老年病科

糖尿病一般分2種類型，即1型糖尿病和2型糖尿病，簡單說一下2型糖尿病的診斷。1.首先2型糖尿病一般無明顯臨床癥狀，多在體檢時或發(fā)生了糖尿病并發(fā)癥才發(fā)現(xiàn)患糖尿病，糖尿病并發(fā)癥有多種，每個人的表現(xiàn)各不相同，如表現(xiàn)為雙眼視物模糊、末梢神經炎、尿有甜味、尿中出現(xiàn)蛋白、眼瞼水腫等等。2.體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高出6.1mmol/L，同時低于7.0mmol/L，或高于7.0mmol/L，請不要著忙，控制飲食及適當活動后，再復查2次空腹血糖，空腹血糖以靜脈血監(jiān)測為標準，家庭自備的血糖儀不能完全確診。3.在發(fā)現(xiàn)空腹血糖增高后，再進一步檢查OGTT試驗，有的并未高出正常范圍，僅空腹血糖在6.1mmol/L-7.0mmol/L之間，不能控制為血糖，系糖尿病先期，目前就必須控制飲食，加強活動鍛煉身體，注意復查血糖，如不注意進一步發(fā)展就是糖尿病。4.如空腹血糖正常，僅OGTT高出正常范圍，也和第3條一樣屬于糖尿病先期，只要注意控制飲食，適當活動，可以延緩發(fā)展為糖尿病。不必要服用藥物。5.如有進食多、飲水多、小便多、進行性消瘦，查血糖空腹超出正常，糖尿的診斷可成立；如存在三多一少癥狀，測任意血糖高于11.1mmol/L，即可診斷糖尿病。

昨天有幸聽到了谷醫(yī)生《倡導安寧療護，讓生命盡量完美謝慕》的講座，谷醫(yī)生是一位老年科的醫(yī)生，同時他也是一位安寧療護、善終服務、哀傷療愈踐行者，他也是北京生前預囑推廣協(xié)會的志愿者，社會心理指導師。昨天的講座主題，他用了“盡量”兩個字，之前的講座，沒有加“盡量”這兩個字，后來時間久了，他發(fā)現(xiàn)，每個人走的時候，不可能完美。引用了《穿越生死的情書中》中一位血液腫瘤科醫(yī)生的話，“我曾經抑郁，因為我的病人們一個個都死了，作為一個醫(yī)生，我找不到自己的意義。后來，我逐漸明白，如果治不好，那么，把他們好好的送走也是我的職責，那也是我的意義，并且非常重要，無可替代”。這段話，讓谷醫(yī)生找到了自己堅持做安寧療護的動力，現(xiàn)實社會中，人們往往非常的注重“生”的質量，很少會關注“死”的時候有沒有質量。做為一名醫(yī)生，病人活了就不管了，還要關注他以后活下去的勇氣和生活質量。還要關注一個人走到生命終點的時候，走的能安詳，平靜。谷醫(yī)生分享了一個病人，他稱為趙老師，78歲，慢性支氣管炎數(shù)十年了，近5年來肺功降低，間斷的用上了無創(chuàng)呼吸機。用無創(chuàng)呼吸機能改善肺的通氣，呼吸功能會好一些。在2020年十月，趙老師因為腦出血住院治療，插上了導尿管。腦出血也影響到了吞咽的功能。趙老師還有糖尿病。在11月2日的時候因為肺部感染加重轉到了呼吸科，到了呼吸科以后因為趙老師吃飯喝水發(fā)生了嗆咳及胃蠕動減慢，吃了東西以后食物不往下走，在胃的停留時間過長，轉入呼吸科當天右側鼻孔插上了胃管，11月11日左側鼻孔又插上空腸管，空腸管比胃管插的還要深，跨過胃，到十二指腸以下。趙老師雙側鼻孔都插上了管子。在12月25日的時候，在趙老師強烈的要求下，拔出了胃管，咳嗽咳痰及喘憋好轉，12月31日病情穩(wěn)定出院回家。回家后由家人照顧3天，如老人所愿，趙老師反復要求家人拔除空腸管。2021年1月4日因咳嗽咳痰喘憋再次加重又住到了老年科。住院后積極的治療，趙老師間斷的喘憋，請呼吸科會診，與家屬溝通，不同意氣管插管，不同意轉ICU。