眼科

屈光不正是兒童常見的眼病之一。 由于兒童調(diào)節(jié)力強(qiáng)，為了能準(zhǔn)確檢查出實(shí)際的屈光度數(shù)，應(yīng)用睫狀肌麻痹劑來消除調(diào)節(jié)的影響。目前常用的睫狀肌麻痹藥有阿托品、復(fù)方托吡卡胺等，主要區(qū)別在于睫狀肌麻痹作用開始和恢復(fù)時(shí)間不同及睫狀肌麻痹深度不同。 阿托品作為兒童檢影驗(yàn)光的可靠睫狀肌麻痹劑，其作用是肯定的，長期以來對(duì)12歲以下兒童用阿托品散瞳驗(yàn)光已成常規(guī)，但由于其作用緩慢，持續(xù)時(shí)間長，常需2～3周才能恢復(fù)，影響兒童的學(xué)習(xí)和戶外活動(dòng)，因而限制了學(xué)齡期兒童在上學(xué)期間的使用，給兒童屈光不正在診斷和治療與上學(xué)帶來矛盾，因此尋求一種有效的替代藥成為必需。 復(fù)方托吡卡胺雖然有起效快、作用時(shí)間短、副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，但其睫狀肌麻痹作用相對(duì)小，會(huì)存在剩余調(diào)節(jié)力，是一種非完全性睫狀肌麻痹劑。 鹽酸環(huán)噴托酯（商品名：賽飛杰）是新型的散瞳及睫狀肌麻痹劑。可拮抗虹膜括約肌和睫狀體睫狀肌對(duì)膽堿能藥物的興奮作用，產(chǎn)生瞳孔散大和睫狀肌麻痹等效果，屬于短效睫狀肌麻痹劑，是國外眼科檢查所用的首選藥品，廣泛應(yīng)用于屈光檢查等，目前已越來越多的在國內(nèi)應(yīng)用。已有研究表明，鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹作用起效快，睫狀肌麻痹效果比托吡卡胺強(qiáng)，而又沒有因使用阿托品給孩子的生活和學(xué)習(xí)所帶來的諸多不便。臨床常用散瞳藥及睫狀肌麻痹藥的比較不良反應(yīng)發(fā)生率（%）（賽飛杰中國注冊(cè)臨床試驗(yàn)報(bào)告，北京協(xié)和醫(yī)院，北京同仁醫(yī)院等）賽飛杰的主要特點(diǎn)：與阿托品相比¨ 起效快，滴用賽飛杰 1小時(shí)與阿托品每天3次，共 3天的檢影值相當(dāng)¨ 24小時(shí)恢復(fù)，減少對(duì)患者生活質(zhì)量的影響¨ 副作用小，安全性好具體用法：散瞳前每10分鐘一次，共點(diǎn)3次，1小時(shí)后驗(yàn)光。大多數(shù)孩子1天后即可恢復(fù)，部分對(duì)藥物比較敏感的孩子可能需要2-3天。 總之，鹽酸環(huán)噴托酯（賽飛杰）是一種安全有效的睫狀肌麻痹藥，其睫狀肌麻痹作用起效快，麻痹效果與阿托品接近，作用持續(xù)時(shí)間不超過72小時(shí)，可替代阿托品對(duì)一般屈光不正非斜視兒童進(jìn)行驗(yàn)光，建議在用藥后1小時(shí)左右進(jìn)行檢查。對(duì)伴有因調(diào)節(jié)引起斜視及其他眼疾的屈光不正兒童我們建議還是用阿托品進(jìn)行驗(yàn)光。 目前我院已使用賽飛杰替代阿托品對(duì)孩子進(jìn)行屈光檢查。有效的避免了每年因散瞳給孩子及家長帶來的諸多不便。

患者：2009.4. 0.1上升到0.7 對(duì)比敏感度訓(xùn)練中碰到某一方向的視標(biāo)特別會(huì)看不清楚.曾經(jīng)有十來天光刷訓(xùn)練時(shí)時(shí)而看得到時(shí)而看不到.問過主治的大夫,說沒碰到過這種情況. 化驗(yàn)、檢查結(jié)果： 最后一次就診的醫(yī)院：保定市婦幼保健院眼科趙坡： 請(qǐng)上傳孩子的屈光情況，看看是否有散光另外，光刷適用于旁中心注視的弱視，根據(jù)0.7的視力，一般來說應(yīng)該已經(jīng)成為中心注視，可以停光刷治療，改其他弱視治療方法（用何種方法要以弱視的具體情況來定）患者：謝謝趙大夫百忙中回答了我的問題.我小孩左眼正常.右眼遠(yuǎn)視650度,近視性散光200度.不穩(wěn)定性中心注視,到現(xiàn)在正好治療了六個(gè)月, .小孩很聽話的,天天訓(xùn)練,好得也快,我們還是比較較滿意的.但訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題還是擔(dān)心的.