消化內(nèi)科病區(qū)

眾所周知，消化道慢性疾?。ㄓ绕涫枪δ苄晕改c病）造成巨大的醫(yī)療負擔及患者痛苦。這除了疾病的嚴重性外，患者能否恰當處理癥狀對日常生活的影響也是重要的因素，而后者很難使用藥物改善且常造成藥物濫用。 鑒于很多此類患者常并存心理異常，而且可強化癥狀、使預后更差，因此，近些年來，國外有很多研究通過心理學療法改變患者對癥狀的認知，從而改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。其中研究較多、效果較確切的是認知-行為療法（cognitive-behavior therapy，CBT）及胃腸靶向催眠療法（gut-directed hypnotherapy，HYP）。 此類腦-腸心理療法（brain-gut psychotherapy）被認為通過兩條途徑發(fā)揮作用：改善腹痛、內(nèi)臟高敏感、胃腸動力和/或提高患者對待癥狀、增強回復力、自我調(diào)節(jié)能力。在傳統(tǒng)治療中引入腦-腸心理療法，胃腸病醫(yī)師具有不可替代的作用，他們需要對患者進行有效溝通，介紹心理療法，并將適宜患者轉(zhuǎn)診給有資質(zhì)的心理治療專家。 近期，數(shù)位美國學者對該領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)研究進行綜述，并初步提出了將心理胃腸病學（Psycho-gastroenterology）概念引入傳統(tǒng)消化道疾病治療的最佳實踐建議（共 5 條）。由于此方面研究在國內(nèi)尚屬于空白，因此本文對該建議進行摘要介紹。 1. 胃腸病醫(yī)生應常規(guī)評估患者的生活質(zhì)量、癥狀特異性焦慮、童年創(chuàng)傷史、以及與消化道癥狀相關(guān)的功能損害。 消化病患者通常有明顯受損的生活質(zhì)量（QOL），并且在相同疾病及嚴重程度的不同個體均不相同，這是由于其主要取決于個體對疾病處置、回復力的差異所致。 評估 QOL 可以采用很簡易的 1～2 個開放式問題，諸如「你的胃腸道癥狀如何影響你的日常工作能力？」、「你生活中哪些領(lǐng)域最受影響？」。該項評估的益處在于：找到患者獲益最大的醫(yī)療干預領(lǐng)域；使患者感到共情；有利于治療后療效比較；篩選出更適宜進行心理治療的患者。 詢問童年創(chuàng)傷史包括：童年期軀體/精神及性虐待史、目睹家庭暴力、家庭成員被監(jiān)禁等。這些信息有助于找出影響癥狀發(fā)作的關(guān)鍵因素、找出適宜心理干預的患者。通常使用的篩選問卷是《童年期負性經(jīng)歷問卷》。 消化病患者普遍存在癥狀特異性焦慮，并能加重癥狀。這可以通過一個開放式問題發(fā)現(xiàn)，「你對自己病癥有什么顧慮？」。評估該項目也有助于篩選出焦慮、抑郁成份較重的患者進行心理治療。 有一些專為消化道疾病設計的生活質(zhì)量量表（如 IBS-QOL，IBDQ）等非常有針對性，推薦使用。普通人群常用的 SF-36 量表與消化道癥狀無相關(guān)性，不建議使用。在普通人群中快速初篩亦可使用簡易量表 PHQ-9，PROMIS 等。 2. 胃腸病醫(yī)生應當使用通俗易懂的語言溝通下列內(nèi)容：（1）腦腸通路及影響該通路的各種因素；（2）胃腸疾病的社會心理因素；（3）胃腸醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者給心理治療師的原因。 近期的研究已經(jīng)充分揭示了中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道之間的神經(jīng)、激素、免疫學雙向互動，這在所有胃腸道疾病中均扮演重要角色。 胃腸病醫(yī)生應使用患者易理解的語言對腦-腸軸的知識進行宣教。而且，應該在診治早期就進行宣教，而不是等到其他常規(guī)治療手段用盡而效果不佳時才進行。 許多行為因素是消化道癥狀持久并不斷加重的重要因素，這包括心理壓力、睡眠質(zhì)量不足、不恰當進食方式（肉食過多、夜間進餐太晚）、缺乏運動等。這些因素是可控的，應教會患者改善。 向患者解釋為何需要轉(zhuǎn)診至心理治療師是最令胃腸病醫(yī)生棘手的問題之一。如果不能正確說明，患者有可能認為自己的主訴受到醫(yī)生的忽視，甚至使患者癥狀加重或?qū)︶t(yī)生產(chǎn)生不信任。胃腸病醫(yī)生還要注意應由心理治療師決定患者使用何種療法。 3. 胃腸病醫(yī)生應當掌握最有效的腦-腸心理療法的結(jié)構(gòu)與核心內(nèi)容。 腦-腸心理治療本質(zhì)上是把原本由胃腸道控制的癥狀轉(zhuǎn)為大腦的自主控制。該心理療法具在不同于一般心理治療的特點，如：治療周期短，以消化道癥狀為治療目標。該療法聚焦于下調(diào)胃腸道不適感覺、減少對癥狀的擔憂、重建機體回復力。 CBT 是一種廣泛驗證的腦-腸心理療法，已有超過 30 個 RCT 研究，NNT 為 3。該療法并非尋找疾病的根本原因，而著重于調(diào)整患者的適應不良、「無助感」，以及其所致的消化道癥狀。其優(yōu)點包括：可由護士實施、可電話指導、可團體輔導。其主要技術(shù)包括：膈肌呼吸、認知重建、學習解決問題的新技能。 HYP 是另一項良好驗證的治療方法，其研究范圍包括：IBS、功能性燒心、IBD。其治療靶向包括：內(nèi)臟高敏感、動力異常、警覺過度、軀體化。 4. 胃腸病醫(yī)生應當與 1～2 名有資質(zhì)的心理治療師建立直接的轉(zhuǎn)診關(guān)系及持久的聯(lián)系方式，并使患者確信其為治療團隊的成員。 合格的腦腸心理治療師應具備：（1）醫(yī)療慢性病經(jīng)驗；（2）與醫(yī)師合作良好；（3）有認知行為理論的受訓經(jīng)歷；（4）具有合作、積極的患者溝通方式；（5）具有一種或多種循證的腦腸心理治療經(jīng)驗；（6）如果從事催眠療法，應受訓于著名的專業(yè)組織。 與一般人想像相反，具有顯著的心理異常者并不適合轉(zhuǎn)診于胃腸心理治療師。研究表明，并存病態(tài)心理時進行腦-腸心理治療效果不佳。此類患者還是先交給擅長焦慮癥、抑郁癥的普通心理學家處理后再進行胃腸治療為好。對于并存輕度心理異常的患者可由胃腸心理醫(yī)師進行同步治療。 5. 胃腸病醫(yī)生應當熟悉 1～2 種神經(jīng)調(diào)質(zhì)藥物，以便必要時用于增強行為療法的效果。 有時，神經(jīng)調(diào)質(zhì)與精神類藥物的使用對慢性胃腸疾病是必要而有效的。在持續(xù)心理治療的過程中，心理治療師與胃腸醫(yī)師也傾向于引入神經(jīng)調(diào)質(zhì)，尤其是 SSRI，SNRI 或 TCA 藥物以增加療效。此類情況通常包括患者并存抑郁或焦慮、對行為療法反應不良的慢性疼痛。 總結(jié)與展望 總之，胃腸病醫(yī)生在促進胃腸病心理治療中的作用不可低估。本文討論了兩種主要的腦-腸心理治療（認知行為療法、胃腸靶向催眠療法）最佳實踐建議。 目前該領(lǐng)域仍有大量的臨床及研究工作需要深入。在研究方面：需要有效的臨床試驗比較兩種方法的療效差別，以及心理療法與藥物的療效比較；對其他心理療法（正念冥想療法等）的療效也缺乏研究；腦-腸心理療法對器質(zhì)性疾?。肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）的作用少有研究；心理療法是否增加藥物的療效。 轉(zhuǎn)自消化時間

《慢性乙型肝炎防治指南》2010版發(fā)布 為規(guī)范慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療，中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會于2005年組織國內(nèi)有關(guān)專家制訂了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。 近5年來，國內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究取得很大進展，為此我們對本指南進行更新。 本指南旨在幫助醫(yī)生在慢性乙型肝炎診療和預防工作中做出合理決策，但不是強制性標準，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在面對某一患者時，應在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)、認真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和可利用的醫(yī)療資源，制訂全面合理的診療方案。我們將根據(jù)國內(nèi)外的有關(guān)進展情況，繼續(xù)對本指南進行不斷更新和完善。 