內(nèi)分泌科

亞甲炎：糖皮質(zhì)激素何時(shí)用 - 用多少 - 何時(shí)停 亞急性甲狀腺炎簡稱亞甲炎，是一種自限性甲狀腺炎癥性疾病，也被稱為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性非化膿性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎等。主要表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)疼痛，以及由于甲狀腺破壞引起的甲狀腺毒癥癥狀。由于甲狀腺炎輕重程度不同，可以沒有癥狀，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的頸部疼痛和高熱。目前認(rèn)為其發(fā)病與病毒感染、產(chǎn)生自身免疫抗體、遺傳缺陷等相關(guān)。 治療上，對(duì)于亞甲炎患者除了注意休息，保持情緒穩(wěn)定外，治療的目的就是緩解疼痛和減輕甲狀腺毒癥癥狀。早期甲狀腺毒癥階段是由于已經(jīng)合成的甲狀腺激素大量釋放引起，不需要使用抗甲狀腺藥物，主要使用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素控制炎癥、減輕疼痛及應(yīng)用β受體阻滯劑減輕甲狀腺毒癥表現(xiàn)，對(duì)于出現(xiàn)明顯甲減癥狀的患者或成為永久性甲減的患者則需給予左甲狀腺素鈉補(bǔ)充替代治療。 非甾體抗炎藥和β受體阻滯劑的應(yīng)用，一般較為熟悉并能掌握，糖皮質(zhì)激素治療通常選用潑尼松，然而何種情況下使用激素，使用多大劑量，維持時(shí)間，如何減量及停藥，還沒有明確的規(guī)范。筆者查閱文獻(xiàn)后結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，談?wù)効捶?，僅供參考。 糖皮質(zhì)激素何時(shí)出擊 目前有學(xué)者推薦輕度亞甲炎給予糖皮質(zhì)激素治療，通常在 24～48 h 內(nèi)可以迅速緩解疼痛、發(fā)熱的癥狀。多數(shù)觀點(diǎn)則認(rèn)為，中重度亞甲炎患者或者輕度亞甲炎患者經(jīng)足量非甾體抗炎藥治療數(shù)天無效者，均需給予口服糖皮質(zhì)激素治療。筆者也是贊同多數(shù)觀點(diǎn)的，這無疑會(huì)避免糖皮質(zhì)激素的濫用。 所說的中重度亞甲炎患者，我國的診治指南指出屬于甲狀腺部位疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高者，與甲狀腺功能、血沉等其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無關(guān)。因此對(duì)于中重度亞甲炎及非甾體抗炎藥無效的患者，可以啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療。 關(guān)于激素劑量及維持時(shí)間 美國甲狀腺協(xié)會(huì)和美國臨床內(nèi)分泌專家協(xié)會(huì)的管理指南推薦潑尼松 40 mg/d 作為治療亞甲炎的起始劑量。在國外的報(bào)道中，甚至推薦治療起始劑量為 25～60 mg/d。然而因?yàn)槿朔N不同，我國的診治指南推薦劑量 20～40 mg/d。 在糖皮質(zhì)激素的治療過程中，起始劑量應(yīng)維持 1～2 周，根據(jù)癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，一般每周減量 5 mg，總療程不少于 6～8 周；過快減量、過早停藥可使病情反復(fù)；停藥或減量過程中病情反復(fù)者使用糖皮質(zhì)激素仍然有效。 上述推薦的起始劑量均沒有強(qiáng)有力的依據(jù)支持。日本一項(xiàng)前瞻性研究中，治療亞甲炎的糖皮質(zhì)激素的起始劑量為 15 mg/d，每兩周減量 5 mg，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 80% 的患者在 8 周內(nèi)癥狀改善，且?guī)缀鯖]有觀察到激素的不良反應(yīng)，所以他們認(rèn)為起始劑量 15 mg/d，每兩周減量 5 mg 的治療方案對(duì)于日本人來說是安全有效的。 有研究報(bào)道使用大劑量激素的治療方案，復(fù)發(fā)率為 20%～35%，與日本的這項(xiàng)研究相似，另外需要較長時(shí)間激素治療的患者比例也與之相近。這提示小劑量就是與大劑量激素治療亞甲炎同樣有效。但是日本、中國或是歐洲、美國等地區(qū)，由于種族差異可能對(duì)激素治療的敏感性不同，需要的劑量也可能不同，選擇小劑量還是大劑量激素，還有待不同地區(qū)、不同種族、更大樣本量、更多的臨床研究來驗(yàn)證。 加上糖皮質(zhì)激素存在一定不良反應(yīng)，因此，臨床醫(yī)生一般不是十分愿意首選該藥治療亞甲炎，但是如果能夠使用小劑量糖皮質(zhì)激素即可緩解癥狀，并且在短時(shí)間內(nèi)停藥，將明顯減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，不失為治療亞甲炎最理想的方法。 超聲可作為激素使用的「指南針」 那么在治療過程中，減量后何時(shí)停用激素呢？ 有學(xué)者主張采取甲狀腺攝碘率來決定停藥時(shí)機(jī)。如甲狀腺攝碘率降低，提示炎癥反應(yīng)繼續(xù)，應(yīng)延長使用糖皮質(zhì)激素療程；停用糖皮質(zhì)激素前行甲狀腺攝碘率檢測(cè)，對(duì)預(yù)測(cè)患者是否會(huì)早期復(fù)發(fā)有用。若停藥前攝碘率與第一次發(fā)病時(shí)相似時(shí)，提示復(fù)發(fā)可能，可再次使用糖皮質(zhì)激素治療。 如果采取甲狀腺攝碘率進(jìn)行檢測(cè)，未免代價(jià)大、成本高，況且并非所有醫(yī)院都能開展此項(xiàng)檢查。超聲成像尤其是彩色多普勒成像，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的檢查，不但可對(duì)典型亞甲炎和非典型亞甲炎的進(jìn)行診斷，還可針對(duì)亞甲炎的病程分期能作出正確的判斷，成為激素使用的「指南針」。 亞甲炎患者在甲狀腺超聲像圖表現(xiàn)一般為局限性低回聲病灶，當(dāng)?shù)突芈暡≡蠲黠@縮小，數(shù)目和范圍大約小于原病灶 1/2 以上，探頭按壓痛消失，血流信號(hào)仍豐富，即開始減量（減量方法同前）；當(dāng)聲像圖表示甲狀腺低回聲病灶消失，血流信號(hào)正常給予停藥。 有文獻(xiàn)報(bào)道超聲顯示的低回聲病灶的減少至消失比臨床癥狀、血沉、甲狀腺功能恢復(fù)為遲，能真實(shí)反映病變的變化過程。因此，定期超聲檢查，觀察甲狀腺病灶的變化可作為激素減量和停藥的主要指標(biāo)，使激素合理應(yīng)用，根據(jù)病情第 1 個(gè)月每 1～2 周 1 次，以后每個(gè)月 1 次超聲檢查直至痊愈。 順便提一句，雖然亞甲炎是自限性疾病，可出現(xiàn)暫時(shí)性甲減，但也有 0.5%～15% 的病患發(fā)生永久性甲減。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與永久性甲減的關(guān)系尚有爭議。長期隨訪發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素治療甲減發(fā)生率高于未用激素者，但也有報(bào)道糖皮質(zhì)激素治療后永久性甲減的發(fā)病率較低，究竟糖皮質(zhì)激素治療后永久性甲減的發(fā)病率如何變化，目前還存在爭議，需要更多的研究來證實(shí)。

