骨外科

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombos，DVT)是指血液在深靜脈腔內非正常凝結，影響血液流變，致不同程度的深靜脈功能障礙，輕則引起淺靜脈曲張、肢體腫脹、色素沉著，重則危及生命。骨科大手術指人工全髖關節(jié)置換術（Total hip replacement，THR）、人工全膝關節(jié)置換術（Total knee replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術（Hip fractures surgery，HFS）等創(chuàng)傷較大的手術。相關文獻統(tǒng)計顯示，亞洲骨科大手術術后DVT的發(fā)生率為20%~58%，現(xiàn)將圍手術期DVT發(fā)生相關高危因素、診斷、預防性治療整理如下：1.高危因素1.1創(chuàng)傷與骨折創(chuàng)傷與骨折是誘發(fā)DVT最常見的重要因素之一。文獻報道[1]對因創(chuàng)傷致死的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，死者下肢深靜脈血栓形成率為62％～65％。創(chuàng)傷與骨折本身可引起血管內膜廣泛損傷，激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成；其導致機體大量失血，應急狀態(tài)下外周動、靜脈血流量減少，血流速度減慢，血小板聚集、附壁炎性因子釋放可引起血液的高凝狀態(tài)，增加血栓形成的風險。1.2麻醉麻醉方法的選擇對DVT的發(fā)生率也有影響，文獻報道[2]全麻病人術后的DVT的發(fā)生率高于蛛網膜下腔和硬膜外麻醉。單純全麻藥物是否會增加DVT尚缺少可靠的臨床證據(jù)，目前考慮全麻導致下肢血流量減少，紅細胞變形性減弱，血液粘滯性增高，使DVT發(fā)生率增高。1.3手術骨科大手術在靜脈血栓栓塞危險分層中分布在高?；驑O高危層中，術后DVT的發(fā)生率與患者的一般情況、骨科手術大小、手術時間長短、出血量大小等因素有關。有學者[3]曾對髖部骨折手術、全髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率做過研究，其發(fā)生率分別為45.83％、36.11％、42.85％。其高發(fā)原因與術中操作時深靜脈受牽拉，靜脈壁受損；關節(jié)腔、肌肉滲血及局部水腫壓迫靜脈，血液回流受阻等因素有關，此外術中止血帶及骨水泥等的使用也可誘發(fā)DVT。1.4長期臥床正常人臥床5 d即可造成全身血流緩滯、血黏度增高，患者因石膏固定、骨牽引、肢體疼痛等因素，下肢活動減少，失去肌肉收縮的泵作用后，加之肢體腫脹、深靜脈被壓迫，局部血流淤滯等，DVT發(fā)生率增高。2.診斷2.1臨床癥狀及體征早期患肢可出現(xiàn)發(fā)硬、腫脹、疼痛，活動后加重，患者偶有發(fā)熱、心率加快；中晚期可出現(xiàn)遠端肢體或全肢體腫脹,皮色變青紫,皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失。血栓至下腔靜脈時,雙下肢、下腹均可出現(xiàn)水腫。后期血栓機化，可出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合征，表現(xiàn)為色素沉著、淺靜脈曲張、潰瘍、腫脹等癥狀。腿肌肉靜脈叢出現(xiàn)血栓時, Homans征和Neuhof征陽性。[4]2.2儀器及實驗室檢查彩色多普勒超聲探查具有較高的敏感性及準確性，可以顯示血栓的形態(tài)、血液流變、管腔堵塞情況等，又因其為無創(chuàng)檢查，臨床上常用作初次篩選和檢測。但在實際使用時，受儀器因素及操作者手法影響較大。診斷DVT的金標準為下肢靜脈造影，其特異性最高，可以顯示血栓的部位、范圍及側支循環(huán)情況。此外放射性核素檢查、阻抗體積描記及D-二聚體濃度測定等都為本病的診斷提供了較可靠的依據(jù)。3.預防性治療DVT的預防可分為基礎預防、機械預防和藥物預防3.1基礎預防圍手術期對患者進行宣教，告知患者健康的生活方式，改變吸煙、酗酒等不良生活習慣；術中做到快、準、細，組織游離。牽拉要輕柔，盡可能縮短手術時間；術后用氣墊床，抬高患肢，積極補液，定期檢測DVT相關指標。[5]3.2機械預防常用的方法有間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵及梯度壓力彈力襪等，其作用機制為外力促使下肢靜脈回流加速，減少血液滯留，從而降低術后下肢DVT的發(fā)生率。其應用時應當注意從足趾根部向上連續(xù)均勻加壓，并且每日根據(jù)下肢腫脹程度、松緊程度及時調整。當出現(xiàn)充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫，下肢血栓（性）靜脈炎或肺栓塞，下肢皮膚炎癥、嚴重動脈硬化及下肢嚴重畸形等情況時，應當禁止使用機械措施。3.3藥物預防3.3.1普通肝素臨床上已經證實普通肝素可以有效降低DVT的風險，但其可增加嚴重出血的發(fā)生率，使用時應當注意常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間、血小板計數(shù)，并根據(jù)其結果調整劑量；另據(jù)報道長期應用肝素有導致骨質疏松的可能。