安徽省立醫(yī)院感染病院

由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室鄭英杰副教授領(lǐng)銜的肝炎流行病學(xué)研究團(tuán)隊(duì)，經(jīng)一年多時(shí)間的研究得出明確結(jié)果：乙肝媽媽，無(wú)論其傳染性如何，均可對(duì)已常規(guī)接種過乙肝疫苗的嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。這一成果以“乙肝媽媽可以母乳喂養(yǎng)嗎？”為題已發(fā)表在最新一期的公共衛(wèi)生權(quán)威雜志、倫敦《生物醫(yī)學(xué)中心·公共衛(wèi)生》上。 我國(guó)是乙肝的高發(fā)區(qū)，孕婦乙肝表面抗原陽(yáng)性即乙肝病毒攜帶率在５％左右，每年估計(jì)有70.6萬(wàn)乙肝孕婦，其中病毒在體內(nèi)復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)的乙肝病毒ｅ抗原陽(yáng)性的孕婦高達(dá)21.4萬(wàn)。由于乙肝媽媽未能獲得正確的健康指導(dǎo)，并擔(dān)憂母乳喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致嬰兒感染乙肝，乙肝媽媽都會(huì)放棄母乳喂養(yǎng)而輕易選擇人工喂養(yǎng)。就我國(guó)現(xiàn)狀來說，我國(guó)健康媽媽的４月任意母乳喂養(yǎng)率約８０％左右，但乙肝媽媽的母乳喂養(yǎng)率僅４０％，而乙肝病毒ｅ抗原陽(yáng)性（即通常稱為“大三陽(yáng)”）的乙肝媽媽的母乳喂養(yǎng)率極低，僅５％。 調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)外有相當(dāng)數(shù)量的產(chǎn)科醫(yī)生和肝病專家在此問題上依然反對(duì)乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)。有報(bào)道稱，２５％的澳大利亞產(chǎn)科醫(yī)生和５０％的美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生（多數(shù)是肝臟病醫(yī)生）不建議乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)。 鑒于母乳喂養(yǎng)具有人工喂養(yǎng)無(wú)可替代的優(yōu)越性，為了解答乙肝媽媽面臨的“是否可以為自己的寶寶選擇母乳喂養(yǎng)”這一難題，鄭英杰率領(lǐng)他的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)全世界報(bào)道的３２個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)綜合分析，結(jié)果表明乙肝媽媽所生的５６５０例嬰兒在接受常規(guī)乙肝疫苗免疫接種后，有２４４例（４．３２％）會(huì)發(fā)展為乙肝感染；其中，２７１７例小孩進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，發(fā)生乙肝感染１１４例，發(fā)生率為４．２％，２９３３例小孩進(jìn)行人工喂養(yǎng)，發(fā)生乙肝感染１３０例，發(fā)生率為４．４％。該結(jié)果提示，母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)生乙肝感染的比例相當(dāng)；無(wú)論媽媽為乙肝病毒ｅ抗原陽(yáng)性或陰性（“小三陽(yáng)”），母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)生乙肝感染的機(jī)會(huì)相似。這是因?yàn)橐腋螊寢屗鷭雰喊l(fā)展為乙肝感染多發(fā)生在宮內(nèi)或分娩時(shí)，也就是說，通常在媽媽決定其嬰兒的喂養(yǎng)方式之前多數(shù)嬰兒的乙肝感染已經(jīng)發(fā)生。