普外科

有部分切除膽囊手術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如腹瀉、腹脹，消化不良等，一般是“膽囊切除術(shù)后綜合征”的表現(xiàn)。絕大多數(shù)患者這些膽囊切除術(shù)后消化道癥狀是可以逐步緩解的，時(shí)間長(zhǎng)短因人而異，有些病人持續(xù)的時(shí)問(wèn)相對(duì)較長(zhǎng)。膽囊切除術(shù)后產(chǎn)生腹瀉的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床也缺乏有效的治療措施。一般認(rèn)為膽囊是貯存膽汁的器官，患者膽囊切除后腹瀉與膽囊功能的突然喪失有直接關(guān)系。 （1）從進(jìn)食開(kāi)始到食物進(jìn)入小腸內(nèi)，會(huì)引起膽汁的分泌和排出，在正常生理情況下，膽囊強(qiáng)烈收縮，貯存在膽囊中的膽汁的大量輸出，以助于消化食物。而膽囊切除后，膽汁不再規(guī)律排出，膽鹽吸收受到影響而較多地進(jìn)入結(jié)腸，會(huì)刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)而引起腹瀉，大量膽鹽從糞便流失也可引起并加劇腹瀉。 （2）膽囊切除后腹瀉主要以飲食脂肪后腹瀉為主，食物的消化吸收尤其是對(duì)脂肪食物的消化吸收需要大量的膽汁。膽囊切除后膽囊排空和濃縮功能喪失，至使膽汁持續(xù)不斷地流入十二指腸，腸內(nèi)膽汁濃度不足，導(dǎo)至脂肪消化和吸收不完全，產(chǎn)生腹瀉。 膽囊切除術(shù)后，膽道系統(tǒng)可擴(kuò)張代償部分膽囊功能，這種代償功能需要一段時(shí)間才能完善，所以患者常在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)胃腸道功能障礙。出現(xiàn)這種癥狀怎樣處理？（1）飲食干預(yù)：患者接受膽囊切除手術(shù)后尤其是在三個(gè)月內(nèi)，需要加強(qiáng)飲食干預(yù)，應(yīng)食用的脂質(zhì)易消化類的食品，盡量控制脂肪和高檔固醇含量食物的攝入。避免食用油炸以及動(dòng)物肝臟等食品，嚴(yán)格戒煙戒酒防止對(duì)肝功能產(chǎn)生不利影響。 （2）心理疏導(dǎo)：患者手術(shù)后保持心情的愉悅和舒暢，能夠有效避免其中樞神經(jīng)以 及植物神經(jīng)等出現(xiàn)調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂情況，特別是在患者手術(shù)之后 3 到 6 個(gè)月內(nèi)加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)。（3）定期復(fù)查：手術(shù)后患者需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行服用藥物，同時(shí)還需定期回醫(yī)院 內(nèi)進(jìn)行復(fù)診，特別是術(shù)后若存在不適情況時(shí)，需立即回院就診。有報(bào)道服用參苓白術(shù)散加減或應(yīng)用益生菌可以緩解腹瀉癥狀。

劉會(huì)春我國(guó)原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和病死率均占全球的50% 以上，且有其自身特點(diǎn)。治療方法眾多，缺少統(tǒng)一規(guī)范。為此，我國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司組織多學(xué)科專家進(jìn)行深入研討，修訂了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》，已正式公布，期望能積極推動(dòng)我國(guó)原發(fā)性肝癌( 主要指肝細(xì)胞癌，HCC) 的規(guī)范化治療。1 手術(shù)治療: 包括肝切除和肝移植術(shù)1． 1 肝切除術(shù)的基本原則本指南強(qiáng)調(diào)遵循最大限度完整切除腫瘤、使切緣無(wú)殘留腫瘤的徹底性和最大限度保留正常肝組織、降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥的安全性的原則。早期 HCC( 單發(fā)病灶、直徑 ＜5 cm、無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和大血管侵犯) 肝切除療效明顯，近 10 年來(lái)手術(shù)切除的 5 年存活率顯著提高，近 80%［1］。因此，代償良好的早期 HCC 首選肝切除。中晚期 HCC 多為直徑 ＞ 10cm 的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或膽管癌栓，僅小部分適于手術(shù)。術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是提高療效的關(guān)鍵。術(shù)前常采用 Child-Pugh 分級(jí)和 ICG 清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝功能，采用 CT 和/或 MRI 計(jì)算余肝體積。1． 2 肝切除術(shù)方法分類包括根治性和姑息性切除。本指南根據(jù)手術(shù)完善程度將根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為 3 級(jí): Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是指完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌。Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)需在I 級(jí)基礎(chǔ)上增加 4 項(xiàng)條件: ①腫瘤數(shù)目≤2 個(gè); ②無(wú)門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓; ③無(wú)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; ④無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是在 II 級(jí)基礎(chǔ)上增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件，即術(shù)前 AFP 增高者，術(shù)后 2 月內(nèi)AFP 應(yīng)降至正常和影像檢查未見(jiàn)腫瘤殘存。1． 3 肝切除術(shù)的適應(yīng)證1． 3． 1 患者的基本條件全身狀況可耐受、肝臟病灶能切除、預(yù)留肝臟可代償。具體包括: 一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變; 肝功能 Child-Pugh A 級(jí)，或經(jīng)短期治療后達(dá) A 級(jí); 肝儲(chǔ)備功能( 如 ICG-R15) 基本正常; 無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。1． 3． 2 根治性肝切除的局部病變，必須滿足①單發(fā)肝癌，表面較光滑，界限較清楚或有假包膜，受累肝組織 ＜30%; 或雖 ＞ 30%，但無(wú)瘤側(cè)肝臟代償增大達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的 50% 以上; ②多發(fā)腫瘤，結(jié)節(jié) ＜3 個(gè)，且局限于一段或一葉內(nèi)。1． 3． 3 腹腔鏡肝切除術(shù)主要用于孤立癌灶，＜5cm，位于 2 ～6 肝段; 有創(chuàng)傷小、失血少和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)［2］。1． 3． 4 姑息性肝切除術(shù)的局部病變，必須符合①3 ～5 個(gè)腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除; ②腫瘤局限于相鄰 2 ～ 3 個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織代償增大達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的 50% 以上; ③肝中央?yún)^(qū)( 中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段) 肝癌，無(wú)瘤肝組織代償增大達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的 50% 以上; ④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，能同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療; ⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。1． 3． 5 姑息性肝切除還涉及肝癌合并門靜脈癌栓和( 或) 腔靜脈癌栓、膽管癌栓、肝硬化門脈高壓及難切性肝癌的切除。伴門靜脈癌栓者，若腫瘤局限于半肝且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再行肝動(dòng)脈化療栓塞( TACE) 及門靜脈化療。伴腔靜脈癌栓可在全肝血流阻斷下切開(kāi)腔靜脈取栓，并切除腫瘤。合并膽管癌栓可致明顯黃疸。如能切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故非手術(shù)禁忌。HCC 合并肝硬化門脈高壓者，若肝癌可切除，有明顯脾大、脾亢可同時(shí)切除脾臟; 有明顯食道胃底靜脈曲張，尤曾有曲張靜脈破裂大出血者，可同時(shí)作賁門血管離斷; 有嚴(yán)重胃黏膜病變者，可作脾腎分流或其他選擇性門腔分流術(shù)。若肝癌不可切除，有明顯脾大、脾亢，無(wú)明顯食道胃底靜脈曲張者，在切脾術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍或射頻等; 有明顯食道胃底靜脈曲張，尤曾有曲張靜脈破裂大出血，無(wú)嚴(yán)重胃黏膜病變，可作脾切除或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎; 肝癌可術(shù)中射頻或冷凍，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療。1． 4 手術(shù)禁忌證①心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者; ②肝硬化嚴(yán)重，肝功能 Child －Pugh C 級(jí); ③已有肝外轉(zhuǎn)移。1． 5 肝移植術(shù)主要用于小肝癌合并嚴(yán)重肝硬化者。但靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)為禁忌。國(guó)內(nèi)對(duì) HCC 肝移植的適應(yīng)證在國(guó)際公認(rèn)的 Milan 標(biāo)準(zhǔn)和 UCSF 標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大指征，提出多個(gè)選擇標(biāo)準(zhǔn)，尚待在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上取得共識(shí)。由于肝源短缺等因素，本指南暫不推薦在肝功能良好、能耐受肝切除的患者行肝移植術(shù)。2 局部消融治療影像引導(dǎo)定位，用物理或化學(xué)方法直接殺滅腫瘤。主要包括射頻、微波、冷凍、高功率超聲聚焦消融及無(wú)水乙醇注射治療。影像引導(dǎo)技術(shù)包括 US、CT 和 MRI。