重癥醫(yī)學科

過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)和支氣管哮喘(bronchialas過敏性鼻炎與支氣管哮喘同一性分析thma,BA)是21世紀的“全球性健康問題”。兩者均為常見的呼吸道過敏性疾病，其除臨床表現的部位不同外，在病因學、發(fā)病機制和病理學改變等方面均極為相似、許多病人常先后或同時罹患過敏性鼻炎和支氣管哮喘。兩者的相關性已引起國內外學者的廣泛關注。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization ,WHO)于2001年專門為此制訂了過敏性鼻炎及其對哮喘的影響(allergicrhinitis and its impact on asthma ,ARIA)指南[ 1 ]但目前對于過敏性鼻炎和支氣管哮喘病人的治療現狀并不樂觀，亟待對病人和醫(yī)師進行繼續(xù)教育。過去認為，過敏性鼻炎和支氣管哮喘是上、下呼吸道兩種獨立的疾病，分別由耳鼻喉科醫(yī)生和呼吸科醫(yī)生采用不同方法治療。在臨床實踐中，大量病人同時患有哮喘和過敏性鼻炎，如果只治療過敏性鼻炎或哮喘，則療效往往不好。越來越多的研究表明，過敏性鼻炎與哮喘是同一種疾病在上、下呼吸道的不同表現。從以下幾個方面闡述二者的關系。一、流行病學研究流行病學研究表明，全球過敏性鼻炎與哮喘的發(fā)病具有相似分布，過敏性鼻炎發(fā)病率越高的國家和地區(qū)哮喘發(fā)病率也高[ 2 ]。近年的研究表明，過敏性鼻炎和哮喘的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，且過敏性鼻炎的發(fā)病率明顯高于哮喘。已有流行病學資料表明，78%過敏性鼻炎患者伴發(fā)哮喘，58%哮喘患者伴發(fā)過敏性鼻炎。這種伴發(fā)現象在小于18歲的青少年中更為常見。過敏性鼻炎先發(fā)，哮喘后發(fā)者占絕大多數(43%～64%)兩者同時發(fā)生僅占21%～25%[ 3 ]。另有研究表明，在過敏性鼻炎的患者中，哮喘的首發(fā)年齡明顯低于單純哮喘，并且以女性多見，男女之比為1：3.1，而單純哮喘組男性多于女性，男女之比為1.25：1，說明患有過敏性鼻炎的患者，哮喘發(fā)生時間早，尤其是女性更容易發(fā)生哮喘。哮喘發(fā)作的常見誘因是感冒，但哮喘患者自訴誘發(fā)哮喘的感冒并非都是感冒，有47.6%的患者所說的感冒實際上是過敏性鼻炎。可見過敏性鼻炎不僅是哮喘發(fā)病的高危因素，可以發(fā)展為哮喘，而且是哮喘發(fā)病的先兆，還可以使哮喘變得遷延、難治[ 4 ]。據Mullarkey 等[ 5]1980年報道，季節(jié)性過敏性鼻炎患者中合并哮喘達58%，而常年性過敏性鼻炎患者中同時合并哮喘者僅10 %，非過敏性鼻炎(血管舒縮性鼻炎) 患者中13 %合并哮喘。Wright 等[ 6 ]1994 年研究結果顯示，過敏性鼻炎同時皮膚試驗陽性兒童中哮喘患病率為32%，而過敏性鼻炎同時皮膚試驗陰性兒童中哮喘患病率為14%，非過敏性鼻炎和無鼻炎的兒童中哮喘患病率分別為8%和5%。Ciprandi等[ 7 ]1996年問卷調查結果顯示，1983年鼻炎患者中同時患哮喘的比率為41%，而1993 年～1995 年該比率增至77%。另一方面，哮喘患者中過敏性鼻炎可高達80%。上述流行病學調查結果顯示過敏性鼻炎與哮喘之間的確存在密切關系。鼻和下呼吸道粘膜是一個相似的連續(xù)體，具有多種相同的過敏原和觸發(fā)因素，引起過敏性鼻炎和哮喘的常見吸人性過敏原有室內外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、花粉等，接觸物有化妝品、油漆、汽油等，另外有物理因素如冷、熱變化等。近期有研究表明，塵蠟、霉菌、夏秋季花粉和寵物是兒童哮喘和過敏性鼻炎患幾主要吸人性過敏原，說明兩病具有相似的致敏原分布特征[ 8 ]。二、病理生理機制過敏性鼻炎和哮喘具有共同的潛在發(fā)病基礎，即同是外界刺激引起的黏膜變態(tài)反應性炎癥，累及以鼻腔黏膜為代表的上呼吸道黏膜和以支氣管黏膜為代表的下呼吸道黏膜。