人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

有很多人會(huì)問(wèn)我，“李醫(yī)生手術(shù)后恢復(fù)好嗎？會(huì)到什么程度？”我現(xiàn)在就開(kāi)始逐一進(jìn)行回復(fù)。先了解一下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)（UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA）是一種針對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變（如骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）的微創(chuàng)手術(shù)，僅置換受損的關(guān)節(jié)部分，保留健康組織和交叉韌帶。其術(shù)后恢復(fù)通常比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更快，但具體恢復(fù)情況因人而異。根據(jù)文獻(xiàn)和我的具體病例，總結(jié)出來(lái)。先介紹圍手術(shù)期的基本情況。1.術(shù)后早期（0-2周）（1）疼痛管理：疼痛是大家最擔(dān)心的，一般術(shù)后2-3天疼痛較明顯，需按醫(yī)囑使用止痛藥或冰敷緩解。目前術(shù)中局部用藥和術(shù)后無(wú)痛管理；麻醉師會(huì)在術(shù)前使用B超引導(dǎo)下，給予神經(jīng)阻滯幾乎可以達(dá)到遺忘手術(shù)的程度。我們骨科已經(jīng)是無(wú)痛管理的病房。不用擔(dān)心。（2）活動(dòng)能力：a)下地是所有手術(shù)病人最關(guān)心的事情，什么時(shí)候可以下地？術(shù)后第1天就可在助行器或拐杖輔助下行走，逐漸增加負(fù)重。b)預(yù)防血栓麻醉蘇醒，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高練習(xí)（增強(qiáng)股四頭?。?，每小時(shí)20-30次。c)腫脹控制手術(shù)后48小時(shí)臥床時(shí)，抬高患肢、冰敷可減輕腫脹。2.術(shù)后中期（2-6周）（1）康復(fù)訓(xùn)練骨科的疾病康復(fù)非常重要，整體上說(shuō)是3分醫(yī)療7分康復(fù)。目前我們有住科的運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師，還有專門的術(shù)后康復(fù)中心。入院后術(shù)前就開(kāi)始康復(fù)，術(shù)后在物理治療師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（如被動(dòng)屈膝）、力量訓(xùn)練（靜蹲、抗阻練習(xí)）。（2）日?；顒?dòng)多數(shù)患者可脫離拐杖，恢復(fù)基本生活自理（如上下樓梯、短距離行走）。（3）避免動(dòng)作手術(shù)后是不是萬(wàn)事大吉？不是的，為了遠(yuǎn)期療效，更好的生活質(zhì)量。在這個(gè)階段最好深蹲、跪地、劇烈扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)等動(dòng)作需謹(jǐn)慎。3.術(shù)后長(zhǎng)期（6周-6個(gè)月）（1）功能恢復(fù)逐步恢復(fù)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車），3個(gè)月后可嘗試慢跑。（2）完全恢復(fù)約3-6個(gè)月達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，疼痛顯著減輕，關(guān)節(jié)功能接近正常。小結(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)的恢復(fù)總體較好，多數(shù)患者在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)日常活動(dòng)，6個(gè)月左右達(dá)到最佳狀態(tài)。成功恢復(fù)的關(guān)鍵在于：1.規(guī)范化的康復(fù)鍛煉；2.避免早期過(guò)度負(fù)重；3.與醫(yī)生保持溝通，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。若術(shù)后出現(xiàn)異常疼痛、發(fā)熱或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，需立即就醫(yī)排查并發(fā)癥。

假體周圍關(guān)節(jié)感染（PJI）是一種獨(dú)特的臨床疾病，與累及自體骨骼或關(guān)節(jié)的感染明顯不同。PJI的特征：微生物（主要是細(xì)菌，但偶爾是真菌）與宿主免疫反應(yīng)之間的復(fù)雜相互作用。啟動(dòng)PJI只需要最小的微生物負(fù)荷;病原體可以粘附在關(guān)節(jié)置換術(shù)組件的表面并形成生物膜。生物膜對(duì)多種抗菌劑表現(xiàn)出明顯的抵抗力，并且善于避免先天免疫防御。PJI中的致病微生物通常起源于皮膚微生物組，并可能在植入手術(shù)的圍手術(shù)期階段引入。這些病原體可以在術(shù)后通過(guò)血行播散或從鄰近感染組織直接接種植入物。假體是一種異物，它的存在本身就是感染的危險(xiǎn)因素。在假體關(guān)節(jié)中產(chǎn)生感染所需的微生物負(fù)荷遠(yuǎn)低于天然關(guān)節(jié)。PJI風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)相關(guān)因素：1、包括手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)90分鐘。2、手術(shù)本身的復(fù)雜性增加。3、手術(shù)并發(fā)癥，接受過(guò)初次關(guān)節(jié)置換術(shù)并在術(shù)后出現(xiàn)血腫、血清腫或傷口裂開(kāi)的患者發(fā)生PJI的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。4、受污染的手術(shù)室表面（醫(yī)院病原體可以在無(wú)生命的表面上持續(xù)存在很長(zhǎng)時(shí)間。腸球菌、化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌在干燥表面上可存活七個(gè)月，這三種菌都對(duì)傳統(tǒng)的表面清潔具有很強(qiáng)的抵抗力）

