骨腫瘤科

癌癥是體內(nèi)癌細胞生長擴散侵占人體正常組織，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙，有的癌癥發(fā)展迅猛，有的癌癥發(fā)展緩慢。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的提高，多數(shù)癌癥都能得到很好控制，成為緩慢發(fā)展的一類疾病。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將癌癥認(rèn)定為慢性疾病。所謂慢性疾病，在其發(fā)展的過程中就可能產(chǎn)生很多并發(fā)癥，就跟糖尿病、高血壓病疾病一樣。癌癥常見的并發(fā)癥就是遠處的轉(zhuǎn)移，比如肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是骨轉(zhuǎn)移瘤在癌癥中非常常見。骨轉(zhuǎn)移瘤帶給病人最重要的兩個癥狀是疼痛和行動障礙。疼痛是最常見、最主要、最影響病人生活質(zhì)量的癥狀。疼痛也可能是病人最早出現(xiàn)的不適癥狀。其次是病理性骨折，骨骼因為腫瘤的侵襲，失去其強度、硬度和韌性，在很小的力量作用下就可能發(fā)生骨折，尤其是溶骨性骨轉(zhuǎn)移的病人最為常見。再次是脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，脊柱是惡性腫瘤細胞非常喜歡侵襲的地方，所以發(fā)生率非常高，腫瘤除了因為對骨頭的破壞導(dǎo)致癥狀外，它自己還可以向脊髓和神經(jīng)侵襲破壞，所以發(fā)生在脊柱的骨轉(zhuǎn)移瘤給病人帶來的痛苦也比較嚴(yán)重。最后比較嚴(yán)重的是截癱，截癱分為完全截癱和不完全截癱兩種，不管哪一種，都意味著病人的生活質(zhì)量急劇下降。美國有數(shù)據(jù)報道說每年超過10萬新發(fā)腫瘤病人有30-70%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，這數(shù)據(jù)就比較高了。我國有臨床統(tǒng)計，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤總體發(fā)病率大約為32.5%左右，國內(nèi)報道的發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥有肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌、食管癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、卵巢癌、胰腺癌等幾乎所有的惡性腫瘤，其中肺癌就約占1/3患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、乳腺癌約占1/4的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。所以臨床骨轉(zhuǎn)移患者非常多，需要醫(yī)護人員投入更多的力量去幫助這些骨轉(zhuǎn)移患者。那么骨轉(zhuǎn)移瘤怎么治？首先我們先了解治療腫瘤的手段。西醫(yī)治療手術(shù)、放療、化療、靶向藥物、免疫藥物、雙磷酸鹽類藥物、手術(shù)、神經(jīng)阻滯麻醉等。中醫(yī)治療手段就更豐富了，而且副作用小，費用少。比如內(nèi)服中藥、針灸、中藥貼敷、藥酒通絡(luò)、鼻腔噴藥、灌腸或肛腸中藥栓、刺血拔罐、中藥離子滲透、熱療、冷療、音樂療法等。我們大致了解一下這些治療方法的情況。手術(shù)：手術(shù)不是這個病的首選治療方法。手術(shù)是有創(chuàng)傷風(fēng)險的，而且只能解決一處局部問題，身體較弱，腫瘤較多，除非不得已，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療完全可以不動手術(shù)。但如果有手術(shù)指證，到達手術(shù)要求，而且預(yù)計你能從治療中獲得較大的益處，手術(shù)安全性又比較高，還是建議你先做手術(shù)再做其他治療。