神經(jīng)內(nèi)科

下面介紹一下常用的抗癲癇藥物的適應(yīng)證、常用劑量、主要不良反應(yīng)和主要優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。患者和家庭成員通過(guò)了解這部分內(nèi)容可以對(duì)所服用的藥物有個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，同時(shí)能有效地監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，對(duì)患者積極配合醫(yī)生治療及完善服藥的自我管理非常有益。常用藥物包括卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲米酮、乙琥胺、氯硝西泮(氯硝安定)、西地泮(安定)；新型抗癲癇藥有氨已烯酸、拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁、非氨酯、奧卡西平、噻加賓、唑尼沙胺?，F(xiàn)將常用抗癲癇藥物的適應(yīng)癥、常用劑量、不良反應(yīng)等做一簡(jiǎn)單介紹。一、卡馬西平(carbamazepine,CBZ)卡馬西平國(guó)內(nèi)商品名有痛痙寧、痛可寧等，國(guó)外商品名為Tegretol（得理多）。70年代臨床用于抗癲癇治療。1．適應(yīng)證：主要用于部分性發(fā)作，亦可用于全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。2．劑量：(1)每日維持劑量：成年人為300－1200mg；兒童為10－20mg/kg。(2)初始治療每日劑量：成人100mg－200mg。3．主要不良反應(yīng)(1) 與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：在開始服藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)復(fù)視、頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、胃腸道不適、震顫、疲勞、困倦等。但隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，這些副作用逐漸減弱或消失。(2)加重肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、失張力發(fā)作。(3)特異性反應(yīng)：5%-15%的患者會(huì)出現(xiàn)皮疹， Stevens-Johnson綜合征、狼瘡、肝損害及骨髓抑制罕見(jiàn)。(4)慢性不良反應(yīng)：少數(shù)患者有認(rèn)知障礙、行為障礙及運(yùn)動(dòng)障礙。(5)致畸性卡馬西平本身致畸性很小，但其代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物有致畸性，特別在聯(lián)合治療中環(huán)氧化物積蓄，使胎兒有較高的先天異常率。從輕度的異常到嚴(yán)重的畸形都能見(jiàn)到，其中脊柱裂的發(fā)生率為0.5%。4．優(yōu)點(diǎn)選擇性療效好；有效范圍相對(duì)無(wú)鎮(zhèn)靜作用；對(duì)認(rèn)知功能影響小；致畸性小；相對(duì)花費(fèi)少。5. 缺點(diǎn)適應(yīng)癥譜較小；應(yīng)用之初可能有胃腸反應(yīng)；有自身酶誘導(dǎo)作用；少數(shù)有肝臟及骨髓抑制作用；皮疹等特異性反應(yīng)比較常見(jiàn)；有毒性代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物。二、丙戊酸（Vaiproic acid,VPA）有丙戊酸鈉及丙戊酸鎂。國(guó)外商品名德巴金(Deoakine)。1.適應(yīng)證：為廣譜抗癲癇藥物。是全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、肌陣攣的首選藥物，對(duì)部分性發(fā)作也有效。2．劑量(1)每日維持劑量：成年人為600-1800 mg；兒童為20-30 mg/kg。(2)初始治療每日劑量：成人為400 mg；兒童為10－15mg/ kg。3．主要不良反應(yīng)(1)與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，如食欲不好、惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉或便秘等；乏力、脫發(fā)、震顫、行為異常、高血氨癥、腦病。(2)特異性反應(yīng)：血小板減少和肝酶升高。骨髓抑制、胰腺炎少見(jiàn)。，年齡小于2歲的患者應(yīng)用多藥聯(lián)合治療時(shí)，致命性肝功能障礙的危險(xiǎn)性為1/500，其危險(xiǎn)性隨著年齡增大而下降。(3)慢性不良反應(yīng):體重增加、多囊卵巢、月經(jīng)不規(guī)律、腦病和腦萎縮罕見(jiàn)。(4)致畸性：在妊娠前三個(gè)月孕婦服用丙戊酸，胎兒脊柱裂的發(fā)生率為1－2%。也可見(jiàn)到其他畸形。4．優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)范圍廣；特異反應(yīng)少；認(rèn)知功能影響??