貴州省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 前列腺增生
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前列腺增生剜除術(shù)后可能會遇到的問題及應(yīng)對措施（持續(xù)更新，歡迎各位患者朋友留言補(bǔ)充）我的患者是行前列腺M(fèi)R影像融合引導(dǎo)“下剜上修”式等離子前列腺剜除術(shù)，術(shù)后2天拔除導(dǎo)尿管，95%以上患者即刻尿控，不存在尿失禁的情況。1血尿：術(shù)后三個月內(nèi)避免坐硬板凳，騎自行車，保持大便通暢不干燥（非常重要）。由于手術(shù)創(chuàng)面的原因，部分患者會有血尿，如果排尿通暢，繼續(xù)觀察，如果排尿困難，需要留置導(dǎo)尿管一周。2尿失禁：術(shù)后最常見的為壓力性尿失禁，隨著肌肉力量恢復(fù)一般在1個月內(nèi)會恢復(fù)，術(shù)后拔除尿管即推薦患者行前列腺術(shù)后漏尿，尿失禁凱格爾運(yùn)動的做法（stepbystep）。有些患者拔除尿管后排尿即自控，但還是推薦做2-3個月的凱格爾運(yùn)動提升盆底肌力量。另外，術(shù)后3個月內(nèi)會造成盆底肌力下降的運(yùn)動是不推薦做的，包括跑步，干農(nóng)活，負(fù)重運(yùn)動，過度走路都不建議。術(shù)后以休息為主，運(yùn)動微微出汗即可，不能過度疲勞。如果一年排尿還沒有恢復(fù)正常，往往需要手術(shù)干預(yù)。少數(shù)患者因?yàn)榍傲邢倬薮?，手術(shù)創(chuàng)面大，或者服用抗凝藥物，術(shù)后需要留置1周尿管，部分反復(fù)尿潴留，嚴(yán)重尿頻患者因?yàn)榘螂坠δ茉蛐g(shù)后會發(fā)生急迫性尿失禁。3拔除尿管后出現(xiàn)尿頻較術(shù)前加重：切除前列腺后可能會誘發(fā)膀胱迷走神經(jīng)反射加重，導(dǎo)致出現(xiàn)急迫性尿失禁，尿頻的現(xiàn)象，可以門診來開立藥物治療。同時繼續(xù)凱格爾運(yùn)動鍛煉盆底肌。4拔除尿管后無法排尿：原因?yàn)槟虻浪[沒有完全消退，再次插入導(dǎo)尿管1周后拔除可恢復(fù)正常排尿。5排尿變的很細(xì)或者只能一滴滴往下滴：為留置尿管導(dǎo)致的尿道外口或者膀胱頸口與陰莖膜部尿道狹窄所致。處理原則是要正確的判斷是尿道外口狹窄還是膀胱頸口處狹窄，需要到我門診來咨詢就診，不可在外院輕易處理。6術(shù)后無正常排便：前列腺增生患者高齡患者偏多，本身腸道功能不是很好。麻醉后腸道蠕動會進(jìn)一步下降，導(dǎo)致無法排便。遇到這種情況，患者可以到當(dāng)?shù)叵崎T診對癥治療一下。另外有些患者術(shù)后心情壓抑，飲食較術(shù)前明顯減少，是飲食減少導(dǎo)致的沒有大便。7帶尿管時尿道口有尿液溢出：帶尿管的正?，F(xiàn)象，只要確保尿管引流通常，尿袋里持續(xù)有尿液即可。部分患者帶尿管會有下腹部一陣陣抽痛，我們醫(yī)學(xué)上稱之為膀胱痙攣，需要解痙鎮(zhèn)痛對癥處理，嚴(yán)重的要到門急診就診。8尿管邊上有膿液，帶尿管或者拔除尿管后發(fā)熱：有的時候患者發(fā)現(xiàn)尿管近尿道口會有膿性液體溢出，這時候已經(jīng)有尿路感染了，可以及時告知醫(yī)生并經(jīng)驗(yàn)性使用對大腸桿菌敏感的抗生素治療。如果發(fā)熱超過38.5度，建議靜脈使用碳青霉烯類藥物治療一周并及時在好大夫上聯(lián)系我給予治療建議或者電話至醫(yī)生辦公室咨詢（附在出院記錄）。9術(shù)后病理為前列腺癌：部分患者術(shù)前psa升高，前列腺磁共振MR未見明顯腫瘤，但是仍有術(shù)后病理惡性可能（我中心數(shù)據(jù)7%左右），需要一個月后行前列腺癌根治術(shù)。10部分患者尿常規(guī)及前列腺特異抗原psa升高：術(shù)后3個月內(nèi)小部分患者會有一些會陰部墜脹等情況，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞升高，psa升高，如果沒有發(fā)熱和排尿疼痛影響正常生活，是為前列腺術(shù)后創(chuàng)面生長愈合的生理過程，不用處理，等到術(shù)后三個月以后復(fù)查尿常規(guī)，psa，可以到我門診來復(fù)診。以上所有并發(fā)癥的發(fā)生率都很低，發(fā)這篇文章旨在給發(fā)生此類問題的患友們提供治療指南，消除疾病并發(fā)癥帶來的緊張情緒。
