產(chǎn)科

中國婦產(chǎn)科在線 早孕期孕酮水平的監(jiān)測，目前形成了一個混亂的臨床局面。也變成了孕婦恐慌、過度診療、不規(guī)范用藥的“災(zāi)區(qū)”。早孕期的孕酮分泌規(guī)律是什么？哪些情況可能存在孕酮不足？孕酮血清測定的意義何在？這里是來自專家共識的觀點。孕期我們不建議常規(guī)監(jiān)測孕酮當(dāng)期盼已久的懷孕到來的時候，準(zhǔn)媽媽們既興奮，又緊張。特別是以前有過流產(chǎn)或生化妊娠的病史，那這次懷孕可是如臨大敵，生怕有什么閃失。在網(wǎng)上搜索，加上一些醫(yī)生的建議，似乎孕酮水平可以預(yù)測和監(jiān)護(hù)懷孕的過程，有的孕婦不停地抽血查孕酮，如果值偏“低”，或變化少許，就萬分焦慮，拼命地補(bǔ)充黃體酮，好像黃體酮就是成功懷孕的救命稻草。目前在孕酮的監(jiān)測和黃體酮的應(yīng)用上存在的嚴(yán)重不規(guī)范，造成了患者的恐慌和混亂。一、孕酮對維持生育是重要的：既往的研究證明，孕酮對于生育的生理作用是毋庸置疑的。早孕時，它由妊娠黃體分泌，促使子宮內(nèi)膜蛻膜化，以供胚胎良好著床條件；并誘導(dǎo)免疫保護(hù)機(jī)制，避免胚胎被母體“排斥”；還能降低子宮平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。在生理條件下，人類維持早期正常妊娠（孕12周以內(nèi)）的血清孕酮水平僅約20~30ng/ml就足夠了。而且每個人之間，甚至一個人的不同時間，檢測的孕酮水平相差很大，和屆時的孕激素脈沖峰值、孕激素受體的功能、用黃體酮的情況等有關(guān)，存在明顯的個體差異。二、孕酮不足的情況人們監(jiān)測早孕期的孕酮水平，是因為懼怕流產(chǎn)，擔(dān)心是因為缺少孕酮造成妊娠丟失，補(bǔ)充黃體酮真的能預(yù)防和治療流產(chǎn)嗎？什么樣的血清孕酮水平才需要補(bǔ)充黃體酮呢？針對這個問題，多年來人們進(jìn)行了各種各樣的研究和分析，產(chǎn)生了許多不同的結(jié)論和爭議。自然流產(chǎn)的病因是很復(fù)雜的，約50%是隨機(jī)發(fā)生的胎兒絨毛染色體的錯誤，也就是非整倍體。其它公認(rèn)的病因，包括子宮畸形、抗心磷脂綜合征、內(nèi)分泌因素、易栓癥等，有些流產(chǎn)的發(fā)生是偶然事件，如果連續(xù)發(fā)生兩次以上，就稱作復(fù)發(fā)性流產(chǎn)了。其中似乎只有內(nèi)分泌因素的病因才有可能涉及孕酮不足，成為黃體酮使用的依據(jù)。內(nèi)分泌因素包括了糖尿病、胰島素抵抗、甲狀腺功能減退、排卵障礙等問題。三、孕酮測定不一定能說明什么1、這些內(nèi)分泌原因的機(jī)制包括排卵障礙、甲狀腺問題、胰島素抵抗、等等。孕酮是排卵后的黃體產(chǎn)生的，受到LH的調(diào)控，所以凡是在垂體LH脈沖的頻率和幅度發(fā)生變化的時候，例如排卵障礙、高泌乳素血征、促排卵藥刺激、等，會影響孕酮的分泌，造成孕激素不足，臨床上可以適量補(bǔ)充黃體酮“保胎”觀察。但是這些不足，常常不一定能從孕酮測定水平上反映出來，在臨床上，有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以維持持續(xù)妊娠。2、因為輔助生殖技術(shù)中促排卵的降調(diào)和促性腺激素的使用，加上取卵時顆粒細(xì)胞的丟失，卵巢黃體功能顯著不全，補(bǔ)充黃體酮可以有效地預(yù)防流產(chǎn)，提高妊娠率，證據(jù)是充分的。即使如此，孕酮水平的測定仍然不一定能反映黃體功能，補(bǔ)充的孕激素是否已經(jīng)足夠，地屈孕酮口服制劑在血清里檢測不到。3、當(dāng)我們遇到先兆流產(chǎn)，也就是懷孕中，少量的陰道流血，并無腹痛和其它不適，預(yù)防性適量黃體酮應(yīng)用是合理的。早孕期還無法辨識是否是宮內(nèi)妊娠，也無法證明胚胎是否健康，雖然有研究觀察到孕酮水平正常組，持續(xù)妊娠的可能性大，但是還得看孕45天時是否宮腔內(nèi)可見到孕囊和胎心搏動，如果見到胎心搏動，才是當(dāng)時正常妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，孕酮水平比起胎心搏動，評估價值不大。4、當(dāng)懷孕到8~10周的時間，妊娠黃體分泌的孕酮就逐漸減少衰竭，漸漸地由胎兒胎盤絨毛的合體滋養(yǎng)細(xì)胞接替分泌孕酮，逐漸上升，直到足月分娩。這個交接說明黃體支持的階段已經(jīng)過去，如果胚胎本身沒有發(fā)育好，滋養(yǎng)細(xì)胞不能正常分泌孕酮，怎樣補(bǔ)充黃體酮都是無濟(jì)于事的。該階段如果孕酮水平低下，這不是造成流產(chǎn)的原因，而是胚胎終止的后果。四、不建議將孕酮作為孕期監(jiān)測指標(biāo)基于上述原因，我們?nèi)匀粺o法把孕酮測定作為孕期監(jiān)測的可靠指標(biāo)，不建議作為孕期監(jiān)測和預(yù)測流產(chǎn)的依據(jù)。綜上所述的理由如下：1、血清中孕酮水平的血清水平波動很大，瞬時的孕酮值并不完全反映血中的孕酮總量，推薦早孕期以hCG測定評估妊娠狀態(tài)。