心內(nèi)科

四十多年來，冠心病的治療經(jīng)歷了一而再、再而三的革命性發(fā)展，已使得全世界的冠心病人深度受益。 1977年，瑞士醫(yī)生Gruntzig利用自制球囊給一位冠心病患者進行了冠脈狹窄的球囊擴張，獲得了良好效果，自此這項冠脈球囊擴張治療冠心病的技術(shù)，開辟了心臟介入的嶄新時代；后為了防止球囊擴張后的血管壁再次彈性回縮，科學(xué)家們又想到了金屬支架支撐，即冠脈裸支架時代；但支架異物的刺激又會使血管內(nèi)膜過度增生，所以科學(xué)家們又想到了在支架鋼梁上涂一種抗增生的藥來抑制血管內(nèi)皮的增生，預(yù)防再狹窄。這就是目前被廣泛應(yīng)用于臨床的“藥物涂層支架”。 目前藥物支架已明顯降低了支架帶來的副作用，大量的臨床資料證實它已經(jīng)是一項相當(dāng)安全和成熟的技術(shù)了，血管的再增生狹窄率已經(jīng)降到了5%以下，但是畢竟有金屬物永久遺留在血管內(nèi)。 早在十幾年前，科學(xué)家們又想找出一種可以被血管組織降解吸收的支架，既可以支撐血管解決狹窄問題，又不會在血管內(nèi)遺留異物而帶來副作用，而且后期還能夠恢復(fù)血管的收縮和舒張的原始功能，這就是生物可吸收支架的誕生。 生物可吸收支架（BVS）是由一種可以被組織降解的高分子材料制成的，根據(jù)材質(zhì)的不同，BVS 可以分為三大類。大多數(shù) BVS 是以多聚乳酸作為支架的骨架，少數(shù)以鎂或酪氨酸聚碳酸酯作為骨架。十幾年前全球有很多公司就進入生物可吸收支架的研制，最具代表性的是美國的雅培公司。2006年該公司生產(chǎn)的生物可吸收支架首次啟動了人體植入的臨床研究，2010年通過歐洲藥物管理局批準(zhǔn)，2016年通過美國FDA批準(zhǔn)， 是目前研究和應(yīng)用最多的生物可吸收冠狀動脈支架。BVS 因其臨床應(yīng)用最多、規(guī)模最大，被看作 BVS 的典型代表。 2016 年以前，BVS可謂一派欣欣向榮。隨訪期內(nèi)，無論臨床結(jié)果還是造影結(jié)果，BVS 都能與藥物支架媲美，大有取而代之之趨勢。然而 2016 年后的美國另兩項臨床科研結(jié)果顯示，其效果并未達到研究者的預(yù)期，其再狹窄率有所增加。于是隨之而來的是針對 BVS 的一系列質(zhì)疑，因此基于這些負(fù)面結(jié)果，雅培公司于2017年9月8日突然宣布其生產(chǎn)的生物可吸收支架全球范圍內(nèi)撤市。 2014年開始，我國相繼對生物支架進行研究，結(jié)果均仍然顯示了優(yōu)于傳統(tǒng)藥物支架的效果。與雅培的研究不同的是：1，嚴(yán)禁在直徑小于2.5毫米的血管使用；2，嚴(yán)格執(zhí)行PSP操作流程，即充分的預(yù)擴張、準(zhǔn)確的直徑選擇、高壓的后擴張，這是一個不同于常規(guī)藥物支架植入的技巧和程序，也是中國醫(yī)生完美手技的體現(xiàn)。而這些要點正是雅培研究沒有注意到的致命弱點，其研究中出現(xiàn)的血管再狹窄也正是大多發(fā)生在小血管內(nèi)。我國最具代表性的研究是樂普公司的Neovas生物可吸收支架的臨床研究，2014年啟動，隨機對照研究中，三年隨訪結(jié)果證實了Novas支架的有效性和安全性，而且Neovas支架的降解使血管壁舒張彈性得到了恢復(fù)，內(nèi)膜覆蓋率均已在99%以上，效果令人振奮。2019年2月25日，這款支架獲中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市。