一、病原學 乙型肝炎病毒 (HBV) 屬嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。 HBV的抵抗力較強，但65℃10 h、煮沸10 min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。 HBV侵入肝細胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBV DNA在細胞核內(nèi)以負鏈DNA為模板延長正鏈以修補正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價閉合環(huán)狀DNA (cccDNA)；然后以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽 (衰) 期較長，很難從體內(nèi)徹底清除[2, 3]。 HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I 9個基因型[4, 5]，在我國以C型和B型為主。HBV基因型和疾病進展和干擾素α治療效果有關(guān)。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，較少進展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌[6-9]；并且HBeAg陽性患者對干擾素α治療的應答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、 流行病學 HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全國乙型肝炎流行病學調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%， 5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%[15, 16]。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例[17]。 HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播[14]。由于對獻血員實施嚴格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播 (Ⅲ)。母嬰傳播主要發(fā)生在圍生 (產(chǎn)) 期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播 (Ⅰ)，隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的應用，母嬰傳播已大為減少[18]。與HBV陽性者發(fā)生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高 (Ⅰ)。 HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。流行病學和實驗研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播[19] 。 三、自然史 感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生 (產(chǎn)) 期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5~10％發(fā)展為慢性感染[20] (Ⅰ)。嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）復制期和再活動期[[21]。免疫耐受期：其特點是血清HBsAg和HBeAg陽性， HBV DNA載量高 ( 常常 > 106 IU/mL，相當于107拷貝/mL)，但血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) 水平正常，肝組織學無明顯異常并可維持數(shù)年甚至數(shù)十年[22]，或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進展。免疫清除期：表現(xiàn)為血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相當于104拷貝/mL），伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學中度或嚴重炎癥壞死、肝纖維化可快速進展，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。非活動或低 (非) 復制期：表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA持續(xù)低于2000 IU/mL（相當于104拷貝/mL）或檢測不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝組織學無炎癥或僅有輕度炎癥；這是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風險大大減少，在一些持續(xù)HBV DNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg血清學轉(zhuǎn)換率為1~3%／年。再活動期：部分處于非活動期的患者可能出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作，多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性（部分是由于前C區(qū)與／或BCP變異所導致HBeAg表達水平低下或不表達），但仍有HBV DNA活動性復制、ALT持續(xù)或反復異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎[23]，這些患者可進展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化和HCC；也有部分患者可出現(xiàn)自發(fā)性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或檢測不到，因而預后常良好。少部分此期患者可回復到HBeAg陽性的狀態(tài)（特別是在免疫抑制狀態(tài)如接受化療時）。 并不是所有感染HBV者都經(jīng)過以上四個期。新生兒時期感染HBV，僅少數(shù)（約5％）可自發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較長的免疫耐期，然后進入免疫清除期。但青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，而直接進入免疫清除期，他們中的大部分可自發(fā)清除HBV（約90％~95％），少數(shù)（約5％~10％）發(fā)展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。 自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%~15%，其中年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高[21, 24]。HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后每年大約有0.5%~1.0%發(fā)生HBsAg清除[25]。 慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān)。免疫耐受期患者只有很輕或沒有肝纖維化進展，而免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時期。肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，HBV DNA是獨立于HBeAg和ALT以外能夠獨立預測肝硬化發(fā)生的危險因素。發(fā)生肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28] (I)。 非肝硬化的患者較少發(fā)生于原發(fā)性肝細胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年發(fā)生率為3%~6%[29-31]。