放療：在西醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移瘤中占有重要位置，放療也是具有殺傷力的局部干預(yù)腫瘤的治療手段，相對于化療來說副作用小，對局部治療起效快，病人容易接受?；煟菏悄[瘤全身干預(yù)治療的方法，對于那些沒有經(jīng)過規(guī)范治療的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，身體還比較好，可以嘗試治療。但是對于那些已經(jīng)經(jīng)過多次化療腫瘤仍進展，身體已經(jīng)不能耐受的病人來說，化療帶給他們的可能僅僅是傷害而不是益處，一般對骨轉(zhuǎn)移瘤病人不推薦。靶向藥物：目前很多腫瘤的靶向藥物已經(jīng)取得比較好的臨床治療效果，而且價格也越來越便宜，有部分已經(jīng)進入醫(yī)保，對于某些腫瘤來說可以一線推薦使用。免疫藥物：目前抗腫瘤最好的免疫藥物時PD1/PDL1，可作為治療腫瘤的最后選擇。雙磷酸鹽類藥物：已成為骨轉(zhuǎn)移瘤最基礎(chǔ)的常用藥物，對抑制骨破壞和緩解骨疼痛有一定的治療作用。止痛藥：一般按世界衛(wèi)生組織WHO的三階梯用藥原則選擇，提倡個體化及綜合化，有時配合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。中醫(yī)藥治療：骨轉(zhuǎn)移瘤最值得推薦的治療方法。中醫(yī)學(xué)是國寶，內(nèi)容精深廣博，在腫瘤治療中占有重要地位，已經(jīng)被大部分腫瘤臨床醫(yī)師所接受和應(yīng)用。當(dāng)然，即使在正規(guī)的西醫(yī)綜合醫(yī)院，因不了解中醫(yī)神奇之處而對它嗤之以鼻，輕蔑不懈言論還仍存在。中醫(yī)貴在靈活，不僅可用中藥種目繁多，可用中醫(yī)治療技術(shù)也奇巧多變。中醫(yī)學(xué)理論里把人和自然、社會看成一個整體，產(chǎn)生陰陽五行、太極八卦、子午流注等不同針灸方藥應(yīng)用方法，人的臟腑、精氣血、經(jīng)絡(luò)穴位等貫通也是一個整體，通過針、藥、灸、罐、刮、內(nèi)服、外用等名目繁多的治療技能，可以快速或緩慢的建立機體的內(nèi)平衡。中醫(yī)的理論特點里，不管你得之何病，我只抓你自身及與外圍的關(guān)系矛盾，采用“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”等以不變應(yīng)萬變的治療原則。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)在治未病和疑難雜癥方面占有絕對優(yōu)勢，所以很多醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為中醫(yī)能治大病。骨轉(zhuǎn)移瘤作為惡性腫瘤的晚期階段，癥狀多變，病機夾雜，非常適合中醫(yī)治療。骨轉(zhuǎn)移瘤病人到哪個科室治比較好？目前來看，骨轉(zhuǎn)移瘤到腫瘤科治療的比較多，有一小部分到骨科治療，其實骨轉(zhuǎn)移瘤病人最應(yīng)該到骨腫瘤科治療。骨腫瘤科醫(yī)師主要致力于解決骨轉(zhuǎn)移瘤引起的骨痛和運動障礙，能大大提高患者的生活質(zhì)量，控制腫瘤的再進展，一定程度上延遲了其生存時間。骨腫瘤科是骨科和腫瘤科交叉產(chǎn)生的學(xué)科，骨腫瘤科醫(yī)師既能治骨科疾病也能治腫瘤科疾病，而且骨腫瘤科醫(yī)師既掌握了骨科和腫瘤的外科技術(shù)，也比較了解腫瘤西醫(yī)內(nèi)科、放療、微創(chuàng)介入及中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的理論，他們能向骨轉(zhuǎn)移瘤患者提供內(nèi)科外科、西醫(yī)中醫(yī)等各方面的治療意見，所以對骨轉(zhuǎn)移瘤病人來說是最佳求診的對象。總之，骨轉(zhuǎn)移瘤病人不應(yīng)放棄治療，骨腫瘤醫(yī)師有很多方法能幫助到你。經(jīng)過我們的臨床實踐，中西醫(yī)結(jié)合能使很多骨轉(zhuǎn)移瘤患者恢復(fù)良好的生活質(zhì)量，無瘤或帶瘤生存很長時間。

