神經(jīng)內(nèi)科

準(zhǔn)確說，高血壓是一目前病因仍不十分清楚的臨床綜合征，屬于血管疾病，是心、腦、腎疾病的危險因素。聯(lián)合國衛(wèi)生組織稱其為“沉默的殺手”。既然病因不明，那目前臨床醫(yī)生又是怎么治療的呢？相對西醫(yī)一味的降血壓，中醫(yī)治療更科學(xué)，更注重標(biāo)本兼治。鄙人一直認(rèn)為，臨床治療的最高境界是在中西醫(yī)結(jié)合辨證施治、規(guī)范治療基礎(chǔ)上的個體化。中醫(yī)觀點： 高血壓病屬“眩暈”、“頭痛”范疇，稱為“風(fēng)?！辈　Ｖ嗅t(yī)辨證責(zé)之于風(fēng)，蓋風(fēng)性上揚，易犯巔頂，病機十九條認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，古代醫(yī)家治眩暈多從肝論治，治虛治痰治風(fēng)為重點，然本病多本虛標(biāo)實，又有陰陽偏盛偏衰之殊，病因病機多樣化，治療各有側(cè)重，作者試談高血壓病的辯證論治。 病因病機：現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，工作緊張，競爭激烈，憂思腦怒，情志抑郁，久郁化熱傷陰，肝陽上亢；飲酒過度，過食膏粱厚味，損傷脾胃，痰濁內(nèi)生，上蒙清竅；勞倦內(nèi)傷，體力透支，或過度安逸，久坐久臥耗氣，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)或年老體衰，臟腑受損，陰陽失調(diào)，陰虛陽亢，每致風(fēng)陽上擾；以上因素，單一或多因素致病，治療首先追究病因病機，尤其是無癥狀的高血壓病當(dāng)以病因論治?？砂l(fā)為頭痛、眩暈、耳鳴等頭目不清癥狀。治療上宜以清肝、育陰、潛陽、化濁為治療大法。 本病按中醫(yī)分型。主要分肝膽火盛，肝陽上亢，陰陽兩虛，痰濁中阻四個證型。 1. 肝膽火盛。癥狀:頭痛眩暈，面紅目赤，口苦咽干，急躁易怒，便秘尿黃。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法:清肝瀉火。處方:風(fēng)池、太沖、行間、曲池、合谷。刺灸方法:風(fēng)池施捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，余穴均用提插捻轉(zhuǎn)瀉法。方義:太沖、行間同屬肝經(jīng)，清肝瀉膽；合谷、曲池同屬大腸經(jīng)，陽明多氣多血可清熱瀉火。風(fēng)池為膽經(jīng)與陽維脈交會穴，清肝膽之火而止眩暈。2. 肝陽上亢。癥狀：眩暈耳鳴，頭痛且脹，每因煩勞或惱怒而頭暈、頭痛加劇，面時潮紅，急躁易怒，少寐多夢，口苦。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或脈弦細數(shù)。治法:平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。處方：風(fēng)池、肝俞、腎俞、三陰交、太沖、俠溪。隨癥加減：陰虛甚者加京門、太溪。刺灸方法：太溪、三陰交、腎俞、肝俞、京門施補法；太沖、風(fēng)池、俠溪施瀉法。方義：太溪為足少陰腎經(jīng)之輸穴，腎俞、京門為腎之俞募穴，相伍為用，滋水涵木；三陰交益陰補腎，調(diào)和諸陰；肝俞、太沖平肝潛陽，降逆止眩；風(fēng)池、俠溪瀉肝膽火而潛陽止眩。 3. 陰陽兩虛。癥狀：頭暈?zāi)炕?，心悸耳鳴，腰酸腿軟，筋肉瞤動，失眠多夢，夜間多尿，若偏陰虛者，有五心煩熱，口干咽燥，舌紅少苔少津，脈細弦數(shù)；若偏陽虛者.有畏寒肢冷，尿清便溏...西醫(yī)觀點： 高血壓在我國成年人中，平均發(fā)病率為4.94%(3～10%)。本病病因尚未十分明確。長期精神緊張而缺少體力活動，有高血壓家族史，體重超重，飲食中食鹽含量多和大量吸煙者，其發(fā)病率偏高。本病發(fā)病機理，學(xué)說眾多。一般認(rèn)為高級神經(jīng)中樞功能障礙在發(fā)病中占主導(dǎo)地位，體液內(nèi)分泌因素、腎臟等也參與發(fā)病過程。 常伴腦、心、腎損害，且可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、頭脹、耳鳴、眼花、心悸、勞力性呼吸困難、多尿、夜尿繼而少尿、蛋白尿、血尿等。 按起病緩急和病程進展可分為緩進型和急進型。臨床多為緩進型。急進型診斷依據(jù)為：①病情進展迅速，舒張壓常持續(xù)在17.3千帕以上。②眼底出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫。 西醫(yī)降壓藥物的目標(biāo)是有效控制血壓。降壓的靶目標(biāo)為<140/90mmHg。藥物選擇如下:1利尿劑 為常用的一線降壓藥,適用于老年人,肥胖者,有腎衰或心衰的高血壓病患者,常用藥物:呋塞米、螺內(nèi)脂、氨苯喋啶、吲達帕胺、氫氯噻嗪、氯噻酮、甘露醇。2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 適用于年輕人,心力衰竭或心肌梗塞患者,有糖尿病蛋白尿的患者。常用藥物:卡托普利,伊那普利,貝那普利(洛丁新)、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利、依那普利、喹那普利、地拉普利、群多普利等。|3 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AⅡRA) 為最新一類的降壓藥,特別適用于對其他降壓藥有不良反應(yīng)的患者,能明顯提高治療順應(yīng)性。常用藥物:科素亞、代文、伊貝沙坦、替米沙坦等。4 β受體阻滯劑 特別適用于年輕人,發(fā)生過心肌梗塞,伴心絞痛,心率偏快或有心力衰竭的患者,常用藥物: 心得安、美托洛爾、阿替洛爾、倍他樂爾、比索洛爾、塞利洛爾、阿羅洛爾等。5 鈣拮抗劑(CCB) 適用于老年人和心絞痛的患者,常用藥物: 維拉帕米,長效異搏定,地爾硫卓、硝苯地平、倪福達、非絡(luò)地平、氨氯地平、尼卡地平、尼索地平、拉西地平等。6 α1受體阻斷藥 能安全有效的降低血壓。對目前公認(rèn)的心血管病的危險因素?zé)o不良影響。長期應(yīng)用可出現(xiàn)耐藥,常選藥物:特拉唑嗪、哌唑嗪、壓寧定、多沙唑嗪等。適用于少數(shù)情況，如嗜鉻細胞瘤引起的繼發(fā)性高血壓。