因此，母乳喂養(yǎng)不會(huì)增加乙肝媽媽所生嬰兒的乙肝感染風(fēng)險(xiǎn)，乙肝媽媽仍可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 鄭英杰告訴記者，迄今，全世界有關(guān)乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)和小孩乙肝感染的關(guān)系研究，均未發(fā)現(xiàn)乙肝媽媽哺乳會(huì)增加小孩乙肝感染的風(fēng)險(xiǎn)。有效的乙肝疫苗問世前，大三陽(yáng)的媽媽所生小孩９０％會(huì)感染上乙肝，但是隨著小孩出生時(shí)就接種乙肝疫苗，并在隨后的１月齡和６月齡分別再接種一針乙肝疫苗，小孩感染乙肝已經(jīng)下降到５％，乙肝疫苗預(yù)防乙肝媽媽所生小孩感染乙肝的效果非常明顯。而約５％通過乙肝疫苗無(wú)法預(yù)防的乙肝小孩，感染乙肝的時(shí)機(jī)多數(shù)發(fā)生于胎兒期的宮內(nèi)感染和分娩的時(shí)候，因此，拒絕母乳喂養(yǎng)是沒有道理的。但對(duì)未感染乙肝的小孩來說，接種乙肝疫苗后可幫助他們獲得對(duì)乙肝病毒的免疫力，母乳喂養(yǎng)不但不會(huì)感染，同時(shí)可刺激這些小孩增加其免疫保護(hù)的水平。 據(jù)悉，世界衛(wèi)生組織至今仍然把母乳列為乙肝病毒水平最低、風(fēng)險(xiǎn)最低的安全“食品”，早在１９９７年就明確表態(tài)，目前沒有任何證據(jù)可以證明乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)會(huì)增加小孩感染的機(jī)會(huì)，并建議所有乙肝媽媽進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，即使一些貧窮國(guó)家無(wú)法提供乙肝疫苗，乙肝媽媽也應(yīng)該首選母乳喂養(yǎng)。 鄭英杰認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)采取特定的激勵(lì)措施提倡在乙肝媽媽中仍可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，并對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生、肝病醫(yī)生進(jìn)行正確的喂養(yǎng)方式和嬰兒乙肝感染關(guān)系的健康教育，同時(shí)對(duì)乙肝媽媽進(jìn)行科學(xué)母乳喂養(yǎng)方式的健康教育，從而讓乙肝媽媽可以放心地選擇母乳喂養(yǎng)。以上來源新華網(wǎng)。

肝硬化食道胃底靜脈曲張引起的大出血，由于壓力高出血量大，是臨床比較緊急的急癥，對(duì)我們醫(yī)生來說是一個(gè)技術(shù)與心理的挑戰(zhàn)。你值班時(shí)當(dāng)來這樣的病人的時(shí)候首先要做到沉重冷靜，有條不紊，不能慌張，只要你用你掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)艹浞职l(fā)揮出來就完全可以處理。 首先把病人抬上床，盡量不讓病人用力以及能增強(qiáng)腹內(nèi)壓的動(dòng)作，這樣就可以降低食道靜脈內(nèi)的壓力減少出血，如果病人躁動(dòng)不安或非常緊張適當(dāng)鎮(zhèn)靜是必須的。做好心電監(jiān)護(hù)了解血壓、心率、血氧飽和度、尿量、急診血常規(guī)的檢查等大致的情況后，同時(shí)你要采取內(nèi)科止血，制酸、藥物減低食道曲張靜脈壓力等綜合措施，結(jié)合病人主訴估計(jì)出血量多少，來確定你如何補(bǔ)液以及補(bǔ)液多少.要不要進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇的終點(diǎn)、復(fù)蘇液體的種類等這些在你的心里馬上就建立起來。如果病人有出血性休克，我采取的不是立即輸血，而是積極控制出血，這是最關(guān)鍵的第一步。