熱蒸氣消融治療前列腺增生放異彩前列腺增生影響全球1.1億男性，是中老年男性常見疾病之一；研究發(fā)現(xiàn)，大于50歲的男性中約50%~70%會受到前列腺增生相關(guān)LUTS的困擾[1]。隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多，發(fā)病率隨年齡遞增，但有增生病變時不一定有臨床癥狀，多數(shù)患者隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀隨之增加，影響患者生活質(zhì)量。目前，治療手段除了保守之外就是手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)不做大切口傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)了，經(jīng)尿道汽化電切、鈥激光、綠激光手術(shù)最為流行，而且技術(shù)已經(jīng)很成熟了，也得到了全世界泌尿外科的認(rèn)可，患者痛苦小、恢復(fù)快、出血少。但還是會有一些后遺癥，比如仍有術(shù)后射精功能異常、可能的尿失禁等不良事件報道[2]。根據(jù)臨床需求，前列腺增生的其他微創(chuàng)治療也在不斷發(fā)展，包括尿道支架置入，電磁能消融治療(electromagneticenergythermaltherapy)等。傳統(tǒng)的電磁能消融治療主要是微波和射頻消融，這兩種消融方法容易受治療次數(shù)、手術(shù)時間，以及能量梯度等因素的影響，且對前列腺中葉的治療受限[3]。使有些患者望而卻步，再者，這畢竟還是一項(xiàng)手術(shù)治療，好多的患者不想接受手術(shù)療法，只能聯(lián)合和用藥、長期口服藥治療。王先生是一名老板，55歲的他正值中年，家庭和睦，事業(yè)紅火?？墒墙陙硭麉s深受“男”言之隱的困擾；排尿困難，出現(xiàn)明顯的尿頻的情況；同時，夜尿三四次。更有甚者，有時應(yīng)酬喝了點(diǎn)酒之后，還出現(xiàn)了無法排尿的現(xiàn)象。如此種種，讓王先生的生活陷入了極大的困擾。在醫(yī)生的詳細(xì)問診和檢查下，他被告知得的是一種中老年男性最為常見的泌尿系統(tǒng)疾病——前列腺增生。前列腺是男性所特有的性腺器官，起著重要的生殖功能。前列腺腺體的中間有尿道穿過，前列腺若出現(xiàn)病變，排尿便容易受到影響，通常來說，從男性35歲開始，前列腺便開始逐漸出現(xiàn)增生，到50歲左右會逐漸出現(xiàn)排尿癥狀。為了避免性功能障礙；在醫(yī)生的建議下，王先生實(shí)施了目前國際上公認(rèn)微創(chuàng)的Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)。作為傳統(tǒng)經(jīng)尿道手術(shù)的一種替代方案，Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)已經(jīng)成為緩解癥狀同時盡量減少或消除住院時間和術(shù)后并發(fā)癥（尿失禁、性功能障礙）的更優(yōu)選擇。王先生接受了熱蒸氣消融治療（Rezūm），術(shù)后當(dāng)天就出院回家了。從此，王先生不再忍受尿頻的苦惱。晚上也不再起夜，一夜睡到天亮，整個人的精氣神都回到了年輕狀態(tài)。一．Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)定義Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)(RezūmSystem)是目前國際上最新的一種微創(chuàng)手術(shù)治療方式；相當(dāng)于給前列腺蒸個桑拿浴，化水為刀，它成了處理前列腺增生的一柄利刃。這種療法將儲存的熱能（540卡路里/毫升水）作為蒸汽傳送到前列腺組織中，通過前列腺組織擴(kuò)散，并釋放其儲存的熱能，誘導(dǎo)細(xì)胞壞死，使得增生腺體萎縮，達(dá)到通暢尿道的目的。由于其獨(dú)特的熱對流技術(shù)，而不是用于經(jīng)尿道前列腺針頭消融(TUNA)和經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)的傳導(dǎo)熱療法，在目標(biāo)治療區(qū)域之外不產(chǎn)生任何熱效應(yīng)，因此解決了其他導(dǎo)電及熱傳遞的微創(chuàng)手術(shù)治療的局限性，更加安全。