HBeAg陽性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL（相當于104拷貝/mL）是肝硬化和HCC發(fā)生的顯著危險因素[8, 32-35]。大樣本研究顯示，年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC發(fā)生的危險因素[25, 33]。HCC家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要[36] (Ⅱ-3)。 四、預防 （一）乙型肝炎疫苗預防 接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒[37]，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群 (如醫(yī)務人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個月及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h內(nèi)接種，越早越好。接種部位新生兒為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。 單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%[38] (Ⅱ-3)。對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，劑量應≥100 IU，同時在不同部位接種10 μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種一針10 μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗[39]。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳[40, 41] (III)。 對HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5μg或10μg重組酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應答，可接種一針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。 接種乙型肝炎疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年[42]，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10 mIU/mL，可給予加強免疫[43](Ⅲ)。 (二) 切斷傳播途經(jīng) 大力推廣安全注射 (包括針灸的針具)，并嚴格遵循醫(yī)院感染管理中的標準防護（Standard Precaution）原則。服務行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等器具也應嚴格消毒。注意個人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。進行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應接種乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套以預防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對HBsAg陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會。 (三)意外暴露后HBV預防[44] 在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理： 1．血清學檢測 應立即檢測HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6個月內(nèi)復查。 2．主動和被動免疫 如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應立即注射HBIG 200~400 IU，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 (20mg)，于1和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 (各20 mg)。 (四) 對患者和攜帶者的管理 在診斷出急性或慢性乙型肝炎時，應按規(guī)定向當?shù)丶膊☆A防控制中心報告，并建議對患者的家庭成員進行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對其中的易感者 (該3種標志物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。對乙型肝炎患者和攜帶者的隨訪見本《指南》“患者的隨訪”。 對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者 (見本《指南》“臨床診斷”)， 除不能捐獻血液、組織器官及從事國家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學習，但應定期進行醫(yī)學隨訪。 五、臨床診斷 既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為： （一）慢性乙型肝炎 1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。 2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。 根據(jù)生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度[45]。 （二）乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。 1．代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級。影像學、生化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。 2．失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級。患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。 亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期[45]。 （三）攜帶者 1．慢性HBV攜帶者 多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，bb1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常。 2．非活動性HBsAg攜帶者 血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數(shù)（HAI）< 4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。 （四）隱匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 六、實驗室檢查 （一）生物化學檢查 1．血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。 2．血清膽紅素 通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進行性升高，每天上升 ≥ 1倍正常值上限（ULN），可 ≥ 10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。 3．血清白蛋白 反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。 4．凝血酶原時間（PT）及 PTA PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標， PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預后有較大價值，近期內(nèi)PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，< 20%者提示預后不良。