血液腫瘤科

首發(fā)反復(fù)貧血的胃腸間質(zhì)瘤1例誤診及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)丁江華 龔升平（解放軍第171醫(yī)院血液腫瘤科，江西九江，332000）摘要：目的 探討胃腸間質(zhì)瘤（GISTs）的診斷與治療原則。方法 借鑒首發(fā)反復(fù)貧血的GISTs一例的誤診教訓(xùn)，研究GISTs不典型表現(xiàn)及早期診斷與治療。結(jié)果 應(yīng)用GISTs的發(fā)病特點(diǎn)及免疫組化，及時(shí)糾正了一例GISTs誤診，但診斷明確時(shí)已出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。結(jié)論 GISTs發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)用特異性免疫組化，可早期診斷。治療首選伊馬替尼，二線選擇舒尼替尼。胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是發(fā)生于胃腸道的間葉性腫瘤，發(fā)病率極低，臨床癥狀不典型，極易誤診。我科收治一例，首發(fā)反復(fù)貧血，誤診時(shí)間達(dá)2年余?，F(xiàn)報(bào)告如下。一、臨床資料：患者，男性，40歲。因反復(fù)貧血于2005年1月住院治療。患者自2005-1始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)勞力性心悸、胸悶氣促，無(wú)發(fā)熱、牙齦出血，無(wú)嘔血、黑便。開(kāi)始在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予“補(bǔ)血”藥物治療，癥狀有所緩解。2005-6-27因癥狀加重入我科治療。體征：一般情況良好, 皮膚及面色蒼白, 無(wú)出血點(diǎn), 腹部平軟, 肝、脾未觸及, 咽無(wú)紅腫, 四肢活動(dòng)自如, 神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性?；颊叻裾J(rèn)有發(fā)熱、頭痛、咳嗽、惡心、反酸等癥狀。輔助檢查：血常規(guī)示：RBC2.64×1012/L，HGB55g/L，WBC、PLT均正常。血清鐵蛋白：3ug/L。骨髓常規(guī)示：鐵染色：細(xì)胞內(nèi)、外鐵（-），缺鐵性貧血骨髓像。胃鏡報(bào)告：淺表性胃炎。腸鏡示：未見(jiàn)異常。大便OB（+）。遂予琥珀酸亞鐵治療4月。因頭昏、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者自行停藥。2006-11-20再次癥狀加重，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，診斷：缺鐵性貧血，行胃腸道檢查均無(wú)明顯異常，大便OB（+）。予輸血、補(bǔ)充鐵劑治療病情好轉(zhuǎn)出院，期間復(fù)查HGB一度升高至90g/L。2008-2-2開(kāi)始解暗紅色血便，入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，肝臟CT檢查示：肝右葉多發(fā)性低密度影（考慮轉(zhuǎn)移瘤）。AFP正常。止血治療無(wú)效，后轉(zhuǎn)入我院。腸鏡示：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸可見(jiàn)階段性血水，吸引干凈后未見(jiàn)異常。診斷：小腸出血？患者轉(zhuǎn)院至武漢同濟(jì)醫(yī)院治療，膠囊內(nèi)鏡示：小腸見(jiàn)一不均質(zhì)腫塊，有活動(dòng)性出血。后在該院行剖腹探查，術(shù)后病理示：小腸間質(zhì)瘤，免疫組化示：CD117（+ +），CD34（+ + +），Vimentin（+ + +）。最后診斷：小腸間質(zhì)瘤?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因拒絕甲磺酸伊馬替尼治療，自動(dòng)出院。