骨科

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，又稱膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，是中老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的最常見原因。 膝關(guān)節(jié)表面覆有一層軟骨，這層軟骨可以起到保護(hù)其下骨質(zhì)和神經(jīng)的作用。隨著關(guān)節(jié)使用年限的增加，軟骨逐漸磨損，軟骨下的神經(jīng)暴露，此時(shí)一旦遇到刺激（如上下樓等活動(dòng)致破損區(qū)關(guān)節(jié)面相互摩擦）便會(huì)引起疼痛。如早年有過(guò)較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)外傷，則可能會(huì)加速這一過(guò)程。此外，遺傳也是一個(gè)重要的影響因素，這在一定程度上解釋了為什么有時(shí)可見到“80歲的人40歲的關(guān)節(jié)，而40歲的人卻80歲的關(guān)節(jié)”的原因。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀可表現(xiàn)為單膝疼痛、雙膝疼痛或二者交替出現(xiàn)。疼痛于長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)時(shí)加重，上、下樓時(shí)明顯，休息后可緩解。查體可見膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)局部壓痛，屈伸活動(dòng)受限，有時(shí)可感覺到彈響或骨摩擦音。病變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形，也就是俗稱的“O形腿”。還有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮無(wú)力。站立位X線檢查，多見關(guān)節(jié)間隙變窄，有“骨刺”甚至“關(guān)節(jié)鼠”等。 對(duì)已診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，我們建議“省著”使用關(guān)節(jié)，這包括少做劇烈運(yùn)動(dòng)，少爬山、少打太極（盡管這會(huì)遭到內(nèi)科醫(yī)生的反對(duì)）；推薦膝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)，如游泳、騎自行車等。同時(shí)應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)的保暖，帶護(hù)膝、鍛煉大腿肌肉以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?？梢苑镁徑馓弁础⒈Ｗo(hù)軟骨的藥物，行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液、藥物注射，以及行中醫(yī)治療等。手術(shù)治療主要分為兩種：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可修整破損的關(guān)節(jié)表面軟骨，取出關(guān)節(jié)中的游離體——“關(guān)節(jié)鼠”，適合早、中期骨性關(guān)節(jié)炎患者。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的手段，它在破損的關(guān)節(jié)面外鑲上人工金屬面，將原先引起疼痛的部位隔開，平衡關(guān)節(jié)周圍攣縮、松弛的軟組織，去除增生骨質(zhì)，從而達(dá)到消除疼痛、矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的。