二．Rezūm水蒸氣消融的手術(shù)方法Rezūm水蒸氣消融系統(tǒng)主要包含射頻電源發(fā)生器，中心控制系統(tǒng)和配有30度內(nèi)鏡的一次性手持操作裝置(見下圖)[5]。具體方法如下：在手術(shù)過程中，將水蒸氣電極置入要消融的前列腺靶點(diǎn)，射頻電流加熱器將水加熱成103度的高溫水蒸氣，高溫水蒸氣通過手持操作裝置的水蒸氣電極將能量傳遞到治療靶點(diǎn)位置。消融過程中，需要使用無菌生理鹽水進(jìn)行灌洗，保證手術(shù)視野清晰并對尿道表面進(jìn)行降溫。每個靶點(diǎn)消融時間為9秒鐘，根據(jù)手術(shù)需要可對兩側(cè)葉及中葉進(jìn)行消融治療。根據(jù)McVary等[4-6]報道，手術(shù)時間約為5.3分鐘。三．Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)有哪些優(yōu)勢？1.手術(shù)時間短，治療效率高操作時間相對較短，平均手術(shù)時間約8-10分鐘，較傳統(tǒng)外科解決方案對麻醉要求低，局麻加鎮(zhèn)靜即可滿足手術(shù)要求，可以作為日間、門診手術(shù)的主要治療方式，解決了高危高齡患者麻醉高風(fēng)險的問題。術(shù)后觀察1-2小時即可回家，第二天就可以回歸工作及生活。真正實(shí)現(xiàn)了傳說中的“今天做手術(shù)，明天就上班”，療效會在術(shù)后1~3個月逐漸顯現(xiàn)。磁共振成像(MRI)已被用于評估Rezūm誘導(dǎo)的前列腺組織消融。狄克遜等人據(jù)報道，在30名男性中觀察到4個月后前列腺大小減少了26%，熱損傷幾乎完全消退，組織變化僅限于過渡區(qū)，外圍區(qū)沒有影響。Mynderse等人。報告前列腺大小減少了28.9%，過渡區(qū)體積減少了38%。根據(jù)McVary等[4-6]報道，在患者治療3個月，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組IPSS評分下降約11.2，而對照組IPSS評分下降約4.3。另外，QOL和Qmax均有明顯改善。進(jìn)一步的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年內(nèi)，IPSS，QOL和Qmax均能夠維持在較理想的水平。另外，BPHII術(shù)后改善的峰值為6個月，也能在術(shù)后5年內(nèi)維持在較理想的水平。McVary等[4-6]還發(fā)現(xiàn)，消融后需要外科手術(shù)進(jìn)一步治療的比例為4.4%，主要發(fā)生在消融治療后的2年內(nèi)。Chin等[7]進(jìn)一步對WVTT(Rezūm?)和PUL(Urolift?)治療方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)WVTT治療組AUA-SS，Qmax以及PVR均有明顯改善，而PUL治療組僅有AUA-SS和Qmax改善。2.技術(shù)先進(jìn)，良好保留患者的性功能相較于電切和激光法類似于燒灼的傳統(tǒng)外科治療方式，Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)對周圍組織和器官損傷較小，該技術(shù)完全不影響勃起和射精功能。Rezūm可以做到每9秒完成一次水蒸汽注射，不僅效率高，而且確保治療徹底的同時減少了并發(fā)癥風(fēng)險。這是因?yàn)?，水蒸汽的高溫具有一定“熱對流”效?yīng)，就像房間里開空調(diào)，能夠讓特定空間內(nèi)的溫度一致，這就確保了每個注射區(qū)域內(nèi)的組織細(xì)胞都能完全死亡；但同時，水蒸汽的熱量傳導(dǎo)區(qū)域有限，注射區(qū)域外圍的組織可免于高溫?fù)p傷，因此可以保留尿道粘膜及前列腺周圍的血管和神經(jīng)，患者的性功能也得以保留。可有效避免如術(shù)后出血、尿道狹窄、尿失禁、性功能障礙、陽痿、尿道內(nèi)括約肌關(guān)閉不全、逆行射精生育功能障礙等并發(fā)癥，滿足了年輕患者對保留性功能的訴求。根據(jù)McVary等[4-6]報道，該治療方法對男性勃起功能及射精無明顯影響。