二、討論1983 年由Mazur 和Clark 等[1]首次提出GISTs系發(fā)生于胃腸道黏膜下的一種罕見(jiàn)腫瘤，約占胃腸道惡性腫瘤的0.2%，發(fā)病率為（10-20）/1000000人/年。該病多發(fā)于40～70歲，男性多于女性，多見(jiàn)于胃(占60%～70% )，其次為小腸(20%～40% )，結(jié)腸與直腸（5-15%），食管（<5%），亦發(fā)生于腹腔其他部位（如大網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后腔）。其主要在肌壁間生長(zhǎng)可突向黏膜下或黏膜外甚至主體在外，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，主要表現(xiàn)為上消化道出血，約占40%～65%，其他尚有厭食、反酸、喘氣、惡心、嘔吐、吞咽困難、消瘦、腹痛與腹脹梗阻性黃疸等。GISTs轉(zhuǎn)移方式為種植轉(zhuǎn)移（如腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜等漿膜表面）與血行轉(zhuǎn)移（肝臟轉(zhuǎn)移），亦有手術(shù)疤痕與針徑轉(zhuǎn)移，而腹外臟器與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)[2]。病理形態(tài)上主要由梭狀細(xì)胞和上皮細(xì)胞構(gòu)成。GISTs腫塊大小不一，直徑最小幾毫米，最大35cm，平均為5-8cm。研究發(fā)現(xiàn)[3]，GISTs來(lái)源于胃腸道的基質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞或間充質(zhì)細(xì)胞。免疫組化：95%表達(dá)C-Kit基因，95%CD117 抗原陽(yáng)性、60%～70%CD34 抗原陽(yáng)性、30-40% SMA (平滑肌肌動(dòng)蛋白) 陽(yáng)性、約5%S-100 (神經(jīng)標(biāo)志物) 陽(yáng)性，罕見(jiàn)結(jié)蛋白(典型肌肉的中間絲蛋白) 陽(yáng)性。其中最具診斷意義的抗體是CD117和CD34。CD-117是C-Kit 原癌基因產(chǎn)物，是一種酪氨酸激酶跨膜受體蛋白，在GIST s表達(dá)率為95%～100%，是診斷本病的特異抗體之一；CD34是一種糖基化跨膜蛋白, 存在與人體造血干細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中，在診斷本病中具有很高特異性與敏感性（70%～85% )，是區(qū)別真正平滑肌瘤和神經(jīng)源性腫瘤的重要標(biāo)記物。然而，對(duì)于C-Kit陰性表達(dá)的GISTs，PKC-θ（蛋白激酸C的一種亞型）表達(dá)陽(yáng)性具有重要診斷意義[4]。GISTs的診斷比較困難，術(shù)前確診率低。影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷的主要手段，聯(lián)合上消化道造影、胃鏡、B超和CT可明顯提高診斷陽(yáng)性率。絕大多數(shù)GIST主要是由于c-kit基因突變，引起Ⅲ型酪氨酸激酶持續(xù)活化，細(xì)胞增殖失控，導(dǎo)致腫瘤形成和進(jìn)展。甲磺酸伊馬替尼是選擇性的酪氨酸激酶小分子抑制劑，其作用靶點(diǎn)主要包括c-Abl、Bcr-Abl、kit受體以及血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFR），先后被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）與GISTs治療。美國(guó)NCCN-GISTs治療指南，將甲磺酸伊馬替尼作為GISTs術(shù)后的輔助治療、晚期不可切除GISTs 的新輔助治療或姑息性治療的首選用藥。GISTs 對(duì)傳統(tǒng)的放化療不敏感，對(duì)局部可切除的病灶，以手術(shù)治療為主。部分患者為了保存器官功能，可考慮應(yīng)用伊馬替尼新輔助化療。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性GISTs首選伊馬替尼治療，開(kāi)始劑量400-600mg/d。