重癥醫(yī)學(xué)科

心力衰竭是尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是尿毒癥的重要死因。尿毒癥心衰引起的原因主要有以下幾種：1.高血壓性心臟病 2.尿毒癥毒素的作用：尿毒癥時有害的代謝產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，毒素抑制心肌引起心肌病變，導(dǎo)致心肌功能減退和心功能衰竭。3.血容量過多：尿毒癥時血容量增加，左心室舒張末期容量、心博出量及心排血量增加，當(dāng)心功能不能代償時即可出現(xiàn)左室功能減退并導(dǎo)致心功能衰竭。4.腎性貧血：尿毒癥患者長期貧血使心肌缺氧，心肌功能減退，由于機(jī)體代償使心率加快，心排血量增加，日久心臟因負(fù)荷過重、心肌缺氧可導(dǎo)致心功能衰竭。5.電解質(zhì)代謝紊亂及酸中毒：尿毒癥時因電解質(zhì)紊亂使心肌電活動及興奮性改變，從而導(dǎo)致心律失常和心功能衰竭。6.動脈粥樣硬化：尿毒癥并發(fā)的高血壓及透析后發(fā)生的高脂血癥，均可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展，使尿毒癥的死亡率增高，在透析過程中常因心肌梗塞而死亡。 7.免疫力低下：尿毒癥時免疫力低下易引起感染，并引起感染后心肌炎或心包炎從而導(dǎo)致心功能衰竭。8.透析用動靜脈瘺：因動靜脈血分流量大，加重心臟負(fù)荷，久之可導(dǎo)致心功能衰竭。尿毒癥心衰的診斷和治療方法與一般心力衰竭相似，但療效常較差。主要治療措施包括：1.限制水鈉的攝入。2.使用利尿劑：一般選用快速強(qiáng)效利尿劑，且用量宜大，增加水、鈉的排出，減輕心臟負(fù)荷。3.洋地黃：宜選用半衰期短的洋地黃類藥物，并按肌酐清除率減量應(yīng)用。④血管擴(kuò)張劑：對于低心排出量的充血性心力衰竭患者和應(yīng)用利尿劑及洋地黃療效欠佳者，尤其是伴有顯著高血壓者效果尤佳。此外，尚可應(yīng)用硝酸酯類藥物，增加靜脈容量，減少回心血量，使心臟舒張期充盈壓下降，肺瘀血減輕。當(dāng)然，治療原發(fā)病最為重要，應(yīng)首選透析治療。

作為一名從業(yè)十余年的重癥醫(yī)生，每天面對那么多的生離死別，在眾多家屬期盼的眼光中，我們必須從繁冗、艱難的工作中抽身，盡可能嚴(yán)謹(jǐn)、穩(wěn)重地走到重癥監(jiān)護(hù)室的門前，用職業(yè)的冷靜、通俗易懂的語言告知病情的起因，診治，轉(zhuǎn)歸，安撫患者家屬受傷的心靈，重癥醫(yī)生與家屬的談話內(nèi)容本身就是一篇關(guān)乎生死的哲思散文。世間萬事皆有因果，俗話說“病來如山倒，病去如抽絲”，我必須告訴您：病人進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)病房，就說明病情已到了危重，需要強(qiáng)化關(guān)注的階段，監(jiān)護(hù)病房是集中了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院目前醫(yī)學(xué)發(fā)展水平中最強(qiáng)大的監(jiān)測和治療設(shè)備，病危的病人需要監(jiān)測的數(shù)據(jù)很多，這是因為我們?nèi)梭w是一個復(fù)雜的生物系統(tǒng)，從宏觀的系統(tǒng)、臟器，到微觀的毛細(xì)血管微循環(huán)乃至細(xì)胞分子水平，數(shù)億萬計的生理生化反應(yīng)，生物電信號和神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)和表達(dá)……可想而知，如果用我們醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識來告訴您疾病的病因，程度和預(yù)后，其難度可想而知，就像給一個小學(xué)生解釋艱深的高能物理學(xué)知識。所以，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生與病人家屬的溝通內(nèi)容寬泛而復(fù)雜，很難在有限的時間內(nèi)滿足家屬的所有疑問。當(dāng)然，家屬最關(guān)心危重病人的生死，在目前的醫(yī)學(xué)條件下，有質(zhì)量的生存才是最理想的結(jié)果。設(shè)想一下，如果您的親人是在腦功能喪失的情況下，沒有了自主呼吸，僅靠呼吸機(jī)輔助，藥物維持有效循環(huán)，這樣的生存有意義嗎？對于許多家屬來說，即使在這種情況下放棄繼續(xù)治療都是很艱難的選擇，這是因為國內(nèi)對于死亡的標(biāo)準(zhǔn)仍舊是傳統(tǒng)的心臟死亡，腦死亡缺乏統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，其合理性在倫理學(xué)上還有一定的爭議。作為ICU的醫(yī)生，不但要竭盡所能救治病人，還需要撫慰病人家屬如何以科學(xué)、理性的態(tài)度面對親人的逝去。以下是對徘徊在ICU家屬等待室里，期盼和焦灼心理并存的家屬們的一些建議：重癥監(jiān)護(hù)室收治的病人，均為呼吸、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或存在多臟器功能不全的病危級別的患者，或者是重大手術(shù)后沒有脫離危險期的病人，面對親屬突如其來的變故，許多家屬可能情緒失控，表現(xiàn)為歇斯底里的哭嚎，甚至對醫(yī)生下跪，反復(fù)訴求相同的內(nèi)容，所謂醫(yī)者父母心，請您相信任何一個醫(yī)生面對這樣的場面心情也將十分沉重，希望您能理性地對待親人的病情變化，相信重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員會竭盡所能救治您的親人，只有醫(yī)患全力配合，才能使命懸一線的患者得到最有效的治療。雖然重癥監(jiān)護(hù)室要求相對無菌環(huán)境，病人家屬不能時刻陪伴在病人身邊，但是您應(yīng)該相信，無論您在不在病區(qū)，病人都會接受最適當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)措施，得到最有效的保護(hù)。曾經(jīng)有的家屬甚至懷疑護(hù)士虐待病人，這根本是無稽之談，請您相信，信任是對奮戰(zhàn)在生死一線的醫(yī)務(wù)人員的最強(qiáng)有力的精神動力。

藥物治療是冠心病患者康復(fù)的基石，冠心病患者必須長期堅持服藥，同時應(yīng)注意防范藥物不良反應(yīng)，優(yōu)化藥物處方可有效減少患者心絞痛癥狀，降低患者死亡風(fēng)險，提高患者運動耐量，改善生活質(zhì)量。冠心病的治療藥物分為緩解心絞痛癥狀和改善遠(yuǎn)期預(yù)后兩種類型