胸外科

食管造影或胃鏡檢查有時會發(fā)現(xiàn)食管憩室。食管憩室包括：①咽食管憩室，發(fā)生于咽與食管連接部；②食管中段憩室，見于食管中段，靠近氣管分叉處；③膈上憩室。如果有明顯癥狀如吞咽困難或反流癥狀，或胸骨后明顯疼痛、嘔血，或檢查發(fā)現(xiàn)巨大憩室均應(yīng)考慮手術(shù)治療。胸腔鏡手術(shù)是治療食管憩室的微創(chuàng)手術(shù)方法。

近期，在我院胸外科陸續(xù)接診了從全國各地轉(zhuǎn)診的數(shù)例心臟術(shù)后胸骨正中切口不愈合的患者，經(jīng)過手術(shù)治療后傷口均痊愈。胸骨正中切口不愈合往往和慢性胸骨骨髓炎有關(guān)，手術(shù)關(guān)鍵在于要徹底清除感染的胸骨及肋軟骨，另外要用足量有充分血運的肌瓣來填塞創(chuàng)面。

賁門是胃與食管相連的部分,是胃上端的入口,食管中的食物通過賁門進(jìn)入胃里。賁門周圍的肌肉結(jié)構(gòu),可以防止進(jìn)入胃的食物和胃酸等反流入食管。賁門癌是發(fā)生食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌，是胃癌的特殊類型，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，多數(shù)賁門癌發(fā)現(xiàn)時以中晚期居多，外科治療效果相對較差，而早期的賁門癌都可以治愈?，F(xiàn)在更為規(guī)范的命名為食管胃結(jié)合部癌，包括1型，2型，3型，1型為食管下段腺癌，2型即真正的賁門癌，3型為賁門下型。在我國，賁門癌的死亡率和發(fā)病率在各類惡性腫瘤中位居前列。有資料表明，賁門癌的死亡率約占總死亡率的12%左右，在高發(fā)地區(qū)引起的死亡達(dá)居民總死亡原因的20%。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高賁門癌生存率的基本原則。 早期賁門癌的診斷方法包括纖維胃鏡以及上消化道X線鋇餐造影。早期賁門癌X線鋇造影表現(xiàn)為細(xì)微的粘膜改變，小的潰瘍龕影以及不太明顯而恒定存在的充盈缺損，由于病灶小、淺、局限，早期賁門癌X線的特征不明顯，確診往往主要靠纖維食管鏡、胃鏡檢查合并涂刷細(xì)胞學(xué)及活檢病理。 中晚期病例X線所見病灶明確，包括軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、龕影、充盈缺損、賁門通道扭曲狹窄、下段食管受侵、以及胃底大小彎胃體皆有浸潤胃壁發(fā)僵胃體積縮小。Ｘ線造影、上腹部ＣＴ對中晚期賁門癌診斷準(zhǔn)確，并能確定病變范圍。臨床上，一般將賁門癌進(jìn)展期大體分型分為4型。 ①隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結(jié)節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍； ②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰； ③浸潤潰瘍型：潰瘍之邊緣不清晰，切面與周圍組織分界不清； ④浸潤型：腫瘤在賁門壁內(nèi)浸潤生長，受累處均勻增厚，與周圍組織無界限，周圍粘膜常呈放射狀收縮。 賁門癌的大體分型與組織學(xué)類型有關(guān)，隆起型、局限潰瘍型這兩型以高分化腺癌和粘液腺癌較多。浸潤潰瘍型中低分化腺癌及粘液腺癌的比例增多。浸潤型則多數(shù)是低分化彌漫型的腺癌或粘液腺癌。外科治療預(yù)后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤潰瘍型較差，浸潤型最差。 賁門腺癌的組織學(xué)類型主要有二類：腺癌與有明顯粘液分泌的粘液腺癌。此二類又根據(jù)分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個亞型。分化程度之高低與手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切。除了腺癌與粘液腺癌、賁門癌還有一些少見的組織學(xué)類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌（嗜銀細(xì)胞癌）以及癌肉瘤等。 賁門癌的治療主要有三種方法：外科手術(shù)、化療和放療?，F(xiàn)階段治療的首選方法是外科手術(shù)。手術(shù)包括胸下段食管切除、近端胃或全胃切除及淋巴結(jié)清掃。因為賁門癌對放射線不敏感，而化療主要做為中晚期賁門癌的術(shù)前或術(shù)后的輔助治療。 有下列癥狀的可能是賁門癌的早期臨床表現(xiàn)： 1、間歇性胸骨后脹悶或疼痛。尤其以快速進(jìn)食時更為明顯。 2、吞咽食物時有異物感。當(dāng)人們進(jìn)食的食物經(jīng)過病變會產(chǎn)生異物感，感覺像東西一直吞不完似的，特別是在吞咽干硬的食物更甚。由于這類癥狀比較輕微又是呈間歇性發(fā)生，因此，就很容易被人們所忽視。3、食停滯或頓挫感。即病人吞咽食物時似有在某個部位，一時停滯頓挫的感覺，呈間歇性，一般是在病變發(fā)展后才逐漸明顯起來。4、胸部脹悶并伴有咽喉干燥感。即胸前部始終有一種悶氣現(xiàn)象，好似有物體堵塞，使胸內(nèi)呈緊縮的感覺，在吞咽食物時尤其明顯，一般情況下不影響正常生活和工作。5、劍突下或上腹部飽脹感。也是呈間歇性發(fā)生，以進(jìn)干硬食物時最為明顯。 