亦有采用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值升高與PTA值下降意義相同。 5．膽堿酯酶 可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值。 6．甲胎蛋白（AFP）AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，故應注意AFP升高的幅度、動態(tài)變化及其與ALT、AST的消長關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學檢查結(jié)果進行綜合分析。 （二）HBV血清學檢測 HBV血清學標志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學轉(zhuǎn)換； HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學轉(zhuǎn)換；抗-HBc-IgM陽性提示HBV復制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc 總抗體主要是抗-HBc-IgG, 只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。 為了解有無HBV與HDV同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 （三）HBV DNA、基因型和變異檢測 1．HBV DNA定量檢測 可反映病毒復制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適應證的選擇及抗病毒療效的判斷。HBV DNA的檢測值可以國際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，根據(jù)檢測方法的不同，1 IU相當于5.6拷貝[46]。 2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測 常用的方法有：（1）基因型特異性引物PCR法；（2）限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）；（3）線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列測定法等。 七、影像學診斷 可對肝臟、膽囊、脾臟進行超聲顯像、電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學檢查的主要目的是監(jiān)測慢性乙型肝炎的臨床進展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。 肝臟彈性測定（hepatic elastography）的優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷性、操作簡便、可重復性好，能夠比較準確地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化／早期肝硬化[47, 48]。但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準確區(qū)分相鄰的兩級肝纖維化。 八、病理學診斷 肝組織活檢的目的是評估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預后和監(jiān)測治療應答。 慢性乙型肝炎的病理學特點是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞，少數(shù)為漿細胞和巨噬細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大，并可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）。亦可見小葉內(nèi)肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、假小葉形成最終進展為肝硬化。 慢性乙型肝炎的組織學診斷內(nèi)容包括有病原學、炎癥壞死活動度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）[45]。 九、治療的總體目標 慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療。 十、抗病毒治療的一般適應證[26, 29-31] 一般適應證包括：(1) HBeAg 陽性者，HBV DNA ≥105拷貝/m l（相當于2000 IU/mL）；HBeAg陰性者，HBV DNA ≥104拷貝/m l（相當于2000 IU/mL）；(2) ALT ≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。 對持續(xù)HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療 （1）對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應考慮抗病毒治療 (III)。 （2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療[59]（II）。 （3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療（III）。 在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標。 十一、干擾素a治療 我國已批準普通干擾素a（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素a（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。 薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者 [49]。有關(guān)HBeAg陰性患者的4項隨機對照試驗表明，治療結(jié)束時應答率為38%~90%， 但持久應答率僅為10%~47% (平均24%) [30, 31](Ⅰ)。 有研究認為，普通IFN-a 療程至少1年才能獲得較好的療效[29, 33, 34]（Ⅱ）。 國際多中心隨機對照臨床試驗顯示，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干擾素a-2a（PegIFN-a2a）治療(87%為亞洲人) 48周，停藥隨訪24周時HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率為32%[36, 37]；停藥隨訪48周時HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率可達43% [50]。國外研究顯示，對于HBeAg陽性的慢性乙型肝炎，應用聚乙二醇化干擾素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得類似的HBVDNA抑制、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換、HBsAg消失率[51-53] 。 對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 (60%為亞洲人) 用PegIFN-a2a治療48周，停藥后隨訪24周時HBV DNA <2104拷貝/mL（相當于2000 IU/mL）的患者為43%[38]，停藥后隨訪48周時為42%；HBsAg消失率在停藥隨訪24周時為3％，停藥隨訪至3年時增加至8％[54]。 (一) 干擾素抗病毒療效的預測因素 有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：(1) 治療前ALT水平較高；(2) HBV DNA< 2108 拷貝／ml；[< 4107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7) 對治療的依從性好； (8) 無HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出[50-52, 54]（II）。 其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是預測療效的重要因素[55, 56] 。 有研究表明，在PEG IFN-a2a 治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好預測作用[57-59]。 (二) 干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療前應檢查：(1) 生化學指標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；(2) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；(3) 病毒學標志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平；(4) 對于中年以上患者，應作心電圖檢查和測血壓；(5) 排除自身免疫性疾??；(6) 尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 檢測以排除妊娠。 治療過程中應檢查：(1) 開始治療后的第1個月，應每1~2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束；(2) 生化學指標，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；(3) 病毒學標志，治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標；如治療前就已存在甲狀腺功能異?；蛞鸦继悄虿≌?，應先用藥物控制甲狀腺功能異?；蛱悄虿?，然后再開始干擾素治療，同時應每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5) 應定期評估精神狀態(tài)，對出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應立即停藥并密切監(jiān)護。 (三) 干擾素的不良反應及其處理[51] 1．流感樣癥候群 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-a，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。 2．一過性外周血細胞減少 主要表現(xiàn)為外周血白細胞 (中性粒細胞) 和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數(shù) ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 50×109/L，應降低IFN-α劑量；1~2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數(shù) ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，則應停藥。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治療 (Ⅲ)。 3．精神異常 可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對癥狀嚴重者，應及時停用IFN-a，必要時會同神經(jīng)精神科醫(yī)師進一步診治。 4．自身免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病 (甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應請相關(guān)科室醫(yī)師會診共同診治，嚴重者應停藥。 5．其他少見的不良反應 包括腎臟損害 (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應停止干擾素治療。 (四) 干擾素治療的禁忌證 干擾素治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。 干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數(shù) <1.0 109/L和（或）血小板計數(shù) <50 109/L，總膽紅素>51 mmol/L（特別是以間接膽紅素為主者。） 十二、核苷（酸）類似物治療 （一）目前已應用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物有5種，我國已上市4種。 1. 拉米夫定（lamivudine， LAM） 國內(nèi)外隨機對照臨床試驗結(jié)果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平; HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率隨治療時間延長而提高，治療1、2、3、4和5年時分別為16%、17%、23%、28％和35％[60]；治療前ALT水平較高者，其HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率較高[61-64]。隨機雙盲臨床試驗表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率[65, 66]。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長生存期[67-69]。國外研究結(jié)果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好[70, 71]。我國臨床研究也顯示相似的臨床療效和安全性[72]。 拉米夫定不良反應發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高 (第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)[60, 72, 73]。 2.阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 國內(nèi)外隨機雙盲臨床試驗表明，HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復制[74, 75]、 促進ALT復常、改善肝組織炎癥壞死和纖維化[76]。對HBeAg陽性患者治療1、2、3年時，HBV DNA<1000 拷貝/mL者分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%；耐藥率分別為0%、1.6%和3.1%[76]。對HBeAg陰性患者治療5年，HBV DNA<1000 拷貝/mL者為67%、ALT復常率為69%；治療4年、5年時，有肝臟炎癥壞死和纖維化程度改善者分別為83%和73%；治療5年時患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%、病毒學耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%；輕度肌酐升高者為3%[77-79]。 阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促進ALT復常，且聯(lián)合用藥者對阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低[80-82]。多項研究結(jié)果顯示，對發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患者，聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效[83-86]。 3.恩替卡韋 (entecavir, ETV) 一項隨機雙盲對照臨床試驗表明，對于HBeAg陽性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA下降至300拷貝/mL以下者為67%、ALT復常者為68%、有肝組織學改善者為72%，均優(yōu)于接受拉米夫定治療者；但兩組HBeAg血清轉(zhuǎn)換率相似（21%和18%）[87]。對于HBeAg陰性患者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA下降至PCR檢測水平以下者為90%、ALT復常率為78%、肝組織學改善率為70% [88]。 長期隨訪研究表明，對達到病毒學應答者，繼續(xù)治療可保持較高的HBVDNA抑制效果[89]。日本一項研究顯示恩替卡韋3年累積耐藥率為1.7％~3.3％[90]。研究結(jié)果還提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指標，但療效較初治者降低，且病毒學突破發(fā)生率明顯增高[91]，故不宜再提倡。