腫瘤介入科

2018年版的專家共識(shí)中，我們做了一個(gè)創(chuàng)新，首個(gè)共識(shí)提出大小分類：微小結(jié)節(jié)（直徑

中國是胰腺癌高發(fā)區(qū)域，發(fā)病率整體呈上升趨勢(shì)，胰腺癌死亡已躍居各類癌癥死亡的第7位。胰腺癌是惡性程度極高的消化系腫瘤，病人的生存時(shí)間短暫、身心備受疾病折磨。一、胰腺癌的嚴(yán)重性病人確診胰腺癌后：1年生存率低于25%可以手術(shù)切除的，5年生存率不超過5%局部進(jìn)展期胰腺癌生存時(shí)間6-10個(gè)月出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的胰腺癌生存時(shí)間3-6個(gè)月Ⅱ-Ⅳ期胰頭癌手術(shù)切除率幾乎為0Ⅱ-Ⅳ期胰頭癌5年生存率也幾乎為0國內(nèi)一流醫(yī)院12年治療胰腺癌療效分析可以手術(shù)切除的胰腺癌（Ⅰ期、部分Ⅱ期病人）術(shù)后中位生存時(shí)間19.6個(gè)月不能手術(shù)切除的胰腺癌（部分Ⅱ期病人、Ⅲ期以上病人）術(shù)后中位生存時(shí)間7.2個(gè)月二、胰腺癌手術(shù)后并發(fā)癥膽瘺2.8％胰瘺7.5％腸瘺2.3％胃排空障礙1.6％術(shù)后出血1.5％腹腔內(nèi)感染3.4％病死1.5％關(guān)鍵是只有約20%的病人可以手術(shù)治療，其它病人診斷胰腺癌時(shí)都已經(jīng)是晚期了。即使可以手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率>10%，手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)約1.5%總之，可以手術(shù)切除的50%病人可以生存19.6個(gè)月，不能手術(shù)切除的50%病人生存期只有7.2個(gè)月，伴有轉(zhuǎn)移的病人一般只有3個(gè)月生存期。數(shù)據(jù)來源：中國胰腺癌發(fā)病趨勢(shì)分析和預(yù)測(cè).中華流行病學(xué)雜志,2013,34(02):160-163.胰腺癌2061例外科手術(shù)的療效與預(yù)后分析.中華胰腺病雜志,2013,13(1):1-4.三、放射性粒子植入治療胰腺癌的優(yōu)勢(shì)1.療效確切2.臨床癥狀緩解率高3.微創(chuàng)、恢復(fù)快4.安全、少有并發(fā)癥5.費(fèi)用低6.對(duì)于外科判斷可以手術(shù)切除的病人（Ⅰ期、Ⅱ期病人）中位生存期為19.2月7.對(duì)于外科判斷不能手術(shù)切除的病人（Ⅲ期以上病人）中位生存期為12.8月8.對(duì)于胰腺癌最常見的上腹疼痛及腰背部疼痛的緩解率約為91%，放射性粒子植入治療后疼痛緩解率是其它治療方法無法比擬的。四、放射性粒子治療胰腺癌流程1.判斷粒子植入治療的可行性首先門診醫(yī)生經(jīng)過初步了解病情和必要的客觀檢查判斷胰腺癌是否可以采取放射性粒子植入治療，符合者入院診治。術(shù)前準(zhǔn)備：①心理準(zhǔn)備胰腺癌多為晚期病人，病人及家屬心理刺激較大，呈現(xiàn)焦慮、恐懼、壓抑等心態(tài)，對(duì)生存期的預(yù)判更加重了病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)。針對(duì)病人及家屬的顧慮應(yīng)向其詳細(xì)說明本療法的治療原理、操作過程、優(yōu)勢(shì)、術(shù)后防護(hù)、輔助治療、隨訪等診療過程，使病人及家屬以積極的心態(tài)接受治療。②手術(shù)承受力判斷判斷病人的手術(shù)承受能力：包括重要臟器功能檢查，如心、肺、腎功能。是否有嚴(yán)重的伴發(fā)疾病影響手術(shù)。常規(guī)檢查病人的凝血狀態(tài)、免疫情況等。③腫瘤及腫瘤轉(zhuǎn)移情況判斷影像學(xué)檢查：判斷胰腺癌病灶侵犯范圍，轉(zhuǎn)移情況；初步估計(jì)腫瘤對(duì)機(jī)體、臟器功能的影響；判斷穿刺路徑安全性，明確腫瘤的整體治療方案。④病理診斷及術(shù)前治療計(jì)劃手術(shù)前應(yīng)取得胰腺腫瘤的病理診斷：粒子植入手術(shù)是不可逆手術(shù)，一旦粒子植入體內(nèi)幾乎無法取出，因此應(yīng)術(shù)前取得病理標(biāo)本做病理診斷。