以前光刷訓(xùn)練都是看到光刷現(xiàn)象的只是最近才有些問題【裸眼看得到]，有時(shí)候我自己也想可能是鏡片有棱鏡效因，會(huì)改變注視點(diǎn)。但如果真是這樣的話。那視力再上升是不是很困難？弱視眼視力有方向性不知道是眼睛的問題還是視標(biāo)的問題？保定市婦幼保健院眼科趙坡： 您好，您講的“對(duì)比敏感度訓(xùn)練中碰到某一方向的視標(biāo)特別會(huì)看不清楚”初步考慮和散光有關(guān)，請(qǐng)上傳“訓(xùn)練儀器的圖片”或詳細(xì)描述（對(duì)比敏感度訓(xùn)練不是弱視的常規(guī)訓(xùn)練方法，所以不清楚它的方法和原理，需要從照片上看一下）。另外，從鏡片中央視物不會(huì)產(chǎn)生棱鏡效果，既然裸眼看得到，應(yīng)該不是眼睛的問題，請(qǐng)檢查眼鏡中央部是否磨損（經(jīng)?？磧x器的會(huì)時(shí)有發(fā)生）不管光刷是否看得見，請(qǐng)不要過于擔(dān)心，目前的訓(xùn)練重點(diǎn)建議轉(zhuǎn)到精細(xì)工作加嚴(yán)格遮蓋上來。弱視治療有個(gè)特點(diǎn)，就是矯正視力到0.7左右時(shí)，提高的速度就不如以前了（正?，F(xiàn)象），請(qǐng)千萬不要灰心，持之以恒，再接再厲，一定會(huì)好的。請(qǐng)上傳資料后再聯(lián)系。患者：謝謝趙大夫，講得很明白。光刷問題可能真的是鏡片問題，因?yàn)槲覀兘o他換了眼鏡后他看得到了。對(duì)比敏感度訓(xùn)練中的問題可能也是散光的問題,因?yàn)槲覀兊惯^儀器來讓他看就看得清[視標(biāo)朝下看不清,反過來朝上了他就看清了]。以我外行人來理解的話,散光應(yīng)該是對(duì)稱的朝上看不清朝下也該看不清,除非人眼看東西先看一個(gè)物體的中心,再以線條分清楚方向，不知道是不是這樣?我兒子散光是規(guī)則的,但也不可很規(guī)則,鏡片也不可能做得精度很高，不知道有什么方法能使我兒子眼睛的散光改善一下,使之能盡可能的適應(yīng)鏡片。還有我們?cè)纫惶烊我淮味€(gè)項(xiàng)目[光刷、對(duì)比敏感度，對(duì)比敏感度、紅閃]，訓(xùn)練中還常流眼淚，真的很辛苦，現(xiàn)在改為二次加一次穿針。再次謝謝趙大夫，對(duì)我們幫助真的很大?；颊撸哼€有我們一直按照醫(yī)生的要求嚴(yán)格遮蓋的保定市婦幼保健院眼科趙坡： 您好，訓(xùn)練是枯燥和辛苦的，要理解孩子，不能隨意批評(píng)。如果出現(xiàn)視疲勞的癥狀，可以適當(dāng)縮短訓(xùn)練時(shí)間（每次10分鐘可分兩次每次5分鐘，中間休息一會(huì)）如果孩子的視力真的達(dá)到了0.7，可以停止光刷訓(xùn)練了；紅閃的意義目前也不大；主要精力放在精細(xì)工作上。穿針只是其中的一種方法，也可以讓孩子拼插微縮模型、觀察昆蟲等微小的動(dòng)植物、縫扣子、玩連連看、找不同、臨摹工筆的卡通畫等等,總之只要是精細(xì)的工作都可以。這樣孩子也有興趣，訓(xùn)練效果會(huì)更好。弱視治療的時(shí)間是以年來計(jì)算的，一定要有信心和耐心。祝您的孩子弱視早日治愈。

1． 什么是斜視？ 當(dāng)一眼注視目標(biāo)，另一只眼的視軸偏離于注視目標(biāo)時(shí)稱為斜視。有時(shí)家長會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的寶寶兩眼一起斜向注視物體，那不是斜視，一般稱之為側(cè)視，多屬于不良的習(xí)慣或屈光不正所致。不管是斜視還是側(cè)視一經(jīng)發(fā)現(xiàn)都應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診。2．為什么會(huì)發(fā)生斜視？ 一般講，非共同性斜視常?？梢詸z查出明顯的致病原因，而共同性斜視的發(fā)生原因目前尚不清楚。我們通常所說的斜視絕大多數(shù)是共同性斜視。形成共同性斜視的原因是多方面的，甚至同一患者也可能是由幾種因素共同作用的結(jié)果。最常見的共同性斜視的原因如下： ①屈光不正：遠(yuǎn)視眼的病人長期從事近距離工作的人以及初期老視眼的病人，因?yàn)樾枰訌?qiáng)調(diào)節(jié)，就會(huì)產(chǎn)生過量輻輳，從而導(dǎo)致內(nèi)斜視。