單髁置換UKA的適應(yīng)癥從初級(jí)階段的UKA到現(xiàn)在，UKA的適應(yīng)癥一直在擴(kuò)大，禁忌癥越來(lái)越少。以前認(rèn)為年齡、肥胖、髕股關(guān)節(jié)損傷等都屬于UKA的禁忌癥。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，UKA材料和設(shè)計(jì)不斷改進(jìn)，目前公認(rèn)的UKA最佳適應(yīng)癥包括：1、前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（AMOA），股骨內(nèi)側(cè)髁或脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨壞死2、前交叉韌帶ACL完好、內(nèi)側(cè)副韌帶MCL功能完好3、外側(cè)軟骨正?；蜉p微退4、內(nèi)翻畸形<15°，屈膝畸形<15°，膝關(guān)節(jié)可主動(dòng)屈曲≥90°UKA的禁忌癥目前對(duì)于UKA的禁忌癥，多數(shù)并沒(méi)有科學(xué)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的直接依據(jù)，而只是絕大多數(shù)專家學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)做出的符合一般規(guī)律的推斷。主要包括：1、ACL、MCL缺失或嚴(yán)重?fù)p傷2、關(guān)節(jié)內(nèi)畸形不能被手動(dòng)矯正3、屈膝畸形>15°，麻醉下膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲<100°4、外側(cè)間室軟骨缺損5、炎癥性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、色絨炎等）

治療前61歲女性，膝前痛3年，加重伴上下樓、下蹲困難半年。既往體健，農(nóng)村勞作史。術(shù)前MRI可見(jiàn)典型髕股關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。治療中考慮患者髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重，髕股關(guān)節(jié)發(fā)育可，髕骨穩(wěn)定性可，決定對(duì)患者實(shí)施微創(chuàng)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，用髕股表面假體修補(bǔ)磨損嚴(yán)重的股骨滑車和髕骨軟骨面。術(shù)后片顯示假體位置良好。治療后治療后2天患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)良好，術(shù)后即刻下地負(fù)重鍛煉。自述術(shù)前膝前痛基本消失。小結(jié)：髕骨關(guān)節(jié)炎引起的膝前痛常見(jiàn)，一直以來(lái)卻沒(méi)有有效的“根治”辦法。微創(chuàng)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來(lái)該病治療上的重要進(jìn)展，微創(chuàng)、快速康復(fù)、效果良好。

可能很多人對(duì)這個(gè)問(wèn)題不屑一顧：肯定是進(jìn)口的好嘛！這個(gè)說(shuō)法猛一聽(tīng)沒(méi)毛病。確實(shí)，近代以來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)、科技、軍事......發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后歐美太多，已經(jīng)給很多人造成了習(xí)慣性思維。不過(guò)嘛，環(huán)望寰球，中國(guó)已經(jīng)不是1840年的中國(guó)，我們用幾十年的時(shí)間完成了其他國(guó)家200~300年才能完成的現(xiàn)代化進(jìn)程，他們已經(jīng)沒(méi)有實(shí)力跟我們這樣講話了。一聊國(guó)與國(guó)的比拼就容易讓人激動(dòng)，接著聊聊今天的正事兒。髖關(guān)節(jié)置換以后一般是這樣的：人工髖關(guān)節(jié)，分成兩大部分：固定組件和摩擦界面固定組件：髖臼杯①、股骨柄④，有時(shí)還會(huì)在臼杯上安裝釘子以輔助固定；磨損界面：髖臼內(nèi)襯②、股骨頭③，根據(jù)不同的配置，內(nèi)襯可以是陶瓷材質(zhì)，也可以是聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，股骨頭可以是金屬頭或陶瓷頭。所以，評(píng)價(jià)假體質(zhì)量可以從這兩方面入手01陶瓷界面很多人特別在乎關(guān)節(jié)是不是陶瓷股骨頭，事實(shí)上，這個(gè)問(wèn)題最不是問(wèn)題。市場(chǎng)上絕大多數(shù)陶瓷關(guān)節(jié)是德國(guó)CeramTec公司2003年推出的BIOLOX?delta氧化鋁基復(fù)合陶瓷（粉陶），BIOLOX?forte黃陶基本已退出市場(chǎng)。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷頭則占據(jù)一定的市場(chǎng)份額。