取得病理標(biāo)本后可以根據(jù)標(biāo)本的基因檢測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)粒子的治療效果、篩選敏感化療藥物、監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)、判斷腫瘤預(yù)后等。制定粒子植入的術(shù)前治療計(jì)劃。⑤胰腺癌粒子植入治療特殊的術(shù)前準(zhǔn)備胰腺癌病人出現(xiàn)梗阻性黃疸比例較高，因此對(duì)黃疸時(shí)間長，肝功能較差的病人術(shù)前經(jīng)皮肝穿膽道引流是必要的，協(xié)同藥物保肝治療，短時(shí)間內(nèi)可以恢復(fù)肝功能至可以承受麻醉、手術(shù)水平。梗阻性黃疸常常出現(xiàn)維生素K3缺乏，病人凝血因子缺乏，手術(shù)過程中易出血，因此術(shù)前應(yīng)給予補(bǔ)充。術(shù)前1天應(yīng)用腸道消炎藥，術(shù)前12小時(shí)禁食水，行胃腸減壓，并應(yīng)用抑制胃酸藥物及抑制胰酶分泌藥物，術(shù)前6-12小時(shí)清潔腸道，手術(shù)前30分鐘靜脈注射抗生素一次。⑥術(shù)前談話通過對(duì)病人的全面檢查后醫(yī)生會(huì)約病人或家屬進(jìn)行術(shù)前談話，主要包括以下內(nèi)容：與家屬和/或病人本人交待粒子植入手術(shù)的相關(guān)情況，優(yōu)缺點(diǎn)等。手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。統(tǒng)一對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，醫(yī)患雙方由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不同，往往對(duì)治療結(jié)果的期望值有所差別，統(tǒng)一對(duì)治療結(jié)果的認(rèn)識(shí)非常重要。放射性粒子植入手術(shù)不可避免的問題是術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)少量輻射，病人及家屬應(yīng)對(duì)輻射有充分的認(rèn)識(shí)，點(diǎn)擊以下鏈接了解粒子術(shù)后輻射相關(guān)知識(shí)：談“核”色變—放射性粒子植入手術(shù)后病人到底有多大輻射。2.手術(shù)當(dāng)日①術(shù)前一日病人應(yīng)充分休息。②麻醉的選擇：有些粒子植入手術(shù)是必須在全身麻醉下完成的，因?yàn)榱Ｗ又踩胧中g(shù)要求精準(zhǔn)操作，如果病人手術(shù)中不能靜止不動(dòng)的配合就很容易出現(xiàn)手術(shù)意外。胰腺癌粒子植入就屬于這種情況，手術(shù)應(yīng)該在全麻下進(jìn)行。③粒子植入手術(shù)前先行腹腔鏡探查，目的是明確腹腔是否有多發(fā)的小轉(zhuǎn)移病灶，如果發(fā)現(xiàn)腹腔有多發(fā)小轉(zhuǎn)移灶應(yīng)同時(shí)，或后期做腹腔熱灌注等治療，以期提高療效。④手術(shù)進(jìn)行過程中家屬應(yīng)在手術(shù)等候室等待，術(shù)中有變化時(shí)醫(yī)生會(huì)隨時(shí)與家屬溝通。⑤全身麻醉手術(shù)后一般需要在ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）觀察24小時(shí)。3.手術(shù)后①術(shù)后應(yīng)平臥休息1-2天，之后根據(jù)醫(yī)生指示離床活動(dòng)。②手術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況，病人一般需要禁食水3-7天，期間應(yīng)用靜脈營養(yǎng)。③常規(guī)應(yīng)用胃管行胃腸減壓3-5天④常規(guī)應(yīng)用3天抑制胃酸分泌藥物⑤常規(guī)應(yīng)用3天抑制胰酶分泌藥物⑥術(shù)后2-3天復(fù)查上腹CT，明確粒子在腫瘤中的分布情況，做術(shù)后驗(yàn)證。⑦術(shù)后進(jìn)食一般在術(shù)后3天以后，具體進(jìn)食時(shí)間和食物種類根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行。4.