2、流產(chǎn)的原因復(fù)雜，孕酮的水平并不能有效提示黃體功能不足的證據(jù)，對于先兆流產(chǎn)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史患者，可以預(yù)防性適量補(bǔ)充孕激素“保胎”。繼而根據(jù)宮內(nèi)孕囊和胎心的存在，調(diào)整保胎的方案。3、雖然有研究提示，妊娠成功組的孕酮水平略高于流產(chǎn)組，但是對于個體來說，孕酮水平并不能準(zhǔn)確預(yù)測妊娠結(jié)局。4、對于孕8周后難免流產(chǎn)的患者，孕酮水平降低是結(jié)果，不是原因，補(bǔ)充黃體酮對結(jié)局無可挽回。本文作者：劉嘉茵醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師婦產(chǎn)科教授，主任醫(yī)師江蘇省人民醫(yī)院生殖中心主任南京醫(yī)科大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)國家重點實驗室副主任

孕 前 保 健（孕前3個月）孕前保健是通過評估和改善計劃妊娠夫婦的健康狀況，降低或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的危險因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)，是孕期保健的前移。一、健康教育及指導(dǎo)遵循普遍性指導(dǎo)和個性化指導(dǎo)相結(jié)合的原則，對計劃妊娠的夫婦進(jìn)行孕前健康教育及指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括：（1）有準(zhǔn)備、有計劃的妊娠，避免高齡妊娠。（2）合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量（體重）增加。（3）補(bǔ)充葉酸0.4～0.8mg/d[12]，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗證的含葉酸的復(fù)合維生素[13]。既往發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4mg[3]。（4）有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準(zhǔn)備妊娠的婦女，應(yīng)予以評估并指導(dǎo)。（5）合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物[3]。（7）改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙[14]、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境[1,3]和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生[20-21]。（9）合理選擇運(yùn)動方式[3-4,22]。二、常規(guī)保健1、評估孕前高危因素：（1）詢問準(zhǔn)備妊娠夫婦的健康狀況。（2）評估既往慢性疾病史，家庭和遺傳病史，不宜妊娠者及時告之。（3）詳細(xì)了解不良孕產(chǎn)史。（4）生活方式、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運(yùn)動（勞動）情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。2、身體檢查：（1）包括測量血壓、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。（2）常規(guī)婦科檢查。三、輔助檢查1、必查項目：包括以下項目[7-8]：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅素螺旋體；（9）HIV篩查；（10）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）。2、備查項目：包括以下項目：（1）弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查[1,3-4,7-8]。（2）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）[1-3,7-8]。（3）甲狀腺功能檢測[2]。（4）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）[1-4,7,23-24]。（5）75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT；針對高危婦女）[2,25]。（6）血脂檢查[1]。（7）婦科超聲檢查。（8）心電圖檢查。（9）胸部X線檢查[1]。孕期保健孕期保健的主要特點是要求在特定的時間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項目。