日本京瓷的藍(lán)陶則更是鮮有耳聞相應(yīng)的，髖臼內(nèi)襯一般為聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，或者陶瓷內(nèi)襯。美國(guó)“軟陶”關(guān)節(jié)需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的關(guān)節(jié)最好，比如對(duì)于農(nóng)村老年女性，生活中需要下蹲如廁、從事農(nóng)活，半陶瓷關(guān)節(jié)不僅耐磨損，而且更降低了脫位的風(fēng)險(xiǎn)。再者，選擇關(guān)節(jié)還要看具體病人，某些發(fā)育異常、身材矮小的病人并沒(méi)有充足型號(hào)的關(guān)節(jié)可供選擇。目前，全世界絕大多數(shù)人工關(guān)節(jié)廠家選用的陶瓷均來(lái)自德國(guó)CeramTec公司，所以，無(wú)論美國(guó)關(guān)節(jié)還是中國(guó)關(guān)節(jié)，第四代粉陶都是一樣一樣的。02固定組件如同蓋房子，再好的室內(nèi)設(shè)計(jì)、再漂亮的玻璃幕墻，如果沒(méi)有扎實(shí)穩(wěn)固的地基作支撐，一切都會(huì)成為海市蜃樓。行外人往往只關(guān)注股骨頭和內(nèi)襯能磨損多少年，卻忽略了磨損其實(shí)是建立在髖臼、股骨柄能否與骨床牢固結(jié)合、融為一體的基礎(chǔ)上——假體表面處理技術(shù)至關(guān)重要。某進(jìn)口品牌髖臼假體的做工：某國(guó)產(chǎn)品牌髖臼假體的做工：該品牌除了與進(jìn)口產(chǎn)品同樣水平的表面處理技術(shù)外，還精心設(shè)計(jì)了釘孔封堵帽，這些細(xì)節(jié)很暖心。某進(jìn)口品牌股骨假體的做工：某國(guó)產(chǎn)品牌股骨假體的做工：能看出進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)的區(qū)別嗎？國(guó)產(chǎn)的是不是更秀氣些？想想看，國(guó)人與歐美人體型是不是有差別？需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，國(guó)產(chǎn)假體制造工藝上不是在模仿，而是一直按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行......03面子很重要，里子更要看假體材質(zhì)、表面處理技術(shù)是評(píng)價(jià)質(zhì)量的重要方面，關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)是否能滿足病人需求則是醫(yī)生更加關(guān)注的問(wèn)題。大千世界，每個(gè)人除了長(zhǎng)相不同之外，身高更是參差不齊，相應(yīng)的髖關(guān)節(jié)各解剖參數(shù)也不盡相同。這就決定了一個(gè)品牌的關(guān)節(jié)假體不可能適用于所有病人。關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的主要參數(shù)醫(yī)生的重要性就體現(xiàn)出來(lái)了：為病人選擇最合適的關(guān)節(jié)。否則，就會(huì)出現(xiàn)片子很美、病人很不爽的尷尬結(jié)果。如下面的案例1：病人之前選用國(guó)產(chǎn)某小眾品牌關(guān)節(jié)做了左側(cè)置換，術(shù)后下肢變長(zhǎng)，又因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松，髖臼安裝過(guò)高致旋轉(zhuǎn)中心上移出現(xiàn)行走乏力、不協(xié)調(diào)，假體近端過(guò)寬、應(yīng)力大導(dǎo)致大腿痛；我們采用了另一品牌的關(guān)節(jié)，根據(jù)對(duì)側(cè)情況適當(dāng)調(diào)整了肢體長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)中心，使得雙下肢能夠在行走時(shí)協(xié)調(diào)一致，且選擇了合適的假體，避免了股骨近端應(yīng)力集中，術(shù)后第2天下地行走，避免了廢用性骨質(zhì)疏松；病人明顯體驗(yàn)不一樣的手術(shù)效果。再如案例2：病人施行的是進(jìn)口全陶瓷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后訴術(shù)側(cè)延長(zhǎng)2cm，行走特別不舒服，進(jìn)行康復(fù)治療較長(zhǎng)時(shí)間亦無(wú)明顯改善；盡管從影像看雙下肢等長(zhǎng)——卻改變了髖關(guān)節(jié)解剖（旋轉(zhuǎn)中心上移、略內(nèi)翻）。所以，很多情況不是錢的問(wèn)題，不是進(jìn)口的越貴越好，合適的才是最好。正如農(nóng)村人買車，既要往城里跑，也要下莊稼地，那么，皮卡就是最好的選擇。04結(jié)論進(jìn)口關(guān)節(jié)依據(jù)歐美人種解剖數(shù)據(jù)，假體材質(zhì)質(zhì)量整體較高；國(guó)產(chǎn)高端關(guān)節(jié)和進(jìn)口關(guān)節(jié)陶瓷部件質(zhì)量零差別，但產(chǎn)品設(shè)計(jì)來(lái)自國(guó)人解剖數(shù)據(jù)，更適合多數(shù)人；國(guó)產(chǎn)低端關(guān)節(jié)一直在模仿，總有一天會(huì)超越；在質(zhì)量無(wú)顯著差異的情況下，選擇一款不太匹配的進(jìn)口關(guān)節(jié)顯然不是特別理智的事兒。

??髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中時(shí)間大約1小時(shí)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中時(shí)間大約1小時(shí)多一點(diǎn)。??手術(shù)全麻，術(shù)中一般都不需要插尿管，術(shù)前血紅蛋白在120g/L及以上的患者，一般都不需要輸血。??對(duì)于95%以上的病人，都是今天做手術(shù)，第二天就可以在助行器輔助下完全負(fù)重下地行走，建議助行器用4周。??目前國(guó)家對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換的假體進(jìn)行了帶量采購(gòu)(集采)，髖膝關(guān)節(jié)總費(fèi)用均是3萬(wàn)5左右(老年患者，合并癥多的患者，圍術(shù)期長(zhǎng)了大血栓的患者，復(fù)雜病例等，住院總費(fèi)用可能增加)，患者入院時(shí)墊付2萬(wàn)，入院后第二天到一樓醫(yī)保辦刷社?？?，出院辦理結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。??與髖關(guān)節(jié)置換相比，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鍛煉更加辛苦，病人及家屬要提前有思想建設(shè)。

傷口完全愈合后是可以泡溫泉的。注意事項(xiàng)有以下幾方面：1.傷口狀況：首先，確保手術(shù)傷口已經(jīng)完全愈合，并且沒(méi)有任何感染的癥狀。如果傷口存在疼痛、腫脹或感染等情況，建議避免泡溫泉，因?yàn)檫@可能會(huì)加重癥狀，影響恢復(fù)。2.預(yù)防跌倒：場(chǎng)地濕滑，可能有摔傷的風(fēng)險(xiǎn)。3.時(shí)間控制：泡溫泉的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。雖然溫泉水的溫度可以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉疲勞和僵硬，但過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的浸泡可能導(dǎo)致手術(shù)部位的腫脹和疼痛。4.溫度調(diào)節(jié)：溫泉水的溫度也是一個(gè)需要注意的因素。確保水溫適中，不宜過(guò)高，以防止對(duì)手術(shù)部位造成不必要的刺激。5.避免過(guò)度屈曲：關(guān)節(jié)置換術(shù)后，要特別注意避免過(guò)度屈曲等容易造成脫位的體位。在泡溫泉時(shí)，應(yīng)盡量避免這樣的姿勢(shì)，以預(yù)防脫位的發(fā)生。遵循醫(yī)囑：最重要的是，要遵循醫(yī)生的建議和指導(dǎo)。如果有任何不適或疑慮，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。總之，關(guān)節(jié)置換術(shù)后泡溫泉是可以的，但需要特別注意以上幾點(diǎn)，以確保安全和效果。

腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修北京大學(xué)第一醫(yī)院骨腫瘤科燕太強(qiáng)2024.2.16腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體重建可恢復(fù)肢體骨骼的連續(xù)性并有較好的關(guān)節(jié)功能，在肢體腫瘤切除后大段骨缺損重建中的優(yōu)勢(shì)毋庸置疑。最常見(jiàn)的部位，如股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端假體的20年和15年生存率也分別達(dá)到68%和70%。盡管假體設(shè)計(jì)和材料不斷改進(jìn)，但術(shù)后仍不可避免地出現(xiàn)諸多機(jī)械性和/或非機(jī)械性并發(fā)癥。國(guó)際保肢學(xué)會(huì)(ISOLS)和Henderson等學(xué)者推薦將腫瘤型假體失敗分為五型：I型：軟組織失?。‰鞌嗔押图袤w不穩(wěn)定、傷口無(wú)菌性延遲愈合）II型：無(wú)菌性松動(dòng)III型：機(jī)械性失?。袤w折斷及假體周圍骨折等）IV型：假體周圍感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：腫瘤局部復(fù)發(fā)還有文獻(xiàn)中將兒童假體置換后肢體不等長(zhǎng)超過(guò)2cm定為VI型。目前肢體惡性腫瘤保肢早已成主流，且腫瘤假體是最常用的重建方法。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，綜合治療使得越來(lái)越多的惡性腫瘤患者得以治愈，假體可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥的幾率也大大增加，以II型（假體松動(dòng)）和IV型（假體感染）為最多見(jiàn)。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，我們團(tuán)隊(duì)對(duì)假體翻修也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出來(lái)新的理念并創(chuàng)新了治療手段，假體翻修已成為我們團(tuán)隊(duì)的一大臨床特色。第一篇從假體感染翻修開(kāi)始分享，旨在更好地預(yù)防和處理腫瘤假體感染。第一篇腫瘤假體感染翻修1、前言假體感染為假體置換后災(zāi)難性并發(fā)癥，患肢要求長(zhǎng)期制動(dòng)，自主活動(dòng)受限，連續(xù)幾周或月余的靜脈抗生素滴注，輔助治療延遲。不但給患者身心造成創(chuàng)傷，也加大了患者和社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。普通髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體感染發(fā)生率為0.5%～2%，而腫瘤假體術(shù)后感染率為5%~25%，同時(shí)感染也是最終導(dǎo)致保肢失敗或截肢（20%）的主要原因。