股骨頸骨折

臨床上對于年輕患者或者骨骼質(zhì)量好的中老年患者，可使用3枚6.5mm或7.0mm或7.3mm的空心松質(zhì)骨螺釘固定。應(yīng)用導(dǎo)向器使3枚空心釘保持平行，以便于骨折滑動加壓。在股骨頸內(nèi)，螺釘應(yīng)該沿邊緣擰入，注意螺釘?shù)穆菁y都要進(jìn)入股骨頭而不應(yīng)該跨越骨折線，只有這樣才能獲得骨折端間加壓。術(shù)中螺釘都要擰緊并反復(fù)確認(rèn)。如使用牽引床，必須放松牽引?？招穆葆斠部梢越?jīng)皮置入。必須作正位、側(cè)位及45°斜位透視，以確保螺釘不會穿透髖關(guān)節(jié)。1、具體手術(shù)操作技術(shù)：以臨床上普遍應(yīng)用的“倒三角”置釘為例：首先在透視下，使用X線在兩個平面透視確定中下部導(dǎo)針布局。做一個可向近端延伸2-3cm的皮膚切口。沿切口分離筋膜層，使用Cobb分離器沿股外側(cè)肌縱行纖維分離。將導(dǎo)針放置于兩個平面都完美的位置。沿股骨頸前方放置1枚導(dǎo)針有助手確定前傾角。第1枚導(dǎo)針固定后，使用平行導(dǎo)向器確定后上和前上導(dǎo)針獲得股骨頸內(nèi)后方和前方皮質(zhì)支撐。具體方法是于小轉(zhuǎn)子之上沿股骨頸遠(yuǎn)端皮質(zhì)經(jīng)股骨距置入一枚導(dǎo)針；接著以平行的方式置入近端的2枚導(dǎo)針，其位置應(yīng)盡可能靠上，且距前后皮質(zhì)5mm；然后調(diào)整導(dǎo)針進(jìn)入的深度，使其深達(dá)軟骨下5mm處；最后擴孔、測深、擰入加壓空心螺釘。確定不要低于小粗隆進(jìn)針，沿著股骨距向近端走行。使螺紋導(dǎo)針位于關(guān)節(jié)面面下方。勿使導(dǎo)針穿破關(guān)節(jié)面。確定合適的螺釘長度，測量導(dǎo)針長度后誠去5mm。通常使用自攻自鉆螺釘，但有時對骨質(zhì)厚的忠者需要在外側(cè)皮質(zhì)預(yù)鉆孔。如果空間允許，可使用墊片。對手后方嚴(yán)重的粉碎性骨折的忠者，可能有必要使用第4枚螺釘（菱形排列）。2、注意事項：放置導(dǎo)針時必須特別小心，因為不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)針通道（多種嘗試或試圖在小轉(zhuǎn)子下方進(jìn)針）可能會造成股骨粗隆下骨折。生物力學(xué)模型證明，螺釘?shù)奈恢脮绊懝晒谴致∠鹿钦鄣陌l(fā)生。股骨頸骨折的模型使用遠(yuǎn)頂端螺釘或近頂端螺釘配置固定。遠(yuǎn)頂端配置比近頂端配置可展現(xiàn)出更強的負(fù)荷（在股骨粗隆下骨折出現(xiàn)之前)。最近也有臨床研究報道了粗隆下骨折和不愈合率升高的問題。盡可能使用墊片，墊片的應(yīng)用可能能增加壓力?？招尼敼潭ㄖ荒茉讷@得滿意復(fù)位的情況下再置入。盡管目前空心螺釘治療股骨頸骨折已經(jīng)非常普遍，但在手術(shù)置入空心螺釘?shù)臄?shù)量以及構(gòu)型等方面仍存在不同意見，通常取決于術(shù)者的偏好；同時患者的骨密度、螺釘強度、治療成功與否等因素也對其有所影響。1、空心螺釘?shù)臄?shù)目：股骨頸骨折一般采用2-4枚空心螺釘進(jìn)行固定。多數(shù)情況下采用3枚，因其可承受較強的前方應(yīng)力，增加了穩(wěn)定性，能減少骨折斷端移位。對于Pauwells角＞50°的股骨頸骨折，采用2枚更為合理。而伴有股骨頸后方嚴(yán)重粉碎性骨折的患者，有學(xué)者主張采用4枚空心螺釘。但是，目前比較主流的做法仍是采用3根空心螺釘進(jìn)行固定。2、空心螺釘?shù)臉?gòu)型：采用3枚空心螺釘進(jìn)行股骨頸骨折內(nèi)固定時，一般認(rèn)為應(yīng)遵循“滑動加壓”的理論，使植入的3枚螺釘正位片上彼此平行、側(cè)位片上呈現(xiàn)三角形構(gòu)型。采用這種方式時，3枚平行的空心螺釘既可提供很好的力學(xué)支撐，又可形成可滑動式軌道，在髖部肌群的收縮作用下，骨折塊可沿股骨頸軸線方向滑動，在骨折斷端形成壓力，促進(jìn)骨折愈合。但3枚空心螺釘是以正三角構(gòu)型還是倒三角構(gòu)型布局一直存在爭議。許多研究證實，相比于正三角構(gòu)型，倒三角構(gòu)型能提供更好的機械穩(wěn)定性，其原理為：在倒三角構(gòu)型中，3根空心螺釘盡量垂直于骨折線置入，使斷端軸向加壓，對抗強大的剪切力；遠(yuǎn)端為1枚螺釘，沿股骨頸遠(yuǎn)端皮質(zhì)經(jīng)股骨矩置入，尖端深達(dá)于軟骨下5mm左右，可確保固定的牢固性；近端為另外2枚螺釘，分別平行于第1枚由股骨頸前后側(cè)皮質(zhì)置入，因為股骨頭中央和上方骨小梁較下方更密集，把持效果更好，所以這2枚空心螺釘位于上方，能比正三角構(gòu)型提供更好的把持力以及抗拉力作用。近年來，F(xiàn)ilipov提出了一種新的空心螺釘內(nèi)固定置釘方法——“強斜”置釘（“F”形置釘技術(shù)）。該方法通過2枚以不同傾斜度、不同平面經(jīng)股骨距置入的空心螺釘來提供良好的皮質(zhì)支撐力和縱向穩(wěn)定性，另外1枚位于近端，平行于近端皮質(zhì)置入，用以提供抗拉力作用，防止骨折端分離。研究證實，相比于普通螺釘植入方式，這種置釘方式能在患者活動時提供持續(xù)穩(wěn)定性，且骨折越不穩(wěn)定，其優(yōu)勢越明顯。

