黔南州人民醫(yī)院

概述 先天性拇指狹窄性腱鞘炎（扳機(jī)指）是指兒童拇長(zhǎng)屈肌腱在腱鞘內(nèi)滑動(dòng)受阻，處于屈曲或伸展?fàn)顟B(tài)的拇指指間關(guān)節(jié)在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生像槍的扳機(jī)一樣的阻滯感。 病因 確切病因不明，與其解剖因素有關(guān)的有：籽骨異常，腱鞘異常，肌腱異常。有時(shí)與遺傳因素有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 本病由于常不引起注意，多在患兒6個(gè)月到1歲時(shí)，無(wú)意中被家屬發(fā)現(xiàn)而來(lái)就診。 臨床表現(xiàn)為：拇指之間關(guān)節(jié)呈屈曲畸形，被動(dòng)活動(dòng)亦不能使其伸直，有時(shí)偶爾被動(dòng)伸直，但很快回到屈曲畸形位置。拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及一硬結(jié)。 診斷 先天性拇指狹窄性腱鞘炎根據(jù)病史及臨床體格檢查即可明確診斷，發(fā)生于單側(cè)者，兩側(cè)對(duì)比更易發(fā)現(xiàn)，一般來(lái)說(shuō)診斷十分容易。 治療 1.非手術(shù)治療：由于扳機(jī)指有時(shí)有自愈的可能，文獻(xiàn)回顧示：出生即存在的扳機(jī)指在出生后第1個(gè)月至少有30%可能自愈。對(duì)于3-6個(gè)月才被發(fā)現(xiàn)的扳機(jī)指，在其后的6個(gè)月中有12%可能自愈。因而，于其早期可通過(guò)母親用手指按摩或用夾板固定，使拇指處于伸直狀態(tài)，以觀療效。但對(duì)于3-4歲癥狀不改善的患兒，很有可能發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。 2.手術(shù)治療： 手術(shù)年齡：1-2歲 麻醉方式：靜脈全麻（非插管，沒(méi)有證據(jù)表明全麻影響智力） 手術(shù)方法：切開或部分切除局部拇長(zhǎng)屈肌腱腱鞘（A1滑車） 手術(shù)時(shí)間：5-10分鐘 術(shù)后拇指即可活動(dòng)自如。

黔南州人民醫(yī)院 韋國(guó)祥 韋彥士獨(dú)山縣人民醫(yī)院 劉義寬 艾賓斌臨床資料本組男7例，女1例 年齡25～63歲，平均46歲。其中40歲以下2例，均為平滑肌瘤。40歲以上6例，其中3例為平滑肌瘤，2例為平滑肌肉瘤，1例為平滑肌母細(xì)胞瘤。5例平滑肌瘤的主要臨床征象：病史最長(zhǎng)3年，最短3個(gè)月。餐后上腹飽脹并捫及包塊2例，上腹隱痛并捫及包塊2例，上腹脹痛伴嘔血、黑便、重度貧血1例。2例平滑肌肉瘤的主要臨床征象：病史1年，上腹部隱痛并捫及包塊，間斷排黑便伴貧血、消瘦1例。病史1個(gè)月，上腹飽脹伴嘔血、黑便重度貧血消瘦、1例。1例平滑肌母細(xì)胞瘤的主要臨床征象：病史25天，上腹脹痛并捫及包塊，無(wú)嘔血、黑便及消瘦。本組行鋇餐檢查4例，僅1例提示胃壁包塊。B超檢查5例，均報(bào)告上腹包塊，僅1例提示包塊與胃壁有關(guān)。胃鏡檢查2例，1例報(bào)告慢性胃炎，1例提示粘膜下腫物。術(shù)前擬診“上腹包塊”4例、“胃壁包塊”2例，“上消化道大出血”2例。術(shù)中見包塊位于胃體部小彎側(cè)7例，僅1例平滑肌瘤位于胃竇部，且伴幽門不全梗阻。屬腔外型5例，腔內(nèi)外型2例，腔內(nèi)型1例。5例平滑肌瘤最小者直徑約3cm，最大者直徑約10cm，有4例直徑均大于5cm。2例平滑肌肉瘤中1例直徑約15cm，另１例直徑約１０cm。１例平滑肌母細(xì)胞瘤直徑約１４cm。包塊呈球形或近球形，表面多較光滑。所有包塊切除后均送病理確診。本組行胃大部切除2例，局部切除6例。術(shù)后均順利恢復(fù)。經(jīng)1～19年隨診，除1例因其它原因死亡外，均無(wú)復(fù)發(fā)跡象。討論診斷：上腹痛、上消化道出血、上腹包塊為胃平滑肌腫瘤的三大臨床癥狀。三者可單獨(dú)出現(xiàn)或并存。在未發(fā)現(xiàn)包塊時(shí)，臨床表現(xiàn)易與胃癌和胃潰瘍相混淆，故當(dāng)發(fā)現(xiàn)上腹包塊時(shí)應(yīng)考慮本病。X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有充盈缺損，胃壁常可通過(guò)蠕動(dòng)，表面粘膜光滑或有潰瘍。