我國的臨床試驗結(jié)果與以上報道基本相似[92, 93]。 4.替比夫定（telbivudine，LdT） 一項為期2年的全球多中心臨床試驗表明[94, 95]， HBeAg陽性患者治療52周時，替比夫定組HBV DNA下降至PCR法檢測水平以下者為60.0%、ALT復常率為77.2%、、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學應答率為64.7%，均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（22.5%）與后者相似；HBeAg陰性患者治療52周時，其HBV DNA抑制、ALT復常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。治療2年時，其總體療效（除HBeAg消失及血清轉(zhuǎn)換率外）和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組[94]。 我國的多中心臨床試驗也表明其抗病毒活性和耐藥發(fā)生率均優(yōu)于拉米夫定[96]。國內(nèi)外臨床研究提示，基線HBV DNA<109拷貝/mL 及ALT2ULN的HBeAg陽性患者，或HBV DNA<107拷貝/mL 的HBeAg陰性患者，經(jīng)替比夫定治療24周時如達到HBVDNA﹤300拷貝/mL，治療到1年、2年時有更好的療效和較低的耐藥發(fā)生率[97, 98]。 替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發(fā)生3-4級肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5% 和12.9%，而拉米夫定組分別為3.1%和4.1%[94, 95]。 5. 替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF） TDF與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg。本藥在我國尚未被批準上市。 在一項隨機雙盲對照臨床試驗中，TDF或ADV治療HBeAg陽性患者 HBVDNA＜400 拷貝/mL者分別為76％和13％，ALT復常率分別為68%和54%；對HBeAg陰性慢性乙型肝炎48周時HBVDNA＜400 拷貝/mL者分別為93%和63%；該研究顯示抑制HBV的作用優(yōu)于ADV，未發(fā)現(xiàn)與替諾福韋酯有關(guān)的耐藥突變[99]。持續(xù)應用替諾福韋酯治療3年時，72%的HBeAg陽性患者和87% HBeAg陰性患者血清HBVDNA＜400 拷貝/mL，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異[100]。 （二）核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問題 1.治療前相關(guān)指標基線檢測: （2）生化學指標，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（2）病毒學標志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。 2.治療過程中相關(guān)指標定期監(jiān)測: （1）生化學指標，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；（2）病毒學標志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個月檢測1次，以后每3-6個月檢測1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標。 3.預測療效和優(yōu)化治療:有研究表明，除基線因素外，治療早期病毒學應答情況可預測其長期療效和耐藥發(fā)生率[98, 101]。國外據(jù)此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念[102]，強調(diào)治療早期病毒學應答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個藥物的最佳監(jiān)測時間點和判斷界值可能有所不同。而且，對于應答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。 4. 密切關(guān)注患者治療依從性問題: 包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導致的風險，提高患者依從性。 5.少見、罕見不良反應的預防和處理：核苷（酸）類似物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應用中確有少見、罕見嚴重不良反應的發(fā)生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應引起關(guān)注。建議治療前仔細詢問相關(guān)病史，以減少風險。對治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應及時停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應治療干預。 十三、免疫調(diào)節(jié)治療 免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽α1可增強機體非特異性免疫功能、不良反應小、耐受性良好，對于有抗病毒適應證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷 (酸) 類似物治療的患者，如有條件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月 (II-3)[103, 104]。胸腺肽α1聯(lián)合其他抗乙型肝炎病毒藥物的療效尚需大樣本隨機對照臨床研究驗證。 十四、中藥及中藥制劑治療 中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國應用廣泛，對于改善臨床癥狀和肝功能指標有一定效果，但尚需設計嚴謹、執(zhí)行嚴格的大樣本隨機對照臨床研究來驗證其抗病毒效果。 十五、抗病毒治療推薦意見 (一) 慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者 慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應每3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，若符合抗病毒治療適應證，可用IFN-a 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ-2)。 對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治療。 非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應每6個月進行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。 (二) HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 1．普通IFN-a 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月 (I)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長[51][(II)?？筛鶕?jù)患者的應答和耐受情況適當調(diào)整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。 2．聚乙二醇IFN-a 2a 180 mg，每周1次，皮下注射，療程1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調(diào)整。 3．聚乙二醇IFN-a 2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年（I）。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調(diào)整。 4． 拉米夫定100 mg，每日1次口服。