普外科

黔南州人民醫(yī)院 韋國祥 韋彥士獨山縣人民醫(yī)院 劉義寬 艾賓斌臨床資料本組男7例，女1例 年齡25～63歲，平均46歲。其中40歲以下2例，均為平滑肌瘤。40歲以上6例，其中3例為平滑肌瘤，2例為平滑肌肉瘤，1例為平滑肌母細胞瘤。5例平滑肌瘤的主要臨床征象：病史最長3年，最短3個月。餐后上腹飽脹并捫及包塊2例，上腹隱痛并捫及包塊2例，上腹脹痛伴嘔血、黑便、重度貧血1例。2例平滑肌肉瘤的主要臨床征象：病史1年，上腹部隱痛并捫及包塊，間斷排黑便伴貧血、消瘦1例。病史1個月，上腹飽脹伴嘔血、黑便重度貧血消瘦、1例。1例平滑肌母細胞瘤的主要臨床征象：病史25天，上腹脹痛并捫及包塊，無嘔血、黑便及消瘦。本組行鋇餐檢查4例，僅1例提示胃壁包塊。B超檢查5例，均報告上腹包塊，僅1例提示包塊與胃壁有關。胃鏡檢查2例，1例報告慢性胃炎，1例提示粘膜下腫物。術前擬診“上腹包塊”4例、“胃壁包塊”2例，“上消化道大出血”2例。術中見包塊位于胃體部小彎側7例，僅1例平滑肌瘤位于胃竇部，且伴幽門不全梗阻。屬腔外型5例，腔內外型2例，腔內型1例。5例平滑肌瘤最小者直徑約3cm，最大者直徑約10cm，有4例直徑均大于5cm。2例平滑肌肉瘤中1例直徑約15cm，另１例直徑約１０cm。１例平滑肌母細胞瘤直徑約１４cm。包塊呈球形或近球形，表面多較光滑。所有包塊切除后均送病理確診。本組行胃大部切除2例，局部切除6例。術后均順利恢復。經1～19年隨診，除1例因其它原因死亡外，均無復發(fā)跡象。討論診斷：上腹痛、上消化道出血、上腹包塊為胃平滑肌腫瘤的三大臨床癥狀。三者可單獨出現或并存。在未發(fā)現包塊時，臨床表現易與胃癌和胃潰瘍相混淆，故當發(fā)現上腹包塊時應考慮本病。X線鋇餐檢查可發(fā)現胃內有充盈缺損，胃壁?？赏ㄟ^蠕動，表面粘膜光滑或有潰瘍。X線照片可顯示胃壁受胃外腫物壓迫或有腫瘤鈣化灶。本組4例鋇餐檢查僅1例發(fā)現充盈缺損，可能與另3例為腔外型，對胃壁壓迫不重，X片上表現不明顯，以及操作者對本病認識少有關。胃鏡可顯示粘膜下腫物，其表面粘膜完整或有潰瘍。由于腫瘤均在粘膜下生長，胃鏡活檢不易取得腫瘤組織。超聲胃鏡可顯示胃腔外瘤體全貌，但在基層醫(yī)院不普及。B超在排除了胃內氣體后能顯示胃壁上的腫物以及周圍腫大淋巴結。本組6例B超僅1例提示包塊與胃壁有關，可能與機器質量以及檢查者對本病認識不足有關。CT檢查可清楚顯示腫塊位置、大小及與周圍組織器官的關系等。治療：胃平滑肌腫瘤對放療和化療均不敏感，且放療、化療對良性肌瘤有促惡變的可能。手術切除是治療有效的重要手段。所以一旦發(fā)現即應手術切除。手術方式與胃癌不同。胃平滑肌腫瘤呈膨脹性生長，與周圍組織分界清楚，胃平滑肌腫瘤很少發(fā)生淋巴結轉移。因此作胃部分切除、局部切除即可，多發(fā)性腫瘤可作全胃切除。一般不需作淋巴結清掃?？刹捎贸Ｒ?guī)開腹或腹腔鏡。