自此，生物可吸收支架，這個經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨的“難產(chǎn)”的寵兒終于哇哇墜地了。 生物可吸收支架全壽命周期分為三個階段。1、支撐期（3年）：新增臨床事件發(fā)生率極低，支架安全性趨于穩(wěn)定，完成“血管再造”，血管壁的彈性舒縮功能逐漸得到恢復(fù)，患者得到了比金屬藥物支架更大的晚期獲益。 總之，生物可吸收支架的研究和上市，經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨的曲折，褒貶不一的認(rèn)知，但經(jīng)過一次又一次的改進，目前所獲得的數(shù)據(jù)已經(jīng)令臨床醫(yī)生興奮。 歷經(jīng)十幾年的研發(fā)，開展了多項科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，目前經(jīng)臨床隨訪和OCT或FFR等（一種血管腔內(nèi)的形態(tài)或血液動力的檢查）的客觀檢查數(shù)據(jù)，一年、兩年和三年隨訪結(jié)果均達到了非劣效性終點，臨床不良事件和支架血栓發(fā)生率均較低，進一步顯示了其良好前景。 但是否有更大的益處和尚未發(fā)現(xiàn)的副作用，尚需要在未來更長的時間內(nèi)證實。 支架梁的材料更新和進一步精細(xì)化，以及植入技術(shù)的進一步優(yōu)化等，有可能是生物支架獲得更好臨床數(shù)據(jù)的關(guān)鍵。預(yù)估BVS的臨床使用將會給冠心病的介入治療帶來第四次里程碑式的革命。

僅以此文獻給我廣大的冠心病朋友們，祝你們健康！ 心臟支架是至今為止通過介入治療冠心病的最有效手段。但由于各種錯誤的、不負(fù)責(zé)任的、以訛傳訛的宣傳，同時，也確有一些專家的適應(yīng)證掌握不嚴(yán)謹(jǐn)，和一些術(shù)者的不成熟，給社會帶來了褒貶不一的觀點，各種各樣的疑問在患者及家屬的腦海中生成，從而產(chǎn)生了偏激或消極的概念。本人以一個親歷并見證了中國冠心病介入發(fā)展的心內(nèi)科大夫的名義，衷心地告誡我的冠心病朋友們：客觀認(rèn)識支架，合理合規(guī)治療。 一、支架必須要放嗎？ 臨床上，冠心病的特點是一個慢性發(fā)展，急性發(fā)病的過程。輕者可以無任何癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)；重者可以瞬間要命。不到支架治療或外科搭橋（我們叫做血運重建）的程度，當(dāng)然不能過激的放支架或開刀；但如果到了必須支架或開刀的程度，而你又過度抵觸，不愿去支架或開刀，過度迷信藥物保守，甚至食療、秘方、偏方等，那你就會錯失很好的治療時機，并有很大的風(fēng)險存在。所以，醫(yī)生支架或搭橋的建議，都是給你做了全面的評估后才提出的，具有一定的道理的。 二，冠狀動脈支架到底是放了有好處，還是有壞處？ 心臟支架治療是把雙刃劍，既有好處，也有壞處，這就要具體到每個病人而言了。但凡是醫(yī)生建議支架治療的病人，肯定是支架治療給他（她）帶來的好處要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處，這就是我們經(jīng)常談到的收益和風(fēng)險比。支架治療的好處是救命，改善心肌缺血受損，消除胸痛癥狀，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量；壞處是增加血管內(nèi)膜增生和血栓的風(fēng)險。但是由于近年來一代一代新的科技出現(xiàn)，例如藥物支架、生物可降解支架、高效抗血栓藥物、抗增生藥物等的應(yīng)用，只要病人能夠按醫(yī)生要求規(guī)范用藥，規(guī)范一級預(yù)防，這種支架帶來壞處的幾率只有3-5%。 