現(xiàn)代社會威脅人民健康的第一殺手是癌癥，癌癥最可怕之處是可以向身體其他部位轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致身體迅速消耗和衰竭。體內(nèi)癌細胞通過血液循環(huán)系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到身體的其他部位形成繼發(fā)的癌腫稱之為癌轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位包括骨骼、肺部和肝臟，轉(zhuǎn)移到骨骼的，稱之為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤或稱骨轉(zhuǎn)移瘤。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是相對于原發(fā)性骨腫瘤而言的，多發(fā)于40～60歲的中老人，男女之比約為2.3：1。大多數(shù)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是在原發(fā)腫瘤診斷明確并經(jīng)治療后才轉(zhuǎn)移到骨頭，但有大約10～20%的病人，原發(fā)腫瘤部位和癥狀隱匿，一就診就以轉(zhuǎn)移性骨腫瘤來治療，還有一小部分轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，雖明確診斷了，但是找不到原發(fā)腫瘤病灶。全身骨骼都有可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤，但比較好發(fā)的是脊柱組成骨、骨盆組成骨和四肢長骨。成人發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移瘤中常見于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、食管癌、大腸癌等內(nèi)科癌癥，兒童發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤主要來自腎上腺或交感神經(jīng)節(jié)的成神經(jīng)細胞瘤，比較少見。一般來說轉(zhuǎn)移性骨腫瘤都是惡性的，可以說是腫瘤的晚期階段，不僅病情重，身體差，而且并發(fā)癥多，多部位同時發(fā)病，也就是說不是單純的一種疾病或一個部位的問題。在治療上比較棘手，不說病人這個時候的身體狀態(tài)可能已經(jīng)不盡人意，引起不適的主要病灶部位治療也很不容易，很可能治完這個病灶又發(fā)現(xiàn)下一個病灶，這個還沒治好，另一個病灶又出問題。那么，這么嚴(yán)重復(fù)雜的骨轉(zhuǎn)移瘤還能治，治有意義嗎？這個問題不僅患者和家屬問，醫(yī)生也常問。在以前，每次相關(guān)會議這個問題都討論的比較熱烈，那是因為以前治療手段比較單一，到轉(zhuǎn)移性骨腫瘤時其實已經(jīng)認(rèn)為到了疾病的晚期，再給予手術(shù)、放化療等比較強烈的手段，不說療效如何，僅副反應(yīng)和并發(fā)癥就要了病人的命，所以大多數(shù)醫(yī)生建議到這個時候，治療的利不能大于弊，而且又要花錢，病人又受罪，不治療更好。到現(xiàn)在，這個問題腫瘤專家已經(jīng)達成共識了，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤治療是有意義的，雖然不能把腫瘤徹底治愈，但是我們能延長患者的生存時間，提高病人的生活質(zhì)量，能幫助病人在生命的最后階段，不僅生存的更長，而且生活的更好。骨轉(zhuǎn)移瘤怎么治療有意義呢？鄧小平同志有依據(jù)非常有名的話“不管黑貓白貓，能抓住老鼠就是好貓”。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤一般認(rèn)為是一種全身的慢性疾病，治療的目的是盡可能的控制腫瘤進展，解決引起臨床不適癥狀的主要病灶，以緩解疼痛，提高生活質(zhì)量?