近視眼的病人，由于不需要或很少需要調(diào)節(jié)，就會(huì)產(chǎn)生輻輳不足，可能導(dǎo)致外斜。 ②感覺障礙：由于先天和后天的某些原因，如角膜混濁，先天白內(nèi)障，玻璃體混濁，黃斑發(fā)育異常，屈光參差過大等，造成視網(wǎng)膜成像不清，視功能低下，雙眼無法建立融合反射以保持眼位平衡，從而導(dǎo)致斜視。③遺傳因素：由于同一家族，在眼的解剖生理上具有相似特征，由于解剖異常導(dǎo)致的斜視可能以多基因遺傳方式傳給子代。3．斜視會(huì)產(chǎn)生那些不良后果? ①斜視最主要的不良后果是影響正常的雙眼視功能，導(dǎo)致立體視覺的缺乏。使選擇某些職業(yè)受到阻礙。缺乏正常視覺功能的孩子不能勝任諸如航天、航空、探測、測繪、駕駛、繪制、醫(yī)療等精細(xì)操作的工作。 ②斜視影響人的外觀，尤其在兒童時(shí)期可因斜視而遭到周圍同學(xué)的恥笑，使其身心受到打擊。進(jìn)而造成孤獨(dú)、自信心不足等，從而影響孩子的一生。成人的斜視嚴(yán)重地影響社交活動(dòng)和職業(yè)的選擇。4．治療斜視的最佳時(shí)機(jī)是何時(shí)？ 一般來講，對(duì)于兒童的共同性斜視如果不及時(shí)治療，等到12歲以后則可能喪失雙眼視覺功能，此年齡以后即使通過手術(shù)解決了斜視，也只能起美容效果。因此，斜視應(yīng)該及時(shí)治療。但是，對(duì)于配合檢查，有輕微斜視的兒童，可以視功能的好壞決定手術(shù)的時(shí)間。對(duì)于非共同性斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)，一般在發(fā)病半年后進(jìn)行手術(shù)治療。5．幾種常見斜視的手術(shù)時(shí)機(jī) ① 先天性斜視必須早期手術(shù)。孩子的雙眼視覺一般在5歲之前形成，正處于視覺發(fā)育時(shí)期的孩子如患有斜視，兩只眼不能同時(shí)看同一個(gè)目標(biāo)，就無從談起雙眼視覺的發(fā)育，如不及時(shí)矯正，最終孩子的雙眼視覺就不能得到正常的發(fā)育而形成弱視。 ②由屈光不正造成的斜視則首先要矯正屈光不正，并根據(jù)有無弱視再考慮斜視的治療。一般講，弱視矯正優(yōu)先，在弱視基本矯正后再行手術(shù)治療斜視。 ③對(duì)于間歇性外斜視，如果斜視程度較低，平時(shí)基本看不出斜視，則可以在檢查雙眼視功能的基礎(chǔ)上觀察眼位。提倡對(duì)較頻繁發(fā)作的間歇性外斜視及時(shí)行手術(shù)治療。 ④對(duì)于內(nèi)斜視的患兒，如果偏斜角度小，而且不易被發(fā)現(xiàn)，可以觀察眼位的發(fā)展視病情的變化而決定。一般講，小兒的內(nèi)斜視可以隨年齡的增長而減輕。6．斜視應(yīng)該如何進(jìn)行治療？ 斜視這種疾病大多都是要靠手術(shù)治療，也有些是靠戴眼鏡矯治。甚至還有一些斜視既要戴眼鏡又要行手術(shù)治療。那種盲目的認(rèn)為斜視可隨年齡的增長而消失的觀點(diǎn)是萬萬要不得的。只對(duì)那些較輕的斜視通過密切觀察視功能的變化擇期行手術(shù)治療。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)斜視則立即應(yīng)該去醫(yī)院就診眼科專科醫(yī)生，首先搞明白治療的大體方案，以免耽誤最佳的治療時(shí)機(jī)。7．斜視手術(shù)會(huì)不會(huì)引起視力下降? 不會(huì)。斜視手術(shù)屬于外眼手術(shù),不進(jìn)入到眼球里面去,因此不會(huì)對(duì)患者的視力產(chǎn)生影響。即便是手術(shù)后引起的短暫的視力下降那也是由于手術(shù)后出現(xiàn)的視覺干擾、結(jié)膜縫線刺激等原因產(chǎn)生的一過性影響。8．為什么有時(shí)斜視需要分次進(jìn)行手術(shù)治療？ 一般講，對(duì)于≥90三棱鏡度的斜視患者，由于偏斜角度較大，常常要行多條眼外肌手術(shù)。原則上不允許在一只眼上行3條直肌的手術(shù)，否則會(huì)造成眼球的前端缺血。如果遇到這種大角度、合并不同種類的斜視，則應(yīng)向病人解釋清楚，視具體情況可分次手術(shù)。