1.內(nèi)因（1）第三腰椎橫突較其他腰椎的后伸曲度大，向側(cè)方延伸最長(zhǎng)，位于腰椎中部，兩側(cè)腰椎橫突聯(lián)線形成以第三腰椎橫突尖為頂點(diǎn)的縱長(zhǎng)菱形，缺乏肋骨及髂骨保護(hù)，易受損害。（2）第三腰椎位于腰前屈曲線之頂點(diǎn)，為腰椎屈、伸、側(cè)彎及旋體的樞紐，所受杠桿作用最大。而第三腰椎橫突更是受力點(diǎn)，并且第三腰椎橫突較長(zhǎng)，易導(dǎo)致橫突尖端附著的肌肉撕裂、小血管破裂等，引起組織水腫，進(jìn)而壓迫和刺激腰神經(jīng)后支的外側(cè)支，導(dǎo)致所支配肌肉發(fā)生痙攣，并在局部形成纖維化、疤痕樣組織，從而引起一系列癥狀。（3）第三腰椎橫突過(guò)長(zhǎng)或兩側(cè)不對(duì)稱等解剖上的變異。2.外因1）反復(fù)的前屈、彎腰動(dòng)作、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、急性扭轉(zhuǎn)等，易引起腰三橫突附著點(diǎn)的肌肉筋膜急慢性損傷。2）原有風(fēng)濕病的腰痛患者，可能由于風(fēng)濕病削弱機(jī)體抵抗力而引起腰痛。增加患病的因素:有輕重不等的腰部外傷史、經(jīng)常前屈彎腰或快速扭轉(zhuǎn)身體、不良的姿勢(shì)等可以增加第三腰椎橫突綜合征的發(fā)生。高風(fēng)險(xiǎn)人群:體力勞動(dòng)者：體力勞動(dòng)者容易有腰部外傷史。瘦長(zhǎng)者：體型瘦長(zhǎng)者，腰部脂肪少，腰椎缺乏緩沖保護(hù)。反復(fù)急速扭轉(zhuǎn)腰部職業(yè)者：腰部易勞損受傷。久坐、坐姿不正者：容易加重第三腰椎的受力，進(jìn)而形成疾病。典型癥狀腰部疼痛：疼痛多因人而異，可呈劇烈疼痛、持續(xù)性鈍痛、牽扯樣疼痛或酸痛，彎腰、久坐、久站或早晨起床后加重。甚至沿大腿向下放射疼痛，可至膝蓋以上，極少數(shù)病例疼痛可延及小腿外側(cè)，但疼痛并不因腹壓增高，如咳嗽、噴嚏等而加劇。局部壓痛：第三腰椎橫突尖端有明顯的局部壓痛，疼痛定位固定是本綜合征的特點(diǎn)，可伴有股內(nèi)收肌痙攣、緊張等。其他癥狀患者可伴有腰部乏力、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可影響正常工作生活。疼痛可放射至向大腿前方或臀部，甚至延伸至小腿。并發(fā)癥狀局部粘連：可表現(xiàn)為橫突周圍軟組織瘢痕粘連、筋膜增厚。肌肉痙攣：是一種肌肉自發(fā)的強(qiáng)直性收縮，發(fā)作時(shí)疼痛難忍，可持續(xù)幾秒到數(shù)十秒鐘。腰肌勞損：主要表現(xiàn)為腰部的酸痛或脹痛，部分刺痛或灼痛，勞累時(shí)加重。

在腰椎間盤突出癥的急性發(fā)作緩解期或已經(jīng)緩解僅有輕微癥狀的患者,可適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng),但要緩慢地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并適當(dāng)控制活動(dòng)量,循序漸進(jìn)。 注意切忌突然地、劇烈地運(yùn)動(dòng),且要對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目進(jìn)行選擇,初期應(yīng)選擇腰部活動(dòng)和負(fù)荷相對(duì)少一些的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,并在運(yùn)動(dòng)時(shí)采取佩戴寬腰帶或腰圍等保護(hù)措施。 只要腰椎間盤突出癥的癥狀加重,就必須休息,待癥狀好轉(zhuǎn)后方可再進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng),切不可盲目堅(jiān)持活動(dòng)。 功能鍛煉在腰椎間盤突出癥的防治中起什么作用 功能鍛煉有利于調(diào)動(dòng)患者治療的主觀能動(dòng)性,在腰椎間盤突出癥的防治中有著不可忽視的作用。 1）急性發(fā)作期,功能鍛煉主要是采用適應(yīng)性牽拉運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，來(lái)緩解腰部肌肉痙攣、促進(jìn)炎性滲出吸收、防止神經(jīng)根粘連。 2）緩解期,功能鍛煉主要是加強(qiáng)腰背肌力量和改善腰腿功能的鍛煉，起到代替腰圍的作用。 3）腰椎間盤突出癥的患者病史較長(zhǎng),多數(shù)患者都有不同程度的肌肉萎縮或肌力下降,腰背肌力量減弱。通過(guò)活動(dòng)加強(qiáng)肌肉的收縮能力。 4）在手術(shù)和手法復(fù)位、牽引結(jié)束,患者又充分臥床休息后,適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉,可加強(qiáng)腰背肌和后縱韌帶的力量。 