目前普遍認(rèn)為股骨頭的血管結(jié)構(gòu)是影響骨折愈合和股骨頭壞死的最重要的因素。股骨頭供血結(jié)構(gòu)的損傷是股骨頭缺血性壞死的主要病理學(xué)因素。對股骨頸血管解剖做了系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn)骨骺血管網(wǎng)及下支持帶動脈系統(tǒng)可能是股骨頸骨折后保持股骨頭血供的重要結(jié)構(gòu)，因此在術(shù)中鉆孔和植入內(nèi)植物時盡量靠近股骨頭的中心區(qū)域可以有效降低骨內(nèi)血管系統(tǒng)的醫(yī)源性損傷可能。股骨頭血供，前側(cè)(a)和后側(cè)(b)觀。股骨頭血供存在變化，但60%的患者旋股外側(cè)動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈來源于股深動脈。(1)大部分股骨頭的血供來自于旋股外側(cè)動脈。(2)它發(fā)出3或4支分支，支持帶動脈。這些分支沿股骨頸滑膜反折部分向后向上行走，直達(dá)股骨頭軟骨邊緣。圓韌帶內(nèi)的血管。(3)來源于閉孔動脈。旋股內(nèi)側(cè)動脈的升支。(4）供應(yīng)股骨大轉(zhuǎn)子，并與旋股外側(cè)動脈構(gòu)成動脈環(huán)。