在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg 血清學轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥[84](II)，但延長療程可減少復發(fā)。 5．阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定[84] (II)。 6．恩替卡韋 0.5 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。 7. 替比夫定600 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。 (三) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 此類患者復發(fā)率高，療程宜長 (I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療。 1．普通IFN-a 劑量用法同前，療程至少1年 (I)。 2．聚乙二醇IFN-a2a 180mg，劑量用法同前，療程至少1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調(diào)整。 3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定 劑量用法同前，但療程應更長：在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥[76]（II）。由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療程。 (四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA ≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA ≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏?。治療目標是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停藥標準尚不明確。 干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量 (III)。 (五) 失代償期乙型肝炎肝硬化患者 對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (II－2)。 干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證 (Ⅱ)。 （六）核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療 1.嚴格掌握治療適應證：對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應答的患者（如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期），特別是當這些患者＜30歲時，應當盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。 2.謹慎選擇核苷（酸）類藥物：如條件允許，開始治療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發(fā)生率低的藥物。 3. 治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療：定期檢測HBV DNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應答或病毒學突破。對合并HIV 感染、肝硬化及高病毒載量等早期應答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。 4.一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好[95]。關(guān)于其他藥物耐藥患者的治療臨床研究相對較少，有關(guān)的治療推薦意見主要根據(jù)體外研究結(jié)果[120]。對于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。對于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定聯(lián)合治療；對于未應用過其它核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋。對于核苷（酸）類發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應避免替比夫定和PEG-IFN 聯(lián)合應用，因為可導致外周神經(jīng)肌肉疾病。 5. 盡量避免單藥序貫治療：有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊惏l(fā)生耐藥而先后改用其它苷（酸）類藥物治療，可篩選出對多種苷（酸）類耐藥的變異株。因此，應避免單藥序貫治療。 十六、特殊情況的處理 (一) 經(jīng)過規(guī)范的普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療無應答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。 （二）對于核苷（酸）類似物規(guī)范治療后原發(fā)性無應答的患者，即治療至少6個月時血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，應改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。 (三) 應用化療和免疫抑制劑治療的患者 對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應常規(guī)篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。 對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應密切監(jiān)測HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應及時加用抗病毒治療[105]。 在化療和免疫抑制劑治療停止后，應根據(jù)患者病情決定停藥時間 (II-1, II-3)：（1）對于基線HBV DNA＜2 000 IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應當繼續(xù)治療6個月（Ⅲ）；（2）基線HBV DNA水平較高（＞2 000 IU/mL）的患者，應當持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標準（Ⅲ）。（3）對于預期療程≤12個月的患者，可以選用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）對于預期療程更長的患者，應優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯（Ⅲ）。（5）核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情惡化，應予以高度重視。（6）干擾素有骨髓抑制作用，應當避免選用。 （四）HBV/HCV 合并感染患者的治療 對此類患者應先確定是那種病毒占優(yōu)勢，然后決定如何治療。如患者HBV DNA≥104拷貝/mL，而HCV RNA測不到，則應先治療HBV感染。對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應先用標準劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。 （五）HBV和HIV合并感染患者的治療 對于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標準的患者應當實施治療（Ⅲ）。對一過性或輕微ALT升高（1~2×ULN）的患者，應當考慮肝活檢（Ⅱ-3）。 對于未進行HAART治療和近期不需要進行HAART治療的患者（CD 4＞500／mm3），應選用無抗HIV活性的藥物進行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。 對于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。