三，冠狀動脈到底狹窄多少要放支架？狹窄多少不放支架？ 這要看病人冠狀動脈的具體情況，網(wǎng)傳狹窄70%也好，75%也好，都是很片面的。原來指南要求，冠狀動脈狹窄達到70-75%以上，有癥狀的冠心病可以放支架?，F(xiàn)在又有研究提出穩(wěn)定型心絞痛狹窄達90%以上可以放支架，但是這都是模式化的理論。我們要根據(jù)病人冠狀動脈的具體情況來決定是否干預(yù)。我們常說“優(yōu)勢血管、重要血管、重要部位要偏積極些，非優(yōu)勢血管、非重要血管、非重要部位要偏消極些”。比如左主干血管（相當(dāng)于樹根部分）狹窄50%就可以放支架，前降支或右冠脈近中段（相當(dāng)于主要樹干部分）狹窄75%可以放支架，回旋支遠(yuǎn)端（相當(dāng)于次要樹干的樹梢部分）即使100%閉塞了也不一定要放支架。所以，是否放支架不能一概而論，要具體問題具體分析。 四、放了支架，冠心病能好嗎？ 冠心病是個可防可控，但不能治愈的進展性疾病。支架起不到治好冠心病的作用，支架只是解決冠脈局部管腔狹窄最有效的方法之一。而且沒有放支架的血管，仍然會發(fā)展到放支架的程度。所以，積極的進行藥物治療和改善生活方式才是最基本的。如果診斷了冠心病，無論放不放支架，都需長期服藥。 五、支架術(shù)后，能做磁共振嗎？ 第一代支架是不銹鋼的，核磁共振的強磁可能會有一定的影響，但目前更多的支架是鈷鉻合金、鎳槔合金、高分子可降解材料等，核磁不會對其造成影響。所以目前推薦，市面的支架可以在1.5T磁共振場強下進行檢查，不受影響。 六、支架會移位嗎？ 支架植入是用高壓球囊（16-26個大氣壓）把金屬支架絲擠壓嵌入血管內(nèi)膜板塊組織內(nèi)的。剛剛植入時，支架金屬絲的血管一面是暴露的，一般3個月后就可以完全包埋在血管壁內(nèi)，即使劇烈活動、突然的體位變化、劇烈咳嗽等都不可能會引起支架移位。 七，冠脈支架有壽命嗎？ 支架沒有壽命。如果支架植入成功，病人又預(yù)防控制做得好，也不是容易增生的特殊體質(zhì)，也就是說支架不發(fā)生血栓或再狹窄的副作用，那可能一輩子就是暢通的；但如果放完支架了，癥狀好了，你就什么也不在乎了，胡吃海喝，不吃藥了，那有可能隨時就會發(fā)生血栓事件，出現(xiàn)心梗，支架也就廢了。 八、聽說支架成本很低，為何賣那么貴？ 單從一個支架的結(jié)構(gòu)上看，一根金屬絲的價值肯定不貴。但一個支架的研發(fā)、制作、改進、動物實驗、一、二、三、四期臨床試驗、技術(shù)培訓(xùn)，到醫(yī)生用專業(yè)技術(shù)、專業(yè)工具植入體內(nèi)，這期間產(chǎn)生的價值絕不是那些謠言說的成本很低。最早的支架全是進口的，裸支架2萬、藥物支架4萬，但后來價格已經(jīng)一降再降，而且大量的國產(chǎn)的各種支架上市，療效很可靠，價格很低了。目前市售國產(chǎn)的藥物支架6000-7000元，進口藥物支架13000-14000元。某品牌進口支架目前在美國本土也買1500-1600美元。 九、支架保質(zhì)期多久？ 支架生產(chǎn)包裝后嚴(yán)格消毒，這個消毒后的支架是有有效期的，一般金屬支架是1.5年。但生物可降解支架要求低溫保存，效期更短一些，是一年。支架植入體內(nèi)后就不存在保質(zhì)期的問題了，因為隨著時間推遲，血管內(nèi)皮增生，會覆蓋支架。 十、支架是金屬的，放到體內(nèi)會發(fā)生排斥反應(yīng)嗎？會過敏嗎？ 