如出現(xiàn)進(jìn)展，可提高伊馬替尼劑量至800mg/d，或者應(yīng)用舒尼替尼二線治療，尤其是存在c-kit基因外顯子9突變時(shí)[5]。研究表明c-kit基因突變與療效密切相關(guān)[6]。在c-kit基因突變的患者中，甲磺酸伊馬替尼對(duì)外顯子11突變者（約占20-60%）療效最佳，對(duì)外顯子9突變者（約占10-15%）療效次之，但要求高劑量伊馬替尼（800mg/d）治療，而外顯子13突變者（約<5%）對(duì)伊馬替尼耐藥。PDGFR亦參與GISTs發(fā)病機(jī)制，其與c-kit同位于4q12上。體內(nèi)外試驗(yàn)均證實(shí)，與c-kit相似，PDEFR突變亦預(yù)示GISTs對(duì)伊馬替尼的療效[7]。7-12% GISTs患者存在PDGFR基因突變。其中，外顯子14、12突變者對(duì)伊馬替尼敏感；外顯子18突變患者，除密碼子842點(diǎn)突變、密碼子840-847缺失替代者對(duì)伊馬替尼耐藥外，其余密碼子突變者對(duì)伊馬替尼敏感。本例患者首發(fā)反復(fù)貧血，被誤診時(shí)間達(dá)2年余。分析原因如下：①思維狹窄：該病人反復(fù)貧血，診斷缺鐵性貧血，多次行胃腸鏡檢查未見(jiàn)異常，但大便OB（+）持續(xù)存在未引起重視，僅予補(bǔ)充鐵劑治療，而未進(jìn)一步查明原因，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間誤診。臨床醫(yī)師對(duì)患者診查不全面或選擇檢查方式不當(dāng)是誤診的主要原因。②病情的特殊性與罕見(jiàn)性： GISTs臨床上十分罕見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)GISTs認(rèn)識(shí)不足，尤其是基層醫(yī)院，對(duì)病情診斷有時(shí)受專(zhuān)業(yè)知識(shí)限制或者說(shuō)偏重某一癥狀而忽視全面診查。特別是該患者經(jīng)補(bǔ)充鐵劑治療后病情一度明顯好轉(zhuǎn)，給早期診斷帶來(lái)一定困難, 等到確診時(shí)已為中晚期，失去了診治最佳時(shí)機(jī)，也延誤了手術(shù)與治療。因此，我們應(yīng)以此為鑒，提醒各位臨床醫(yī)師要掌握更多相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，診治過(guò)程中仔細(xì)檢查，綜合分析，多了解一些新的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，合理應(yīng)用現(xiàn)代化設(shè)備檢查，以提高對(duì)疾病的診斷率。參考文獻(xiàn)[1]Mazur MT, Clark HB. 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低劑量地塞米松方案在多發(fā)性骨髓瘤中應(yīng)用進(jìn)展丁江華（解放軍第171醫(yī)院腫瘤血液科 江西九江 332000） 近年來(lái)多發(fā)性骨髓瘤 (MM) 治療取得了較大進(jìn)展，大劑量化療和自體造血干細(xì)胞移植改善了患者的總生存率和無(wú)病生存率，但復(fù)發(fā)仍不可避免。僅有異基因造血干細(xì)胞移植可以根治MM，但因年齡和供體的限制，只有少數(shù)患者可以接受這一治療。尋找新的治療方法成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，有學(xué)者研究低劑量地塞米松治療多發(fā)性骨髓瘤，取得滿(mǎn)意的近期與遠(yuǎn)期療效，作者綜述如下。一. 低劑量地塞米松的來(lái)由及作用機(jī)制多發(fā)性骨髓瘤無(wú)論是否行造血干細(xì)胞移植，其一線方案馬法蘭/強(qiáng)的松（MP）、阿霉素或脂質(zhì)體阿霉素/長(zhǎng)春新堿/地塞米松（AVD/DVD）、沙利度胺或來(lái)那度胺與地塞米松（TD/LD）、硼替佐咪/地塞米松（BD）±沙利度胺或來(lái)那度胺（BLD/BTD）及大劑量地塞米松單藥方案，均包含糖皮質(zhì)激素，且地塞米松用量較大（如AVD方案僅一周期地塞米松劑量達(dá)480mg）。