；谶@樣的目的，任何治療方法都可以采取。在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療過程中，首先的原則是綜合化和個體化。綜合化是醫(yī)生要把對病人治療有意義的手段都想到，不僅要調(diào)動醫(yī)生和醫(yī)生之間的多方協(xié)作，也要調(diào)動醫(yī)生和病人及家屬之間的配合。個體化是我們祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)整體辯證治療的一個體現(xiàn)，也就是說同樣都是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，這個病人適合這些治療，那個病人適合那些治療，而下一個病人有可能跟這兩個病人的治療都不一樣。筆者本人雖是中醫(yī)骨傷科的博士，從事骨腫瘤及中醫(yī)治療骨病20余年，在臨床的腫瘤過程中，不僅中醫(yī)藥治療比較熟悉，腫瘤的外科手術(shù)、化療、放療等多種治療手段也多有涉及。近幾年筆者重點研究骨轉(zhuǎn)移瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療，通常情況，骨轉(zhuǎn)移瘤病人我一接診，首先將原發(fā)腫瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤一起整體評估，結(jié)合病人身體及經(jīng)濟情況將治療計劃方案確定下來，中醫(yī)為了治療什么該怎么干，西醫(yī)為了治療什么怎么干，你自己配合什么怎么干，將這些治療的時間點和方法全部告知于你，在以后很長時間的治療中，我們按計劃行事，事倍功半，病人也充滿信心。其實骨轉(zhuǎn)移瘤并不是判死刑的疾病，即使截肢失去病變骨，也不影響病人的生存時間。骨轉(zhuǎn)移瘤它最讓人煩惱的是疼痛和影響行走功能的骨折及截癱，雖然我們的最終治療是控制腫瘤，但首要任務(wù)還是解決疼痛和骨骼相關(guān)的事件，這就是骨腫瘤?？漆t(yī)師比單純的腫瘤醫(yī)師和骨科醫(yī)師優(yōu)越的地方，而且我們科室是中西醫(yī)結(jié)合科室，集中醫(yī)西醫(yī)所長更能有效解決骨轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床問題。目前我們治療骨轉(zhuǎn)移瘤常采取的治療手段有：西醫(yī)的手段是手術(shù)，介入微創(chuàng)治療，化療、放療、免疫、靶向等藥物。中醫(yī)治療包括湯藥、中成藥、針灸方法(火針療法、皮內(nèi)針、督灸、大灸、隔姜灸、溫針灸、針刺拔罐、圍刺、浮刺、穴位注射等)、經(jīng)絡(luò)循經(jīng)按摩、中藥外用方法（膏藥、藥膏、中藥封包、中藥泡腳、中藥穴位貼敷、中藥涂擦治療、中藥塌漬治療等）、食療、五行音樂治療、情趣治療等，這些手段我們依據(jù)病人情況選擇，量力而行，輕松治療。綜上所述，即使轉(zhuǎn)移性骨腫瘤室腫瘤的晚期，卻不是一得病就面臨死亡，它可以帶瘤生存少則半年一年，多則十年幾十年。所以得了轉(zhuǎn)移性骨腫瘤不能自暴自棄，更不能瞎治，得好好地細水長流地慢慢調(diào)理，配合醫(yī)生積極防治，這才是正理。

脛骨上端軟骨母細胞瘤，腫瘤刮除異體骨植骨，復(fù)發(fā)后骨水泥填充【病例簡介】劉某，男，10歲，以“左小腿上端外側(cè)腫疼3月余，伴有跛行2月余”。 患者于3月騎自行車摔傷后發(fā)現(xiàn)左小腿上端前外側(cè)腫脹，局部觸壓疼，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診拍片未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)病變，給予中藥、膏藥、按摩等保守治療約2周，癥狀逐漸加重，2月前開始患肢伴有跛行，局部腫脹進一步加重。?？撇轶w：營養(yǎng)不良，左下肢跛行，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。