手術(shù)后復(fù)查①手術(shù)后一個(gè)月、二個(gè)月、四個(gè)月左右（按手術(shù)時(shí)間計(jì)算）需來院復(fù)查：復(fù)查內(nèi)容包括上腹CT或超聲檢查，血液腫瘤標(biāo)志物檢查，病人營養(yǎng)狀態(tài)檢查等。在第三次復(fù)查后醫(yī)生會(huì)告知下一次復(fù)查時(shí)間。②手術(shù)后的隨訪對(duì)于粒子手術(shù)至關(guān)重要，只有系統(tǒng)的隨訪才可以監(jiān)測(cè)腫瘤的變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。5.術(shù)后輔助治療①粒子植入治療是腫瘤的局部微創(chuàng)治療，它不能代替手術(shù)后的全身輔助治療，胰腺癌的術(shù)后輔助治療一般包括化療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等。②建議采用以吉西他濱為主的化療模式。吉西他濱1000mg/m2超過30分鐘靜脈注射，每周一次，連續(xù)使用3周，休息一周，連續(xù)給藥3周期被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的化療方法，若病人一般狀態(tài)較好可選用氟嘧啶和奧沙利鉑治療。③增強(qiáng)免疫力治療可以提高病人的抗癌能力，根據(jù)病情建議應(yīng)用。6.術(shù)后休養(yǎng)期間注意事項(xiàng)①手術(shù)后出院回家休養(yǎng)期間身體出現(xiàn)異常情況要首先聯(lián)系醫(yī)生，不要自作主張，延誤治療。②修養(yǎng)期間常規(guī)飲食即可，均衡營養(yǎng)，戒煙、忌酒。③目前還沒有發(fā)現(xiàn)治療胰腺癌的“偏方”，不要盲目相信不實(shí)報(bào)道。

2019-05-22，黃岡市中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤微創(chuàng)治療科順利開展一例腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的急診介入栓塞治療，止血效果滿意，讓患者轉(zhuǎn)危為安，目前患者病情穩(wěn)定。什么是腎錯(cuò)構(gòu)瘤？腎錯(cuò)構(gòu)瘤 （RAML） 又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，當(dāng)其破裂出血時(shí)，該如何利用介入栓塞治療呢？腎錯(cuò)構(gòu)瘤（RAML）又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，由成熟的脂肪組織、平滑肌和血管成分組成。瘤組織與腎組織無明確界限，血管大小不一、異常扭曲，管壁不規(guī)則增厚，其中病變的中小血管缺乏彈力層和肌壁，容易形成廣泛的假性動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)血管破裂、出血。腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的臨床癥狀有上腹或腰背部疼痛，肉眼血尿，惡心、嘔吐等消化道癥狀，出血嚴(yán)重者常伴面色蒼白、神志淡漠、出冷汗等失血性休克表現(xiàn)。腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的影像學(xué)診斷主要為超聲和CT。超聲見腎臟增大失常態(tài)，腫瘤呈不均質(zhì)團(tuán)塊，內(nèi)見多個(gè)大小不等強(qiáng)回聲光團(tuán)（脂肪組織）。平掃CT發(fā)現(xiàn)腎臟形態(tài)不規(guī)則，腎內(nèi)密度不均勻，內(nèi)有多發(fā)低密度影（脂肪組織），腎腫塊內(nèi)出血表現(xiàn)為瘤體內(nèi)片狀或地圖樣高密度區(qū)腎包膜下新月狀高密度影腎實(shí)質(zhì)受壓扁平，增強(qiáng)見腎臟不均勻強(qiáng)化，脂肪組織和血腫無強(qiáng)化。腎周血腫表現(xiàn)為環(huán)繞腫瘤周圍的弧形片狀密度增高影，腎周脂肪區(qū)密度增高，間隙增寬，腎臟受推移。血管造影診斷及介入栓塞治療方法經(jīng)內(nèi)科保守治療生命體征相對(duì)穩(wěn)定后，行急診介入栓塞治療。