然而，多發(fā)性骨髓瘤以老年人多發(fā)，98%為40歲以上，其中40%病人年齡大于70歲，中位年齡68歲，加之MM病人多數(shù)有高血壓、糖尿病及心臟病等基礎(chǔ)病，難以耐受大劑量糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的毒副作用（易感染、消化道出血、高血糖及高血壓）。因此，低劑量化療，尤其是低劑量激素是否與大劑量激素對(duì)MM具有等同的療效，成為學(xué)者們研究的新課題。目前認(rèn)為[1~2]低劑量糖皮質(zhì)激素治療MM的作用機(jī)制包括：①抑制白介素6分泌；②抑制白介素1-β分泌；③抑制核轉(zhuǎn)錄因子(NF-kB)；④誘導(dǎo)MM細(xì)胞凋亡。沙利度胺作為NCCN治療指南中推薦的一線藥物，治療MM的機(jī)制[3]包括：①抑制骨髓內(nèi)新生血管生成；②上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞上ICAM-1、VCAM-1、Selectin等粘附分子，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；③抑制IL-6分泌及NF-KB活性，從而抑制細(xì)胞增殖及促進(jìn)細(xì)胞凋亡。由此可見(jiàn)，沙利度胺與低劑量地塞米松在作用機(jī)制有交叉重疊性，提示二者聯(lián)合方案可提高臨床療效。沙利度胺/地塞米松（TD）方案是NCCN指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)一線方案。來(lái)那度胺作為沙利度胺的衍生物，藥效比沙利度胺強(qiáng)100倍，且無(wú)致畸毒性。研究[4]表明，來(lái)那度胺與地塞米松聯(lián)合，在誘導(dǎo)MM細(xì)胞抑癌基因Egr1、Egr2、Egr3、p15、p21和p27表達(dá)和激活Caspase3、8、9與誘導(dǎo)MM細(xì)胞凋亡具有協(xié)同效應(yīng)。但是，地塞米松對(duì)來(lái)那度胺刺激T細(xì)胞產(chǎn)生IL-2和NK細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ及顆粒酶B的免疫調(diào)節(jié)作用具有拮抗效應(yīng)，而且呈劑量依賴(lài)性。低劑量地塞米松與來(lái)那度胺（L-lowD）聯(lián)合，既可達(dá)到最大的抑瘤效應(yīng)，又可達(dá)到最小的免疫調(diào)節(jié)拮抗效應(yīng)。2010年NCCN指南將L-lowD方案列入MM治療標(biāo)準(zhǔn)一線方案。二. 低劑量地塞米松及其聯(lián)合方案的臨床研究Tiplady CW等[2]首次應(yīng)用持續(xù)低劑量地塞米松（low-D）方案治療15例復(fù)發(fā)難治性MM，ORR為40%，中位MST達(dá)20月，且毒副作用輕。Myers等[5]應(yīng)用持續(xù)低劑量地塞米松聯(lián)合沙利度胺（T-lowD）治療進(jìn)展期MM，PR率達(dá)43%，毒副作用輕微。深靜脈血栓（DVT）形成是沙利度胺主要的毒副作用，發(fā)生率為8~36%[6]，嚴(yán)重患者生存質(zhì)量。為減輕DVT發(fā)生，有學(xué)者應(yīng)用低劑量沙利度胺與低劑量地塞米松（Low-TD）聯(lián)合治療MM。Palumbo A等[7]將分別應(yīng)用Low-TD方案（T：100mg/d，d1-28；D：40mg/d，d1-4；每4周為一周期）與標(biāo)準(zhǔn)TD方案（200 mg/d，d1-28；D：40mg/d，d1-4、9-12、17-20；每4周為一周期）各120例難治復(fù)發(fā)性MM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Low-TD組中位PFS顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)TD組（17m vs 11m，p=0.0024），3年生存率亦高于標(biāo)準(zhǔn)TD組（60% vs 26%，p=0.0016），但中位OS無(wú)差異（二組均為19m）。