；無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用；容易加量；有緩釋劑、糖漿、注射劑等多種劑型。5．缺點(diǎn)有肝毒性；有體重增加、脫發(fā)及震顫反應(yīng)；可導(dǎo)致胰腺炎、多囊卵巢；致畸性。三、苯妥英（phenytoin，PHT）1．適應(yīng)證：苯妥英曾經(jīng)是全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作及部分性發(fā)作的一線藥物，也可用于失張力發(fā)作，但對(duì)典型失神及肌陣攣發(fā)作無(wú)效。近年來(lái)，由于不良反應(yīng)發(fā)生率較高、有效劑量與中毒劑量接近等原因，在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已成為二線抗癲癇的藥物。2．劑量(1)每日維持劑量：成年人：200－400mg；兒童：4 -8mg/kg。(2)初始治療每日劑量：成人200－300mg。3．主要不良反應(yīng)(1)與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：困倦、乏力、注意力不集中、構(gòu)音障礙、眼震、震顫、共濟(jì)失調(diào)、腦病等。(2)特異性反應(yīng)：5%-10%發(fā)生皮疹，血管炎、骨髓抑制、淋巴結(jié)病及其他免疫疾病罕見(jiàn)。(3)慢性不良反應(yīng)：可有多系統(tǒng)受損。結(jié)締組織病變包括面部粗糙、齒齦增生、肺纖維化；皮膚癥狀包括 多毛、痤瘡等；神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)無(wú)癥狀的周圍神經(jīng)病、可逆性小腦綜合征；內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的癥狀包括葉酸缺乏、代謝性骨病、高血糖、甲狀腺功能障礙等。(4)致畸性：“胎兒苯妥英綜合征”表現(xiàn)為各種顱面及肢體遠(yuǎn)端異常、發(fā)育遲緩及精神障礙。認(rèn)為先天性芳烴氧化作用缺陷可能是導(dǎo)致苯妥英誘發(fā)胎兒畸形的原因之一。但對(duì)此存在爭(zhēng)議。4．優(yōu)點(diǎn)選擇性療效好；有效范圍內(nèi)無(wú)嗜睡作用；半衰期長(zhǎng)，一天服用1次或2次；可給予負(fù)荷劑量，快速達(dá)到穩(wěn)態(tài)；價(jià)格便宜。5．缺點(diǎn)作用譜較窄；酶誘導(dǎo)劑；超過(guò)有效范圍有神經(jīng)毒性；有影響容貌的副作用；有致畸作用。四、苯巴比妥（phenobarbital,PB）1．適應(yīng)證：全面強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作、部分性發(fā)作，亦可用于新生兒發(fā)作；對(duì)失神發(fā)作無(wú)效。由于苯巴比妥存在較多的不良反應(yīng)，如對(duì)認(rèn)知功能有比較明顯的影響等。在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)被列入第二線抗癲癇藥物。2.劑量：(1)每日維持劑量：成年人為60－180mg；兒童為2－6mg/kg。(2)初始治療每日劑量：成人30－60mg。3. 主要不良反應(yīng)(1)與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：在有效濃度范圍內(nèi)可以有困倦、情緒變化、乏力、頭暈、抑郁及行為和認(rèn)知功能障礙。血濃度過(guò)高出現(xiàn)眼球震顫、構(gòu)音障礙、頭暈、惡心嘔吐及共濟(jì)失調(diào)。(2)特異性反應(yīng)：5－10%的病人出現(xiàn)皮疹。(3)慢性不良反應(yīng)：認(rèn)知損害、行為異常、注意力不集中；影響維生素D和鈣離子代謝可引起骨質(zhì)疏松癥、骨軟化；血液系統(tǒng)可出現(xiàn)巨紅細(xì)胞貧血；結(jié)締組織病變可出現(xiàn)肌肉痛、凝肩、Dupuytren綜合征（掌攣縮癥）、Peyronie綜合征（陰莖纖維化）、Ledderhose綜合征（足底纖維瘤）；服用苯巴比妥的孕婦可導(dǎo)致嬰兒缺乏與維生素K相關(guān)的凝血因子出現(xiàn)凝血障礙。(4)致畸性：嚴(yán)重的畸形少于其他抗癲癇藥物?？梢猿霈F(xiàn)頭圍小、出生體重低。4．優(yōu)點(diǎn)相對(duì)廣譜，小兒可用；半衰期長(zhǎng)，可一天服用1-2次；價(jià)格便宜。5．缺點(diǎn)有嗜睡作用；長(zhǎng)期服用可影響認(rèn)知功能；小兒有相反的動(dòng)作增多；為酶誘導(dǎo)劑；有致畸作用。五、氯硝西泮（氯哨安定,clonazepam,CZP）1．適應(yīng)證：最常用于原發(fā)性全面性和部分性發(fā)作的輔助性治療。包括Lennox-Gastaut綜合征。2．劑量(1)每日維持劑量：成年人為2－8mg；兒童：1歲以下0.5-1 mg；1-5歲1-3 mg；6-12歲3-6 mg。(2)初始治療每日劑量：成人在開始劑量為0.5mg。3．