病人睡姿有講究 有人對數(shù)千例腦梗塞病人的睡姿進行研究，發(fā)現(xiàn)95%以上的病人慣于側(cè)臥。這樣的睡姿加重了病人血流障礙，特別是頸部血流速度減慢，容易在動脈內(nèi)膜損傷處血液逐漸聚集而形成血栓。這些患者應(yīng)改為仰臥較為妥當(dāng)。 患有肺氣腫的中老年人應(yīng)仰臥，并抬高頭部，同時雙手向上微伸，以保持呼吸通暢。 胃潰瘍的病人宜提倡左側(cè)臥位。如果向右側(cè)臥，從胃部流向食管的酸性液體回流大大多于正常情況，而且持續(xù)不斷，可引起胃部灼痛。

在睡眠障礙分類中,RBD是一種睡中異常障礙。睡中異常包括一組在睡眠中發(fā)生的行為、情緒、認(rèn)知、夢和自主神經(jīng)系統(tǒng)的非期望性事件,這些事件可出現(xiàn)在入睡過程中、睡眠中或覺醒過程中。而RBD是在REM睡眠期出現(xiàn)的、常常和噩夢相關(guān)的、可導(dǎo)致患者受傷和(或)睡眠中斷的異常行為。 臨床表現(xiàn) RBD常見的主訴是與睡眠相關(guān)的受傷,受傷的發(fā)生通常和令人明顯警覺、不快、充滿動作反應(yīng)和暴力性的夢境有關(guān),如與不熟悉的人或動物對抗、被攻擊和追趕等。在典型情況下,患者會在RBD發(fā)作結(jié)束時很快清醒,表現(xiàn)非常警覺,敘述的夢境是一個比較完整的故事,其夢中的動作與觀察到的睡眠行為相一致。 RBD患者與睡眠夢境相關(guān)的行為表現(xiàn)豐富多樣,包括講話、大笑、喊叫、哭泣、咒罵、做手勢、伸手、抓握、上肢連續(xù)打動、拍擊、拳擊、踢腿、坐起、躍下床、爬行和奔跑等。行走非常少見,離開房間的情況尤其罕見,但如果發(fā)生可能會導(dǎo)致意外。 RBD發(fā)作時患者眼睛通常保持閉合狀態(tài),患者做出的是夢境中的動作而非對現(xiàn)實環(huán)境的動作反應(yīng),這是導(dǎo)致RBD中受傷發(fā)生比率高的主要原因。