貴州省獨山縣黔南州人民醫(yī)院外科韋國祥 韋彥士貴州省獨山縣人民醫(yī)院外一科劉義寬558000【關鍵詞】輸尿管鏡；鈥激光；碎石術；輸尿管結石2011年6月～2013年6月，我院經輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石82例，療效滿意，現報告如下：1資料與方法1.1臨床資料：本組患者82例，男42例，女40例。年齡16～72歲，平均42.7歲。左側37例，右側43例，雙側2例，下段結石43例，中段結石7例，上段結石32例。其中6例為輸尿管多發(fā)結石。B超及尿路平片（KUB）測量結石直徑為0.95cm～2cm。均伴有不同程度腎積水。其中8例患者曾有1～2體外沖擊波碎石治療史，1例既往有輸尿管切開取石手術史。合并高血壓7例，合并糖尿病3例。1.2手術方法主要設備為德國WOLF輸尿管硬鏡及合肥大族科瑞達65W鈥激光。連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，在生理鹽水灌注下，將輸尿管鏡進入膀胱，在輸尿管導管引導下將輸尿管鏡置入輸尿管開口，繼續(xù)進鏡，窺見結石后，引入鈥激光光纖直抵結石。將結石粉碎后沖洗液灌注+吸引排出，較大結石則用取石鉗取出。如結石嵌頓處有明顯息肉形成、肉芽包裹或伴有狹窄者，同時行息肉及肉芽燒灼或狹窄切開。術后常規(guī)留置雙J管及氣囊導尿管。術后1～3天拔除導尿管，4～6周后復查B超，拔除雙J管。2結果本組共82例中有75例成功行輸尿管鏡鈥激光碎石，均一次碎石成功率。碎石過程中有3例結石上移入腎盂，留置雙J管，擇期行體外沖擊波碎石。中轉開放手術4例，其中2例因輸尿管較細或扭曲成角，進鏡困難；1例因碎石過程中輸尿管穿孔、出血致視野模糊；1例因找不到輸尿管開口。成功行輸尿管鏡鈥激光碎石75例患者拔除雙J管前復查B超，僅1例輸尿管有殘留結石。術后隨訪2—24個月，均未發(fā)現輸尿管狹窄。3討論輸尿管結石既往采用開放手術，不僅創(chuàng)傷大，手術時問長，術后恢復慢，而且術后仍有再發(fā)生輸尿管狹窄及結石復發(fā)后冉次治療極為閑難的弊端⑴。輸尿管結石采用經尿道輸尿管鏡碎石取石是微創(chuàng)而且病人易于接受的方法。該方法的碎石手段主要有鈥激光碎石、彈道碎石、混合動力碎石清石等。鈥激光與腔鏡技術的結合可以成功治療絕大多數輸尿管結石，是目前各類腔內碎石方法中較理想的一種手術方式，具有很好的發(fā)展前景，有望成為腔內碎石治療的“金標準”⑵。鈥激光有切割和汽化軟組織作用，在有息肉形成、肉芽包裹結石或伴有狹窄者，鈥激光能同時行息肉及肉芽燒灼或狹窄切開，而彈道碎石、混合動力碎石清石則不具有切割和汽化作用，在遇到息肉形成、肉芽包裹結石或伴有狹窄時則無法處理。筆者體會：①入鏡需始終在輸尿管導管或斑馬導絲引導下進行，不可盲目暴力進鏡，以免粘膜下假道形成或輸尿管穿孔。進入輸尿管后調低灌注水壓，上行中輸尿管導管不宜進入過深，前端始終在視野范圍內，以免輸尿管損傷、將結石上推或沖回腎盂。②如遇輸尿管腔狹小、迂曲難以進鏡，可適當增加灌注壓使管腔充盈擴張。狹窄處可用鈥激光切開。③對中上段結石，到達結石部位后，將體位調至頭高足低20°，以減少結石上移入及沖洗液腎內返流，引起結石殘留或術后腰痛、發(fā)熱等。④盡量將結石逐步其碎成細砂?；蚍勰?，不要將結石粉碎成多個較大顆粒狀，以免結石向上漂移，減少取石次數。