一項(xiàng)包含230例惡性骨腫瘤患者的針對(duì)腫瘤假體的長(zhǎng)期隨訪研究，平均隨訪29.4（25～43）年，假體感染的風(fēng)險(xiǎn)每年維持在1%左右的增長(zhǎng)速度，五年的感染率為10%，十年為16%，20年為22%以及30年為27%的感染率。感染的假體需要再次手術(shù)治療的次數(shù)平均為4.6次（2～11次），而未感染的假體為2.1（1～9）次。最常見(jiàn)的感染部位為脛骨近端假體(43.3%)，其次為股骨近端（26.9%）和股骨遠(yuǎn)端（22.5%），肱骨近端罕見(jiàn)。2、假體感染的分類和診斷根據(jù)手術(shù)和感染診斷的間隔時(shí)間長(zhǎng)短，PJI分為三類：①早期感染，發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)；②延遲感染，發(fā)生于術(shù)后3～24個(gè)月；③晚期感染，發(fā)生于術(shù)后24個(gè)月后。腫瘤假體周圍感染沒(méi)有特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷需結(jié)合病史、體格檢查、血清學(xué)以及微生物學(xué)結(jié)果綜合分析得出。當(dāng)患者符合下列條件之一，可診斷腫瘤型假體周圍感染：①形成明確通向假體的竇道或假體外露；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺出膿性物質(zhì)；③微生物培養(yǎng)陽(yáng)性，或雖然微生物培養(yǎng)陰性但存在明確的臨床癥狀；④術(shù)中快速冰凍病理顯示每高倍鏡視野下平均中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10個(gè)。在臨床工作中，有些患者盡管未能符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍可能存在腫瘤型假體周圍感染，此時(shí)需要臨床醫(yī)師結(jié)合相關(guān)檢查和臨床癥狀做出評(píng)估。比如復(fù)查X光片時(shí)仔細(xì)檢查平片圖像以確定假體周圍有無(wú)新產(chǎn)生的透光帶，這可能是慢性PJI的標(biāo)志。3、致病菌種類和抗生素應(yīng)用策略假體周圍感染關(guān)節(jié)液的微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)于診斷以及指導(dǎo)治療至關(guān)重要，病原菌的明確可以指導(dǎo)臨床使用敏感的抗生素。腫瘤型假體周圍感染的病原菌譜復(fù)雜，在以往，導(dǎo)致PJI最常見(jiàn)的微生物是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌（60%～80%），近年來(lái)革蘭陰性菌如大腸埃希菌及真菌如念珠菌等導(dǎo)致的假體周圍感染有所增加，與葡萄球菌導(dǎo)致的假體周圍感染相比，在臨床特征及診治上存在較大差異，容易漏診，是治療效果不佳的主要原因。當(dāng)懷疑為非典型病原菌如革蘭陰性菌或真菌感染時(shí)，應(yīng)選用合適的培養(yǎng)基，并延長(zhǎng)培養(yǎng)2～3周以明確病原菌。二代測(cè)序是一種新興的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，可以快速識(shí)別給定樣本中的所有核酸序列，通過(guò)將這些序列與現(xiàn)有的微生物數(shù)據(jù)庫(kù)中包含的病原體序列進(jìn)行匹配，從而明確致病菌。二代測(cè)序不但可以檢測(cè)出與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相一致的病原體，還能發(fā)現(xiàn)部分細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)法得到的致病菌，極大地提高了PJI細(xì)菌的檢出率。4、PJI的治療治療主要包括保留假體清創(chuàng)術(shù)、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假體清除術(shù)成功率低，適應(yīng)證要求非常嚴(yán)格，文獻(xiàn)中也缺乏足夠的證據(jù)證明對(duì)于腫瘤假體感染控制的有效性，僅適用于早期血源性感染或初次假體置換30天以內(nèi)、鑒定出明確的致病菌和敏感抗生素、感染癥狀持續(xù)時(shí)間小于3周，假體固定良好，軟組織條件較好的患者。I期翻修是指取出所有異物、清創(chuàng)，同時(shí)重新植入新假體。這一手術(shù)的成功率同樣低于50%，一般較少采用?？赡艿氖中g(shù)適應(yīng)證包括：感染癥狀或體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)3周；具有充足的骨量；相對(duì)較好的軟組織條件；病人不能耐受兩次手術(shù)；對(duì)抗生素敏感的細(xì)菌感染；術(shù)后傷口可以一期閉合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治療的金標(biāo)準(zhǔn)，感染的根除率可超過(guò)90%。一期去除所有異物，并對(duì)可能的感染組織和骨骼進(jìn)行徹底清創(chuàng)，然后植入抗生素骨水泥spacer，并給予抗生素靜脈或口服治療，待感染控制后，二期再行新假體植入。II期翻修的不足之處在于分期手術(shù)及其較長(zhǎng)的間隔期會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，增加住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及死亡風(fēng)險(xiǎn)。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的連續(xù)隨訪沒(méi)有感染跡象，提示局部感染控制，可以計(jì)劃重新植入假體。國(guó)內(nèi)一般相對(duì)保守，3-6個(gè)月后再考慮植入假體的居多。