)像涎腺的Warthin瘤,常伴淋巴細胞甲狀腺炎。特點是腫瘤中心囊腫形成。乳頭被覆嗜酸性細胞,胞質(zhì)顆粒狀,核具有乳頭狀癌核的特點，乳頭軸心內(nèi)有多量淋巴細胞、漿細胞浸潤。其生物學行為與乳頭狀癌相同。至于沃辛瘤和Warthin瘤樣腫瘤兩者有何不同，在【劉彤華診斷病理學】將沃辛瘤歸于涎腺的良性腫瘤，而Warthin瘤樣腫瘤則歸屬于甲狀腺乳頭狀癌的亞型。由于WLPTC較為罕見，且形態(tài)學結(jié)構(gòu)較為特殊，因此在病理診斷上需要與多種甲狀腺疾病鑒別：其中高細胞型甲狀腺乳頭狀癌和嗜酸細胞型甲狀腺乳頭狀癌的鑒別要點，都是間質(zhì)中無明顯淋巴細胞浸潤。而橋本甲狀腺炎:鑒別要點則是甲狀腺濾泡上皮細胞無乳頭狀結(jié)構(gòu)，也沒有乳頭狀癌的核特征。在治療上，Warthin瘤和Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌兩者都首選手術(shù)治療。結(jié)語：Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌（WLPTC）屬于少見或罕見疾病，首選治療方法為手術(shù)治療，其預后和經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相似。WLPTC和Warthin瘤到底有什么關(guān)聯(lián)？以及其發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預后等諸多方面，因為病例較少，還有待積累更多的病例，進行深入的研究，總結(jié)經(jīng)驗，采取合理的、適度的，而不是過度的治療方法，以期取得較好治療效果。注：沃辛瘤和Warthin瘤樣腫瘤中英文對照：乳頭狀淋巴囊腺瘤(papillarycystadenomalymphomatosum)腺淋巴瘤(adenolymphoma)、淋巴囊腺瘤(cystadenolymphoma)。沃辛瘤樣腫瘤(Warthin-liketumor)沃辛瘤樣甲狀腺乳頭狀癌(Warthin-like-variantofpapillarythyroidcarcinoma，WLPTC)參考文獻：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版）中國實用外科雜志2022年12月2.劉彤華診斷病理學人民衛(wèi)生出版社，第四版2018年12月3.乳頭狀淋巴囊腺瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理學分析豆丁網(wǎng)2024年4.王東海等，warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理觀察診斷病理學雜志，2021年