因此認(rèn)為L(zhǎng)ow-TD方案作為一線挽救方案治療難治/復(fù)發(fā)性MM，療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)TD方案。Murakami H等[8]應(yīng)用Low-TD方案66例難治性MM，ORR為63.6%，PFS為6.2m，OS為25.4m，41%發(fā)生白細(xì)胞減少（其中11%為3度白細(xì)胞減少），與治療前全血細(xì)胞減少密切相關(guān)，而與地塞米松無(wú)相關(guān)性。Thomas B等[9]應(yīng)用Low-TD方案治療34例初診MM，1例因繼發(fā)乳腺癌而失訪，持續(xù)治療時(shí)間6月，28例可評(píng)價(jià)療效，CR率57%（16/28），PR率21.4%（6/28），SD10.7%（3/28），ORR為89.3%，僅1例發(fā)生DVT。Jain P等[10]應(yīng)用T-lowD方案（T：200mg/d，d1-21；D：40mg/d，d1-4；每3周一周期）治療初診MM20例，完成3~6周期后評(píng)價(jià)療效，未觀察到血栓形成及3-4度以上血液毒性，6周期完成的后CR為20%，VGPR為30%，PR為45%，ORR為95%，取得滿(mǎn)意的療效。上述研究表明，Low-TD方案治療難治性MM，可取得與標(biāo)準(zhǔn)TD方案等同甚至更高的療效。 Klueppelberg U等[11]應(yīng)用低劑量沙利度胺/地塞米松/唑來(lái)膦酸（Low-TDZ）方案治療34例初診MM（T：100mg/d，d1-28；D：10~40mg/d，d1-4、9-12、17-20，連續(xù)6m改為d1-4/月；Z：4mg/月），直到病情進(jìn)展。結(jié)果發(fā)現(xiàn)1年生存率為74.4%，平均起效時(shí)間為5.9m，其中42%在4m內(nèi)起效，PR率62%，MR率28%，PR與VGPR維持1年以上者占67%。有6例發(fā)生血栓形成，予阿司匹林81mg/d預(yù)防治療，1例死于第二腫瘤，1例死于心肌梗死，未觀察到蓄積性骨髓毒性。令人鼓舞的是，其中有4例接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的HIV（+）女性患者，維持緩解時(shí)間達(dá)2年以上。因此認(rèn)為該方案長(zhǎng)期應(yīng)用于初診MM病人是有效的，且無(wú)蓄積性骨髓毒性，值得進(jìn)一步研究。Klueppelberg U等[12]進(jìn)一步應(yīng)用Low-TDZ方案治療45例初診MM，其中8例HIV（+），6例同時(shí)接受HAART治療，共治療24m或病情進(jìn)展為止。結(jié)果發(fā)現(xiàn)nCR30%，PR68%，HIV（-）病人中位最大效應(yīng)時(shí)間為4.5m，而HIV（+）病人中位最大效應(yīng)時(shí)間為2.5m（p<0.05）。2年生存率達(dá)68%，且不受HIV感染情況影響。盡管予阿司匹林預(yù)防，仍有13%病人發(fā)生血栓形成，未觀察其他明顯毒副作用。進(jìn)一步證實(shí)該方案可長(zhǎng)期應(yīng)用初診MM，尤其是HIV（+）病人亦可選擇，且起效時(shí)間更短，不受HIV病情限制。表明該方案與HAART有協(xié)同效應(yīng)。Teoh G等[13]應(yīng)用Low-TD（T：50mg/d，d1-28；D：20mg/d，d1-4；每4周一周期）與唑來(lái)膦酸（Z：4mg/3周）治療18例不能耐受標(biāo)準(zhǔn)TD方案的MM患者，治療時(shí)間至少3m，隨訪時(shí)間27.5m，ORR為61%，其中CR61%，PR22%，中位緩解時(shí)間為8.2m，未發(fā)現(xiàn)DVT。Teoh G等[14]進(jìn)一步應(yīng)用Low-TD與唑來(lái)膦酸（Z：4mg/3周）治療22例初診MM，取得了ORR100%的療效，但nCR與CR分別為20%與35%。上述研究表明，Low-TDZ方案治療無(wú)論是初診還是不能耐受標(biāo)準(zhǔn)TD方案的MM病人，均有較高的近期與遠(yuǎn)期療效，尤其是對(duì)免疫功能低下的病人，耐受性好，無(wú)須調(diào)整劑量。 