另外，手術(shù)的操作、患者的個(gè)體差異等因素也可影響手術(shù)的結(jié)果。因此，術(shù)前應(yīng)告知病人及家屬有再次手術(shù)的可能。尤其是幼兒先天性內(nèi)斜視手術(shù)，由于年幼不配合檢查，為手術(shù)前斜視度的確定造成困難，可能需分次手術(shù)。9．戴眼鏡時(shí)沒有斜視而摘眼鏡后明顯斜視的患兒需要手術(shù)嗎? 完全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不能手術(shù)治療。此類斜視的最好治療手段是佩戴光學(xué)眼鏡。戴鏡后不僅眼位正，而且可以具有雙眼單視。但是，有些病人或家庭不接受戴鏡，反而選擇手術(shù)。這種手術(shù)不能改變屈光調(diào)節(jié)狀態(tài)，術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)內(nèi)斜視。另外，病人不戴鏡視力差，也達(dá)不到脫鏡的目的。因此，這類患者是不應(yīng)行手術(shù)治療的。 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，手術(shù)設(shè)計(jì)只解決非調(diào)節(jié)部分，而調(diào)節(jié)部分仍需戴鏡解決。應(yīng)于術(shù)前務(wù)必向病人及家屬解釋清楚，即術(shù)后佩戴眼鏡時(shí)眼位正，摘眼鏡時(shí)還會(huì)有一定程度的斜視。手術(shù)后應(yīng)重新驗(yàn)光，調(diào)整眼鏡的度數(shù)。定期復(fù)查，根據(jù)屈光度和斜視度的變化及時(shí)更換眼鏡。10．寶寶脖子歪,為什么要做眼睛斜視手術(shù) ？ 多數(shù)斜頸的病癥是由于頸部肌肉異常引起的。這種肌肉的異常改變，在早期常?？梢酝ㄟ^理療等治療措施得以治療，部分病人則必須通過外科手術(shù)才能治但是。但是，孩子歪頭也確有眼部異常引起的，對(duì)于頸部肌肉未發(fā)現(xiàn)明顯異常且歪頭的孩子，就應(yīng)該考慮是眼性斜頸。眼性斜頸多數(shù)是由于先天性眼部肌肉麻痹所致。最常見的是單眼或雙眼的上斜肌麻痹。孩子采取這種歪頭位時(shí)，可以減輕由于斜視帶來的不適。但是，長期的歪頭會(huì)為孩子帶來許多不良后果。首先，是由于歪頭（斜頸）帶來的面部不對(duì)稱，由于重力的作用，使一側(cè)面部豐滿，另一側(cè)面部瘦小。其次，是對(duì)頸部骨骼的影響，造成頸椎的側(cè)彎。第三，也可能會(huì)造成下頜骨的發(fā)育畸形。因此，先天性眼肌麻痹造成的斜頸應(yīng)該早期行手術(shù)治療。11．術(shù)后為什么會(huì)重影? 斜視手術(shù)后，有少數(shù)患者可出現(xiàn)復(fù)視，大多數(shù)患者的復(fù)視能在短時(shí)間內(nèi)自行消失，最快的可在術(shù)后一至數(shù)周內(nèi)消失。兒童的雙眼視功能轉(zhuǎn)變快，克服復(fù)視比成人快。對(duì)于成人的斜視應(yīng)該詳盡解釋術(shù)后重影問題。這類斜視的矯正量應(yīng)該以不干擾日常生活為標(biāo)準(zhǔn)。 若手術(shù)過度矯正，如外斜手術(shù)后變?yōu)閮?nèi)斜，或內(nèi)斜手術(shù)后變?yōu)橥庑保g(shù)后也可出現(xiàn)復(fù)視。輕度復(fù)視不需要處理，必要時(shí)用三棱鏡矯正，在正前方有不能忍受的復(fù)視時(shí)可再次手術(shù)矯正。12．斜視手術(shù)的麻醉問題 能配合手術(shù)的成年患者通常采用局部麻醉，相對(duì)簡單而安全。對(duì)于小兒患者的斜視手術(shù)（一般 ≤12歲）采用全身麻醉，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。家長應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑配合對(duì)患兒進(jìn)行全身檢查和術(shù)前禁飲食，建議去專業(yè)技術(shù)力量較強(qiáng)的醫(yī)院實(shí)施需全身麻醉的斜視手術(shù)。文章來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)