3.3.2磺達肝素（戊多糖）磺達肝素是一種新合成的戊多糖，類屬于凝血集鏈反應中Ⅹa因子有效的抑制因子。推薦劑量是2.5mg/d 皮下注射，術后6-12小時首次給藥，用藥時間可延長至術后45天。對體重不足50Kg的患者或腎功能不全的患者不推薦使用這種藥物。在美國胸科醫(yī)生協(xié)會指南（American College Of Chest Physicians Guidelines，ACCP）中推薦等級為ⅠA級，但國內應用相對較少。[6],[7]3.3.3低分子肝素低分子肝素在中ACCP推薦等級為ⅠA級，其使用劑量靈活，嚴重出血并發(fā)癥較少，一般術前 12h 或術后 12～24h開始皮下注射，硬膜外麻醉要在硬膜外腔導管拔除2～4h后；也可在術后4～6h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，推薦使用7-10天，可延遲到術后1月，一般不需要監(jiān)測凝血指數(shù)（如INR），深受廣大骨科醫(yī)師歡迎。[8],[9]3.3.4華法林華法林是臨床最早也是最常使用的維生素K 拮抗劑，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防，在ACCP中推薦等級為ⅠA級。在注射后，藥物作用使得C蛋白和S蛋白水平降低，患者處于相對高凝狀態(tài)，該藥易受藥物及食物影響，使用時需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）。ACCP推薦INR目標為2.0-3.0，而AAOS（American Academy of Orthopaedic Surgeons，美國骨科醫(yī)生協(xié)會）則推薦INR等于或小于2.0，國內專家推薦維持在2.0 ～2.5，其具體應用可權衡血栓的預防和出血風險共同決定。[10],[11]3.3.5阿司匹林阿司匹林作用機制與其抑制血小板的環(huán)加氧酶-1途徑，導致血栓素 A2的合成下降有關，阿司匹林對動脈血栓的預防效果優(yōu)于靜脈血栓預防，動脈循環(huán)系統(tǒng)血流速度快、剪切力大，阿司匹林使血小板的黏附聚集能力下降，從而減少了動脈血栓的形成，而靜脈系統(tǒng)的血流速度慢、剪切力低，其形成的血栓富含纖維素，因此抗凝血藥物效果更顯著。臨床中術后不推薦單獨使用阿司匹林，通常在中止抗凝治療后，應用阿司匹林100 mg/d，可降低血栓復發(fā)、動脈性心血管事件風險，而且有助于避免停用口服抗凝藥物之后短期內的血栓復發(fā)高風險。[12],[13]當出現(xiàn)活動性出血或凝血障礙、骨筋膜間室綜合征、嚴重頭顱外傷或脊髓損傷、血小板值低于20×109/L等情況時應禁止使用抗凝藥物；當遇到胃腸道出血、血小板減少至（20~100）×109/L、類風濕視網膜病患者及孕婦時應視病情，慎重使用。DVT的預防已經引起臨床醫(yī)師的足夠重視，機械預防聯(lián)合藥物預防已經廣泛被采用，但最佳預防藥物組合、用藥劑量、用藥時間等問題，仍值得進一步探究。 [1] 王玉琦,葉建榮.血管外科學治療學[M].上海：上?？萍汲霭嫔?2003,216-218[2] 陳虎,曹力,楊德盛等. 麻醉方式與全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓發(fā)生率分析[J].《中國矯形外科雜志》.2012,5(20),402-405 .[3] 李進.骨科手術后深靜脈血栓形成的預防分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,4:521-522[4] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京.人民軍醫(yī)出版社，2012,389-393.[5] 邵虹 深靜脈血栓形成的機制及護理[J].臨床合理用藥.2012,9(5),95-96.[6] Turpie AG, Eriksson BI, Bauer KA, et al. Fondapari-nux. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(6):371–5.[7] Muntz J. Thromboprophylaxis in orthopedic surgery:how long is long enough? Am J Orthop 2009;38(8):394–401.[8] Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(Suppl 6):381S–453S.[9] Burnett RS, Clohisy JC, Wright RW, et al. Failure of the American College of Chest Physicians-1A protocol for lovenox in clinical outcomes for throm-boembolic prophylaxis. J Arthroplasty 2007;22(3):317–24.[10]Fitzgerald RH Jr, Spiro TE, Trowbridge AA, et al.Prevention of venous thromboembolic diseasefollowing primary total knee arthroplasty. A random-ized, multicenter, open-label,parallel-group comparison of enoxaparin and warfarin. J BonebJoint Surg Am 2001;83(6):900–6.