主要不良反應(yīng)(1)與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：困倦、乏力、共濟(jì)失調(diào)、行為及人格改變。可產(chǎn)生耐藥性及依賴性。少數(shù)患者發(fā)作增加。(2)特異性反應(yīng)：白細(xì)胞減少，但少見(jiàn)。(3)慢性不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜，周圍性水腫，認(rèn)知功能障礙。(4)致畸性：不明顯。六、 乙琥胺（ethosuximide,ESM）1．適應(yīng)證：主要用于治療典型失神發(fā)作。2．劑量：(1) 每日維持劑量：成年人為500－1500mg；兒童為10－30mg/kg。(2) 初始治療每日劑量：成人在開始時(shí)為250mg，漸漸增加劑量，每次增加250mg。3 主要不良反應(yīng)(1)與劑量有關(guān)的副作用：疲勞、嗜睡、頭痛、惡心、腹部不適、共濟(jì)失調(diào)等。(2)特異反應(yīng)：比較少見(jiàn)，可見(jiàn)皮疹、全血細(xì)胞減少、狼瘡樣綜合征等。(3)慢性不良反應(yīng)：很少見(jiàn)。(4)致畸性：資料很少，目前不清。4．優(yōu)點(diǎn)對(duì)失神發(fā)作特別有效；半衰期長(zhǎng)，可每日用1-2次；耐受性好；藥物相互作用少。5．缺點(diǎn)：治療譜窄，有可能加重其他類型發(fā)作。七、撲米酮（primidone,PRM）1．適應(yīng)證：全面強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作、部分性發(fā)作。2.劑量:(1)每日維持劑量:成年人為500－1000mg。(2)初始治療每日劑量：成人開始劑量為125mg,睡前頓服，服用數(shù)天后加量，每次加量125mg。3．主要不良反應(yīng)：與苯巴比妥相似，一般耐受性較差。(1) 與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：嗜睡、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、眩暈、疲倦、抑郁。(2) 特異反應(yīng)：皮疹的發(fā)生率為5－10%。(3) 慢性不良反應(yīng)：認(rèn)知損害；性功能障礙；結(jié)締組織病變；對(duì)維生素D和鈣代謝有影響等。(4)致畸性：與苯巴比妥相似。八、托吡酯（topiramate,TGB）商品名妥泰(Topamax)。1．適應(yīng)證：主要用于難治性部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作、Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣及全面性發(fā)作的加用治療。近年來(lái)已用于各種發(fā)作類型的單藥治療，但對(duì)典型失神發(fā)作的療效尚不確定。2．劑量(1)每日維持劑量：成年人為200－400mg；兒童為3-6mg/kg，用于嬰兒痙攣及Lennox-Gastaut綜合征時(shí)劑量可較大，達(dá)9-15mg/kg。(2)初始治療每日劑量：開始劑量為25mg，每周增加25mg/d,直到維持劑量。兒童從0.5-1mg/kg開始，每周增加0.5-1mg/kg。3．主要不良反應(yīng)：(1)與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：困倦、嗜睡、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、疲倦、思維緩慢、找詞困難、感覺(jué)異常、認(rèn)知障礙、震顫、胃腸道不適、厭食。兒童少汗或無(wú)汗僅見(jiàn)于國(guó)內(nèi)病兒，發(fā)生率3%左右。(2)特異反應(yīng)：罕見(jiàn)。(3)慢性不良反應(yīng)：10%的患者體重下降；1.5%的患者出現(xiàn)腎結(jié)石。(4)致畸性：目前不清楚。4．優(yōu)點(diǎn)治療譜廣；選擇性療效好；藥物相互作用少；良好的藥代動(dòng)力學(xué)；無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用；不需要監(jiān)測(cè)血清藥物濃度水平；對(duì)肝和血液系統(tǒng)無(wú)毒性作用。5．缺點(diǎn)需要經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的加量期才能達(dá)到治療劑量；認(rèn)知障礙和其他神經(jīng)毒性作用發(fā)生率相對(duì)高；腎結(jié)石的發(fā)生率較高；相對(duì)價(jià)格較昂貴。九、拉莫三嗪（lamotrigine,LTG）1．適應(yīng)癥：為廣譜抗癲癇藥，用于強(qiáng)直陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、失張力發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作及部分性發(fā)作的加藥治療；也可用于Lennox-Gastaut 綜合征；部分國(guó)家已將拉莫三嗪作為部分性發(fā)作、繼發(fā)全面性發(fā)作以及全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作的一線用藥。