Ruedas A等[15]應(yīng)用低劑量來(lái)那度胺與低劑量地塞米松（Low-LD）方案治療14例年齡>70歲的復(fù)治MM病人，來(lái)那度胺5-10mg口服，第1-21天；地塞米松20-40mg/d，第1、8、15、22天服用，每4周為一周期，取得了PR78%與SD14%的療效，ORR為92%。Rajkumar SV等[16]進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，參與該試驗(yàn)的445例多發(fā)性骨髓瘤患者均有多癥狀且未接受過(guò)治療，平均年齡65歲。隨機(jī)分為兩組，周期為28天。在第1~21天，一組服用來(lái)那度胺25mg/d，同時(shí)一組按標(biāo)準(zhǔn)高劑量，在第1~4天、9~12天、17~20天服用地塞米松40mg/d；另一組為低劑量組，在第1、8、15、22天服用地塞米松40mg/d。第一個(gè)間期分析顯示，低劑量組的總生存率顯著上升：一年生存率為96.5%，而高劑量組為86%（P <0.001）。總生存率在年齡低于65歲（一年生存率低劑量組為98%，高劑量組為90%，P=0.015）和65或高于65歲（一年生存率分別為95%和83%，P=0.004）的病人中也出現(xiàn)顯著差異。此外，低劑量組病人毒性更低。主Ⅲ級(jí)或者更高毒性包括血栓栓塞（高劑量組22.1%、低劑量組6.1%）、感染/肺炎（15.7%和7.5%）、高血糖（9.7%和6.6%）。Ⅲ級(jí)或更高非血液毒性在高劑量組發(fā)生率為65%，而低劑量組為54.9%，而相應(yīng)的Ⅳ級(jí)或更高毒性的發(fā)生率分別為20.3%和13.1%。由于兩組差異顯著，效果明顯，在間期分析之后，便根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)監(jiān)控委員會(huì)的建議停止試驗(yàn)，并發(fā)表生存率數(shù)據(jù)，將所有患者轉(zhuǎn)到低劑量地塞米松組。Rajkumar SV等[17]對(duì)上述試驗(yàn)進(jìn)行隨訪3年，發(fā)現(xiàn)4周期內(nèi)高劑量組CR+PR為79%，低劑量組CR+PR為68%，3年生存率并無(wú)顯著性差異（75% vs 74%, p=0.04）。但是治療4月內(nèi)高劑量組52%發(fā)生III度以上毒副反應(yīng)，而低劑量組僅35%發(fā)生III度以上毒副反應(yīng)（p<0.0001）；治療4月內(nèi)高劑量組有12例死亡，而低劑量組有1例死亡（p=0.003）；最常見(jiàn)的3種III度以上毒副反應(yīng)，2組發(fā)生率分別為：DVT（26% vs 12%，p=0.0003）；感染（16% vs 9%，p=0.04）；疲乏（15% vs 9%，p=0.08）。盡管來(lái)那度胺/低劑量地塞米松組并沒(méi)有取得較來(lái)那度胺/高劑量地塞米松更高的療效，但考慮到來(lái)那度胺/低劑量地塞米松組毒副作用明顯減輕，NCCN仍推薦將來(lái)那度胺/低劑量地塞米松列入MM治療標(biāo)準(zhǔn)一線方案。三、小結(jié)與展望 糖皮質(zhì)激素作為多發(fā)性骨髓瘤治療方案的主要藥物，其標(biāo)準(zhǔn)用法為大劑量激素。而大劑量激素帶來(lái)的嚴(yán)重毒副反應(yīng)，往往導(dǎo)致MM病人治療終止甚至因此而死亡。低劑量地塞米松及其聯(lián)合方案治療無(wú)論是初診還是難治復(fù)發(fā)性MM，都取得了較大劑量地塞米松等同甚至更高的療效。更令人鼓舞的是毒副作用明顯減輕，特別是對(duì)免疫功能低下（包括HIV感染）的病人還取得了較好的療效。目前研究主要集中于低劑量地塞米松與沙利度胺或來(lái)那度胺聯(lián)合，尚在進(jìn)行試驗(yàn)的還有與新一代免疫調(diào)節(jié)劑Pomalidomide[18]、新的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素Clarithromycin[19]及單抗Bevacizumab[20]等藥物的聯(lián)合。