1、甲狀腺結(jié)節(jié)＞1cm應(yīng)做良惡性評(píng)估。 2、直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行甲狀腺I131或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。 3、術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）是敏感度和特異度最高的方法。 4、對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)可每隔6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪。對(duì)暫未進(jìn)行治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪應(yīng)復(fù)查甲狀腺彩超和甲狀腺功能。 5、多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。 6、下述情況下可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；（3）腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；（4）結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。 7、良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。 8、結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)、與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)、與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。

1、妊娠期為什么要補(bǔ)充左甲狀腺素片？ 甲狀腺激素促進(jìn)胎兒及新生兒智力和體格發(fā)育，而胎兒在20周前甲狀腺軸尚未發(fā)育，甲狀腺激素完全源于母親，因此 務(wù)必保證母親有足夠高水平的甲狀腺激素透過胎盤，促進(jìn)胎兒智力發(fā)育。 2、監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)有哪些？ TSH 孕早期 0.1-2.5m IU/L；孕中3個(gè)月 0.2-3.0m IU/L；孕晚期 0.3-3.0m IU/L。隨胎兒周齡不同，還會(huì)有不同抗體滴度監(jiān)測(cè)，因個(gè)體差異大，因此指標(biāo)也常做調(diào)整。 3、左甲狀腺素片如何服？ 清晨、空腹、與其他食物與藥物間隔原則上30分鐘，特殊情況請(qǐng)咨詢醫(yī)師。 3、監(jiān)測(cè)頻率與科室 原則上20周前，每月一次，20周至產(chǎn)前再評(píng)價(jià)一次，請(qǐng)?jiān)趦?nèi)分泌科進(jìn)行，避免指標(biāo)不全造成的麻煩。最后一次監(jiān)測(cè)，請(qǐng)主動(dòng)詢問醫(yī)師，產(chǎn)后情況處理。 4、分娩后還需服用左甲狀腺素片嗎？ 原則上孕期亞臨床甲減，產(chǎn)后無需服藥，但具體情況與產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間，請(qǐng)于產(chǎn)前與醫(yī)師交流。