的患者單藥治療有良好的效果。2．劑量(1) 成人用量：若與丙戊酸鈉合用，則以每次25mg，隔日1次開始，第3-4周增加到每日25mg，以后每1-2周加量50mg，至每日100mg，最大量為每日200mg。若與苯妥英鈉或卡馬西平合用則劑量加倍。(2) 兒童用量：兒童開始每天2mg/kg，分早晚2次服，第3-4周增為每天5mg/kg，最大劑量不超過(guò)每天15mg/kg。如與丙戊酸鈉合用，開始劑量每天為0.2mg/kg，晚間服；第3-4周每晚服0.5mg/kg；第5周每晚服1mg/kg。必要時(shí)每周增加1mg/kg，最大劑量不超過(guò)5mg/kg，每天1次或分2次服。3．主要不良反應(yīng)：(1)與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：疲乏、困倦、復(fù)視、頭痛、失眠、共濟(jì)失調(diào)、眼震。(2)特異反應(yīng)：皮疹的發(fā)生率為5－10%，兒童皮疹更常見(jiàn)； Stevens-Johnson綜合征兒童中的發(fā)生率1%，成人中的發(fā)生率1‰；與丙戊酸鈉聯(lián)合用藥時(shí)皮疹發(fā)生率增加。(3)慢性不良反應(yīng)：尚無(wú)報(bào)道。(4)致畸性：尚無(wú)報(bào)道。4．優(yōu)點(diǎn)治療譜廣泛；良好的藥代動(dòng)力學(xué)，1天服藥1次或2次；非肝酶誘導(dǎo)；可單藥進(jìn)行治療；無(wú)嗜睡作用；無(wú)長(zhǎng)期組織損害和認(rèn)知障礙的不良反應(yīng)；不需要監(jiān)測(cè)血清藥物濃度水平；藥物之間的相互作用少；要抗抑郁的作用。5. 缺點(diǎn)需要經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的加量期才能達(dá)到治療劑量；有變態(tài)反應(yīng)；皮疹發(fā)生率5－10%，偶見(jiàn)嚴(yán)重皮疹；相對(duì)價(jià)格較昂貴。十、加巴噴丁（gabapentin,GBP）1．適應(yīng)癥：主要用于治療難治性部分性和繼發(fā)性全面性發(fā)作。2．劑量(1)每日維持劑量：成年人為1200－2400mg；兒童為100mg/kg。(2)初始治療每日劑量：成人開始劑量為第1天300mg;第2天300mg,日2次;第3天300mg/天,日3次;然后加至400 mg，日3次，具體增加劑量可根據(jù)患者情況而定，每1－2周增加1次劑量。3．主要不良反應(yīng)(1)與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：復(fù)視、眼震、頭暈、頭痛、震顫、共濟(jì)失調(diào)、惡心、嘔吐。(2)特異反應(yīng)：少見(jiàn)。(3)慢性不良反應(yīng)：體重增加，一些患者發(fā)作增加。(4) 致畸性：目前不清楚。4. 優(yōu)點(diǎn)耐受性好；良好的藥代動(dòng)力學(xué)；無(wú)藥物相互作用；安全性和耐受性好；毒性反應(yīng)少。5. 缺點(diǎn)會(huì)加重肌陣攣發(fā)作和失神發(fā)作；相對(duì)價(jià)格較昂貴。十一、奧卡西平（oxcarbazepine,OXC）1．適應(yīng)癥：原發(fā)性全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作伴或不伴繼發(fā)全面性發(fā)作。2．劑量：(1)每日維持劑量：成年人為600－2400mg；5歲以上兒童為8-46mg/kg。(2)初始治療每日劑量：開始劑量為300mg,晚上服，然后增加到每天2次，以后每周增加日劑量300mg。3．主要不良反應(yīng)(1)與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)：眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視、疲勞、嗜睡、惡心、嘔吐、頭痛、震顫。(2)特異反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)性皮疹罕見(jiàn)，對(duì)卡馬西平過(guò)敏者25%有交叉過(guò)敏反應(yīng)。(3)慢性不良反應(yīng)：低鈉血癥比卡馬西平更常見(jiàn)，系統(tǒng)性不良反應(yīng)少見(jiàn)。(4)致畸性：目前不清楚。4．優(yōu)點(diǎn)選擇性療效好；耐受性好；相互作用少。5。缺點(diǎn)：低鈉血癥的發(fā)生率高于卡馬西平，與卡馬西平有25%的交叉過(guò)敏反應(yīng)。十二、左乙拉西坦(L-evetiracetam)美國(guó)FDA于1999年正式批準(zhǔn)使用。國(guó)外商品名 Keppra。1．適應(yīng)癥：部分性發(fā)作伴或不伴繼發(fā)全面性發(fā)作的添加治療。2．劑量：（1）每日維持劑量：1000－3000mg。（2）初始治療每日劑量：開始劑量為1000mg,每?jī)芍茉黾尤談┝?000mg。3.主要不良反應(yīng)：無(wú)力、嗜睡、頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、失眠、震顫、抑郁、厭食、惡心、消化不良、腹瀉、皮疹、復(fù)視等。