采用Seldinger技術(shù)，先將5F Pigtail導(dǎo)管在腰1椎體水平腹主動(dòng)脈造影，以顯示雙側(cè)腎動(dòng)脈開口位置、數(shù)目和形態(tài)，尋找有無副腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈或其他體循環(huán)參與病灶血供。采用5F Yashiro導(dǎo)管或cobra導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，明確腎動(dòng)脈解剖、形態(tài)并確定出血部位及推測(cè)出血性質(zhì)。選擇性腎動(dòng)脈造影可見腎臟輪廓增大，腫瘤供血的血管豐富而凌亂，迂曲的血管上有多個(gè)大小不等葡萄狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，個(gè)別患者可發(fā)現(xiàn)動(dòng)、靜脈瘺。動(dòng)脈期表現(xiàn)為瘤區(qū)血管粗細(xì)不均，迂曲呈螺旋狀，有時(shí)可見多發(fā)動(dòng)脈瘤形成，小動(dòng)脈瘤互相重疊似葡萄串狀；實(shí)質(zhì)期瘤體內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)界限清楚的“充盈缺損區(qū)”；靜脈期可見旋渦狀蔥皮樣外觀等。動(dòng)脈期，見腎動(dòng)脈主干及其分支無明顯增粗，腫瘤區(qū)域的節(jié)段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈等小動(dòng)脈的管腔粗細(xì)不均，迂曲成團(tuán)或呈螺旋狀，部分小動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，聚集在一起呈葡萄狀，瘤區(qū)內(nèi)血流緩慢，與正常腎組織血管分界清楚。實(shí)質(zhì)期，瘤體不均勻染色，其內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)界限清楚的充盈缺損區(qū)，即透光區(qū)。靜脈期，表現(xiàn)為漩渦狀蔥皮樣外觀。造影明確病變后，可超選擇性插管，必要時(shí)使用3F SP微導(dǎo)管，使導(dǎo)頭到達(dá)出血部位的腎動(dòng)脈分支行栓塞治療。先經(jīng)導(dǎo)管注入PVA顆粒、無水酒精栓塞出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端細(xì)小分支，再行金屬彈簧圈或微彈簧圈栓塞出血?jiǎng)用}，栓塞后10~15min復(fù)查造影，證實(shí)出血?jiǎng)用}完全閉塞后，即拔出導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)加壓包扎。隨訪與術(shù)后處理術(shù)后觀察生命體征、尿色、尿量；行抗感染，對(duì)癥支持治療；術(shù)后5~7天復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能。出院后跟蹤隨訪，并定期復(fù)查腎功能、超聲或CT，觀察腎功能改變和錯(cuò)構(gòu)瘤縮小情況。RAML分為兩型，Ⅰ型伴有結(jié)節(jié)性硬化，多為雙側(cè)多發(fā)病灶，腫瘤一般較小；Ⅱ型不伴有結(jié)節(jié)性硬化，多為單側(cè)發(fā)生，瘤體較大。在本組病例無結(jié)節(jié)性硬化型。RAML主要并發(fā)癥為腫瘤自發(fā)性破裂。出血若在瘤體內(nèi)可使瘤體急劇增大，內(nèi)壓增高而出現(xiàn)突發(fā)性腰部脹痛；若腫瘤呈外向性生長靠近腎包膜，破裂后引起腹膜后出血，可表現(xiàn)為急腹癥甚至失血性休克。由于RAML為良性疾病且有生長卻不同步的雙側(cè)病變者，外科傳統(tǒng)手術(shù)主要有患腎切除和腫瘤剜除術(shù)，但對(duì)于考慮為RAML急性破裂出血患者，要最大限度保護(hù)正常腎組織，故腎切除術(shù)及腫瘤剜除術(shù)須慎行。介入栓塞治療通過動(dòng)脈造影明確診斷，并超選擇插管進(jìn)行栓塞，能最大限度保留正常腎實(shí)質(zhì)，創(chuàng)傷小，最大限度的保護(hù)腎功能，遠(yuǎn)期療效肯定，目前已成為診治腎出血的一種有效方法。對(duì)于RAML多發(fā)者、有高危術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)者、尤其是以破裂出血急診者，應(yīng)積極采用栓塞治療。