Chin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，其和PUL(Urolift?)治療后勃起功能障礙和逆行射精都非常罕見，且發(fā)生率無明顯差異[7]。3.超微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中幾乎不出血使用專用治療器械以蒸汽作用于病變部位，根據(jù)前列腺病變情況多次多點(diǎn)熱蒸汽消融，使造成尿路梗阻病變組織萎縮，恢復(fù)尿路暢通，水蒸汽注入后可在0.01秒的時間之內(nèi)讓周圍組織溫度達(dá)到70℃，繼而死亡，包括其中的血管；同時水蒸汽在組織內(nèi)凝結(jié)的過程中可以讓血管迅速塌陷，起到實(shí)時止血的作用。因此手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)無出血，或者少量出血，從而促成“無血手術(shù)”。4.局部麻醉，對患有基礎(chǔ)疾病的高齡患者更友好前列腺增生在50歲以上男性人群中的發(fā)生率大于50%，80歲以上的男性患病比例高達(dá)90%。這些患者往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，不能耐受長時間的麻醉及手術(shù)。Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)適用于50歲（含）以上男性、前列腺體積（伴或不伴前列腺中央?yún)^(qū)和/或中葉增生）為30-80cm?的良性前列腺增生患者，僅通過靜脈麻醉甚至局麻就可以完成手術(shù)，大大降低了原有疾病加重的風(fēng)險。5.Rezūm水蒸氣消融的手術(shù)安全性使用Rezūm的對流熱療法已顯示出強(qiáng)大的安全性，并且術(shù)中并發(fā)癥最少，因?yàn)楫a(chǎn)生的熱能會在目標(biāo)區(qū)域引起組織消融，涉及區(qū)域邊界。先前研究報告的大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥僅限于Clavien-DindoI-II型，這是由于對消融組織的急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致可能持續(xù)2至3周的刺激性LUTS。根據(jù)McVary等[4-6]報道，手術(shù)主要不良反應(yīng)為排尿困難(16.9%)，肉眼血尿(12.5%)，血精(7.4%)，尿頻(5.9%),急性尿潴留(4.4%)，可疑尿路感染(3.7%)，以及精液量減少(3.7%)。不良反應(yīng)均為輕到中度，進(jìn)行常規(guī)治療。Chin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與PUL(Urolift?)治療方法相比，Rezūm主要表現(xiàn)為排尿困難等。參考文獻(xiàn)：1.EganKB:TheEpidemiologyofBenignProstaticHyperplasiaAssociatedwithLowerUrinaryTractSymptoms:PrevalenceandIncidentRates.UrolClinNorthAm.2016;43(3):289-972.FriedlA,SchneeweissJ,StanglKetal:TheAdjustableTransobturatorMaleSysteminStressUrinaryIncontinenceAfterTransurethralResectionoftheProstate.Urology.2017;109:184-93.BouzaC,LopezT,MagroAetal:Systematicreviewandmeta-analysisofTransurethralNeedleAblationinsymptomaticBenignProstaticHyperplasia.BMCUrol.2006;6:144.McVaryKT,GittelmanMC,GoldbergKAetal:Final5-YearOutcomesoftheMulticenterRandomizedSham-ControlledTrialofaWaterVaporThermalTherap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