神經(jīng)外科

對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，臨床上最讓人費(fèi)心的的莫過(guò)于因各種原因而長(zhǎng)期昏迷的病人。這一類(lèi)病人病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，救治和護(hù)理難度大，預(yù)后不確定，因此臨床死亡率高。對(duì)于危重昏迷病人的臨床管理，需要積累豐富的理論基礎(chǔ)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)然，還有醫(yī)生的責(zé)任心和耐心。 神經(jīng)外科昏迷病人的來(lái)源很多，比如顱腦外傷、腦腫瘤，自發(fā)性腦出血，顱內(nèi)感染等，當(dāng)然最常見(jiàn)的是車(chē)禍或是高空墜落等引起的腦外傷。昏迷的原因往往是由于腦干直接或是間接地受到損傷或是壓迫。當(dāng)然這類(lèi)病人也可能住在康復(fù)科，高壓氧科，還有神經(jīng)內(nèi)科等。 這類(lèi)病人的管理用最樸實(shí)的概括就是“吃好”“喝好”“睡好”。吃好指的是根據(jù)患者身高體重來(lái)推算一天所需的營(yíng)養(yǎng)支持；喝好指的是24小時(shí)的出入量需要達(dá)到內(nèi)環(huán)境平衡，對(duì)于氣管切開(kāi)患者還需要考慮發(fā)熱及隱性的丟失量；睡好是指昏迷病人也有自己的睡眠時(shí)間周期。當(dāng)然如何“吃好”“喝好”“睡好”，這里面有著很多的內(nèi)容。在此基礎(chǔ)之上，注意好呼吸道管理，靜脈血栓的預(yù)防，針灸，肢體關(guān)節(jié)松解，正中神經(jīng)刺激，脊髓電刺激等輔助手段，促進(jìn)患者促醒及恢復(fù)。

老百姓中間有種說(shuō)法，那就是左眼跳財(cái)，右眼跳災(zāi)?！澳侨藶槭裁磿?huì)眼皮跳？眼皮跳是一種病嗎？”其實(shí)，眼皮跳確實(shí)分兩種情況，但不是按照左右哪只眼跳來(lái)區(qū)分，更沒(méi)有什么預(yù)測(cè)福禍之說(shuō)。眼皮跳分為生理性和病理性兩種情況，生理性的眼皮跳多半出現(xiàn)在以下情況：工作緊張、過(guò)度疲勞、用眼過(guò)度、前一天睡眠不好等，這些生理性的眼皮跳無(wú)需治療處理。但眼皮跳還有另一種情況，就是病理性的，這就是“面肌痙攣”。 面肌痙攣引發(fā)的眼皮跳其實(shí)是疾病的一種信號(hào)，這種疾病隨著眼皮跳等癥狀的加重會(huì)嚴(yán)重影響人的生活和工作。面肌痙攣又稱(chēng)陣攣性半面痙攣，表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉不隨意的陣發(fā)性抽搐，一般由眼皮跳動(dòng)開(kāi)始，逐漸累及面部表情肌、口角、頸部肌肉，在情緒緊張和勞累時(shí)抽搐加重。成年人才會(huì)發(fā)病，病情進(jìn)展緩慢，最終患側(cè)面部肌肉出現(xiàn)萎縮，稱(chēng)為“麻痹性面癱”，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 面肌痙攣主要發(fā)病原因?yàn)轱B內(nèi)迂曲延長(zhǎng)的動(dòng)脈搏動(dòng)性壓迫面神經(jīng)根部。通常神經(jīng)和血管會(huì)離的很近，但正常情況下神經(jīng)和血管互不干預(yù)，各走各的路，之間不發(fā)生相互作用?？墒怯捎诜N種原因，血管移位了，比如血管被其他一些增生組織推動(dòng)壓迫到神經(jīng)，血管的搏動(dòng)對(duì)神經(jīng)造成了影響，血管一搏動(dòng)，神經(jīng)就會(huì)受到牽連，神經(jīng)受壓部位長(zhǎng)期受到血管的沖擊，就會(huì)逐漸脫髓鞘病變，它支配的這個(gè)區(qū)域的肌肉就發(fā)生收縮，發(fā)生異常跳動(dòng)。對(duì)于面肌痙攣來(lái)說(shuō)，針灸，藥物，中藥均沒(méi)有效果，肉毒素有一定效果，但只能管3-6月。 而“顯微血管減壓術(shù)”才是最理想治療方式 “顯微血管減壓術(shù)”是一種微創(chuàng)的顱腦手術(shù)，是唯一從病因?qū)W上治療面肌痙攣的最理想方式，用在治愈疾病的同時(shí)，完全保留了面神經(jīng)功能。