左膝關(guān)節(jié)下前外側(cè)可見腫脹隆起，表面皮膚正常，觸壓質(zhì)軟，疼痛明顯，有波動感，左膝關(guān)節(jié)伸直活動受限，約15度屈曲攣縮，被動活動疼痛、屈曲攣縮不能完全恢復(fù)，與右側(cè)對比左側(cè)下肢周經(jīng)細2cm。X線：左脛骨上端偏外側(cè)骨質(zhì)破壞約4cm×4cm×4cm，密度減低，邊界不清，波及骨骺及干骺端，前外側(cè)軟組織及關(guān)節(jié)囊腫脹（圖1）。CT：左脛骨上端前外側(cè)溶骨性破壞，病變區(qū)低密度（與軟組織密度相當(dāng)），內(nèi)有斑片高密度影，前外皮質(zhì)僅余薄層，呈蛋殼樣且有篩孔樣改變，周圍軟組織腫脹（圖3）。MRI: 左脛骨上端偏外側(cè)溶骨性破壞，T1低信號，T2高信號，波及關(guān)節(jié)面、骨骺線及干骺端，不均勻強化，臨近軟組織水腫（圖3）。初步診斷：左脛骨上端骨質(zhì)破壞（性質(zhì)待定）；2、左膝關(guān)節(jié)積液；3、左膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。治療經(jīng)過：入院后給予皮牽引制動，局部穿刺活檢病理支持軟骨母細胞瘤，病理切片經(jīng)河南醫(yī)大一院診斷與本院報告相同，省中醫(yī)院診斷骨骺炎 ，各家意見不一，鑒于腫瘤組織太少，為得出確切診斷，經(jīng)家屬同意，二次CT引導(dǎo)穿刺，病理報告為軟骨母細胞瘤（骨巨細胞瘤未能排除）。在硬膜外麻醉下給予瘤體刮除異體骨植骨，手術(shù)順利，術(shù)中見腫瘤組織灰紅色、質(zhì)嫩，并有大量暗紅色血塊，刮除全部病變組織，殘腔出血不多，切除病灶前外側(cè)部分囊壁，擴大開窗，進一步刮除病變，用石炭酸滅活清除后殘腔壁3遍，足量異體骨植入，壓實，術(shù)后石膏托固定，術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)，兩處傷口紅腫有分泌物，經(jīng)培養(yǎng)無細菌生長，對癥處理，延期愈合，出院后石膏固定6周拆除，左下肢跛行。術(shù)后病理回報診斷：軟骨母細胞瘤，骨巨細胞瘤未能排除，腫瘤侵犯周圍軟組織，于術(shù)前診斷一致。術(shù)后拍片提示腫瘤刮除徹底，植骨充分（圖4）。術(shù)后9個月，患者又以“被人踢傷致左小腿上端外側(cè)腫疼痛1周余”入院。拍片示原病灶偏下部骨質(zhì)破壞，原腫瘤復(fù)發(fā)（圖5），給予硬膜外麻醉下瘤體刮除骨水泥填充術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中見骨內(nèi)腫瘤組織灰紅色、質(zhì)嫩，腫瘤破壞外側(cè)骨骺及干骺端，原有植骨被腫瘤替代，刮除全部病變組織，上端僅余關(guān)節(jié)軟骨，髁間脊處關(guān)節(jié)軟骨破損，擴大開窗，進一步刮除病變，用石炭酸滅活清除后殘腔壁3遍，生理鹽水沖洗，殘腔上端軟骨面下墊異體骨一層，其余殘腔填充骨水泥，傷口放置引流條兩根。術(shù)后左下肢腫脹，給予活血散瘀中藥對癥治療，方劑消炎退腫湯：當(dāng)歸、生地、白芍、木瓜、澤瀉、地骨皮、連翹、牛膝各6克，川芎、乳香、沒藥各3克，砂仁、甘草各3克，連服10天，傷口一期愈合，術(shù)后病理診斷軟骨母細胞瘤，石膏固定4周。術(shù)后拍片回示：左脛骨上段軟骨母細胞瘤術(shù)后，瘤段內(nèi)骨水泥充填，關(guān)節(jié)囊下似有小囊變區(qū)（圖6）。術(shù)后連續(xù)拍片復(fù)查腫瘤未再復(fù)發(fā)，骨水泥位置好（圖7）。 【病案評析】本病例的特點：①男性，10歲，以“左小腿上端外側(cè)腫疼3月余，伴有跛行2月余”入院；②檢查示：營養(yǎng)不良，左下肢跛行，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。左膝關(guān)節(jié)下前外側(cè)可見腫脹隆起，表面皮膚正常，觸壓質(zhì)軟，疼痛明顯，有波動感，左膝關(guān)節(jié)伸直活動受限，約15度屈曲攣縮，被動活動疼痛、屈曲攣縮不能完全恢復(fù)，與右側(cè)對比左側(cè)下肢周經(jīng)細2厘米；③影像學(xué)表現(xiàn)：左脛骨上端前外側(cè)溶骨性破壞，病變區(qū)低密度（與軟組織密度相當(dāng)），內(nèi)有斑片高密度影，前外皮質(zhì)僅余薄層，呈蛋殼樣且有篩孔樣改變，周圍軟組織腫脹；④穿刺診斷為左脛骨上端軟骨母細胞瘤；⑤第一次采取腫瘤刮除滅活異體骨植骨術(shù)治療；⑥術(shù)后9個月腫瘤復(fù)發(fā)，給予骨水泥填充。