⑤術中要盡量減少輸尿管鏡進出，以免增加輸尿管及尿道損傷。在輸尿管鏡后端另一側孔可接一負壓吸引，采取間斷灌注、吸引的方式，利于排出結石，保持視野清晰。⑥碎石后粘連在輸尿管壁上的殘石要盡量清除干凈，否則易引起結石復發(fā)、形成狹窄。⑦對輸尿管上段結石，只要輸尿管鏡能到達結石部位，但上段結石易移入腎盂。如結石移入腎盂后不能粉碎清除，則改為經皮腎鏡碎石清石或擇期行體外碎石。⑻如術中發(fā)生輸尿管穿孔，可在輸尿管導管或斑馬導絲引導下，跨過穿孔處，繼續(xù)碎石。如穿孔較大或部分撕裂，應留置雙J管，盡快結束手術。擇期行體外碎石或再次經輸尿管鏡碎石。若發(fā)生輸尿管斷裂脫出等嚴重并發(fā)癥時應立即改行開放手術。⑴袁潤強，魏佳莉．鈥激光、ESWL、氣壓彈道碎石術治療輸尿管結的療效比較.床泌尿外科雜志，2001(11)：456—457．⑵孫穎浩，王芝．鈥激光治療泌尿系結石．中華泌尿外科雜志，2001(22)：691—692．說明：該文章資料為貴州省獨山縣人民醫(yī)院資料，是本人在獨山縣人民醫(yī)院工作期間所作。

黔南州人民醫(yī)院醫(yī)院外科韋國祥 韋彥士巨大肝囊腺瘤極少見，2007-2013我科收治2例，現報告如下。1臨床資料例1，男，26歲，水族。上腹包塊伴腹脹、腹痛2年，加重一周入院。上腹脹痛為持續(xù)性，無發(fā)熱。一周前突感惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解。體格檢查慢病容，皮膚鞏膜無黃染。中上腹膨隆，無腹壁靜脈曲張。中上腹捫及一巨大包塊，表面光滑，質韌，邊界欠清，壓痛，活動度差。CT平掃：肝右葉可見一巨大橢圓形低密度占位病灶，囊性，有分隔，CT值25HU，密度均勻，見小點狀稍高密度鈣化影，邊界清楚，大小約32×22×18cm，鄰近器官受壓移位。增強CT掃描，中上腹巨大囊性病灶未見明顯強化，其囊壁明顯強化。肝門處見一強化血管進入囊壁。提示肝囊性占位性病變。彩超：腹腔見一巨大囊性包塊，形態(tài)不清、邊界不清，內部回聲不均勻，未見明顯血流信號，于右上腹隱約可見肝臟回聲。AFP陰性。手術中探查見腹腔內有一巨大包塊，橢圓形，遠端延至盆腔，基底與肝右葉及左內葉相連，有明顯包膜，與胃腸道及大網膜無粘連。穿刺抽出咖啡色粘稠陳舊血性液體。于包塊前壁切開1.0cm減壓口，于45分鐘內緩慢吸出囊內液體約10500ml.。沿囊性包塊包膜表面將包塊與肝組織鈍性加銳性分離，將與包塊粘連的膽囊及包塊完整切除。包塊切除后見肝右葉組織明顯受壓變薄變小，左葉明顯代償性增大。術畢切開囊腫，見囊壁厚約1—4cm，其內有不全分隔，未見明顯乳頭狀增生。術后3周順利恢復出院。病理診斷:肝囊腺瘤。隨訪6年，未見包塊復發(fā)。例2，女，58歲，布依族。發(fā)現腹部包塊10余年，加重3月入院。最早發(fā)現右上腹包塊雞蛋大小。10余年來包塊稍有增大，偶感輕脹不適。近3月來自覺包塊迅速增大，腹脹漸重，納差，偶感胸悶，無嘔吐。體格檢查慢病容，消瘦，中上腹部隆起，右中上腹捫及較大包塊，質軟，輕觸壓痛，邊界清，活動度差。彩超：腹腔見一巨大囊性包塊，形態(tài)規(guī)則、邊界清楚，有包膜，內部回聲均勻，未見明顯血流信號。