早期支架的材料以不銹鋼為主，目前更多的支架材料是鈷、鉻、鎳、槔等合金，這些金屬的組織相容性都非常好，很多的醫(yī)療植入物都采用這些材料，比如骨科常用的固定板、關(guān)節(jié)等，幾乎不會發(fā)生排異。所謂的支架后過敏，最多的是支架后必須用的藥物過敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金屬過敏。真正的金屬過敏的發(fā)生率只有百萬分之一。 十一，放了支架就需要終生吃藥？ 因為冠心病是個治不好的、慢性發(fā)展的、老齡性疾病，所以本身需要終生預(yù)防和控制，包括生活習(xí)慣和藥物控制。放支架只是一種緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，關(guān)鍵時救命的一種措施，終生吃藥并不是因為放了支架，而是因為你體內(nèi)的環(huán)境指標(biāo)本身需要終生控制達標(biāo)。但需強調(diào)的是，放了支架就一定要在一定期限內(nèi)（要求一年）吃“堅決不能少”的三種藥，即阿司匹林、氯吡格雷、他汀，在這個期限內(nèi)“吃藥比吃飯重要”，不可漏服。 十二、支架術(shù)后多久需要復(fù)查？ 支架術(shù)后復(fù)查有三個目的：一是有沒有吃藥后的副作用發(fā)生，比如吃他汀后肝臟、腎臟功能損傷；二是有沒有出現(xiàn)支架帶來的副作用，比如血栓、再狹窄等；三是有沒有吃錯藥、少吃藥、或不吃藥的糊涂病人、或依從性不好的病人。所以我們一般要求，如果術(shù)后沒有出現(xiàn)任何不適癥狀，一個月、三個月來看一下醫(yī)生，必要時復(fù)查一下一般的檢查項目，6到9個月左右進行一次造影復(fù)查，看一下支架有沒有出現(xiàn)再狹窄的情況。不管什么原因，如果出現(xiàn)胸痛胸悶等可疑心臟癥狀，就要隨時復(fù)查。 十三、為何手術(shù)前需要做一系列的檢查？ 做支架前我們要對病人的冠心病做一個分型、分期的評估，同時也要有個全面客觀的全身狀態(tài)評估，包括心肺功能、肝腎功能、冠心病到什么程度了，適不適宜做支架等。一般檢查心肌酶譜、凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝功、腎功等。每一項檢查都是有特殊意義的。像做心肌酶譜的檢查目的是為了確定是否發(fā)生心梗，如果發(fā)生心梗但患者來院檢查不及時，錯過黃金救治時間，那就需要重新制定患者的治療方案。 十四，冠心病發(fā)作到底是支架好？還是外科冠脈搭橋好？還是藥物保守治療好？ 目前冠心病的治療主要有三個方面，即保守治療、支架治療和外科搭橋治療。藥物治療始終貫穿于每項治療的全程。單純的藥物治療、或者復(fù)合一些氧療、理療等均可視為保守治療。那么到底是哪一項治療好呢？絕不能一概而論，支架治療和搭橋治療都是不得已的辦法，具體病人具體分析。比如一個藥物已經(jīng)控制不了的心絞痛病人，必需要進行血運重建治療，冠脈造影顯示的是單支血管病變，那么支架治療就省時、省錢、恢復(fù)又快又好，當(dāng)然要支架治療；但如果冠脈病變很重、鈣化、又是多支血管病變（指南上有個SENTAIX評分超過33分），支架的風(fēng)險就會很大，效果也不一定好，那就要外科搭橋治療。但還有一類特重的病人，藥物保守?zé)o效，又合并全身其他疾病、比如肝病、腎病、肺病等，外科也不能開刀搭橋，冠脈病變也很復(fù)雜，支架風(fēng)險也很大，但是不進行血運重建癥狀又不能緩解、也不能降低猝死的幾率，那就仍有必要“姑息支架治療”。就是支架只解決最容易解決的、沒有風(fēng)險的、引起癥狀的血管狹窄，越簡單處理越好。總之，冠心病采用什么樣的治療一定要因人而異、因病而異，方案個體化，絕不能一概而論。 