椎間盤突出癥術(shù)后早期有哪些鍛煉方法 早期鍛煉是指手術(shù)以后 2 周以內(nèi)的功能鍛煉。應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉,根據(jù)個(gè)人病情和體力,選擇合適的鍛煉方法和強(qiáng)度,由少量開始,逐漸增加。 (1)俯臥抬頭:取俯臥位,下肢伸直,雙手向后放于身體兩側(cè)。用力使頭部和上身抬起,至極限處停留 4-10 秒。 (2)俯臥抬腿:取俯臥位,下肢伸直,雙手可墊于頜下或向后放于身體兩側(cè)。在保持髖、膝關(guān)節(jié)伸直下用力抬高側(cè)下肢,至極限處停留 4~10 秒。然后交換另一側(cè)。主要鍛煉腰背肌和臀大肌。 (3)挺腹伸髖:取仰臥位,屈曲髖、膝關(guān)節(jié),用足掌蹬住床面,然后挺腹伸髖,使腰部離開床面呈橋狀,至極限處停留 4~10 秒。此動(dòng)作主要鍛煉腰背部和下肢肌肉。 以上動(dòng)作均是每日早中晚各鍛煉 3 次,每次重復(fù) 8-20 次。 腰椎間盤突出癥的患者如何進(jìn)行下肢肌肉的訓(xùn)練 腰椎間盤突出癥患者臥床不起,如果不加強(qiáng)下肢肌肉的鍛煉,必然造成失用性肌萎縮,為患者今后的康復(fù)帶來(lái)困難。椎間盤突出壓迫神經(jīng)者,還會(huì)引起下肢肌肉的失神經(jīng)性萎縮。 下肢肌肉鍛煉主要分為股四頭肌的鍛煉和胭繩肌的鍛煉。 在臥床期間可以進(jìn)行蹬腿訓(xùn)練:取仰臥位,盡量屈髖屈膝、足背勾緊,然后足跟用力向前上方踢出。踢出后將大小腿肌肉緊張一下,再放下還原。先做健腿后做患腿,兩腿交替各做 20~30 次。 腰椎間盤突出癥患者可做哪些運(yùn)動(dòng)鍛煉 腰椎間盤突出癥患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉主要可以分為以下三類： (1)腰關(guān)節(jié)活動(dòng)：即在不引起疼痛或不適的情況下盡量做腰部的伸屈動(dòng)作,當(dāng)伸屈范圍增加到引起疼痛或不適時(shí),再略微增加一些。其目的在于保持腰的活動(dòng)性、減輕疼痛和提高腰關(guān)節(jié)功能。 (2)靜力鍛煉：增強(qiáng)肌力從而促進(jìn)能動(dòng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,良好的靜力鍛煉應(yīng)該是等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng),即使用(收縮)某些肌肉或肌群而不運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，其方法是保持關(guān)節(jié)不受壓力,而運(yùn)用肌肉力量去推拉某一固定的物體。 例如用力推墻壁時(shí),可以感到肌肉在工作,但是墻壁不動(dòng),關(guān)節(jié)也不動(dòng)。又如坐在椅上,雙手放在兩膝用力,雙膝也對(duì)雙手起反作用力,這時(shí)上、下肢肌肉都在用力,但身體不動(dòng),關(guān)節(jié)也不動(dòng)。 (3)耐力鍛煉：是活動(dòng)量更大的運(yùn)動(dòng),如散步、游泳、騎車、慢跑以及其他形式的運(yùn)動(dòng)。應(yīng)當(dāng)指出,耐力鍛煉不僅是簡(jiǎn)單的增強(qiáng)體質(zhì),而且是腰椎間盤突出癥治療的一部分。 耐力鍛煉最容易發(fā)生的問(wèn)題是運(yùn)動(dòng)過(guò)度,可根據(jù)自己的情況,從距離、時(shí)間、重量等方面逐步升級(jí)。 值得注意的是,鍛煉引起的疼痛持續(xù)時(shí)間如超過(guò) 2 小時(shí),應(yīng)注意減少運(yùn)動(dòng)量。 哪些運(yùn)動(dòng)不適合腰椎間盤突出癥患者 對(duì)不適合于腰椎間盤突出癥患者鍛煉的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目不要選練,如打高爾夫球、網(wǎng)球、棒球、保齡球等都是偏用一側(cè)肌肉,使左右肌肉失去平衡,椎間盤承受扭轉(zhuǎn)力的運(yùn)動(dòng)。因此對(duì)剛剛?cè)难甸g盤突出癥患者不太適合。 對(duì)抗類的球類運(yùn)動(dòng),如足球、籃球、羽毛球、乒乓球等,因運(yùn)動(dòng)過(guò)程中腰椎的活動(dòng)范圍很難預(yù)料和預(yù)防,也不適合。