1、診斷本病例診斷為軟骨母細胞瘤。診斷依據(jù)：①發(fā)病為年齡10歲；②發(fā)病部位在左脛骨上端，波及關(guān)節(jié)面、骨骺線及干骺端；③偏心性、溶骨性破壞，邊界尚可，內(nèi)有鈣化灶，波及軟組織，無骨膜反應(yīng)；④術(shù)前及術(shù)后病理提示為軟骨母細胞瘤。軟骨母細胞瘤分為良性軟骨母細胞瘤和惡性軟骨母細胞瘤。良性軟骨母細胞瘤又稱成軟骨細胞瘤，少見約占良性腫瘤的2%左右，常見于青少年，年齡在10～25歲之間，男女比例約為2：1。凡有骺軟骨的部位都可發(fā)生本病，四肢長骨骨骺好發(fā)，亦可發(fā)生于干骺端。臨床病程緩慢，年齡小者病程可能較短，主要表現(xiàn)在局部疼痛或不適感。影像學(xué)表現(xiàn)為長骨的骺端或骨突處有一位于中心或偏心的溶骨性破壞，骨皮質(zhì)略膨脹，大小通常為2～4cm，界限清楚，圓形或卵圓形，周圍有一很細的硬化環(huán)與正常組織分開，有鈣化灶，晚期腫瘤有侵犯性，可進入軟組織，但無反應(yīng)骨。大體標(biāo)本中腫瘤組織呈藍灰色到灰白色，有砂礫狀的黃色鈣化灶及壞死區(qū)。治療方法為手術(shù)刮除植骨，對于中軸骨骼的病灶應(yīng)廣泛切除，有侵襲性或惡變傾向者可考慮截肢術(shù)。本病預(yù)后較好，少數(shù)有復(fù)發(fā)或肺部轉(zhuǎn)移，可以考慮放射治療。惡性軟骨母細胞瘤又稱成軟骨細胞肉瘤、軟骨母細胞肉瘤、惡性成軟骨細胞瘤，極為罕見，為低度惡性易復(fù)發(fā)的腫瘤，好發(fā)長骨的骨骺板，亦可見足骨、肩胛骨、肋骨等部位。影像學(xué)上表現(xiàn)為從局限性骨質(zhì)疏松到廣泛性骨質(zhì)破壞，內(nèi)有不規(guī)則鈣化，鈣化沿腫瘤細胞間隙的軟骨基質(zhì)發(fā)生，呈線條或網(wǎng)狀，腫瘤輪廓不規(guī)則，邊緣模糊不清，骨骺破壞后很快侵及骨干，邊界清楚但無硬化環(huán)，有骨膜反應(yīng)，可伴有較大軟組織腫塊。本病需早期徹底手術(shù)，預(yù)后較軟骨肉瘤好。2、鑒別診斷本病例對左脛骨上端骨質(zhì)破壞的性質(zhì)有以下傾向性診斷：①結(jié)核或普通感染，從發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)均有炎癥可能，而且患肢出現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)攣縮，應(yīng)首先考慮感染可能，但患者血象正常、局部無紅、腫、熱、疼，可以排除普通感染，考慮結(jié)核但血沉并無明顯加快，病人無低熱、盜汗臨床表現(xiàn)，穿刺活檢結(jié)果也不支持，結(jié)核也基本排除。②軟骨母細胞瘤，患者為成長旺盛期，骨骺閉合前發(fā)病，骨骺破壞，影像表現(xiàn)有侵襲性，但病灶仍較為局限，無骨膜反應(yīng)，傾向為良性病變，首先考慮軟骨母細胞瘤，該病發(fā)生在臨關(guān)節(jié)部位，近關(guān)節(jié)腔內(nèi)反應(yīng)性積液，由于骨骺的破壞，關(guān)節(jié)力線不穩(wěn)，軟組織保護性攣縮，產(chǎn)生畸形和跛行是可以解釋的，穿刺活檢病理報告也支持軟骨母細胞瘤。③骨巨細胞瘤，好發(fā)年齡20～40，多發(fā)生在骨骺閉合后，但也有報告最小年齡為1歲者；好發(fā)四肢長管狀骨骨端，單發(fā)多見，脊柱以骶骨多發(fā)，手足短骨好多發(fā)且少見；臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動受限；影像表現(xiàn)為骨端“皂泡樣”溶骨性破壞，呈偏心性膨脹生長，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤可穿透皮質(zhì)進入軟組織，邊界清楚，無骨膜反應(yīng)。