4。優(yōu)點(diǎn)：作用機(jī)制不同于其他抗癲癇藥物，因此可能對(duì)難治性癲癇有效；優(yōu)良的藥動(dòng)學(xué)；與其他藥物相互作用少。5.缺點(diǎn)：價(jià)格較貴。十三、唑尼沙胺（zonisamide）1.適應(yīng)癥：全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、陣攣發(fā)作、部分性或部分繼發(fā)全身性發(fā)作、失神發(fā)作等。2.劑量：(1)每日維持劑量： 300mg。(2)初始治療每日劑量：開始劑量為100mg，每周增加日劑量100mg。3.主要不良反應(yīng)困倦、頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、食欲不振、、肝酶升高、皮疹等。

19世紀(jì)中葉以前，癲癇的治療籠罩在巫術(shù)陰影之下，毫無(wú)科學(xué)性可言。1857年開始應(yīng)用溴劑治療癲癇，取得了一定效果，但副作用明顯。20世紀(jì)初苯巴比妥、苯妥英鈉先后應(yīng)用于臨床，開辟了癲癇藥物治療的新時(shí)代。此后，卡馬西平、丙戊酸等抗癲癇藥物陸續(xù)問(wèn)世，進(jìn)一步提高了癲癇的治療水平。20世紀(jì)90年代，又有一批新型的抗癲癇藥物如托吡脂（妥泰）、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平等應(yīng)用于臨床。目前，經(jīng)過(guò)正規(guī)治療約有80%的患者癲癇發(fā)作得到完全控制?；颊呒凹覍倭私饪拱d癇藥物治療的目標(biāo)和基本原則，有助于理解醫(yī)生的治療方案，提高治療的依從性。一、癲癇藥物治療的目標(biāo)藥物治療的目標(biāo)主要有以下三點(diǎn)：(一)、最大程度地控制癲癇發(fā)作：這是癲癇治療的首要目標(biāo)。有許多患者及家屬希望尋求“根除”癲癇的方法，這是一種非常理想化的想法。實(shí)際上除了很少一部分有明確病因，并且病因可以完全去除的癲癇患者有可能在進(jìn)行病因治療后不再發(fā)作外，絕大多數(shù)的癲癇患者需要長(zhǎng)期用藥物治療。目前的抗癲癇藥物的作用主要是控制發(fā)作的癥狀，一般需完全控制發(fā)作3年以上，才能根據(jù)患者的具體情況考慮減藥與停藥的問(wèn)題。有的患者則需要長(zhǎng)時(shí)間的用藥來(lái)控制發(fā)作。(二)、最輕微的不良反應(yīng)：抗癲癇藥物都有不同程度的不良反應(yīng)，如對(duì)大腦功能可能有一定影響，出現(xiàn)頭暈、乏力、困倦、記憶力減退癥狀，同時(shí)可能對(duì)肝功能、血液系統(tǒng)有不兩影響。不良反應(yīng)的發(fā)生情況也存在個(gè)體的差異，也與患者的用藥情況有關(guān)。有許多患者在治療時(shí)對(duì)抗癲癇藥物不良反應(yīng)十分恐懼，甚至為此不愿意用藥治療。其實(shí)，沒(méi)有任何不良反應(yīng)的藥物是不存在的。不僅抗癲抗癲癇藥物藥物如此，其他任何藥物都是這樣的。目前，通過(guò)定期進(jìn)行必要的檢查，可以有效地監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，避免給患者帶來(lái)傷害的。如果一味地害怕不良反應(yīng)而不去治療，發(fā)作本身也會(huì)給大腦功能帶來(lái)?yè)p傷，而且發(fā)作有可能造成意外的傷害。(三)、提高患者的生活質(zhì)量。這是癲癇治療的最高目標(biāo)，也是以前兩個(gè)目標(biāo)為基礎(chǔ)的。癲癇患者不但要忍受疾病的折磨，時(shí)刻處于對(duì)發(fā)作的恐懼之中，而且還會(huì)受到來(lái)自社會(huì)的壓力、歧視、甚至不公平的待遇，無(wú)法享有正常的生活、婚姻、家庭和工作。有效控制發(fā)作是提高患者生活質(zhì)量的重要方面。二、癲癇藥物治療的基本原則藥物治療的基本原則涉及何時(shí)開始治療、選藥原則、用藥原則等多方面的問(wèn)題。（一）是否需要開始抗癲癇藥物治療?明確診斷是用藥的前提。對(duì)于根據(jù)臨床病史、結(jié)合腦電圖等多種檢查方法，一時(shí)還不能確診的患者，有計(jì)劃地進(jìn)行“隨診”是最佳的選擇。僅憑患者服用抗癲癇藥物后發(fā)作減少作為診斷癲癇的標(biāo)準(zhǔn)是不合適的。對(duì)于確診為癲癇的患者首次發(fā)作后和多次發(fā)作后藥物治療原則又有所不同。1．首次發(fā)作及其處理：（1）一次發(fā)作是什麼概念？一次發(fā)作是指在24小時(shí)內(nèi)有一次、多次發(fā)作或成簇樣發(fā)作，甚至其間有癲癇持續(xù)狀態(tài)都?xì)w為一次發(fā)作。（2）是否是真正的首次發(fā)作？確定是否為首次發(fā)作對(duì)于制定治療方案是十分重要的。由于患者缺乏專業(yè)知識(shí)，有些同時(shí)合并非驚厥性發(fā)作的患者，在沒(méi)出現(xiàn)全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作之前，不知道自己患病，而未就醫(yī)。