治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)。2． 1 適應(yīng)證單發(fā)腫瘤，最大徑≤5 cm; 或腫瘤≤3 個(gè)，且最大徑≤3 cm。無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能 Child － Pugh A 或 B 級(jí)，或經(jīng)治療達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)不能切除的直徑 ＞5 cm 的單發(fā)腫瘤，或最大徑 ＞3 cm 的多發(fā)腫瘤，消融作為姑息性綜合治療的一部分，可提高療效［3］，但需嚴(yán)格掌握。2． 2 禁忌證①腫瘤巨大或彌漫型肝癌; ②門脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③腫瘤位于肝臟臟面，其中 1 /3 以上外裸; ④肝功能Child-Pugh C 級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療無(wú)法改善; ⑤治療前 1月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血; ⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，有明顯出血傾向;⑦頑固性大量腹水，惡液質(zhì); ⑧合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等; ⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭; ⑩意識(shí)障礙或不能配合治療者。第一肝門區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌; 腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌; 伴有肝外轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)病灶不是絕對(duì)禁忌，有時(shí)仍可用以控制局部病灶。2． 3 療效評(píng)估在消融后 1 個(gè)月左右復(fù)查肝臟三期 CT/MRI 掃描或超聲造影。療效可分為: ①完全消融( CR) : 經(jīng)肝臟三期掃描或超聲造影，腫瘤區(qū)域?yàn)榈兔芏? 超聲為高回聲) ，動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化; ② 不完全消融( ICR) : 經(jīng)肝臟三期掃描或超聲造影，病灶局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示腫瘤殘留，可再次消融。若 2 次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)改用其他療法。2． 4 消融與手術(shù)的選擇能耐受解剖性肝切除者，當(dāng)首選肝切除。對(duì)同時(shí)滿足局部手術(shù)和消融指征的≤5 cm 肝癌，射頻與手術(shù)的效果相近，但有條件仍首選手術(shù)，消融可作為另一選擇。對(duì) 2 ～3 個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、肝功能差不能手術(shù)者，包括 Child-Pugh B 級(jí)或經(jīng)治療后達(dá) B級(jí)者，可選消融。位于深部或中央型≤3 cm 的肝癌，優(yōu)先選擇消融。各消融方法中，射頻的優(yōu)勢(shì)似乎較明顯［4］。3 肝動(dòng)脈介入治療按治療操作的不同，常分為肝動(dòng)脈灌注化療( TAI) 、肝動(dòng)脈栓塞( TAE) 和肝動(dòng)脈栓塞化療( TACE) 。主要適應(yīng)證有: ( 1) 不能切除的中晚期 HCC，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙，包括: ①巨塊型肝癌: 腫瘤占全肝比例 ＜70%; ②多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌; ③門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成; ④外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā); ⑤肝功能 Child-PughA 或 B 級(jí)，ECOG 評(píng)分 0 ～2 分; ⑥肝癌破裂出血及肝動(dòng)脈 － 門靜脈分流造成門靜脈高壓出血。( 2) 肝切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于二期切除，并明確病灶數(shù)目; ( 3) 小肝癌，但不宜或不愿接受手術(shù)及局部消融者; ( 4) 控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺; ( 5) 肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。以下情況應(yīng)為禁忌: 肝功能 Child-Pugh C 級(jí); 凝血功能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正; 門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少; 合并活動(dòng)性感染且不能同時(shí)治療; 遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期 ＜ 3 個(gè)月者;惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者; 腫瘤占全肝比例≥70% 的癌灶，若肝功能基本正常，可用少量碘油分次栓塞; 白細(xì)胞 ＜3. 