閉合復(fù)位還是切開復(fù)位一般認(rèn)為，股骨頸骨折復(fù)位不良是骨折愈合并發(fā)癥（不愈合、延遲愈合、畸形愈合）、功能恢復(fù)受限、二期翻修手術(shù)的高危因素。因此，對擬接受內(nèi)固定手術(shù)治療的股骨頸骨折，應(yīng)必須盡量做到解剖復(fù)位；若閉合復(fù)位無法達(dá)到可以接受的解剖復(fù)位，則應(yīng)行切開復(fù)位。骨折復(fù)位質(zhì)量可以通過C型臂X線機進(jìn)行評估。嘗試閉合復(fù)位時避免使用暴力，復(fù)位次數(shù)應(yīng)控制在2—3次。傳統(tǒng)的可供選擇的切開入路包括：前方的Smith—Peterson入路、前外側(cè)的Watson—Jones入路。直接前方入路（directanteriorapproach，DAA）創(chuàng)傷更小，顯露更直接。

早期處理在等待手術(shù)期間，保持患肢于傷后自然狀態(tài)。已證實，股骨頸骨折患者傷后關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，繼而影響股骨頭血供，即“填塞效應(yīng)”。當(dāng)髖關(guān)節(jié)伸直和內(nèi)旋位時，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓最大；而髖關(guān)節(jié)屈曲及外旋位時，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓最小。對于老年股骨頸骨折，不建議術(shù)前給予牽引。老年股骨頸骨折術(shù)前評估建議參考《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》。

對于股骨頸骨折，無論是老年患者還是年輕患者，絕大多數(shù)證據(jù)都支持盡早進(jìn)行手術(shù)治療。對老年患者而言，入院48h內(nèi)手術(shù)治療效果更好，可以減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間。因此，只要老年患者的身體情況允許，應(yīng)盡早手術(shù)。為提高老年股骨頸骨折的治療效果和效率，建議在有條件的地區(qū)或單位探索建立老年髖部骨折救治“綠色通道”。對年輕股骨頸骨折患者，同樣建議盡早手術(shù)治療。

保守治療適應(yīng)征：無移位型骨折：如GardenI型骨折，皮牽引或穿防旋鞋4-6周治療后可下床逐步活動，但患肢不可負(fù)重，需待骨性愈合后復(fù)負(fù)重行走。移位型骨折：即GardenⅢ或GardenⅣ。因為身體一般狀況很差難以手術(shù)治療患者，可考慮功能性治療，此類患者治療過程中治療基礎(chǔ)疾病的同時需注意壓瘡、墜積性肺炎、DVT的發(fā)生。

股骨頸局部具有特殊力學(xué)結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)特點。股骨頸骨折后力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變和血運的破壞是相互影響的，二者一定程度上決定了是否會發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥，重視精準(zhǔn)評估骨折后的情況對判斷預(yù)后具有重要意義。股骨頭具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，血供相對較少，旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出的支持帶動脈是股骨頭主要的供血來源，其中又以上支持帶動脈為主。此動脈于股骨頭頸交界之外上部進(jìn)入股骨頭，提供股骨頭外側(cè)2/3～3/4區(qū)域的血運。充足的血運是成骨的必要因素。當(dāng)股骨頸骨折時，股骨頭頸上部區(qū)域血運極易受到破壞，造成局部血供的下降，骨折端無法獲取足夠的營養(yǎng)，骨小梁就難以通過骨折斷端，股骨頭區(qū)域骨細(xì)胞也會發(fā)生缺血壞死，局部骨骼的力學(xué)強度則無法得到正?；謴?fù)，而外上區(qū)域為股骨頭的負(fù)重區(qū)，承擔(dān)較大的載荷，所以此區(qū)域的血運與股骨頭壞死的發(fā)生有著直接的關(guān)系。無論是骨折時血管損傷或血栓形成，還是骨折后血腫導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，均會引發(fā)股骨頭的血液循環(huán)障礙，這是股骨頸骨折后股骨頭壞死的主要原因。Ward三角：是壓力骨小梁與張力骨小梁兩組交叉之間，在股骨頸前后壁，即大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子間嵴中間的部分區(qū)域缺乏骨小梁的薄弱地帶。股骨距：在小轉(zhuǎn)子深方，股骨頸的內(nèi)側(cè)有一縱行骨板，在股骨頸后內(nèi)側(cè)與股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)一起形成股骨頸后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)。