如合并“愣神”等復(fù)雜部分性發(fā)作的患者由于癥狀不明顯，直到出現(xiàn)了全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作才去就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)生反復(fù)詢問(wèn)，才發(fā)現(xiàn)以前有過(guò)其他形式的發(fā)作，這種情況下就不能算做首次發(fā)作。有的孩子，最初家長(zhǎng)沒(méi)有察覺(jué)，學(xué)校老師反映孩子上課“走神”。另外，有的患者一直是在夜間發(fā)作而未發(fā)現(xiàn)，第一次白天發(fā)作才來(lái)就診，只有通過(guò)仔細(xì)回顧病史，才知道這并非是首次發(fā)作。（3）有無(wú)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素？多達(dá)5%的人群在一生當(dāng)中至少有一次發(fā)作，但在這些人群中，最后發(fā)展為癲癇的病人小于3.5%。因此，對(duì)于首次發(fā)作的患者是否需要治療是要綜合考慮才能作出決定的。主要考慮的因素包括癲癇發(fā)作的類型、腦電圖特征和引起發(fā)作的原因。（4）再次發(fā)作可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)？常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)如腦外傷、癲癇放電導(dǎo)致的腦損傷、猝死、發(fā)作對(duì)患者造成的社會(huì)心理因素影響等。（5）是否應(yīng)用抗癲癇藥物可以預(yù)防再發(fā)？臨床實(shí)驗(yàn)觀察顯示抗癲癇藥物對(duì)防止癲癇發(fā)作是有效的，但對(duì)于一次無(wú)誘因的癎性發(fā)作的作用不確切。（6）什麼情況下可以暫不用藥？首次發(fā)作后是否用藥，需要醫(yī)生綜合考慮，一般在下列情況下可以考慮隨診觀察。a.第一次發(fā)作較輕，不引起軀體及精神不適者；b.兒童多有人照管，再發(fā)后外傷等傷害發(fā)生的幾率相對(duì)較?。籧.對(duì)孕婦必須權(quán)衡復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)與藥物致畸性之間的利弊；d.老人應(yīng)用抗癲癇藥物，對(duì)藥物不良反應(yīng)更為敏感，且老人的第一次發(fā)作往往有基礎(chǔ)疾病，應(yīng)該考慮先治療原發(fā)病；e.考慮為某種疾病的臨床癥狀之一的，如高血糖，應(yīng)該先治療引起發(fā)作的原發(fā)病；f.僅有先兆、前驅(qū)癥狀或單一的部分性發(fā)作；g.僅在夜間或凌晨有一次發(fā)作。2.多次（兩次或兩次以上）發(fā)作的處理：一般來(lái)講，如果患者確診為癲癇，有多次發(fā)作，發(fā)作間隔>24小時(shí)，應(yīng)該考慮抗癲癇藥物治療，但要綜合考慮以下情況：(1)發(fā)作的特征：通常情況下，如果患者的發(fā)作間隔時(shí)間較長(zhǎng)或癥狀輕微，可暫不用藥治療。發(fā)作間隔的具體時(shí)間沒(méi)有特別明確的規(guī)定，一般認(rèn)為間隔一年或以上時(shí)間，但也要綜合考慮其他因素。另外，對(duì)于誘發(fā)因素所致的反射性癲癇，如能去除誘發(fā)因素，也可以考慮不用藥。需要強(qiáng)調(diào)的是，發(fā)作時(shí)的異常放電對(duì)腦細(xì)胞有明顯損傷，即使是沒(méi)有發(fā)作僅有腦電圖上所見(jiàn)的異常放電（這種情況稱為臨床下發(fā)作）也會(huì)對(duì)腦細(xì)胞造成損傷。因此，對(duì)于絕大多數(shù)癲癇患者來(lái)說(shuō)還是要進(jìn)行抗癲癇藥物治療。(2)患者的個(gè)人因素：這是在決定是否治療時(shí)需要患者與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通的方面。有的患者因?yàn)槁殬I(yè)的需要，即使是偶然的一次發(fā)作也會(huì)對(duì)他的職業(yè)生涯造成不可彌補(bǔ)的影響，在這種情況下藥物治療就顯得尤為重要了。另外，每個(gè)人的生活環(huán)境、心理承受能力都是不一樣的，對(duì)待發(fā)作的態(tài)度也不同，建議患者在就醫(yī)時(shí)除了向醫(yī)生介紹自己的病情外，還應(yīng)該充分將這些社會(huì)和心理的因素與醫(yī)生做交流，以獲得最佳的療效以及最高的生活質(zhì)量。 (3)抗癲癇藥物的不良反應(yīng)：抗癲癇藥物都不可避免地有不良反應(yīng)，有效控制發(fā)作的同時(shí)，盡量選擇不良反應(yīng)少的藥物是選擇藥物的原則之一。對(duì)于患者要正確地理解和對(duì)待藥物不良反應(yīng)。(4)患者用藥的依從性：是指患者在藥物治療過(guò)程中對(duì)醫(yī)生的各種服藥要求配合和完成的情況。依從性的好壞直接關(guān)系到藥物的療效。舉個(gè)最簡(jiǎn)單的例子，有的患者經(jīng)常忘記吃藥，對(duì)于這些患者在保證療效的前提下，選擇每日服藥次數(shù)少的緩釋劑型是提高依從性和療效的好辦法。(5)開始治療前的各項(xiàng)檢查：在開始治療前，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查及必要的生化、代謝、免疫、病理學(xué)檢查。