十五，支架技術(shù)是國外淘汰的技術(shù)？ 用數(shù)字說話：我國心臟支架手術(shù)在 1988 年時只有52 例，2000 年突破 10 萬例，2016 年67 萬例； 我國是14億人口！ 美國支架例數(shù)每年高達100萬例； 而美國的人口為3億！ 十六，支架技術(shù)被濫用了？ 2017年8月15日，國家衛(wèi)生計生委強勢辟謠：對“心臟支架被濫用”的說法給予了回應(yīng)，稱我國單個患者平均支架使用數(shù)實為1.5枚，并且每個接受介入治療的患者都在國家級質(zhì)控體系之下，不存在心臟支架濫用。 十七，現(xiàn)在有了更新的融化血栓、取出血栓技術(shù)，也有了旋磨、激光、超聲消融等打通血管技術(shù)，再也不需要支架了？ 網(wǎng)傳很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超聲等新的冠狀動脈開通技術(shù)的動畫，而且大多還夸張地說“再也不需要支架了，支架大夫要失業(yè)了”。這些所謂“新技術(shù)”，其實早就有了。首先說溶栓藥物是上世紀(jì)中葉就有的，比如尿激酶。只是近些年確有效果更好、副作用更少的新型溶栓藥，而且已經(jīng)很廣泛的應(yīng)用于臨床了。但溶栓是有條件的，必須是急性心肌梗死發(fā)生6小時以內(nèi)才有效，而且溶的必須是“血栓”，冠脈內(nèi)膜的“斑塊”是溶不開的。取栓、抽栓技術(shù)也早就應(yīng)用于臨床，但對象也必須是“血栓”，不能是“斑塊”。急性心梗往往是血管內(nèi)膜斑塊造成狹窄的基礎(chǔ)上，斑塊又破裂誘發(fā)血栓。所以即使溶掉或取出了血栓，也仍然需要支架解決冠脈狹窄的問題。旋磨、激光、超聲消融技術(shù)等確實是消除斑塊的技術(shù)，這些新的技術(shù)可以把血管內(nèi)膜的斑塊碎化分解成比血細(xì)胞還小的顆粒碎片（一般小于10微米），隨血流沖走或被吞噬細(xì)胞吞噬，或者使斑塊氣化消失。但是這些技術(shù)的實施，仍不能使血管達到原有的血管直徑，也不能使血管內(nèi)膜光滑如初，而且這些操作都是通過瓦解內(nèi)膜來完成的。也就是說仍然有血管內(nèi)膜的損傷和殘余的狹窄，這就仍然需要支架來完成最后的任務(wù)。所以這些新技術(shù)是針對冠脈病變的復(fù)雜程度應(yīng)運而生的，是開通血管的不同利器，它們并不能代替支架。 十八，植入幾個支架合適？超過三個就必須搭橋嗎？ 不知從何時開始就有這么一種說法，超過三個支架就不好了，而且很多地方的醫(yī)保審核也以三個為界，其實這是不科學(xué)的。無容置疑，支架放的越多（嚴(yán)格來說應(yīng)該是支架覆蓋越長），血栓和再狹窄的發(fā)生幾率就越大。但是，我們還必須針對個體病人，全面權(quán)衡支架、搭橋和保守治療到底哪個給他（她）帶來的好處最大、風(fēng)險最小。一般情況下，多支血管需要放支架，數(shù)量在三個以上，又沒有外科手術(shù)的禁忌癥，我們常規(guī)會建議去做搭橋。但是如果一支血管需放三個支架，我們一般不會建議去搭橋。因為為了解決一支血管的問題，支架很容易達到目的，而且創(chuàng)傷小、花費又少、風(fēng)險又小、效果又好，沒必要大動干戈去搭橋。所以，必要的支架幾個都不多，不必要的支架一個也多，我們不能以支架的數(shù)量來衡量手術(shù)的合理性。 十九，支架還能取出來嗎？ 很多病人會說，“我冠心病好了，支架還能取出來嗎？”。不能！支架是高壓嵌入到血管內(nèi)壁的，而且一段時間后完全被血管內(nèi)膜所包埋，和血管形成了一個整體，所以這種金屬絲是永久遺留到體內(nèi)的。