骨巨細胞瘤具有一定的侵襲性，復(fù)發(fā)率較高，臨床診斷傾向于低度惡性腫瘤。本病例的活檢中提示骨巨細胞瘤不排除，依據(jù)臨床及影像表現(xiàn)，基本可以排除，其它腫瘤可能性很小。腫瘤診斷對病理依賴性很強，本病例診斷中唯一模糊的正是活檢病理。經(jīng)皮穿刺取材，因組織太少對病理的正確診斷影響很大，提示應(yīng)盡量較多取材，病理切片常規(guī)多家會診，必要時重新穿刺活檢，術(shù)后也需再病理確定，以防產(chǎn)生誤診。3、治療發(fā)生在兒童的軟骨母細胞瘤，邊界尚可，偏為良性，最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)是刮除植骨。病人已經(jīng)損壞內(nèi)側(cè)生長板，最理想的辦法為瘤段切除，植入帶有同健側(cè)或殘留部分相似生長板的骨骼，但目前醫(yī)療技術(shù)尚不能達到。目前主要治療方案為腫瘤刮除后行自身髂骨、異體骨或自身及異體聯(lián)合骨植入，對于這三種手術(shù)方案，不論何種都不能避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及患肢短縮等畸形的發(fā)生。為發(fā)生盡量小的畸形，我們應(yīng)盡量多的保留生長板，但為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，我們更應(yīng)盡量廣泛的刮除腫瘤組織，這是一個矛盾的原則，治療中以我們最根本的原則為準(zhǔn)，那就是盡量減少復(fù)發(fā)。本病例中，手術(shù)過程刮除較為廣泛，刮除后石碳酸滅活3遍，植入的異體骨也壓實充足，這些都是減少復(fù)發(fā)的手段，但本病例9個月后腫瘤仍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位在腫瘤的偏下部，可能復(fù)發(fā)原因有：①軟骨母細胞瘤本身傾向于惡性，容易復(fù)發(fā)；②刮除腫瘤組織中未廣泛清除下段與正常骨髓相交部位，組織在骨髓中種植，因局部血液營養(yǎng)豐富而復(fù)發(fā)；③植入異體骨中殘腔下端壓實不夠；④外傷在原病灶的下段，局部的血腫及外力撞擊導(dǎo)致潛伏的腫瘤細胞再次增殖而復(fù)發(fā)。本病例的二次手術(shù)采取刮除骨水泥填充術(shù)，術(shù)中殘腔上端軟骨面下墊異體骨一層，其余殘腔填充骨水泥。這種手術(shù)方案屬于姑息性手術(shù)，對于10歲的兒童，骨水泥填充不是最佳選擇，但本病例是腫瘤復(fù)發(fā)病例，再行植骨顯然不太合適，而且骨水泥本身的發(fā)熱過程能殺死部分腫瘤細胞，非生物性植入物，本身不會有復(fù)發(fā)可能，對于控制腫瘤組織再次復(fù)發(fā)起到較好的延緩作用。術(shù)中在軟骨面下鋪墊一層異體骨，旨在保護軟骨面不被骨水泥灼傷，并對關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面重塑起到骨架作用。本病例兩次術(shù)后均非順利拆線愈合，第一次手術(shù)后發(fā)生排異反應(yīng)，傷口有分泌物，并延緩愈合。第二次手術(shù)后出現(xiàn)左下肢深靜脈栓塞，腫脹疼痛，給予中藥消炎退腫湯服用，方中當(dāng)歸、生地、白芍、川芎、乳香、沒藥發(fā)揮活血通絡(luò)的作用，木瓜、澤瀉、地骨皮、牛膝、連翹起利尿消腫、解毒清熱的作用，砂仁、甘草健脾和藥，藥量輕柔，服之有益無害，適合術(shù)中植入異物，術(shù)后發(fā)生腫脹的兒童服用，第二次手術(shù)雖也有異物，但傷口未發(fā)生延遲愈合，按期拆線出院，說明術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合，辨證論治，綜合用藥可以促進傷口早日愈合。本病例尚需長期隨訪，術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊下似有小囊變區(qū)，更需嚴(yán)密觀察疾病變化，如能控制病情到骨骺閉合之后，再行瘤段切除人工假關(guān)節(jié)置換和患肢加壓延長術(shù)，以根治性治療本病和盡大可能矯正畸形，恢復(fù)左下肢正常功能。