Kothary等研究表明當(dāng)RAML直徑≥4cm，80~90%患者均會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，且50–60%患者可能自發(fā)出血。自發(fā)破裂出血是直徑≥4cm的RAML最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組病例中直徑均大約4cm，腫瘤破裂出血前均有不同程度的臨床癥狀。而Kessler 等認(rèn)為即使是很小的RAML也會(huì)引起癥狀、自發(fā)破裂出血或因輕微外傷而出血（15 %~20%），建議采取更積極的態(tài)度行預(yù)防性的外科治療。筆者推薦對(duì)于未出血的RAML應(yīng)給予預(yù)防性栓塞治療，以限制腫瘤生長避免自發(fā)或外傷引起破裂出血情況出現(xiàn)。由于腫瘤組織的病變血管為腎內(nèi)段動(dòng)脈以下的中小血管，病理上這些病變的中小血管彎曲扭結(jié)成螺旋形血管網(wǎng)或血竇，有厚的玻璃樣管壁，但缺乏彈力層和肌壁，容易形成廣泛的假性動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，故在DSA上表現(xiàn)為腎內(nèi)中小血管的粗細(xì)不均、扭結(jié)及“葡萄串狀”的動(dòng)脈瘤。Yamakado研究了14 例RAML，發(fā)現(xiàn)腫瘤自發(fā)性破裂出血主要與腫瘤內(nèi)動(dòng)脈瘤有關(guān)，尤其動(dòng)脈瘤直徑≥5mm是預(yù)示腫瘤破裂出血敏感指標(biāo)，比腫瘤大小更具意義。Lenton等報(bào)道對(duì)于出血的RAML，PVA聯(lián)合金屬彈簧圈栓塞較單獨(dú)使用PVA栓塞更容易降低栓塞時(shí)栓塞后再出血的發(fā)生率。對(duì)于RAML破裂出血DSA造影表現(xiàn)動(dòng)脈瘤形成，我們的經(jīng)驗(yàn)是超選至靶動(dòng)脈后采用PVA顆粒栓塞遠(yuǎn)端出血?jiǎng)用}和多發(fā)動(dòng)脈瘤的血管；彈簧圈能永久閉塞腫瘤血管主干，彈簧圈閉塞載瘤動(dòng)脈主干，動(dòng)脈瘤沒有側(cè)支這就從根本上解決了RAML破裂再出血的機(jī)會(huì)。無水酒精可順血流進(jìn)入末梢血管，因其具有使細(xì)胞質(zhì)脫水凝固的特性導(dǎo)致毛細(xì)血管和細(xì)胞水平的逆行性栓塞，使腫瘤組織壞死徹底，靶血管形成永久性栓塞， 且栓塞后側(cè)支循環(huán)不易建立，對(duì)于腫瘤體積大，腫瘤血管多的3例患者，行無水酒精協(xié)同PVA顆粒栓塞腫瘤血管，不僅節(jié)約栓塞費(fèi)用且栓塞徹底。栓塞時(shí)應(yīng)對(duì)于荷瘤動(dòng)脈及出血?jiǎng)用}應(yīng)徹底栓塞，若發(fā)現(xiàn)副腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等體循環(huán)參與病變血供者一并栓塞但盡量減少損傷正常的腎單位。因病灶缺血壞死及出血后血凝塊仍存在于病灶內(nèi)、腎包膜下、腹膜后等位置，栓塞術(shù)后應(yīng)栓塞后綜合癥對(duì)癥支持治療， 應(yīng)用抗生素防止腎膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。破裂出血72小時(shí)后出現(xiàn)纖維粘連，在10天到2周時(shí)間內(nèi)血腫明確機(jī)化。栓塞術(shù)后1周，待患者病情穩(wěn)定，血腫機(jī)化后，可再行保腎手術(shù)；這樣可以減少術(shù)中出血，并減輕栓塞術(shù)后因血凝塊和壞死腫瘤組織引起的栓塞后綜合征。Lee等通過對(duì)25例RAML患者肌酐和肌酐清除率的7年隨訪研究發(fā)現(xiàn)：單獨(dú)栓塞治療較栓塞后手術(shù)切除、全腎切除更能夠保存腎功能?？傊?，急診行栓塞治療是治療RAML破裂出血的一種有效、安全的方法，但RAML存在極少數(shù)惡變、多發(fā)、栓塞術(shù)后并發(fā)癥較高等因素，栓塞術(shù)后長期隨訪是確定療效關(guān)鍵，如出現(xiàn)再出血、腫瘤增大、并發(fā)癥難以控制等情況須再次栓塞或外科手術(shù)治療。黃岡市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤介入科：中醫(yī)院住院部13樓聯(lián)系電話：0713-8876257