不過，目前有一種生物可降解支架上市，是一種高分子材料做成的，一段時間后可以完全降解吸收成血管結(jié)構(gòu)，體內(nèi)不會存留任何異物。 二十，“裝上心臟支架，就等于生命進入了倒計時？” 我們已經(jīng)反復(fù)強調(diào)過了，心臟支架僅僅是一種治療冠心病的有效手段。對于急性心肌梗死是一種特別有效而又救命的措施，對于慢性的心絞痛可以緩解癥狀，改善因為心肌缺血所造成的心律失常和心臟功能，提高生活質(zhì)量，降低猝死的風(fēng)險。是否可以延長或影響壽命？目前的大數(shù)據(jù)資料尚沒見到定論。至于支架帶來的副作用跟它帶給病人的收益來比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)可以忽略。任何醫(yī)療行為和措施都是雙刃劍，我們不能無限放大這種副作用，來抵觸這種技術(shù)的進步。所以這種“倒計時”的說法特別荒唐。再者，任何一個人一出生不就進入生命倒計時了嗎？跟支架有什么關(guān)系呢？ 心血文章，歡迎科普；可以轉(zhuǎn)載，拒絕抄襲！

冠脈造影檢查時，病人躺在導(dǎo)管室檢查床上，局麻下醫(yī)生從大腿上的股動脈、手腕處的橈動脈或者肘部的肱動脈穿刺，插入專用導(dǎo)管冠狀動脈，由導(dǎo)管向冠脈內(nèi)注入造影劑，使心臟的表淺大中冠狀動顯影，并根據(jù)顯影的圖像來判斷是否存在冠脈狹窄等情況。假如病人在檢查過程有何不適，隨時可以跟醫(yī)生進行交流，撤除導(dǎo)管后穿刺部位需要壓迫、定時制動，因此冠脈造影檢查本身沒有平常人相傳的那么痛苦，就是一種微創(chuàng)的檢查。需要行冠脈造影的人群1、有冠心病心絞痛、心肌梗死病史病人。2、有胸悶、胸痛癥狀，高度懷疑有冠心病病人。3、冠狀動脈支架術(shù)后或外科搭橋術(shù)后再發(fā)心絞痛的病人。4、50歲以上需做重大手術(shù)的病人。5、無法解釋的心電圖異常需排除冠心病的病人。6、經(jīng)冠脈CT檢查有血管嚴(yán)重狹窄的病人。行冠脈造影有沒有什么危險 (1)冠狀動脈造影是一種安全、有效的檢查手段。無須開刀，在局部麻醉下僅將特殊的導(dǎo)管經(jīng)上肢橈動脈或下肢股動脈穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影的過程。如果需要進一步行冠脈球囊擴張或者支架置入術(shù)，手術(shù)時間會相應(yīng)延長。(2)檢查一般只需要15～30分鐘，如果是常規(guī)橈動脈穿刺只需橈動脈腕式加壓器加壓8小時，不影響病人下地活動，不受年齡、性別限制，絕大部分病人都能接受，現(xiàn)已逐漸成為一項較常規(guī)的檢查手段。(3)心臟是一個持續(xù)做功的重要器官，在冠脈造影過程也可能出現(xiàn)心律失常，醫(yī)護人員可隨時觀察，及時處理突發(fā)情況，所以不用過于擔(dān)心。冠脈造影能看到什么？打個比方，如果說冠脈CTA是拍照片的話，冠脈造影就是在X線下拍小視頻，可以動態(tài)、直觀、多角度了解冠脈病變，有一種一目了然的感覺有木有，即便是對醫(yī)學(xué)不甚了解的人們，也可以讀懂其中的信息，這是目前冠脈CTA尚無法代替的。冠脈造影結(jié)束后需要做什么因為穿刺的是動脈，造影結(jié)束后需要壓迫穿刺點，上肢動脈制動6個小時，手掌可能出現(xiàn)輕微腫脹、疼痛，解除壓迫之后就緩解。但病人切不可私自動手，提前解除壓迫，否則可能造成出血，還需要重新壓迫制動。 看完這些，你是不是覺得冠脈造影并不是傳說的那么恐怖呢？本文系孫玉梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。