鄭大四附院神經(jīng)外科陳建設(shè)醫(yī)師聯(lián)合北京中日友好醫(yī)院袁越教授開(kāi)展的微血管減壓術(shù)取得了很好的效果，有效率可達(dá)98％。 陳建設(shè)，副主任醫(yī)師 研究生學(xué)歷鄭大四附院神經(jīng)外科副主任，曾先后在北京天壇醫(yī)院，北京清華大學(xué)二附院玉泉醫(yī)院，北京中日友好醫(yī)院以及鄭大一附院、二附院進(jìn)修學(xué)習(xí)。專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽-迷走神經(jīng)痛腦癱的手術(shù)治療；腦腫瘤，顱腦外傷，腦出血的手術(shù)及康復(fù)治療等。 出診地點(diǎn)：鄭大四附院2號(hào)樓6樓神經(jīng)外科醫(yī)生辦公室

面肌痙攣習(xí)慣上稱(chēng)為“面抽”，表現(xiàn)為面部肌肉發(fā)作性、反復(fù)性的不隨意抽動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這種病的患病率占到 6/10 萬(wàn)，行走在大街上時(shí)稍加注意就可能發(fā)現(xiàn)這種患者。這種病多在成年后起病， 30 ～ 40 歲之間發(fā)病者最多，從性別比例上男女沒(méi)有明顯差別。 發(fā)病表現(xiàn)―― 面肌痙攣的臨床表現(xiàn)有其明顯特征 患者面肌抽搐大多數(shù)限于一側(cè)，常先發(fā)生于下眼瞼，類(lèi)似眼皮跳，之后范圍逐步擴(kuò)大，多在數(shù)月后波及到口角、面部其他肌肉甚至頸闊肌。發(fā)作前多無(wú)先兆，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為肌肉快速頻繁的抽動(dòng)，每次發(fā)作數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，在間歇期一切如常人。面部的自主運(yùn)動(dòng)、咀嚼、瞬目或隨意的表情動(dòng)作可誘發(fā)面肌抽搐發(fā)作，并可因情緒激動(dòng)、緊張、勞累或閱讀時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素而加重，而休息或情緒穩(wěn)定時(shí)癥狀減輕。發(fā)作嚴(yán)重者可終日抽搐不停，甚至睡眠中也可抽搐。有些患者可因眼瞼強(qiáng)制性收縮導(dǎo)致瞼裂變小，個(gè)別患者甚至面部肌肉也呈強(qiáng)直性收縮而致口角持續(xù)歪斜向病側(cè)。本病呈慢性病程，可遷延多年，對(duì)患者工作、精神和生活均產(chǎn)生一定影響。個(gè)別面肌抽搐患者可伴發(fā)三叉神經(jīng)痛（約占面肌抽搐患者的 0.8 ％）。此外，某些患者還可伴有患側(cè)耳鳴、聽(tīng)力下降等。 臨床檢查：原發(fā)性面肌抽搐患者一般無(wú)明顯陽(yáng)性特征，少數(shù)患者可因曾采用過(guò)肉毒素注射、針灸、封閉或射頻熱凝、面神經(jīng)梳理術(shù)等損傷性治療而顯示面肌不全癱瘓。病因―― 面肌痙攣 99 ％的病因由顱內(nèi)血管壓迫面神經(jīng)根引起 99 ％的 面肌痙攣 患者，過(guò)去稱(chēng)為原發(fā)性面肌痙攣，其 病因 為面神經(jīng)根在出橋腦段（面神經(jīng)剛剛從腦干發(fā)出的一段）受到走行異常的血管壓迫，引起面神經(jīng)損傷，出現(xiàn)脫髓鞘變，造成神經(jīng)纖維之間電流 “ 短路 ” ，引發(fā)面部肌肉抽動(dòng)。近年來(lái)大量的臨床實(shí)踐也表明，一旦將血管對(duì)神經(jīng)根的壓迫解除，面肌痙攣可立即或逐漸停止，目前，面神經(jīng)根受到血管壓迫導(dǎo)致面肌痙攣的病因?qū)W說(shuō)已得到全世界的公認(rèn)。因此，這種面肌痙攣的發(fā)病病根在顱內(nèi)，只有從病根上醫(yī)治才能治愈本病。 繼發(fā)性面肌痙攣指存在明確誘發(fā)疾病者，如面神經(jīng)外傷或面神經(jīng)炎引起的周?chē)悦姘c，在恢復(fù)期可以引起面肌痙攣；某些橋小腦角的腫瘤或炎癥累及面神經(jīng)根也可引起本病的發(fā)生。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，除外傷面癱后出現(xiàn)的面肌痙攣外，其它繼發(fā)性面肌痙攣僅占所有面肌痙攣的 1% 。 