趙老師住院期間，反復強烈要求拔除空腸管，非常的焦慮，對空腸管非常的恐懼害怕，每次鼻飼他非常痛苦，反復給家人打電話，說自己全身不適，要求拔除空腸管及安樂死。家人也很焦慮痛苦。在一個周末谷醫(yī)生值班的時候，趙老師跟谷醫(yī)生聊了很多，在呼吸科住院的時候，趙老師反復的自已拔除胃管，又被插上，后來就把他的雙手給捆綁不讓他自由活動。趙老師說：我辛苦了一輩子，老了把我捆住，我很痛苦！很受罪！我特別難受！心里特別難過！這個管子對我影響特別大，我恐懼這個管子！鼻飼的時候這個東西咔嚓咔嚓響，我受不了了，特別特別難受；我是南方人，飯量小，太飽了，我心里也特別難受，要求谷醫(yī)生幫他解決問題，讓醫(yī)生幫他拔空腸管。谷醫(yī)生說如果拔掉了吃不了飯怎么辦呢？他說吃不了飯慢慢的就走了唄！認識到了自己將要走到了生命終點，把大權都交了，把財產財權交給孩子們了，沒有什么遺憾了。谷醫(yī)生決定幫趙老師解決問題，當天中午谷醫(yī)生給家屬打了電話，家屬來了，他們聊到了拔除胃管空腸管，不能進食，就餓死了，所有人都會知道的問題。當我們無法享受經口進食的快樂的時候，強迫進食不是愛，是一種愛的懲罰，是一種道德綁架。深圳已經將生前預囑立法，現(xiàn)實中要實現(xiàn)太難了，都避諱談論死亡，避諱談論我們有一天會要走，病重的時候誰都不愿意說，認為是一種很不好的事，都不會談，所以我們必須要普及這種知識，咱們人年紀越來越大，器官衰竭是自然表現(xiàn)，我們要尊重自然規(guī)律，一個老年癡呆病人如果插上胃管能活十年以上，醫(yī)務人員也要尊重自然規(guī)律。谷醫(yī)生的想法最初不被同事們認可，認為他是放棄治療。隨著時間的推移，谷醫(yī)生推廣的越來越多，同事們也逐漸的接受了谷醫(yī)生的想法。如果不能吃飯的時候，可以選擇腸外營養(yǎng)，靜脈輸入營養(yǎng)，插上胃管空腸管有一種想惡心卻惡心不出來的感受。當我們生病以后，一定要有效的溝通，家屬、病人、醫(yī)生三者之間要不斷的溝通。當家屬做一種決擇的時候，是很痛苦的，進退兩難，猶豫對病人是一種折磨?！皭勰愕娜耍岵坏米屇慊?，恨你的人，舍不得讓你死”。當趙老師的家屬同意拔除胃管空腸管的時候，趙老師特別的高興，也特別信任谷醫(yī)生，谷醫(yī)生想到趙老師的痛苦，他會感同身受。ICU病人身上的管子多的數(shù)不過來，病人赤身裸體的躺著。病人說在里面就像是人間地獄，分不清白天黑夜，里面的燈，24小時亮著，24小時有醫(yī)生陪著。老些老人從ICU出來后已經產生了精神的障礙，說糊話，不認識家人。能救過來可以進ICU，如果救不過來，不建議進ICU，家屬會認為如果不進ICU會被認為不孝，怕被道德綁架。谷醫(yī)生會跟自己負責的病人說明白，他們也都能接受，有些老人被捆上之后只要醒著就反復的喊。愛的懲罰：當生命成為酷刑或累贅，當愛成為懲罰，誰都無權要求你在非人的酷刑中度過余生。趙老師可能是對死亡有一種恐懼，到了晚上就不敢睡，睡眠差，反復按呼叫器，各種不適。在2月20日的時候突然喘憋加重，在2021年2月21日在家人的陪伴下安詳平靜的走到生命終點，家人也很心安。住院的老人往往有睡眠問題，夜里不睡就會喊叫。家屬不敢讓病人吃睡覺的藥，怕睡過去醒不來。后來與家屬溝通后，告知利弊，同時進行生命教育（睡眠中離開也是善終），爭取家屬同意，醫(yī)生給予應用藥物輔助睡眠，同時醫(yī)務人員也會有很大顧慮，因為病人在睡眠中離世，家屬會找麻煩，要讓家屬了解到老人隨時會離開，所以溝通很重要。治療本身沒有錯誤，可能出發(fā)點不同，缺少同理心，病人的痛苦我們沒有讀懂。生老病死，這是我們必須經歷的，當我們罹患疾病不能治愈，要多與家人和醫(yī)生溝通。人與人最遠的距離是心的距離，明明在身旁的人，卻不知道在愛著對方。