張家口市第一醫(yī)院

肺癌是我國最為高發(fā)的疾病之一，其發(fā)病率和死亡率居所有癌癥之首，目前已成為威脅人們健康的頭號殺手。我國目前肺癌的主要治療手段包括手術(shù)、放療、化療和靶向治療。近年來，盡管肺癌在治療手段上不斷推陳出新，但對于晚期患者，特別是無驅(qū)動(dòng)基因突變的患者而言，傳統(tǒng)的治療手段相對有限，患者亟需創(chuàng)新治療來延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量。 隨著腫瘤免疫治療登陸中國，我國在腫瘤治療領(lǐng)域開啟了新的篇章，為患者長期生存提供了可能。與現(xiàn)有治療方式不同的是，免疫腫瘤治療并不直接攻擊癌細(xì)胞，而是通過激活人體自身的免疫系統(tǒng)來抗擊腫瘤，在一些瘤種的治療上已顯示出長期生存獲益的特點(diǎn)，且安全性及耐受性良好，目前在國際上已成為腫瘤治療的主要手段之一。 然而，由于腫瘤免疫治療上市時(shí)間較短，很多患者在認(rèn)知上仍存在一定的誤區(qū)。上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科主任陸舜教授表示，“在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)很多患者過度依賴于網(wǎng)上的信息，在認(rèn)知和決策過程中存在著嚴(yán)重的偏差。以腫瘤免疫治療為例，很多患者將其與白介素或者提高人體免疫力相混淆，并不了解其在作用機(jī)制、治療方式和疾病管理等方面的差異性?！? 隨著2018諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給了兩位發(fā)現(xiàn)腫瘤免疫檢查點(diǎn)通路的科學(xué)家，免疫治療為大家所熟知。作為一種創(chuàng)新性的治療手段，在作用機(jī)制、治療方式和疾病管理等方面均不同于傳統(tǒng)治療。近期，我們很榮幸地就如何規(guī)范化使用腫瘤免疫治療的問題，采訪了上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科主任陸舜教授。 陸舜教授指出，在過去幾年里，免疫治療徹底改變了包括肺癌在內(nèi)的多種癌癥的治療現(xiàn)狀。從國外臨床研究數(shù)據(jù)來看，腫瘤免疫治療將晚期非小細(xì)胞肺癌患者的五年生存率從不足5%提升到16%左右，可以說是帶來了突破性的進(jìn)展。那么，如何讓肺癌患者取得更好的生存獲益，陸舜教授認(rèn)為應(yīng)該考慮以下幾個(gè)因素：一、科學(xué)的認(rèn)識(shí)肺癌，明確病理分期、分型 肺癌不是一個(gè)病，而是一組病，不同類型的肺癌治療南轅北轍，所以不要跟風(fēng)盲試藥物。肺癌的科學(xué)治療建立在三個(gè)基礎(chǔ)上，第一是要明確是什么類型肺癌，第二是要明確分期，第三是要明確基因分型。 很多人都存在這樣一個(gè)認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為肺癌穿刺不能做，或是做了會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。這種認(rèn)知是錯(cuò)誤的?；顧z是必須的，病理學(xué)診斷就是我們現(xiàn)代肺癌治療的基礎(chǔ)。沒有病理學(xué)診斷就沒有治療，它能夠幫助我們明確肺癌類型，為后續(xù)治療打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 對于早期肺癌患者，手術(shù)是最佳選擇，然而晚期肺癌患者主要是內(nèi)科治療，傳統(tǒng)的手段有化療、放療、靶向治療，也有現(xiàn)在的創(chuàng)新治療手段免疫治療。治療方式、治療藥物百花齊放，最根本的在于是否能夠有效延長患者生存期、提高生存質(zhì)量。目前，中國已經(jīng)上市的PD-1單抗藥物，在晚期非小細(xì)胞肺癌二線治療中為患者帶來了長期生存的可能，一部分病人達(dá)到了持續(xù)緩解，可以說是有了質(zhì)的飛躍，我們有望期待肺癌離慢性病不再遙遠(yuǎn)。二、打好肺癌“組合拳” 肺癌的治療可謂是日新月異，藥物治療的進(jìn)展在過去30年來“各領(lǐng)風(fēng)騷數(shù)十年”。化療在肺癌治療中統(tǒng)治了十年；后來發(fā)現(xiàn)了基因的突變，2005年左右進(jìn)入了靶向治療時(shí)代。時(shí)至今日，隨著免疫治療問世，肺癌的治療開始逐漸進(jìn)入打“組合拳”的治療時(shí)代。 這時(shí)候很多人會(huì)問化療、靶向治療、免疫治療三者之間到底有什么區(qū)別。打個(gè)比喻，化療就像炸彈，藥物通過血液到達(dá)全身，不論細(xì)胞好壞都會(huì)被殺傷；靶向治療就像精確導(dǎo)彈，明確定位了一個(gè)局限的范圍，殺傷力有限；而免疫治療像直接調(diào)動(dòng)民眾（免疫系統(tǒng)）來抵御敵人。 但是不可否認(rèn)，免疫治療作為一個(gè)特別的治療方式，具有很多和傳統(tǒng)療法不同的特征。