如果這些試驗(yàn)?zāi)苋〉美硐氲慕Y(jié)果，將改寫(xiě)MM的治療歷史，顯著延長(zhǎng)MM病人生存期，提高M(jìn)M病人的生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)[1]Berenson JR, Crowley JJ, Grogan TM, et al. 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…… 這些問(wèn)題，腫瘤科醫(yī)生每天都要被問(wèn)無(wú)數(shù)次，似乎除外治療，患者和家屬們最關(guān)注的就是飲食了。 “忌口”這一理念無(wú)疑是正確的，但也因?yàn)榇蠹覍?duì)腫瘤患者飲食的過(guò)分重視而出現(xiàn)了一些誤區(qū)。今天，我們就來(lái)聊一聊腫瘤患者最關(guān)心的7大問(wèn)題。 1. 腫瘤患者要不要“忌”，能不能“補(bǔ)”？ 有些人認(rèn)為腫瘤的生長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)，患癌后所吃的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)被腫瘤吸收，從而加速腫瘤的生長(zhǎng)。因此，患者在手術(shù)后只吃主食、青菜和水果，而且還控制飲食量；家屬更是不管患者被腫瘤消耗得多么清瘦，都拒絕接受醫(yī)生關(guān)于營(yíng)養(yǎng)方面的建議。 事實(shí)上，美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）發(fā)布的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南指出：無(wú)證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)支持能促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)。 雖然理論上有擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)支持具有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的可能性，但多年來(lái)的臨床實(shí)踐未見(jiàn)到營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的證據(jù)。而針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不僅不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，還能夠改善患者體質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，反而對(duì)腫瘤治療有益。 另外，在那些已經(jīng)極度消瘦的晚期腫瘤患者的體內(nèi)，腫瘤并不會(huì)停止或放慢生長(zhǎng)的腳步，飲食營(yíng)養(yǎng)上的節(jié)制恐不能“餓”死腫瘤。 對(duì)于帶瘤生存的患者，如果已有營(yíng)養(yǎng)不良，建議飲食上增加營(yíng)養(yǎng)，甚至接受營(yíng)養(yǎng)支持治療（但并非所有的患者都能從營(yíng)養(yǎng)支持治療中獲益）。而那些手術(shù)后的患者，需要正常的飲食，保證每日的營(yíng)養(yǎng)需求，使自己擁有合理的體重，將機(jī)體免疫力調(diào)節(jié)到較好的狀態(tài)。 所以要不要“忌”，能不能“補(bǔ)”，還得看患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，無(wú)需太多其他的顧忌。 而且從人文主義的角度來(lái)說(shuō)，飲食是人生的一大樂(lè)趣，如果不能愉悅的進(jìn)行飲食，還能愉快的生活嗎？ 2. “發(fā)物”是怎么一回事？ 很多人認(rèn)為“發(fā)物”就是能夠?qū)е履[瘤快速增長(zhǎng)的食物，比如無(wú)鱗魚(yú)。但對(duì)于腫瘤來(lái)說(shuō)，真的存在“發(fā)物”嗎？ 