善意謊言欺騙對方，也是一種愛的傷害。事后談的時候，都會有一些遺憾。讓病人在為數(shù)不多的日子里，少受一些苦。陪伴是最長情的告白，谷醫(yī)生陪伴趙老師下象棋。谷醫(yī)生對安寧療護的痊釋：安寧療護是一種理念安寧療護是一種積極的治療方法，讓無法治愈的傷病及末期患者，減少痛苦，在這一段人生旅途中過的快樂、幸福、有尊嚴，生活有質量！生命到達終點的時候不采取有創(chuàng)診療，做到“四全照顧”“四道人生”，讓患者有時間說再見！最終生死兩無憾，生死兩相安！此生無憾，只有不舍！安寧療護的終極目標：當天命不可違，我們需要給予尊嚴及生命質量。谷醫(yī)生在時間允許的情況下，會參加自己病人的葬禮，送最后一程。我們參加一次葬禮，就是對自己葬禮的一次彩排。參加葬禮送別老人，撫慰家屬，向老人告別，跟老人在一起的時候會有感情，自己抽離出來。趙老師的家人特別感動！特別提到了小孫子參加了趙老師的葬禮，對孩子而言也是一種生命教育，給谷醫(yī)生莫大的鼓勵和認可。哀傷的任務面對喪失的事實，承認事情已經發(fā)生，逝者不會再回來。必須經歷悲傷的痛苦，逃避和壓抑痛苦不利于自己生命的成長。悲傷是正常的，因為有愛才有悲傷。我們要重新適應一下逝者不存在的新的環(huán)境。調整自己的情感，重新投注到新的的關系中。“我們與逝者建立一種鏈接”。安寧療護——四全照顧全人---滿足病人身體、心理、社會及精神（靈性）的照顧。全家---對病人家屬及家人的全方位照顧、幫助及指導。全程---在不同時間、空間提供延續(xù)性的照顧，直至患者去世后為家屬提供哀傷輔導。全隊---一組受過訓練的專業(yè)團隊及全社會的參與。增加了全社區(qū)，居家安寧療護。醫(yī)生是安寧療護的靈魂。安寧療護——舒適照顧停止或調整生命體征監(jiān)測，關閉監(jiān)護儀和報警設置，停止或減少實驗室檢查。若患者無法吞咽，則停止口服藥和所有不必要的藥物。停止或減少經靜脈補液。停止或減少鼻飼。安寧療護現(xiàn)實的意義個人層面：提高本人生存質量，促進自我和諧。家庭層面：提高家庭生存質量，促進家庭和諧。社會層面：合理使用醫(yī)療資源，改善醫(yī)患關系，降低醫(yī)療糾紛，促進社會和諧。在生命盡頭，歸去的路上，安寧療護成為醫(yī)療可以給予的最后幫助。當生命只剩下眼前的茍且，還有詩和遠方……我們不能茍延殘喘的活著。詩和遠方人總是哭著來到世間，經過歲月的淘洗和生活的歷練，最后在哀傷中逝去，但愿安寧療護的發(fā)展，能使我們哭著來，含笑而去……安寧療護更體現(xiàn)人文精神知道信誰了病甚至比知道他得了什么病還重要--希波克拉底安寧療護更體現(xiàn)人文關懷，也強調對生命絕對不輕言放棄，不排除任何必要的藥物治療。安寧療護不是放棄治療，不是放棄生命。是積極的治療不適癥狀，最終走的安詳平靜。有時去治愈常常去幫助總是去安慰想別人比想自己多一點多在病床旁坐一會，聽聽病人的心聲在?比做更重要（陪伴）我們可能改變不了結果但是我們可以改變過程我們需要做的認識死亡、接納死亡為生命中的一部分。只有接納死亡，才能去談論死亡這件事。召開家庭會議，也是解決誤會的機會。家庭成員各自說出自己的想法。避免小兔子釣魚的情況發(fā)生，多想想病人需要什么。我們不能認為自己喜歡什么，就認為別人也喜歡什么，我們要知道別人心理到底在想什么，需要什么。安寧療護最終誰受益我們自己更懂得愛與被愛更珍愛生命懂得更感恩懂得什么對自己更重要人活著都會經歷失去，面對失去，最好的反擊就是認真的活好每一分鐘每一秒鐘！致敬谷醫(yī)生和每一位安寧療護的志愿者！????????????????琉璃苣??????????????2022年7月4日