X線照片可顯示胃壁受胃外腫物壓迫或有腫瘤鈣化灶。本組4例鋇餐檢查僅1例發(fā)現(xiàn)充盈缺損，可能與另3例為腔外型，對(duì)胃壁壓迫不重，X片上表現(xiàn)不明顯，以及操作者對(duì)本病認(rèn)識(shí)少有關(guān)。胃鏡可顯示粘膜下腫物，其表面粘膜完整或有潰瘍。由于腫瘤均在粘膜下生長(zhǎng)，胃鏡活檢不易取得腫瘤組織。超聲胃鏡可顯示胃腔外瘤體全貌，但在基層醫(yī)院不普及。B超在排除了胃內(nèi)氣體后能顯示胃壁上的腫物以及周圍腫大淋巴結(jié)。本組6例B超僅1例提示包塊與胃壁有關(guān)，可能與機(jī)器質(zhì)量以及檢查者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。CT檢查可清楚顯示腫塊位置、大小及與周圍組織器官的關(guān)系等。治療：胃平滑肌腫瘤對(duì)放療和化療均不敏感，且放療、化療對(duì)良性肌瘤有促惡變的可能。手術(shù)切除是治療有效的重要手段。所以一旦發(fā)現(xiàn)即應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)方式與胃癌不同。胃平滑肌腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，與周圍組織分界清楚，胃平滑肌腫瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此作胃部分切除、局部切除即可，多發(fā)性腫瘤可作全胃切除。一般不需作淋巴結(jié)清掃?？刹捎贸Ｒ?guī)開腹或腹腔鏡。

貴州省獨(dú)山縣黔南州人民醫(yī)院外科韋國(guó)祥 韋彥士貴州省獨(dú)山縣人民醫(yī)院外一科劉義寬558000【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡；鈥激光；碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石2011年6月～2013年6月，我院經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石82例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1.1臨床資料：本組患者82例，男42例，女40例。年齡16～72歲，平均42.7歲。左側(cè)37例，右側(cè)43例，雙側(cè)2例，下段結(jié)石43例，中段結(jié)石7例，上段結(jié)石32例。其中6例為輸尿管多發(fā)結(jié)石。B超及尿路平片（KUB）測(cè)量結(jié)石直徑為0.95cm～2cm。均伴有不同程度腎積水。其中8例患者曾有1～2體外沖擊波碎石治療史，1例既往有輸尿管切開取石手術(shù)史。合并高血壓7例，合并糖尿病3例。1.2手術(shù)方法主要設(shè)備為德國(guó)WOLF輸尿管硬鏡及合肥大族科瑞達(dá)65W鈥激光。連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，在生理鹽水灌注下，將輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入輸尿管開口，繼續(xù)進(jìn)鏡，窺見結(jié)石后，引入鈥激光光纖直抵結(jié)石。將結(jié)石粉碎后沖洗液灌注+吸引排出，較大結(jié)石則用取石鉗取出。如結(jié)石嵌頓處有明顯息肉形成、肉芽包裹或伴有狹窄者，同時(shí)行息肉及肉芽燒灼或狹窄切開。術(shù)后常規(guī)留置雙J管及氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后1～3天拔除導(dǎo)尿管，4～6周后復(fù)查B超，拔除雙J管。2結(jié)果本組共82例中有75例成功行輸尿管鏡鈥激光碎石，均一次碎石成功率。碎石過(guò)程中有3例結(jié)石上移入腎盂，留置雙J管，擇期行體外沖擊波碎石。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)4例，其中2例因輸尿管較細(xì)或扭曲成角，進(jìn)鏡困難；1例因碎石過(guò)程中輸尿管穿孔、出血致視野模糊；1例因找不到輸尿管開口。成功行輸尿管鏡鈥激光碎石75例患者拔除雙J管前復(fù)查B超，僅1例輸尿管有殘留結(jié)石。