逐漸加重的吞咽困難是典型的食管癌和賁門癌的中晚期表現(xiàn)，此外患者可能有上腹部有沉重感、疼痛、腹部包塊、腹水、惡心、嘔吐、黑便、消瘦或體重明顯減輕。賁門癌的手術(shù)適應(yīng)證 迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療。 ①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診； ②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無腹水； ③一般情況中等以上，無重大心肺或其他臟器合并癥。賁門癌的發(fā)病原因有哪些呢?賁門癌的病因復(fù)雜，與其他腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關(guān)，與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。不典型增生是賁門癌的癌前病變。賁門癌具有明顯家庭聚集現(xiàn)象,家族史陽性賁門癌患者平均發(fā)病年齡明顯小于家族史陰性患者,提示遺傳因素在賁門癌發(fā)生過程中起一定作用。誘發(fā)賁門癌的因素很多，有效地預(yù)防賁門癌，在日常生活中必須注意以下幾點：１、不抽煙。據(jù)統(tǒng)計，抽煙是誘發(fā)賁門癌的主要因素之一，長期吸煙可直接誘發(fā)賁門癌。有關(guān)資料表明吸煙者賁門癌的發(fā)病率比不吸煙者高１０倍。2、不酗酒。酒精對賁門粘膜刺激很大，容易引起賁門表面粘膜變性壞死。而且酒精內(nèi)也含有亞硝氨、黃貢霉等等多種致癌物質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計，飲酒者比不飲酒者的賁門癌發(fā)病率高１０倍。又吸煙又飲酒者比不吸煙不飲酒者賁門癌的發(fā)病率高３０倍。飲酒可顯著增加上消化道部位腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，有研究發(fā)現(xiàn)飲酒潮紅反應(yīng)與賁門癌和食管鱗癌的發(fā)病有關(guān),且飲酒潮紅反應(yīng)能夠大大增加飲酒引起的賁門癌與食管鱗癌的發(fā)病風(fēng)險。有研究結(jié)果表明飲酒潮紅反應(yīng)可以作為飲酒者具有賁門癌發(fā)生風(fēng)險的生物學(xué)標(biāo)志，飲酒量少但有潮紅反應(yīng)者也存在賁門癌的發(fā)病風(fēng)險?？梢赃@樣說，只要飲酒，對于喝酒量大的酗酒者或喝酒容易出現(xiàn)潮紅反應(yīng)者來說，賁門癌的風(fēng)險都是增加的。3、拒絕燒烤食物。燒烤容易產(chǎn)生致癌物質(zhì)，燒烤過程中產(chǎn)生一種叫做苯并芘的致癌物質(zhì)，尤其是輕微烤焦的部位。經(jīng)常食用被苯并芘污染的燒烤食品，致癌物質(zhì)就會在體內(nèi)累積，有誘發(fā)腸癌、胃癌等癌癥的危險。燒烤食品中還存在一種致癌物質(zhì)——亞硝酸鹽，亞硝酸鹽主要產(chǎn)生于肉串在燒烤前的腌制環(huán)節(jié)，腌制環(huán)節(jié)時間越長，越容易產(chǎn)生亞硝胺。綜上所述，燒烤還是不吃、少吃為好。4、不吃過燙和粗硬食物。有關(guān)專家在賁門癌高發(fā)區(qū)河南林縣、江蘇揚(yáng)中縣等地區(qū)調(diào)查表明，賁門癌的發(fā)生與飲食過熱、硬、粗、快有關(guān)。過燙的茶、粥可引起賁門粘膜上皮反復(fù)損傷，逐漸出現(xiàn)不典型增生、癌變。5、不吃霉變及腌漬食物。霉花生、霉干菜、腌肉、臘肉等食物常被黃曲霉、白地霉等真菌所污染，易產(chǎn)生亞硝胺、亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)，食用后易發(fā)生賁門癌。6增加營養(yǎng)和各種微量元素的吸收。在臨床上大多數(shù)賁門癌患者都是“吃得不好的人?！彼^吃得不好就是肉類動物蛋白、脂肪和新鮮水果吃得很少，這樣維生素Ａ、Ｃ和核黃素的攝入量低，易患賁門癌。膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必要的脂肪酸，導(dǎo)致胃粘膜增生，甚至賁門癌變。賁門癌高發(fā)區(qū)的水土中缺乏鉬、硒、鋅、鎂等元素，導(dǎo)致含量降低;特別是缺鋅可致食管上皮角化，增加亞硝酸胺的致癌作用。7，建立健康的飲食及健身習(xí)慣，常言道，飯后百步走，活到九十九。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)較短的晚餐-睡眠時間可顯著增加賁門癌的發(fā)病風(fēng)險,而晚餐后散步可以顯著降低賁門癌的發(fā)生風(fēng)險,并明顯削弱較短的晚餐-睡眠時間引起的賁門癌發(fā)生風(fēng)險。飽食及平臥位增加了食管胃返流的機(jī)會。8，保持良好精神和心理狀態(tài)：壓力是癌癥的主要誘因之一，尤其是現(xiàn)階段，生活節(jié)奏越來越快，越來越多的壓力，導(dǎo)致一部分人，精神處于崩潰的邊緣，我們建議在日常生活中，要注重勞逸結(jié)合，保持良好的精神面貌和心理狀態(tài)，緩解壓力，調(diào)整不良情緒?？傊灰谏钪凶⒁馍鲜鰩c，就應(yīng)該能夠降低患賁門癌的可能，如果經(jīng)過胃鏡檢查或上消化道造影確診為賁門癌，應(yīng)及早到胸外科就診。航空總醫(yī)院胸心血管外科沈禎云周2全天，周5上午門診。