面肌痙攣應(yīng)該與單純眼皮跳動(dòng)及其它面部抽動(dòng)相鑒別 幾乎所有的面肌痙攣均開(kāi)始于眼皮跳，而單純的眼皮跳（醫(yī)學(xué)上叫為眼瞼痙攣）在日常生活中極為多見(jiàn)，也幾乎每一個(gè)人在一生中都有這樣的經(jīng)歷。在民間，對(duì)于眼皮跳也流傳著一些例如“左眼跳財(cái)，右眼跳災(zāi)”等迷信傳說(shuō)。引起單純眼皮跳的原因是支配眼瞼活動(dòng)的神經(jīng)肌肉受到局灶性的興奮刺激所導(dǎo)致，這種情況多在一段時(shí)間后自行緩解。而面肌痙攣則不同，患者發(fā)病后出現(xiàn)的眼瞼痙攣不但不會(huì)自行停止，而且會(huì)越跳越重，在跳動(dòng)一段時(shí)間后逐漸累及面部肌肉甚至頸部、肩部肌肉隨之抽動(dòng)。 因此，在出現(xiàn)眼皮跳后不要急于求醫(yī)，因?yàn)閱渭冄燮ぬ粫?huì)發(fā)展為面肌痙攣。而如果是面肌痙攣的話，一般的治療是不能阻止面肌抽搐逐漸加重的自然病程規(guī)律的。 此外，面肌痙攣還要與癔病性眼瞼痙攣、習(xí)慣性面部抽動(dòng)、局限性癲癇等相鑒別。顯微血管減壓術(shù)是目前 治愈 面肌痙攣的唯一方法 對(duì)于真正的原發(fā)性面肌痙攣，目前并沒(méi)有特效的藥物。過(guò)去曾采用種種破壞性的方法造成面肌部分癱瘓來(lái)治療本病，如藥物封閉、經(jīng)皮穿刺面神經(jīng)射頻熱凝術(shù)、面神經(jīng)梳理或其分支、主干大部切斷術(shù)、顱內(nèi)面神經(jīng)根擠壓術(shù)、面神經(jīng)管內(nèi)神經(jīng)部分損傷術(shù)等等。目前內(nèi)科治療的唯一有效辦法是采用肉毒素對(duì)面神經(jīng)主干或分支進(jìn)行封閉，通過(guò)造成面肌部分或完全癱瘓后使面肌痙攣停止，但療效僅持續(xù) 3 ～ 6 個(gè)月，反復(fù)注射可能造成永久性面癱，因此多用于單純眼瞼痙攣或不愿接受手術(shù)治療患者。患者在出現(xiàn)眼瞼痙攣及面肌痙攣后應(yīng)該選擇正確的治療方法，以免造成不必要的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及帶來(lái)新的痛苦。 1967 年，美國(guó) Jennatta 教授首創(chuàng)微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣。具體方法是：在患側(cè)耳后鉆開(kāi) 1.5 ～ 2.0 厘米直徑大小骨孔，在顯微鏡下暴露面神經(jīng)根部，找到壓迫面神經(jīng)根部的血管后將其游離，用 Teflon 棉將壓迫血管從神經(jīng)上墊開(kāi)，消除了引起面肌痙攣的病因，面肌痙攣會(huì)立即或逐步停止。從 20 世紀(jì) 80 年代開(kāi)始，在國(guó)際上這種手術(shù)方法已成為治療面肌痙攣的首選方法，到目前為止，全世界已有近 5 萬(wàn)名面肌痙攣患者接受了手術(shù)治療。世界上總體治愈率在 82 ％～ 95 ％間，復(fù)發(fā)率僅在 5 ％左右。從理論上講，這種手術(shù)的治愈率應(yīng)該接近 100 ％，造成這種療效差別的主要原因是術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不足可能造成責(zé)任血管遺漏、墊入 Teflon 棉位置不正確導(dǎo)致減壓不充分；其次是由于壓迫面神經(jīng)根的血管過(guò)于粗大，目前的減壓方法難以進(jìn)行有效減壓等。由于這種手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高，手術(shù)安全性、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)療效主要決定于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)者必須積累 500 例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)時(shí)才能將手術(shù)療效達(dá)到一個(gè)較高水平，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降到最低水平。該手術(shù)最多見(jiàn)并發(fā)癥為聽(tīng)力障礙，其發(fā)生率在 2 ％～ 5 ％左右，嚴(yán)重并發(fā)癥小于 1/1000 。因此，微血管減壓術(shù)是一種安全的手術(shù)。