CT于肝右葉、右側中上腹腔見一巨大囊性包塊，最大層面為20.21×13.38×22cm,囊壁薄而均勻，邊界光滑，其內密度較均勻，CT值11-14HU,右腎明顯受壓變形，胰頭及腸腔受推壓左移。術中探查發(fā)現腹腔有一巨大肝臟囊性腫瘤，其基底位于肝右葉，遠端延至臍下約8cm，包膜完整，與周圍組織無粘連。穿刺囊腫抽出淡黃混液。將穿刺點稍擴大后吸出囊內液體約3500ml，終末為暗褐色較混濁液體。沿包膜將囊腫完整切除。切除囊腫后見肝右葉組織明顯受壓變薄。術畢將切下之囊壁稱量，重約500g。切開囊腫，見囊壁厚約1-3mm，其內無有不全分隔，未見乳頭狀增生。術后2周順利出院。病理診斷:肝囊腺瘤，伴肝結節(jié)再生性增生。隨訪3.5年，未見包塊復發(fā)。2討論肝囊腺瘤甚為罕見，多見于40歲以上的女性，兒童僅見1例報道⑴。本組一例為青年男性。以B超和CT檢查為準，肝囊腺瘤的發(fā)生率約為單純性肝囊腫的1‰⑴。叢文銘等報道3160例肝臟腫瘤中僅有4例為肝囊腺瘤⑵。李輝等報道肝囊腺瘤占肝內良性腫瘤0．8％⑶。本病發(fā)病機制尚不清楚，可能源于先天性異常的肝內膽管或為錯位的生殖細胞，目前普遍認為是前者⑴。固肝囊腺瘤又稱為肝內膽管囊腺瘤。這種腫瘤可分泌大量粘蛋白樣粘液，故又稱之“粘蛋白-高分泌性”肝內膽管腫瘤⑷。而肝囊腺癌幾乎皆由由囊腺瘤發(fā)展而來⑴。肝囊腺瘤常為單發(fā)、球形，體積較大，包膜完整，外表光滑，直徑數厘米至25厘米不等的多房性囊性腫瘤。若腫瘤較小則無任何癥狀和體征，腫瘤大者可有上腹不適、隱痛、納差、惡心、腹脹等。包塊迅速增大、腹痛迅速加重時，可能發(fā)生囊腫內出血。本病診斷主要依靠B超和CT。若B超和CT發(fā)現囊腔內有較大的隆突狀突起或間隔有鈣化，應高度懷疑惡變⑴。本病要與單純性肝囊腫、肝棘球幼囊腫、錯構瘤、血管瘤等鑒別。肝囊腺瘤即使無癥狀，也應手術徹底切除。囊腫開窗及分部切除易復發(fā)。肝囊腺瘤與肝囊腺癌術前鑒別困難，治療上要以囊腫或肝葉切除為主。手術時沿包膜與正常肝組織的間隙鈍性或銳性分離，很容易將囊腫分離切除。在囊腫包膜與正常肝組織的間隙不很清楚時，盡可能在肝組織側或肝組織內分離；在囊腫不是較大時，盡可能行規(guī)則肝切除，以減少復發(fā)。參考文獻1.吳孟超、吳在德.黃家駟外科學.第七版中冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:1747.⑴2.叢文銘．肝臟腫瘤3160例臨床病理研究[J]．中華病理學雜志，1997，26：703.李輝．肝膽管黏液囊腺瘤1例報告[J]．實用放射學雜志，2005，21(10)：1104—11054.WeeA，NilssonB，KangJY，etal.Biliarycystadenocarcinomaarisinginacystadenoma.ActaCytol，1993，37（6）:966-970.5AkwariO，TuckerA，SeiglerH，etal.Hepatobilliarycystadenomawithmesenchymalstroma.AnnSurg，1990，211:18-27.