有的患者認(rèn)為診斷了癲癇就用藥治療就可以了，對(duì)進(jìn)行許多檢查不理解，有時(shí)也不配合。實(shí)際上，醫(yī)生要求患者進(jìn)行檢查都不是盲目的。目的主要有兩個(gè)，一是進(jìn)行尋找病因；二是對(duì)患者身體的基本情況進(jìn)行了解，以便選擇抗癲癇治療。如有的患者肝功能不好，在選擇藥物時(shí)就要盡量選擇對(duì)肝臟損傷小的藥物。（一）藥物的選擇一旦決定了開始藥物治療，選擇哪種抗癲癇藥物是患者和家屬都很關(guān)心的問(wèn)題。了解了選藥的原則，可能會(huì)解除好多疑慮。選擇抗癲癇藥物的主要依據(jù)是發(fā)作類型和癲癇綜合征的類型,同時(shí)醫(yī)生也要綜合考慮到患者的個(gè)體化差異以及藥物不良反應(yīng)等。1.各種類型發(fā)作的藥物選擇下面表列出了不同發(fā)作類型所選擇的藥物，目的是讓患者和家屬有所了解，但特別需要強(qiáng)調(diào)的是癲癇的診斷、分類和選藥治療是專業(yè)性很強(qiáng)的工作，需要?？漆t(yī)生完成，患者和家屬千萬(wàn)不要自行選藥。 表各種發(fā)作類型抗癲癇藥物選擇發(fā)作類型首選治療其它對(duì)發(fā)作有效的藥物全面性發(fā)作強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作VPA,CBZ,PHTCLB,GBP,LTG,PB,PRM,TGB,TPM,VGB失神發(fā)作VPA,EMSAZM,CLB,FBM,LTG,TPM肌陣攣發(fā)作VPAAZM,CLB,CZP,FBM,LTG,TPM生酮食物（兒童），類固醇（嬰兒痙攣）失張力發(fā)作VPACLB，F(xiàn)BM，LTG，TMP，生酮食物（兒童）部分性發(fā)作單純或復(fù)雜部分性發(fā)作伴有或不伴有繼發(fā)全身性發(fā)作CBZ,PHT ,VPACLB,GBP,LTG,PB,PRM,TGB,TPM,VGB，良性中央性癲癇CBZCLB，GBP，PHT青少年肌陣攣癲癇VPACLB，LTG，TPM，CBZ或PHT（全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作）Lennox-Gastant綜合征VPACLB，CZP，F(xiàn)BM，LTG，TPM，VGB，生酮食物（兒童）West綜合征（嬰兒痙攣）VGB,ACTHCLB，CZP，LTG，VAP，類固醇注：ACTH=腎上腺皮質(zhì)激素；AZM=acetazolamide;CBZ=卡馬西平；CLB=氯巴占；CZP=氯哨安定；ESM=乙琥胺；FBM=非氨酯；GBP=加巴噴?。籐TG=拉莫三嗪；PB=苯巴比妥；PHT=苯妥英鈉；PRM=撲米酮；TGB=噻加賓；TPM=妥泰；VGB=氨烯己酸。 2．其他需要考慮和說(shuō)明的問(wèn)題(1)選擇藥物時(shí)要綜合考慮多種因素依據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇抗癲癇藥物是藥物治療的基本原則，同時(shí)還要考慮藥物及患者的個(gè)體因素。下面就簡(jiǎn)單介紹一下相關(guān)的因素。a.藥物因素：主要包括：藥物的臨床療效、不良反應(yīng)（與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，特異性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、對(duì)器官和認(rèn)知方面的慢性不良反應(yīng)）、致畸作用、方便性（如劑量、藥物之間的相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)、血藥濃度檢測(cè)等）和藥物的價(jià)格。b.個(gè)體化因素：這些因素對(duì)患者的治療效果和生活質(zhì)量有很大影響，需要患者、家屬與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通。主要包括幾個(gè)方面：(a)完全控制發(fā)作對(duì)患者的重要性；(b)患者對(duì)不良反應(yīng)作用的敏感性，如苯妥英鈉的面部的副作用明顯，故在年輕的女性少用；(c)是否合并其他疾病存在，如白細(xì)胞低的患者要避免應(yīng)用對(duì)血液系統(tǒng)有明顯影響的藥物；(d)患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)；(e)患者服藥的依從性，如容易漏服藥物的患者盡量選用一天服1-2次即可的藥物；(f)對(duì)于兒童、婦女、老年人有各自的生理特點(diǎn)，在選藥過(guò)程中要特別予以考慮。(h)患者經(jīng)濟(jì)承受能力等。 (2)開始用藥時(shí)，患者應(yīng)該充分理解的幾個(gè)問(wèn)題。a.目前抗癲癇藥物治療是控制發(fā)作的癥狀。b.服用藥物后可能不能馬上控制發(fā)作。一般需要5-7個(gè)藥物的半衰期的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，因此要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才能觀察藥物的治療效果。c.