截肢應(yīng)是最后考慮的選擇，多見(jiàn)脛骨近端假體感染。骨水泥Spacer植入仍難以控制感染，或伴有進(jìn)行性加重的敗血癥體征、耐藥菌感染、廣泛的骨溶解和軟組織條件極差、患者不愿接受多次手術(shù)時(shí)，可以考慮截肢。5、我們團(tuán)隊(duì)的治療經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新發(fā)明臨床上碰到假體感染的患者，幾乎所有患者已經(jīng)經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)和抗生素治療，大部分患者傷口部位出現(xiàn)一處竇道或不止一處。首先患者心理建設(shè)很重要，要正確面對(duì)假體感染的事實(shí)，單純使用抗生素挽救假體的可能性為零，一味地拖下去也只能增加耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，骨質(zhì)的丟失和軟組織條件變差，還是建議盡快進(jìn)行假體的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制進(jìn)行II期翻修。同時(shí)給患者展示既往患者治療的過(guò)程和成功的經(jīng)驗(yàn)，增加患者接受治療的信心。II期翻修的第一步為取出感染假體，徹底清創(chuàng)，進(jìn)行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用兩枚髓內(nèi)針?lè)謩e插入股骨和脛骨髓腔，兩枚髓內(nèi)針使用鋼絲捆綁后使用骨水泥包裹，制作“鋼筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，圖B-F）。這種方法術(shù)中操作相對(duì)比較復(fù)雜，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，還有可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的超伸，骨水泥固定前需特別注意下肢力線，術(shù)后患者行走需要加用外固定支具。針對(duì)這種方法的不足之處，我們創(chuàng)新設(shè)計(jì)了新的組配式骨水泥間隔器（圖），并獲得了實(shí)用新型發(fā)明專利（圖），更加實(shí)用、方便、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、下肢力線保持、效果可靠，有利于進(jìn)一步推廣使用。根據(jù)術(shù)中感染組織培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感性抗生素靜脈輸用3周，隨后利福平加敏感抗生素口服3-6個(gè)月。II期翻修使用的假體為達(dá)到良好的軟組織覆蓋，選擇可能比原假體小的假體型號(hào)，將假體固定柄加長(zhǎng)加粗。6、腫瘤假體感染預(yù)防這可能是大家更關(guān)心的問(wèn)題。誠(chéng)然，并不是每一個(gè)接受腫瘤假體置換的患者都會(huì)出現(xiàn)假體感染，正確的措施來(lái)預(yù)防假體感染就顯得非常重要了。首先，在接受假體置換前，接受化療的患者一定要在化療結(jié)束后2周左右才考慮手術(shù)，正常血象不是靠升白針或促紅素、巨和粒等刺激起來(lái)的，需要自身的骨髓造血功能確實(shí)已經(jīng)恢復(fù)到接近正常，這樣身體的免疫力才能維持。第二，檢查是否存在牙齦炎/齲齒、皮膚癤/癰、甲溝炎或肛周膿腫等明顯感染源。如果存在，在接受手術(shù)前一定要先把感染灶消除后再考慮手術(shù)。第三、食欲和飲食正常，保證可以滿足充分的蛋白質(zhì)攝入和平衡營(yíng)養(yǎng)。第四、洗澡，全身皮膚保持清潔。第五、皮膚切口部位不應(yīng)該有尚未愈合的挫傷、或皮膚破潰、感染。第六、如果腫瘤侵犯皮膚出現(xiàn)潰爛或放療后腫瘤復(fù)發(fā)，皮膚瘢痕，彈性差，需要術(shù)前告知這種情況假體置換感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。第七、如果上述任何一條都不存在，假體置換手術(shù)順利，在日后的使用過(guò)程中也需要盡量避免感冒、不潔食物引起胃腸炎的發(fā)生、外傷皮膚損傷等。如果出現(xiàn)盡早處理。第八、很多情況下假體感染是找不到確切原因的，如果假體周圍不明原因出現(xiàn)紅腫熱痛，要及時(shí)就診，早期的病原菌診斷，選擇敏感抗生素，如果你足夠幸運(yùn)，是有可能保留住假體，避免二次手術(shù)的！第九、如果傷口周圍竇道已經(jīng)形成，則建議盡早行骨水泥Spacer曠置術(shù)，預(yù)防長(zhǎng)期使用抗生素增加耐藥菌的產(chǎn)生以及假體周圍骨質(zhì)進(jìn)一步丟失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26歲，左股骨遠(yuǎn)端肉瘤瘤段截除、假體重建術(shù)后10年，間斷發(fā)熱，竇道流膿（A），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（B、C、D），術(shù)后12個(gè)月的傷口照片（E）。術(shù)后兩年骨水泥Spacer（F）及重新置換新假體（G）。病例（2）男性，33歲，多發(fā)骨軟骨瘤病，右脛骨近端骨軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬?，在外院行脛骨近端假體置換術(shù)后1年假體感染，竇道形成，伴股骨遠(yuǎn)端腫瘤復(fù)發(fā)（A，B）。清創(chuàng)及抗生素治療半年后感染無(wú)法控制，外院建議截肢。我們成功將感染假體取出，切除腫瘤，并將復(fù)發(fā)腫瘤切除，使用新型骨水泥間隔器。術(shù)后換藥傷口干燥（C），一個(gè)月后患者傷口愈合良好（D），不扶拐行走，術(shù)后X線片（E）及行走視頻病例（3）男性，22歲，右股骨近端骨肉瘤術(shù)后2年，假體外露，流膿（A），行清創(chuàng)、假體取出、骨水泥Spacer置入術(shù)（B），傷口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61歲，右骨盆II區(qū)未分化肉瘤切除、假體重建（A），術(shù)后2年出現(xiàn)傷口竇道、流膿（B），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（C），現(xiàn)已術(shù)后6年，患者可以扶單拐行走，未再次置換新假體。