第一個(gè)特征就是作用持久。由于免疫細(xì)胞的記憶作用，所以如果免疫治療一旦有效，通常都會(huì)非常持續(xù)的有效。第二個(gè)特征是可能存在假性進(jìn)展。免疫藥物則不一樣，部分使用PD-1單抗治療的患者在治療初期，影像學(xué)檢查可能顯示腫塊暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的腫塊，但整體病情表現(xiàn)并無加重趨勢和其他不良反應(yīng)，患者反饋癥狀改善。這時(shí)候需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評估到底是疾病進(jìn)展還是假性進(jìn)展，是否可以繼續(xù)用藥。如果是假性進(jìn)展的，就可以繼續(xù)用藥，再檢查時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶縮小。第三個(gè)特征就是總體來說，相比化療，免疫治療的耐受性較好。免疫治療也存在一些毒副反應(yīng)，但相對化療而言，不良反應(yīng)發(fā)生率要低得多，且大多為輕重度。 在過去的20多年里，“靶向藥物+特定基因檢測”的治療理念已經(jīng)深入人心，免疫檢查點(diǎn)抑制劑卻有所差異，在二線治療中，患者不需要檢測PD-L1。這對于目前中國肺癌患者而言無疑是件大好事，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化PD-L1檢測的落地于我們還有不少距離。至少在二線治療時(shí)，不會(huì)因?yàn)闄z測的結(jié)果而影響患者從這種新療法中獲益的可能性。三、做好相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理，治療過程保持警惕之心 由于腫瘤免疫治療是通過激活人體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤，由此也會(huì)引起相應(yīng)器官出現(xiàn)炎性癥狀，也就是免疫治療相關(guān)的毒副反應(yīng)。大家目前對免疫治療的特殊毒副反應(yīng)較為陌生，不像化療、靶向治療經(jīng)過時(shí)間的錘煉，醫(yī)生們對他們的不良反應(yīng)有了深刻的認(rèn)識(shí)。 但值得一提的是，免疫治療引起的免疫相關(guān)不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于化療，只要早期處理，絕大多數(shù)可以逆轉(zhuǎn)。就拿常見的甲狀腺功能減退來說，它通常表現(xiàn)為乏力，然而癌癥病人往往都沒有力氣，作為患者或者家屬就容易想當(dāng)然，進(jìn)而忽視這個(gè)癥狀。那么，在治療過程中患者及家屬應(yīng)該怎么做呢？ 首先，應(yīng)該配合醫(yī)生做好治療前評估工作，來動(dòng)態(tài)觀察臟器的毒副反應(yīng)。很多患者在不知情的情況下可能會(huì)覺得我是肺癌患者，有必要檢查甲狀腺功能、心電圖嗎？確實(shí)是有必要的，除了甲狀腺之外，還包括皮膚、心、肺、內(nèi)分泌等，這些治療前評估跟治療過程當(dāng)中的再評估都很重要。 其次，一旦發(fā)現(xiàn)不適癥狀及早報(bào)告、及早處理。早期發(fā)現(xiàn)的毒副反應(yīng)如果能得到及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚恚静粫?huì)影響患者的正常治療，所以還是要強(qiáng)調(diào)病人早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告。當(dāng)然，如果個(gè)別患者在治療中出現(xiàn)特殊的毒副反應(yīng)，建議聽取專業(yè)醫(yī)生的處理指導(dǎo)，不要因?yàn)閾?dān)心錯(cuò)失免疫治療而隱瞞不報(bào)。 除了以上幾個(gè)因素，陸舜教授指出肺癌患者有藥用、用得起藥、有好藥這是所有醫(yī)生跟病人的共同期待。免疫治療進(jìn)入醫(yī)保是所有醫(yī)生和病人的共同愿望。 現(xiàn)在很多藥已經(jīng)在做患者援助項(xiàng)目，凡是符合條件的患者在購買一段時(shí)間后會(huì)獲得免費(fèi)的藥品援助，大大緩解一部分人群的經(jīng)濟(jì)壓力。當(dāng)然，這只是個(gè)過渡時(shí)期，最終我們希望免疫治療藥物能夠進(jìn)入醫(yī)保。最后，陸舜教授總結(jié)到：目前，肺癌仍然是我國發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，但也需要看到肺癌治療在過去30年間的突破性進(jìn)展。如何合理組合使用這些藥物，我們應(yīng)當(dāng)從認(rèn)識(shí)疾病開始，合理用藥、有效規(guī)避藥物毒副反應(yīng)，爭取把肺癌真正變成慢性疾病。大家要對未來充滿信心，要知道肺癌已經(jīng)不再是一個(gè)致命的病，肺癌變成慢性病已不再遙遠(yuǎn)。