對于拉米夫定耐藥患者，應當加用阿德福韋酯治療（Ⅲ）。 當需要改變HAART方案時，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時間，不應當在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物（Ⅱ-3）。 （六）乙型肝炎導致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應該給予抗病毒治療（III）。 HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應使用核苷（酸）類似物抗病毒治療[106]（III）。 （七）乙型肝炎導致的原發(fā)性肝細胞癌（HCC） 初步研究顯示，HCC肝切除術(shù)時HBV DNA水平是預測術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素之一[107]，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期[108]，因此，對HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應用核苷（酸）類似物抗病毒治療。 （八）肝移植患者 對于擬接受肝移植手術(shù)的HBV相關(guān)疾病患者，如HBV DNA可檢測到，最好于肝移植術(shù)前1~3個月開始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月應用800 U) (II)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度應大于100~150 mIU/mL，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500 mIU/mL)，但理想的療程有待進一步確定 (II-1)。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。另外，對于復發(fā)低危者（肝移植術(shù)前HBVDNA陰性，移植后2年HBV未復發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預防（II） （九）妊娠相關(guān)情況處理 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應癥，未妊娠者可應用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應采取可靠措施避孕（I）。 在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。 妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風險、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。 （十）兒童患者 對于12歲以上（體重≥35kg）慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN-a 治療的適應證、療效及安全性與成人相似[53]，劑量為3~6 MU/m2，最大劑量不超過10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)，或阿德福韋酯[109]。 十七、抗炎、抗氧化和保肝治療 HBV所致的肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學基礎(chǔ)。甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生化學指標 (Ⅱ-2，II-3)。 抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于ALT明顯升高者或肝組織學明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當選用抗炎保肝藥物。不宜同時應 用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良效應。 十八、抗纖維化治療 有研究表明，經(jīng)IFN-a或核苷 (酸) 類似物抗病毒治療后，從肝組織病理學可見纖維化甚至肝硬化有所減輕。因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。 多個抗肝纖維化中

幽門螺桿菌（Hp）被認為是慢性胃炎最常見的病因，并證實其與胃腺癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、原發(fā)性胃非霍奇金淋巴瘤等胃惡性疾病密切相關(guān)，而且與心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的疾病存在一定相關(guān)性。 大多數(shù)的消化科醫(yī)生對于幽門螺桿菌已經(jīng)非常熟悉了，但是以下的這 4 個問題你真的熟練掌握了嗎？ 問題一 幽門螺桿菌感染 = 胃癌？ 早在 1994 年世界衛(wèi)生組織（WHO）下屬的國際癌癥研究機構(gòu)就將 Hp 定為胃癌的Ⅰ類致癌原。大量研究也證實幽門螺桿菌感染會引起胃癌。2016 年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告中明確指出 Hp 感染是預防胃癌最重要的可控危險因素，根除 Hp 應成為胃癌的一級預防措施。 但胃癌是由幽門螺桿菌、環(huán)境、飲食、遺傳等多方面因素長期共同作用的結(jié)果，而幽門螺桿菌感染只是其中的一個因素，并且大約只有 1% 的幽門螺桿菌感染者會發(fā)生胃癌和 MALT 淋巴瘤。因此幽門螺桿菌感染不等同于胃癌。感染幽門螺桿菌的患者大可不必過分擔心，過分的擔心反而對身心健康產(chǎn)生不利的影響，甚至有時候這種心里疾患有可能比幽門螺桿菌感染本身更有害。 問題二 幽門螺桿菌感染患者均需要根除治療嗎？ 幽門螺桿菌是一種感染性疾病，理論上所有的感染患者均要根除幽門螺桿菌治療，當然這個出發(fā)點也是好的。但是我國人口眾多，平均幽門螺桿菌感染率為 59%，也就是說十個人里面約有六個人感染，所有幽門螺桿菌感染的患者根除幽門螺桿菌是不現(xiàn)實的，并且根除幽門螺桿菌的獲益在不同個體之間存在者差異，我們需對患者的獲益-風險進行評估，采取個體化治療。2016 年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告中明確指出幽門螺桿菌感染根除的適應證（見下圖）。 問題三 幽門螺桿菌會傳染嗎? 幽門螺桿菌感染是一種傳染性疾病, 它主要通過「糞-口」途徑、「口-口」途徑以及醫(yī)源性途徑傳播。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告中也明確指出幽門螺桿菌胃炎，不管有無癥狀和并發(fā)癥，都是一種感染性疾病。 另外也有文獻顯示 Hp 呈全球性分布，在全球范圍內(nèi)普通人群中的的感染率>50.0%，是人類感染最普遍的細菌。幽門螺桿菌感染率存在著較大的差異，在發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染率較高，而在發(fā)達國家則較低，并且幽門螺桿菌感染率隨年齡的增加而增加。 問題四 空氣中存在幽門螺桿菌嗎？ 幽門螺桿菌是一種微需氧菌，即無氧環(huán)境或氧氣濃度過高的環(huán)境下均不能生存，所有空氣中是不存在幽門螺桿菌的。 推薦閱讀： 幽門螺桿菌治療三大誤區(qū) 你可別踩坑 快速上手指南：幽門螺桿菌感染處理 7 個病例識別幽門螺桿菌根除后早期胃癌的形態(tài)改變 編輯 | 李晴 題圖 | shutterstock 投稿 | liq@dxy.cn 參考文獻： 1. 劉文忠, 謝勇, 陸紅, 等. 第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告 [J]. 胃腸病學，2017,22(6):346-360. 2. 黃容根, 王春敏, 呂敏慧, 等. 體檢人群幽門螺桿菌感染相關(guān)因素分析 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2011,21(5):671-674. 3. 張萬岱, 胡伏蓮, 蕭樹東, 等. 中國自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學查 [J].現(xiàn)代消化及介入診療,2010,15(5):265-270.