您好！我是北京積水潭醫(yī)院唐浩醫(yī)生?！拔业娜斯りP(guān)節(jié)到底能用多久？”，“怎樣才能讓人工關(guān)節(jié)用的時(shí)間更長(zhǎng)一些？”，是每一個(gè)關(guān)節(jié)置換患者都會(huì)問(wèn)我的重要問(wèn)題。對(duì)每一位患者朋友來(lái)說(shuō)，從經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、身體上，關(guān)節(jié)置換都是一個(gè)重大決策，我們目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)可以良好使用幾十年的膝關(guān)節(jié)，但是失敗的膝關(guān)節(jié)置換就會(huì)需要進(jìn)行二次翻修手術(shù)，而翻修術(shù)后的效果通常不如初次置換那么令人滿意。然而，對(duì)這一問(wèn)題卻無(wú)法給每一個(gè)特定患者確切的答案，這是因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)的壽命受到多方面因素的影響。如果沒(méi)有導(dǎo)致關(guān)節(jié)早期失敗的因素，例如感染、不穩(wěn)定、脫位、骨折等，人工關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期壽命主要取決于關(guān)節(jié)的磨損速度。這就像汽車輪胎一樣，隨著時(shí)間延長(zhǎng)、運(yùn)行公里數(shù)增加，必然會(huì)產(chǎn)生輪胎表面的磨損，直至輪胎損壞。人工膝關(guān)節(jié)磨損的原因膝關(guān)節(jié)假體是由金屬與聚乙烯材料制成，這些在運(yùn)動(dòng)中相接觸的材料會(huì)不可避免的產(chǎn)生劃痕、氧化、剝脫，進(jìn)而逐漸磨損。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行初次置換術(shù)，獲得良好的初次手術(shù)效果，對(duì)于延長(zhǎng)人工膝關(guān)節(jié)的壽命，是非常重要的。大多數(shù)患者都知道膝關(guān)節(jié)假體會(huì)在使用中產(chǎn)生磨損，但是膝關(guān)節(jié)的磨損速度跟很多因素相關(guān)，以下我們逐一進(jìn)行介紹。要向延長(zhǎng)假體使用壽命，首要的因素是要避免并發(fā)癥的發(fā)生，因?yàn)橐坏┌l(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，就需要進(jìn)行二次翻修手術(shù)。這就類似買一輛好車，需要避免交通事故才能開(kāi)的久的道理一樣。我們患者朋友可預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥，主要包括兩項(xiàng)：假體周圍感染、假體周圍骨折。如何預(yù)防假體周圍感染？假體周圍感染是由于在人工關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)了細(xì)菌定植，形成了關(guān)節(jié)化膿。術(shù)后遠(yuǎn)期假體感染的發(fā)生絕大多數(shù)不是關(guān)節(jié)外傷引起的創(chuàng)傷性感染，而是由于其他部位的感染，引起了細(xì)菌入血，從而使得細(xì)菌在全身循環(huán)，由于人工關(guān)節(jié)本身沒(méi)有免疫力，特別容易導(dǎo)致細(xì)菌定植在人工關(guān)節(jié)引起假體周圍感染。因此，任何其他部位的感染，都是需要預(yù)防的高風(fēng)險(xiǎn)因素。例如，拔牙等口腔科侵入性治療、呼吸道感染、皮膚感染、腳氣、痔瘡等；這些操作或者其他部位感染發(fā)生時(shí)，需要使用2-3天抗生素，來(lái)預(yù)防細(xì)菌隨血液循環(huán)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。常選用的抗生素是廣譜殺菌的二代頭孢菌素，例如頭孢呋辛。如何預(yù)防假體周圍骨折？首先是避免術(shù)后外傷，例如跌倒、車禍、高處墜落、碰撞等外傷的因素。其次是防治骨質(zhì)疏松。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，在平地跌倒都可能造成骨折。通過(guò)日常規(guī)律鍛煉、口服藥物等方法，可以提高骨的強(qiáng)度，并有效減少假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。多少歲對(duì)膝關(guān)節(jié)置換來(lái)說(shuō)是年輕？我們通常認(rèn)為＜50歲為膝關(guān)節(jié)置換的年輕患者。年輕患者的活動(dòng)量更大，理論上對(duì)于假體造成的磨損更快，小于50歲的患者在未來(lái)進(jìn)行二次翻修手術(shù)的可能性會(huì)增加。文獻(xiàn)表明，＜50歲患者的全膝關(guān)節(jié)置換假體20年生存率約為75%-80%。雖然如此，有絕對(duì)適應(yīng)癥的年輕患者，我們也積極主張進(jìn)行手術(shù)重建，因?yàn)榇蟛糠帜贻p患者（70-80%）通過(guò)一次手術(shù)可獲得20年以上的高質(zhì)量生活。這20年的健康生活和工作能力，對(duì)于個(gè)人、家庭、親人來(lái)說(shuō)都是極其寶貴的。