對(duì)于出血性休克，積極的液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后，相反會(huì)增加血壓和使得已形成的血栓遭到破壞，引起進(jìn)一步的出血，而且大量晶體輸注降低血粘度，增加血流也會(huì)增加出血，在出血發(fā)生后，尤其是出血期，骨骼肌、皮膚、內(nèi)臟血管代償性收縮，只要平均動(dòng)脈壓在60-70mmhg即可，甚至可以低點(diǎn)，就基本能維持重要臟器的臨界灌注壓，而大量的液體復(fù)蘇只能減低存活率。 在平均動(dòng)脈壓不足以維持內(nèi)臟灌注壓的時(shí)候，尤其在叫長(zhǎng)時(shí)間低灌注時(shí)可能導(dǎo)致多臟器功能衰竭。這時(shí)候出血也基本有所控制可以給予適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，平均動(dòng)脈壓不能太高60mmhg左右即可，同時(shí)我們觀察心率、血壓、尿量，有條件要掌握病人此刻的心輸出量、氧耗、氧輸送、酸堿平衡、血乳酸值等。當(dāng)然在病人血壓升高過多時(shí)，可以使用利尿劑來增加尿量，同時(shí)保護(hù)腎臟。 對(duì)液體種類的選擇我遵從“容量第一、輸血第二”的觀點(diǎn)，有研究說明，輸入液體對(duì)心排量的增加與液體內(nèi)細(xì)胞密度成反比，無(wú)細(xì)胞液如膠體可更有效增加心排量，濃縮的紅細(xì)胞效果最差。所以應(yīng)該晚輸血、遲輸血為好。對(duì)于威脅生命的大出血，選大量地晶體液擴(kuò)容也是有利的，具體的根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況來選擇晶體或膠體。我在實(shí)際工作中我都是采取延遲輸血的策略。 對(duì)于嚴(yán)重的出血要掌握輸血的目的，不能盲目輸血。嚴(yán)重出血輸血是為了恢復(fù)其攜氧功能，而低血容量我們是為了恢復(fù)丟失的血容量，而不是攜氧功能，補(bǔ)充液體就可以了。所以沒有必要就可以不輸血。 另外我會(huì)注意由于生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會(huì)導(dǎo)致高氯血癥和酸中毒。大量的晶體液可以是血漿膠體滲透壓下降易發(fā)生組織和肺水腫，少量地膠體液可以快速恢復(fù)CO和氧供，改善微循環(huán)灌注。因此，在失血性休克我們先給予晶體液補(bǔ)充丟失的細(xì)胞外液是適合的，在后續(xù)的補(bǔ)液中使用膠體液以減輕重要臟器的水腫。 經(jīng)過我這樣細(xì)致的處理病人基本都能止住血，維持生命體征的平穩(wěn)，但是接下來可能遇到最多的問題是由于前期的補(bǔ)液導(dǎo)致大量腹水，只要注意在搶救過程中適時(shí)的利尿處理，病人就很快就會(huì)康復(fù)出院的。病人和家屬會(huì)對(duì)我們的治療技術(shù)感到滿意，最重要的是我能又成功的挽救一回病人的生命，那種對(duì)生命的尊重而帶來的快感是我最大的享受！ 歡迎大家指導(dǎo)，或有更好的方法一起交流。

狂犬病是由狂犬病毒所致，以侵犯神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。人狂犬病通常有病獸咬傷方式傳給人。臨床以特有的恐風(fēng)、恐水、恐聲、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等死亡率近100%.人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬（狂犬病）咬傷者約15-30%發(fā)病,咬傷后是否發(fā)病與下列因素相關(guān)：1.咬傷部位，頭面頸上肢發(fā)病機(jī)會(huì)多2.咬傷嚴(yán)重性，傷口深打多處傷發(fā)病率高。3,局部處理好發(fā)病率低。4，衣著厚感染機(jī)會(huì)少。5，及時(shí)全程足量接種者發(fā)病率少6。免疫低下或缺陷者發(fā)病率高?？袢〔《緦?duì)不利環(huán)境的抵抗力非常弱，在表面活性劑、消毒劑如甲醛、升汞、碘酒還有酸堿環(huán)境下會(huì)很快失去活性，并且對(duì)熱和紫外線極其敏感。本病潛伏期5天至19年或以上，一般為30～90天。臨床分兩型，興奮型（典型）最常見，癱瘓型偶見。