股骨頸骨折是骨科常見骨折，占全身骨折約3.58%，約占股骨近端骨折的50%。股骨頸骨折是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。其骨折線絕大多數(shù)患者在關(guān)節(jié)內(nèi),故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折。據(jù)資料統(tǒng)計，年輕人群中股骨頸骨折發(fā)生率較低，多為交通傷、高處墜落等暴力傷害所致，患者受傷當(dāng)時能量較大，而相比之下，股骨頸骨折在老年骨質(zhì)疏松癥患者中十分常見，最常見的病因為低處跌倒，如墜床等。股骨頸骨折發(fā)生后，受股骨血供解剖特點的影響，破損的骨折端極易損傷表面的血液供應(yīng)，引發(fā)骨折不愈合、股骨頭缺血壞死。股骨頸骨折的治療方案應(yīng)根據(jù)患者年齡、活動情況、合并癥等進(jìn)行個體化治療。老年患者臥床后并發(fā)癥率及病死率高，許多人稱之為老年人最后的一次骨折，因此治療目的是減少患者不適，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而恢復(fù)早期活動。

Garden復(fù)位指數(shù)正常正位X線片，股骨頸內(nèi)側(cè)骨小梁束與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)延長線的夾角為160°正常側(cè)位X線片，股骨頭中心線與股骨頸中心為一條直線，其夾角為180°.黑線顯示解剖復(fù)位，藍(lán)線顯示非解剖復(fù)位。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的優(yōu)點為：①避免了股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死問題；②降低并發(fā)癥的發(fā)生率；③治療時間短；④提高患者的生活質(zhì)量。但另一方面，假體置換的并發(fā)癥，如松動、感染、假體斷裂、髖臼磨損、關(guān)節(jié)周圍異位骨化等也暴露出來。特別對于中青年患者，因關(guān)節(jié)活動強度較大，使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)較高的手術(shù)失敗率。近年來，多釘內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，良好的復(fù)位和堅強的內(nèi)固定已解決早期下床活動和負(fù)重的問題。基于以上的優(yōu)點和缺點，針對有移位的關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折應(yīng)選擇假體置換的治療應(yīng)符合下列條件：(1)生理年齡應(yīng)在65歲以上。(2)髖關(guān)節(jié)原伴發(fā)疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頭無菌性壞死等。(3)惡性腫瘤病理性骨折。(4)陳舊性股骨頸骨折。(5)伴有股骨頭脫位的股骨頸骨折，因為這種損傷環(huán)境下，必定會發(fā)生缺血性壞死。假體的選擇：人工假體有單極股骨頭、雙極股骨頭和全髖置換術(shù)。單極半髖假體置換可產(chǎn)生持續(xù)性疼痛和突破髖臼的并發(fā)癥。隨著雙極假體的發(fā)展，單極假體使用日漸減少。Hasan等通過隨訪認(rèn)為雙極人工股骨頭置換在平均6.1年隨訪后雖無髖臼的破壞，但遠(yuǎn)期療效仍不及全髖置換。對體質(zhì)較弱的高齡(大于80歲)病人，估計存活期較短。采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的耐受性差可選用雙極人工股骨頭置換。由于第4代骨水泥技術(shù)(髓腔沖洗，負(fù)壓下攪拌骨水泥，使用隨腔塞，骨水泥由骨水泥槍加壓注入及中置器使用)，使股骨骨水泥柄假體松動與非骨水泥柄無差別，因此老年患者股骨頸骨折仍采用骨水泥固定為主。而髖臼側(cè)，Kavanagh等報道術(shù)后15年骨水泥翻修為14%，Poss等報道非骨水泥術(shù)后11年翻修為3.1%，因此，對骨質(zhì)疏松不是非常明顯者，仍主張選用非骨水泥。