產(chǎn)前檢查的時間安排要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定[1-5]。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也能節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHO（2006年）建議至少需要4次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠＜16周，24-28周、30-32周和36-38周[6]。根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6-13周+6，14-19周+6，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容（一）首次產(chǎn)前檢查（妊娠6-13周+6）1、健康教育及指導(dǎo)：（1）流產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防[1]。（2）營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)（衛(wèi)生、性生活、運(yùn)動鍛煉、旅行、工作）[3-4,26]。（3）繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.4-0.8mg/d至孕3個月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素[1,3-4,12-13]。（4）避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物[3]。（5）慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）必要時，孕期可接種破傷風(fēng)或流感疫苗[1-3，27-30]。（7）改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙（14）、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高強(qiáng)度的工作[1，3]，高噪音環(huán)境和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期產(chǎn)后心理問題的發(fā)生[4]。2、常規(guī)保?。孩沤⒃衅诒＝∈謨?。⑵仔細(xì)詢問月經(jīng)情況，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期[1-4]。⑶評估孕期高危因素。孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無胎兒的畸形或幼兒智力低下，孕前準(zhǔn)備情況，本人及配偶家族史和遺傳病史[1-2]。注意有無妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關(guān)學(xué)科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評估是否轉(zhuǎn)診[2]。本次妊娠有無陰道出血，有無可能致畸因素。⑷身體檢查。包括測量血壓、體質(zhì)量，計算BMI；常規(guī)婦科檢查（孕前3個月未做者）[1、4]；胎心率測定（采用多普勒聽診，妊娠12周左右）。 3、必查項目：⑴血常規(guī)；⑵尿常規(guī)；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸腎功能；⑹空腹血糖；⑺HbsAg[32-35]；⑻梅毒螺旋體[33-35]；⑼HIV篩查[1-5、34-35]。（注：孕前6個月已查的項目，可以不重復(fù)檢查） 4、備查項目：⑴丙型肝炎病毒（HCV）篩查[1，3-4，32]。⑵抗D滴度檢查（Rh陰性者）[1-3]。⑶75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者）[1，5]。⑷地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）[1-4，23-24]。⑸甲狀腺功能檢測[2]。⑹血清鐵蛋白（血紅蛋白

妊娠期糖尿病的飲食控制1. 減少每餐主食約1/3，多吃青菜，每餐可1/2-1斤。2. 少吃多餐，每天可吃5-6餐。 3. 戒甜食，勿喝孕婦奶粉。水果只吃番茄 青瓜 獼猴桃（奇異果），在兩餐之間吃。4. 早餐建議煮麥片或一支淡牛奶加咸面包，面條青菜加瘦肉。不吃大米粥（包括白粥或肉粥 菜粥）或腸粉 糯米雞，餓時可吃蘇打餅干。 5. 提倡飯后散步。 6. 定期監(jiān)測血糖，如嚴(yán)格飲食控制后血糖仍不正常者需到內(nèi)分泌科就診用胰島素治療。 7. 血糖控制良好接近預(yù)產(chǎn)期終止妊娠，控制不理想需提前分娩，孕期注意監(jiān)測胎動，有異常立即到醫(yī)院檢查。 8. 產(chǎn)后繼續(xù)飲食控制，產(chǎn)后6周復(fù)查血糖，仍異常需找內(nèi)分泌科醫(yī)生就診，建議每2-3年檢查一次血糖