0 ×109/ L( 非絕對(duì)禁忌，如脾亢者與化療性白細(xì)胞減少有所不同) ，血小板 ＜60 ×109/L。可手術(shù)切除的肝癌，原則上術(shù)前不主張行 TACE; HCC 經(jīng)多次 TACE 后，如腫瘤明顯縮小，應(yīng)爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)切除。對(duì)疑為非根治性切除者，術(shù)后預(yù)防性 TACE 可進(jìn)一步清除肝內(nèi)可能殘存的腫瘤。4 系統(tǒng)治療( 全身治療)主要適用于: 有肝外轉(zhuǎn)移者; 局部病變不適合手術(shù)、射頻或微波消融和 TACE，或局部治療失敗者;彌漫型肝癌; 合并門靜脈主干和/或下腔靜脈癌栓者。4． 1 分子靶向藥物治療在控制腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高生活質(zhì)量等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［5］。索拉非尼是口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑。國(guó)際多中心Ⅲ期臨床研究證明，索拉非尼能延緩 HCC的進(jìn)展，明顯延長(zhǎng)晚期患者生存期，且安全性較好。已相繼獲得歐洲 EMEA、美國(guó) FDA 和我國(guó) SFDA 批準(zhǔn)，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的 HCC。要求肝功能 Child － Pugh A 或較好的 B 級(jí)。肝功能良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大。與肝動(dòng)脈介入或系統(tǒng)化療聯(lián)合應(yīng)用，可使患者更多獲益。4． 2 系統(tǒng)化療不推薦傳統(tǒng)化療。國(guó)內(nèi)多中心研究表明，亞砷酸注射液治療中晚期 HCC 具有一定的姑息性作用，已獲 SFDA 批準(zhǔn)增加晚期肝癌的適應(yīng)證。國(guó)際多中心Ⅲ期臨床研究( EACH 研究) 結(jié)果證明，含奧沙利鉑的聯(lián)合化療可為晚期 HCC 患者帶來(lái)較好的客觀療效、控制病情和生存獲益，且安全性好。4． 3 中醫(yī)治療有助減少放、化療的毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，可能延長(zhǎng)生存期。除辨證論治、服用湯藥外，我國(guó)藥監(jiān)部門已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑，包括消癌平、康萊特、華蟾素、欖香烯和得力生注射液及其口服劑型等用于治療肝癌，具有一定的療效和各自的特點(diǎn)。4． 4 其他治療生物治療可改善生活質(zhì)量，有助提高抗腫瘤療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽 α1 可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，有輔助抗病毒和抗腫瘤作用; 而HBV 相關(guān) HCC 患者切除術(shù)后，長(zhǎng)期應(yīng)用 α 干擾素及其長(zhǎng)效制劑，能有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率。有HBV 和 / 或 HCV 背景者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病毒載量( HBVDNA / HCV RNA) 及肝炎活動(dòng)。若發(fā)現(xiàn)肝炎病毒復(fù)制活躍，必須及時(shí)抗病毒治療，可選核苷類似物、α 干擾素及其長(zhǎng)效制劑和胸腺肽 α1 等。我國(guó) HCC 多發(fā)生在慢性肝病或肝硬化的基礎(chǔ)上，高度惡性和復(fù)雜難治，故特別強(qiáng)調(diào)多學(xué)科規(guī)范化綜合治療。依據(jù)患者的具體病情，制定最佳的個(gè)體化方案，各種療法的合理、序貫應(yīng)用，將有助于提高總體療效。對(duì)于臨床療效的評(píng)價(jià)，必須依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，實(shí)事求是的分析和總結(jié)，提高 HCC 規(guī)范治療的水平

作為結(jié)石形成的一般規(guī)律，它們具有膽汁成分的析出、沉淀、成核及積聚增長(zhǎng)等基本過(guò)程。其發(fā)病機(jī)制包括以下幾種要素：①膽汁中的膽固醇或鈣必須過(guò)飽和；②溶質(zhì)必須從溶液中成核并呈固體結(jié)晶狀而沉淀；③結(jié)晶體必須聚集和融合以形成結(jié)石，結(jié)晶物在遍布于膽囊壁的黏液、凝膠里增長(zhǎng)和集結(jié)，膽囊排空受損害有利于膽結(jié)石形成。 膽囊膽固醇結(jié)石的形成機(jī)制較復(fù)雜，一般認(rèn)為是三方面因素作用的結(jié)果：①膽固醇溶解體系的熱力學(xué)平衡紊亂；②膽道運(yùn)動(dòng)動(dòng)力學(xué)異常；③膽汁中促、抑成核因子動(dòng)力學(xué)失衡。 依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石。從我國(guó)20世紀(jì)80年代初全國(guó)調(diào)查結(jié)果看，膽囊結(jié)石發(fā)生率約為52.8%，肝內(nèi)膽管結(jié)石為36.2%，膽總管結(jié)石為11%。膽結(jié)石患者中，女性明顯多于男性，并常見(jiàn)于40歲以上的肥胖者。依據(jù)結(jié)石化學(xué)成分不同，結(jié)石通常包括膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石或二者的混合物。