興奮型又分前驅(qū)期、興奮期和麻痹期，1，前驅(qū)期持續(xù)2～4日，主要表現(xiàn)為局部感覺異常，在已愈合的傷口附近及其神經(jīng)通路上有麻、癢或疼痛感，其遠(yuǎn)端可有間歇性放射刺痛，四肢有蟻?zhàn)吒校瑫r(shí)常出現(xiàn)全身癥狀，如低熱、頭痛、乏力、煩躁、恐懼不安等，繼之對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有咽喉發(fā)緊,2，興奮期，主要表現(xiàn)為怕水、怕風(fēng)、怕聲、怕光和興奮不安，恐怖異常，最典型的癥狀為恐水：飲水、聞流水聲甚至談到飲水都可誘發(fā)嚴(yán)重的咽肌痙攣，因此?？蕵O而不敢飲，飲后亦無(wú)法下咽。微風(fēng)、音響、觸摸等亦可引起咽肌痙攣。痙攣嚴(yán)重者可伴呼吸肌痙攣而發(fā)生呼吸困難，甚至全身抽搐。植物神經(jīng)系統(tǒng)功能亦亢進(jìn)，表現(xiàn)為大汗、心率增快、血壓升高、唾液分泌增加。因不能飲水且多汗故常有脫水。體溫常升高至38～40℃。神志大多清晰，偶可出現(xiàn)精神失常、譫妄、幻聽等，但咬人者少見本期持續(xù)1-3日。3，麻痹期持續(xù)6～18小時(shí)?；颊邼u趨安靜，痙攣發(fā)作停止，出現(xiàn)各種癱瘓，其中以肢體癱瘓較為多見。亦可有眼肌、面肌及咀嚼肌癱瘓，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、下頜下垂、口流唾液，同時(shí)亦可有失音、感覺減退、反射消失、瞳孔散大、呼吸微弱或不規(guī)則、昏迷，常因呼吸和循環(huán)衰竭而迅速死亡。整個(gè)病程一般不超過6日，超過10日者極少見。癱瘓型的前驅(qū)期同樣表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適及咬傷部位的感覺異常，繼之出現(xiàn)各種癱瘓，如肢體截癱、上行性脊髓癱瘓等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可較長(zhǎng)，約7～10日。被咬傷之后應(yīng)立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分種以上，然后立即用2%到3%的碘酒或75%的酒精涂擦傷口消毒，徹底沖洗傷口后盡量不縫合和不包扎傷口，以便排血引流。在醫(yī)生認(rèn)為有必要的情況下要盡快在傷口周圍浸潤(rùn)注射免疫球蛋白或抗血清后接種疫苗。這樣不僅可以在病毒侵入到神經(jīng)末梢前將其中和，而且能激活局部T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，對(duì)預(yù)防狂犬病至關(guān)重要！對(duì)于被咬后超過24小時(shí)沒有及時(shí)接種疫苗的話，都要去醫(yī)院采取補(bǔ)救措施，根據(jù)情況補(bǔ)種疫苗。醫(yī)生認(rèn)為有必要的處理都必不可少而且都一定要盡早處理，只有這樣才能在最大程度上保證在病毒致病之前能及時(shí)地使人體得到保護(hù)并清除體內(nèi)可能存在的病毒從而最終防止狂犬病的發(fā)生！最后接種疫苗后要想確認(rèn)是否有效，可在疫苗全程接種后半個(gè)月左右檢查血清狂犬病抗體水平，如為陰性，應(yīng)加強(qiáng)免疫。有少數(shù)人疫苗全程注射后，抗體始終不陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度達(dá)不到抗感染的標(biāo)準(zhǔn)，最主要的可能原因是機(jī)體本身體液免疫反應(yīng)能力弱或存在缺陷。這時(shí)最好測(cè)定細(xì)胞免疫指標(biāo)，細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)也可抵抗病毒攻擊。一般而言，接種后抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，以及全程接種了合格的狂犬病疫苗，一般發(fā)生狂犬病的幾率就大大下降了。但是不是接種了疫苗就一定不會(huì)發(fā)病的，有的潛伏期很短疫苗還沒有發(fā)揮作用的時(shí)候，病人已經(jīng)發(fā)病了，所以在咬傷嚴(yán)重的情況下還是要先打免疫球蛋白的原因，因?yàn)槊庖咔虻鞍讜?huì)在第一時(shí)間內(nèi)給你提供有效的保護(hù)。