無(wú)鱗魚(yú)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“發(fā)物”之一，但我認(rèn)為這個(gè)“發(fā)物”恐怕被移花接木了。 “發(fā)物”更多的是能催發(fā)過(guò)敏性皮疹快速、大量生長(zhǎng)的食物，如果你過(guò)敏了，可真是需要“忌口”這類(lèi)食物（多是蛋白質(zhì)類(lèi)，也有植物類(lèi)，如韭菜），這些食物多含組胺，而且含組胺量越多，就越容易加重過(guò)敏。但過(guò)敏和腫瘤的生長(zhǎng)是大大不同的。 腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞的代謝存在很多不同之處，其生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自于人體，生長(zhǎng)速度則更多的取決于自身，所以食物恐怕不具備催使腫瘤迅速生長(zhǎng)的能力，我們傳統(tǒng)概念中的“發(fā)物”，腫瘤患者是不用忌的。 三、化療時(shí)需要“忌口”嗎？ 化療患者不要吃辛辣刺激食物，也不要喝酒（這些飲食容易導(dǎo)致胃腸道不適，尤其不適合消化系統(tǒng)腫瘤患者），除此之外有一些不太適合患者的飲食，但并非禁忌。 例如容易導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、便秘或腹瀉的食物： ——加重嘔吐 含5-羥色胺：常見(jiàn)食物有香蕉、核桃和茄子等； 含色氨酸：常見(jiàn)食物有小米、腐竹、豆腐皮、蝦米、紫菜、黑芝麻等。 ——導(dǎo)致腹瀉 貝殼類(lèi)海鮮 這些食物如患者有意愿吃，可以少量給予，但胃腸道反應(yīng)較重者需要避免。此外，化療期間不能吃生冷硬的食品，飲食要注重清潔、清淡，營(yíng)養(yǎng)全面。 四、非化療期間的飲食有哪些禁忌？ 無(wú)論是那些已經(jīng)逃脫腫瘤魔爪的患者，還是無(wú)法擺脫腫瘤糾纏的患者，都應(yīng)選擇健康合理的生活方式。 在飲食方面，更多的是不適合，而非禁忌。不適合飲酒（酗酒肯定是禁忌），不適合辛辣刺激食物（辣椒、生的蔥姜蒜），不適合暴飲暴食。 至于那些已經(jīng)列為致癌物的食物（煙熏燒烤的食物，加工的紅肉，腌漬菜等），更要少吃或不吃。 五、化療期間能否飲茶？ 很多人認(rèn)為，茶中的成分可與藥物產(chǎn)生反應(yīng)，從而導(dǎo)致“解藥”。 但即使存在相互作用，兩者能否在人體內(nèi)環(huán)境中相遇并發(fā)生反應(yīng)后導(dǎo)致解藥，仍是一個(gè)答案不清晰的問(wèn)題。 舉個(gè)例子，茶多酚雖與鐵劑能夠產(chǎn)生反應(yīng)，但是喝茶并不能導(dǎo)致貧血。 所以化療期間還是喝白開(kāi)水吧，多飲水對(duì)身體是一種保護(hù)措施，各種飲品中，能夠多飲的也只有水了。 六、腫瘤患者能否使用白蛋白？ 這個(gè)問(wèn)題本質(zhì)上還是腫瘤患者能不能“補(bǔ)”的問(wèn)題，很多人想“補(bǔ)”又怕“補(bǔ)”。 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常的患者來(lái)說(shuō)，是不需要使用白蛋白的。 而對(duì)于生存期較短、白蛋白缺失嚴(yán)重的晚期腫瘤患者來(lái)說(shuō)，補(bǔ)充白蛋白的意義有多大？白蛋白應(yīng)該更適于白蛋白有所缺失，預(yù)計(jì)生存期比較長(zhǎng)的患者使用。 七、如何面對(duì)飲食難題？ 我們面臨的食品難題是農(nóng)藥殘留，激素、抗菌素濫用，食品添加劑等。 多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，有毒有害物質(zhì)達(dá)到一定量才能發(fā)揮作用，因此盡量不要長(zhǎng)期食用某一種食品，導(dǎo)致某一種有害物質(zhì)長(zhǎng)期在體內(nèi)積累。而且經(jīng)常更換食品種類(lèi)，即便有害物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，量也不是很多，不會(huì)在體內(nèi)累積。 最后，祝大家輕松愉快的進(jìn)行飲食，吃對(duì)，吃好！