鼻肺反應(又稱鼻支氣管反射、鼻心肺反射)由自主神經介導，傳入神經為三叉神經,傳出神經為迷走神經。當鼻和鼻竇黏膜上的三叉神經末梢受到刺激興奮時，能反射性地引起支氣管平滑肌收縮，導致支氣管內阻力增加和肺反應性降低，甚至氧分壓降低，出現支氣管哮喘的臨床表現。(一) 鼻部炎癥的作用 主要通過神經反射及體液調節(jié)引起下呼吸道的繼發(fā)改變。炎癥導致副交感神經興奮、β2腎上腺能反應減弱，通過鼻咽2支氣管反射使氣道阻力增加；另一方面，過敏性鼻炎產生的炎性介質(如組胺、IgE抗體或趨化因子)經后鼻道進入下呼吸道及肺，使之處于高反應狀態(tài)。(二) 鼻阻塞的作用 鼻阻塞主要由組織水腫及分泌物增加所致。而口的代償呼吸使進入肺的空氣溫度、濕度得不到充分調節(jié)，從而影響肺功能,使哮喘發(fā)病率增加。鼻腔阻塞改用口呼吸可使運動誘發(fā)的支氣管痙攣加重，而改善鼻的呼吸功能可使運動性哮喘緩解，這是由于空氣吸入下呼吸道之前經過鼻腔的濕化和加溫，可避免干冷空氣對下呼吸道黏膜的刺激；此外，鼻還有濾過和清潔功能，使用鼻呼吸，可以減少吸入下呼吸道的變應原和污染物[9 ] 。同時,阻塞的鼻腔無法發(fā)揮鼻的抗過敏作用，使過敏原直接經口進入支氣管及肺而發(fā)作哮喘。（三）過敏性鼻炎可以引發(fā)或加劇哮喘的機制可能包括：①鼻腔反復發(fā)生變態(tài)性炎癥，可能使細胞間粘附分子(ICAM21) 表達增加；②鼻-支氣管反射: 有作者報道[ 10]，用變態(tài)性抗原刺激季節(jié)性過敏性鼻炎患者的鼻腔，可使其氣道反應性增加;；③發(fā)生過敏性鼻炎時鼻塞導致經口呼吸，增加干燥寒冷空氣和各種過敏原對呼吸道的直接刺激，從而引發(fā)下呼吸道炎癥和哮喘?？傊?，過敏性鼻炎與哮喘在病因、發(fā)病機制方面既有許多共同之處，又可以相互影響，互相促進。三、臨床表現過敏性鼻炎以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕、鼻塞和嗅覺減退為主要臨床特征，支氣管哮喘以發(fā)作性咳嗽，喘息為主要臨床特征。過敏性鼻炎常有許多非鼻癥狀: ①其他器官及全身狀況:頭痛、口渴、咽痛、后鼻溢、耳悶、耳癢、納差、疲勞、打鼾、睡眠呼吸窘迫及睡眠障礙等；②心理狀態(tài):過敏性鼻炎患者發(fā)生自卑、沮喪、煩惱、恐懼、激動等較正常人高出許多倍；③往往合并呼吸道其他嚴重疾病，如哮喘、鼻竇炎、鼻息肉等；④鼻部本身的刺激癥狀與癢感更使患者的生活質量難以保證；⑤使用鎮(zhèn)靜性抗組胺藥物治療者，可能進一步影響生活質量，甚至使駕駛員發(fā)生交通事故。四、治療原則過敏性鼻炎的標準治療方案包括：避免接觸過敏原，減敏治療，抗組胺治療，免疫療法，局部使用激素等。這些原則有助于防止和減輕鼻部炎癥及阻塞。過敏性鼻炎的治療方案對緩解哮喘癥狀，改善肺功能，降低氣道反應性均有顯著效果。如果一個患者同時患有過敏性鼻炎和哮喘，其治療則必須兼顧這兩種疾病。應用糖皮質激素和白三烯調節(jié)劑對于上述兩種疾病均有效，是治療兩種疾病的共同藥物。可以根據哮喘患者的病情程度、藥物供應情況和患者經濟承受能力確定治療方案。①同時經口和經鼻吸入丙酸倍氯米松或相當劑量的丁地去炎松或氟替卡松，經口常用制劑為必可酮、普米克和輔舒酮, 經鼻常用為伯克納、雷諾考特和輔舒良；②白三烯受體拮抗劑如孟魯司特,可同時抑制上下氣道白三烯的生物活性,且僅需每晚服用一次，是一較好的選擇；③仍可使用專門治療哮喘的藥物，如茶堿類、β22受體激動劑及抗膽堿類；④H22受體拮抗劑即抗組胺類(如撲爾敏、酮替芬、西替利嗪、雷氯他啶)，以及腎上腺素能受體激動劑(苯甲唑啉、羥甲唑啉、苯福林、四氫唑啉、鹽酸賽洛唑啉) 對于減輕過敏性鼻炎患者鼻充血和鼻腔阻塞，減少流涕等癥狀常有明顯效果。五 同一性從整體醫(yī)學(Holistic Medical Care)的角度來看，上下呼吸道是一個連續(xù)的統(tǒng)一體，過敏性鼻炎和支氣管哮喘是同一病理基礎(呼吸道變態(tài)反應)在不同部位的不同表現。過敏性鼻炎和支氣管哮喘的同一性,支持“同一氣道, 同一疾病”(oneairway ,one disea- se)[ 1] 的概念。