患者按照醫(yī)生開的處方服藥，身體出現(xiàn)異常反應(yīng)要及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)，查明原因。d.無(wú)論藥物治療是否有效，都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行加量、加藥、減量、換藥等，總而言之，不能自己隨便改變醫(yī)生的用藥方案。e.由于其他疾病需要加用非抗癲癇藥物治療時(shí)，也要向醫(yī)生咨詢這些藥物之間的相互作用。g.按照醫(yī)生的要求及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診，進(jìn)行必要的檢查。(3)單藥治療是癲癇治療的最佳選擇。開始治療時(shí)一般首選單藥治療。單藥治療有如下優(yōu)點(diǎn)： a.較少的副作用；b.無(wú)藥物相互作用； c.減少治療花費(fèi)； d.減少致畸性； e.依從性較好； f.能較好的改善生活質(zhì)量。(4)如何調(diào)整藥量？通常在開始服用藥物都是從低劑量開始，然后逐漸增加劑量。采用這種服藥方法，目的是使患者身體對(duì)藥物有個(gè)逐步適應(yīng)的過(guò)程，同時(shí)使藥物不良反應(yīng)持在最小程度。然后根據(jù)患者不良反應(yīng)情況、發(fā)作情況，再逐步加量至有效維持劑量。(5)合理的聯(lián)合用藥是控制癲癇發(fā)作的有效方法。對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用兩種一線藥物后仍未成功控制發(fā)作的患者可以考慮聯(lián)合治療。一般是在一種有效但又未能達(dá)到治療目標(biāo)的藥物基礎(chǔ)上加用第二種抗癲癇藥物。多藥治療時(shí)要考慮以下原則：a.聯(lián)合應(yīng)用的藥物應(yīng)該是化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制不同的藥物，如卡馬西平和丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用；b.藥物之間沒(méi)有相互作用或較少相互作用；c.聯(lián)合用藥不良反應(yīng)少或能抵消部分不良反應(yīng),但是不良反應(yīng)相似或可能產(chǎn)生特殊反應(yīng)者不宜搭配。(6)在治療過(guò)程中需要及時(shí)與醫(yī)生溝通的事情。服藥中一旦出現(xiàn)下面的情況，患者應(yīng)該及時(shí)告訴醫(yī)生，獲得幫助、建議，以利于控制病情，提高生活質(zhì)量。a.發(fā)作次數(shù)突然增加；b.出現(xiàn)了新的發(fā)作性癥狀；c.出現(xiàn)不能服用抗癲癇藥物的情況如胃痛、嘔吐等；d.出現(xiàn)身體其他方面的不適；e.考慮組建自己的家庭或準(zhǔn)備生育孩子。

周圍性面癱，又稱為面神經(jīng)麻痹，任何年齡均可發(fā)病，高峰在20至40歲，急性起病，幾小時(shí)或數(shù)天達(dá)到頂峰。由于面神經(jīng)管發(fā)育遲緩及免疫力相對(duì)低下，起病于小兒的面癱并不少見(jiàn)，且牽動(dòng)著爸爸媽媽的心。由于部分家長(zhǎng)及一線醫(yī)生對(duì)疾病發(fā)展及預(yù)后認(rèn)識(shí)不清，在用藥時(shí)往往存在投鼠忌器的情況，不僅耽誤了治療還增加了后遺癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)：病初可有下頜角或耳后疼痛，病后1天或數(shù)天內(nèi)癥狀迅速達(dá)到高峰，多見(jiàn)一側(cè)面肌受累，雙側(cè)受累少見(jiàn)?；紓?cè)由上至下可表現(xiàn)有額紋消失，眼瞼閉合不全，多有流淚現(xiàn)象，鼻唇溝變淺或消失，口角下垂，哭或笑時(shí)口角偏向健側(cè)。治療：原則為立即采取措施改善局部血液循環(huán)，促使局部水腫消除、炎癥消退，以免面神經(jīng)進(jìn)一步受損，并促使面神經(jīng)功能恢復(fù)。1.具有明顯病毒感染者，需要口服抗病毒藥物（兒童最好選擇利巴韋林顆粒）。2.以下樓梯的用藥方式給予患兒潑尼松龍口服，2mg/kg起始，逐漸減量至2周后停藥。（具體劑量需結(jié)合患兒病情）3.補(bǔ)充B組維生素，以B1和B12為主。4.按摩患側(cè)面肌，并于患側(cè)莖乳孔處給予熱敷。5.若患側(cè)眼瞼不能閉合，需保護(hù)暴露的角膜免受損害及感染。預(yù)后：本病的預(yù)后取決于病情的嚴(yán)重程度及治療是否及時(shí)有效。約80%的患兒治療效果良好，在發(fā)病后1至3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；另有20%的患兒因?yàn)榧膊”旧硪蛩亍⒃\斷不及時(shí)、用藥不足等原因而難以恢復(fù)，并遺留有面肌痙攣、聯(lián)動(dòng)等一系列難以補(bǔ)救的后遺癥。另外，據(jù)報(bào)道約60%的患兒未經(jīng)特殊治療，也能痊愈。因此，有人主張輕癥患兒無(wú)需應(yīng)用激素治療。然而，筆者認(rèn)為，雖然激素類藥物對(duì)于骨骼發(fā)育、鈣磷代謝等有一定影響，但所有的小兒面癱均應(yīng)接受積極的藥物治療以免更為嚴(yán)重的后遺癥的發(fā)生而耽誤孩子的一生。