術(shù)后隨訪2—24個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。3討論輸尿管結(jié)石既往采用開放手術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)問(wèn)長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，而且術(shù)后仍有再發(fā)生輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)后冉次治療極為閑難的弊端⑴。輸尿管結(jié)石采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石是微創(chuàng)而且病人易于接受的方法。該方法的碎石手段主要有鈥激光碎石、彈道碎石、混合動(dòng)力碎石清石等。鈥激光與腔鏡技術(shù)的結(jié)合可以成功治療絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石，是目前各類腔內(nèi)碎石方法中較理想的一種手術(shù)方式，具有很好的發(fā)展前景，有望成為腔內(nèi)碎石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”⑵。鈥激光有切割和汽化軟組織作用，在有息肉形成、肉芽包裹結(jié)石或伴有狹窄者，鈥激光能同時(shí)行息肉及肉芽燒灼或狹窄切開，而彈道碎石、混合動(dòng)力碎石清石則不具有切割和汽化作用，在遇到息肉形成、肉芽包裹結(jié)石或伴有狹窄時(shí)則無(wú)法處理。筆者體會(huì)：①入鏡需始終在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行，不可盲目暴力進(jìn)鏡，以免粘膜下假道形成或輸尿管穿孔。進(jìn)入輸尿管后調(diào)低灌注水壓，上行中輸尿管導(dǎo)管不宜進(jìn)入過(guò)深，前端始終在視野范圍內(nèi)，以免輸尿管損傷、將結(jié)石上推或沖回腎盂。②如遇輸尿管腔狹小、迂曲難以進(jìn)鏡，可適當(dāng)增加灌注壓使管腔充盈擴(kuò)張。狹窄處可用鈥激光切開。③對(duì)中上段結(jié)石，到達(dá)結(jié)石部位后，將體位調(diào)至頭高足低20°，以減少結(jié)石上移入及沖洗液腎內(nèi)返流，引起結(jié)石殘留或術(shù)后腰痛、發(fā)熱等。④盡量將結(jié)石逐步其碎成細(xì)砂?；蚍勰?，不要將結(jié)石粉碎成多個(gè)較大顆粒狀，以免結(jié)石向上漂移，減少取石次數(shù)。⑤術(shù)中要盡量減少輸尿管鏡進(jìn)出，以免增加輸尿管及尿道損傷。在輸尿管鏡后端另一側(cè)孔可接一負(fù)壓吸引，采取間斷灌注、吸引的方式，利于排出結(jié)石，保持視野清晰。⑥碎石后粘連在輸尿管壁上的殘石要盡量清除干凈，否則易引起結(jié)石復(fù)發(fā)、形成狹窄。⑦對(duì)輸尿管上段結(jié)石，只要輸尿管鏡能到達(dá)結(jié)石部位，但上段結(jié)石易移入腎盂。如結(jié)石移入腎盂后不能粉碎清除，則改為經(jīng)皮腎鏡碎石清石或擇期行體外碎石。⑻如術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔，可在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，跨過(guò)穿孔處，繼續(xù)碎石。如穿孔較大或部分撕裂，應(yīng)留置雙J管，盡快結(jié)束手術(shù)。擇期行體外碎石或再次經(jīng)輸尿管鏡碎石。若發(fā)生輸尿管斷裂脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)立即改行開放手術(shù)。⑴袁潤(rùn)強(qiáng)，魏佳莉．鈥激光、ESWL、氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)的療效比較.床泌尿外科雜志，2001(11)：456—457．⑵孫穎浩，王芝．鈥激光治療泌尿系結(jié)石．中華泌尿外科雜志，2001(22)：691—692．說(shuō)明：該文章資料為貴州省獨(dú)山縣人民醫(yī)院資料，是本人在獨(dú)山縣人民醫(yī)院工作期間所作。