目前多數學者認為可以把過敏性鼻炎和支氣管哮喘歸為同一類疾病，即:全氣道炎性高反應綜合征(total air-way inflammatory and hyperresponsive syndrome) [ 11]。因此，現代生物- 心理- 社會醫(yī)學模式下，臨床醫(yī)生在醫(yī)療實踐中應該同時兼顧過敏性鼻炎和支氣管哮喘的診斷與治療，具體情況具體分析,根據病人個體情況的不同,整體考慮病情綜合用藥，同時控制上下呼吸道的炎性反應，以期能夠全面改善病人的生存質量[ 12]?？傊?，過敏性鼻炎和支氣管哮喘在病因、發(fā)病機制、遺傳特征及病理學改變等各方面均表現出同一性，其治療原則皆以吸入和鼻用皮質類固醇激素為“一線用藥”。在“以人為本,重視生存質量”的現代整體醫(yī)學觀下，過敏性鼻炎和支氣管哮喘的辯證統(tǒng)一關系亟需引起臨床醫(yī)生的了解與重視，以期對兩者進行綜合、協同治療，全面改善病人的生存質量，滿足其正常生活、工作、學習等方面的心理、社會需要[ 13]。參考文獻[1]Bousquet J ,Van Cauwenberge P ,Khaktaev N.Allergicrhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol ,2001;108:s147～334.[2]中國醫(yī)學論壇報，2004年12月16日23版.[3]Newacheck PW, Stoddard JJ.Prevalence and impact ofmultiple childhood chronicillnesses.J Pediatr,1994,124:40248.[4]何權瀛，王宋平.哮喘患者自訴誘發(fā)哮喘的感冒并非都是感冒.中華結核和呼吸雜志，1999,22:710-712.[5]Mullarkey MF,Hill JS ,Webb DR.Allergic andnonallergic rhinitis :theircharacterization with attention to the meaning ofnasal eosinophilia. 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變應性亞敗血癥又叫成人斯蒂爾病，本病是一種較少見的綜合癥，以兒童為多見。其臨床特點：起病急驟，主要有長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復出現一過性皮疹；游走性關節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀?？蓮桶l(fā)。中醫(yī)治療情況可以參看參考資料。 發(fā)病年齡14－83歲，16－35歲青壯年多發(fā)，男女基本相等。病程2個月－14年。發(fā)病率：法國：0.16／10萬，日本：0.22／10萬，0.34／10萬。患病率：日本男女分別為：日本：0.73／10萬，1.47／10萬。過敏史占23％。 [臨床表現] （一）發(fā)熱：見于98％-100％的患者，是最常見、最早見的癥狀，以弛張熱多見，約半數熱前畏寒，可持續(xù)數天至數年，反復發(fā)作，抗菌素無效，激素或非甾體抗炎藥有效。多數患者雖長期發(fā)熱，但自覺情況良好，無明顯中毒癥狀。 （二）皮疹：見于85％以上的患者，紅色壓之褪色，有時輕度瘙癢，易與藥疹混淆，多晝隱夜現，有koebner現象，消退后不留痕跡，少數遺有色素沉著。 （三）關節(jié)和肌肉癥狀：關節(jié)痛和關節(jié)炎發(fā)生率87％-98％，1/3僅表現關節(jié)痛。關節(jié)腫脹發(fā)熱功能障礙者占2/3，多累及膝和腕。肌肉疼痛約占80％，發(fā)熱時多伴肌肉酸痛，多無肌酶升高。 （四）咽痛：見于50％的患者，發(fā)熱時伴咽痛者占64％、多在早期出現，做咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素無效。 （五）淋巴結腫大：見于44％-81％的患者，早期可有全身淋巴結腫大，活檢多為反應性增生。 （六）肝脾大：肝大見于33％-39％的患者，脾大見于50％-95％的患者，3/4患者有肝功異常。 （七）其他臨床表現：胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。腎、中樞神經異常及周圍神經損害。 [輔助檢查] 1、血常規(guī)和骨髓檢查：白細胞和中性粒細胞升高：一般（10～20）×109/L、最高達50×109/L。貧血：90％-100％ 多為低色素性貧血。 50％血小板增高。骨髓像易見到中毒顆粒，易被報告為感染性骨髓像。骨髓培養(yǎng)陰性。 2、血清鐵蛋白升高：與疾病活動正相關，見于80％以上，可作為本病的參考點，其敏感性特異性分別為74.8％和83.2％。 3、血沉增快、CRP升高。 4、免疫球蛋白可增高。 5、滑液呈炎性改變。 6、血培養(yǎng)陰性。 [診斷標準] 主要條件：1、發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)一周以上；2、關節(jié)痛持續(xù)2周以上；3、典型皮疹；4、白細胞增高≥10×109/L，包括中性粒細胞≥0.80 次要條件：咽痛；淋巴結腫大和/或脾腫大；肝功能異常；類風濕因子和抗核抗體陰性； 排除： 感染性疾?。ㄓ绕涫菙⊙Y和傳染性單核細胞增多癥）； 惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤，白血病）； 風濕?。ㄓ绕涫嵌鄤用}炎，伴有關節(jié)外征象的風濕性血管炎）。 具有以上主要和次要條件的5項或5項以上標準，其中應有至少2項主要標準，并排除上述所列疾病者，可確立診斷。 Cush標準： 必備條件 發(fā)熱≥39℃； 關節(jié)痛或關節(jié)炎； 類風濕因子＜1：80； 核抗體＜1：100。 另備下列任何兩項： 血白細胞≥15×109/L； 皮疹； 胸膜炎或心包炎； 肝大或脾大或淋巴結腫大。 Calabro標準： 無其他原因的高峰熱（39℃或更高），每日1-2個高峰； 關節(jié)炎或關節(jié)痛或肌痛； 抗核抗體和類風濕因子陰性； 本條中至少具有以下2項：類風濕皮疹，全身性淋巴結病，肝腫大，脾腫大，一種心肺表現（胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎）及中性粒細胞增高排除其他原因的高熱、皮疹、關節(jié)炎或關節(jié)痛。 中醫(yī)治療情況可以參看參考資料。 本病是一種較少見的綜合癥，以兒童為多見。其臨床特點：起病急驟，主要有長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復出現一過性皮疹；游走性關節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀?？蓮桶l(fā)。 現代醫(yī)學對本病病因尚未完全闡明，多數患者發(fā)病前有感染史，尤其是鏈球菌和葡萄球菌感染，由于血培養(yǎng)陰性，故一些學者認為與感染性變態(tài)反應有關。本病診斷主要依據臨床特點，由于本病尚無特異性診斷方法，只有排除其它疾病后才能肯定診斷。本病常應與敗血癥、風濕熱、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕性關節(jié)炎，少年類風濕關節(jié)炎等疾病相鑒別?，F代醫(yī)學對本病主要采用類固醇抗炎藥及非類固醇抗炎藥治療，近年來也有人應用細胞毒藥物治療，但效果卻不盡人意。 中醫(yī)對本病的認識，一是認為本病屬“溫病”范疇，主要依據是證見壯熱，發(fā)熱時煩躁不寧，口不甚渴，斑疹時隱時現，舌質紅絳，脈細數等癥狀為主，病勢在氣營之間徘徊，或是氣營兩燔之象。二是認為本病應歸屬“痹癥”、“厲節(jié)風”的范疇，結合本病關節(jié)病變以疼痛為主，間有游走或腫脹等特點，認為是寒邪為主，可分屬風寒也痛、寒濕痹痛范疇。其病機為寒濕內閉，侵襲肌骨，阻滯經絡，格陽于外，逼陰于內，久之化熱傷陰而成本病。其臨床分型也并非固定不變，常常是熱盛時處氣營兩燔之勢，熱降之后呈氣陰兩虛之象，故在治療時必須顧及祛邪，調正陰陽兩方面。