如果忍耐20年，不僅會(huì)在人生的青壯年關(guān)鍵時(shí)期生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)收入都會(huì)受到極大損失，您的關(guān)節(jié)病變也會(huì)變得極其嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用成倍上漲，置換手術(shù)的效果也常常不理想。研究表明，肥胖患者膝關(guān)節(jié)假體的使用壽命越短。多少體重算肥胖呢？世界衛(wèi)生組織用體重指數(shù)（Bodymassindex，BMI）來(lái)定義肥胖，BMI=體重（公斤）÷身高（米）的平方。研究表明，當(dāng)體重指數(shù)超過(guò)30時(shí)，膝關(guān)節(jié)假體的使用壽命會(huì)明顯縮短。因此，維持合適的體重對(duì)于延長(zhǎng)假體的壽命來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)假體的健康非常有幫助。通常推薦患者進(jìn)行免負(fù)重的體育鍛煉，例如游泳、自行車等等，既促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能康復(fù)，又控制了體重。正常的日常生活，例如走路、上下樓梯，不會(huì)影響假體使用壽命。而過(guò)度的活動(dòng)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)力過(guò)大，帶來(lái)聚乙烯假體的磨損。隨著人們?cè)絹?lái)越多的重視體育運(yùn)動(dòng)，很多患者問(wèn)術(shù)后是否能恢復(fù)體育鍛煉？我們的回答是，恢復(fù)健康運(yùn)動(dòng)生活恰恰是我們進(jìn)行關(guān)節(jié)重建的目的之一，同時(shí)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以幫我們控制體重，延長(zhǎng)假體的使用壽命。因此，適度運(yùn)動(dòng)對(duì)于維持關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)康復(fù)是有極大好處的，不需要進(jìn)行限制。那哪些術(shù)后運(yùn)動(dòng)是推薦的呢？我們的原則是選擇可以促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)減少關(guān)節(jié)負(fù)重的運(yùn)動(dòng)，最佳的運(yùn)動(dòng)是游泳、騎自行車等。很多患者朋友說(shuō)我不會(huì)游泳、騎車怎么辦？那么其他低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)例如跳廣場(chǎng)舞、慢跑、高爾夫球等，對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能也非常好，不會(huì)造成膝關(guān)節(jié)假體失敗。而對(duì)于高強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)，例如馬拉松長(zhǎng)跑、競(jìng)技性足球、滑雪、籃球比賽等，患者則應(yīng)聽(tīng)取手術(shù)醫(yī)生的意見(jiàn)進(jìn)行綜合判斷。醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)中膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的不同，選擇合適患者的關(guān)節(jié)假體。根據(jù)假體結(jié)構(gòu)對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制程度，人工膝關(guān)節(jié)假體可以分為表面置換假體、半限制性假體以及鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體。表面置換型假體根據(jù)是否保留后交叉韌帶，又分為后交叉韌帶保留性、后交叉韌帶替代型兩大主流設(shè)計(jì)。大多數(shù)初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使用表面置換型假體即可完成，半限制性、鉸鏈型假體是在膝關(guān)節(jié)周圍韌帶存在嚴(yán)重缺損，或關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重畸形，不能實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟組織平衡的情況下才需要使用。限制程度越高，假體在活動(dòng)中所承受的應(yīng)力越大，越容易出現(xiàn)磨損、松動(dòng)等問(wèn)題。因此，使用髁限制型假體、鉸鏈型的患者更應(yīng)該避免增加關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力的劇烈活動(dòng)。假體的材料、制作工藝是對(duì)假體的磨損速度存在顯著影響的。所有人工膝關(guān)節(jié)假體都包括股骨假體和脛骨側(cè)平臺(tái)兩部分，其中股骨側(cè)為鈷鉻鉬合金材料，脛骨側(cè)為金屬平臺(tái)上放置的聚乙烯墊片材料。聚乙烯材料用于人工膝關(guān)節(jié)脛骨墊片已有超過(guò)40年歷史，成為膝關(guān)節(jié)置換的標(biāo)準(zhǔn)工藝。近年來(lái)，添加維生素E等抗氧化劑的聚乙烯逐漸應(yīng)用，具有降低聚乙烯磨損的作用。股骨側(cè)的金屬表面拋光度對(duì)于磨損有很大影響。盡管陶瓷界面在髖關(guān)節(jié)置換中已得到廣泛應(yīng)用，但在膝關(guān)節(jié)置換中，由于股骨假體厚度限制，陶瓷的脆性使其尚不能替代金屬材料。氧化鋯處理的金屬表面是在鈷鉻鉬合金的表面形成一層氧化鋯的硬化層，這樣不僅保持了金屬假體的柔韌性，同時(shí)獲得了類似陶瓷材料的耐磨性能，是很有前景的膝關(guān)節(jié)假體摩擦界面。