[11] 張施明.下肢深靜脈血栓應用華法林抗凝初始階段出現(xiàn)高凝狀態(tài)的分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2012,7(5) 547-548[12] Sharrock NE, Gonzalez Della Valle A, Go G, et al.Potent anticoagulants are associated with a higher all-cause mortality rate after hip and knee arthro-plasty. Clin Orthop Relat Res 2008;466:714–21.[13] Theodore E. Warkentin, M.D. Aspirin for Dual Prevention of Venous and Arterial Thrombosis. N Engl J Med .2012; 367:2039-2041

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病和診治 骨性關節(jié)炎是一種慢性關節(jié)疾病，它的主要改變是關節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質增生。主要表現(xiàn)是關節(jié)疼痛和活動不靈活。又稱之為“老年性關節(jié)炎”，“增生性關節(jié)炎”或“退形性關節(jié)炎”，是一種慢性、漸進性、退變性關節(jié)病變，累及一個或多個關節(jié)，最常見的是累及膝關節(jié)。本病是中老年人及重體力勞動者的常見病。病因主要有：1.慢性勞損。長期姿勢不良，負重用力，例如紡織女工、電焊工人、種植大棚蔬菜的工人。體位導致膝關節(jié)軟骨損傷。2.肥胖。體重的增加和膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦是病情加重的因素。3.性別因素，女性發(fā)病率明顯高于男性，大約4:1. 4.骨密度。當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質疏松者出現(xiàn)骨性關節(jié)炎的幾率就增多。4.外傷和力的承受。經常的膝關節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態(tài)下的關節(jié)，如在髕骨切除術后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，當關節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會出現(xiàn)軟骨的退行性變。目前叢海波教授擬通過臨床科研探究膠東地區(qū)飲食習慣等因素與骨性關節(jié)炎的關系。5、飲食因素目前叢海波教授擬通過臨床科研探究膠東地區(qū)飲食習慣等因素與骨性關節(jié)炎的關系。臨床表現(xiàn)1.疼痛：幾乎所有病例都有膝部疼痛。疼痛的程度一般為輕度和中度，少數(shù)為重度，偶見劇痛或不痛。疼痛的特點為始動痛、負重痛、主動活動痛及休息痛。膝關節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛，尤其是下樓時為甚。后期出現(xiàn)不活動也疼痛，睡覺也疼痛，即靜息疼痛。2.腫脹畸形：由于關節(jié)積液、軟組織變性增生、骨質增生骨贅形成等，出現(xiàn)關節(jié)腫脹，日久變形，甚至半脫位改變。3.功能障礙：關節(jié)活動協(xié)調性改變，如打軟腿、滑落感、跪倒感。關節(jié)活動時可有彈響、磨擦音。運動能力減弱，如關節(jié)僵 硬、不穩(wěn)、活動范圍減少及生活和工作能力下降。診斷標準：1.反復勞損或創(chuàng)傷史。2.膝關節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解。3.后期疼痛持續(xù)，關節(jié)活動明顯受限，股四頭肌萎縮，關節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關節(jié)內游離體。4.膝關節(jié)屈伸活動時可捫及摩擦音。5.膝關節(jié)正、側位X照片，顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺關節(jié)緣呈唇樣骨質增生，脛骨髁間隆突變尖，關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質致密，有時可見關節(jié)內游離體治療： 在病變早期也應當采取適當?shù)谋＝『皖A防措施，堅持預防為主的原則。 骨性關節(jié)炎發(fā)展緩慢，早期癥狀較輕，無明顯功能影響，所以不是所有病人都需要治療的，只有出現(xiàn)關節(jié)僵硬，劇烈疼痛，才為治療指征。非手術治療方法：1.適當休息：在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關節(jié)處于某一體位長久不動，應適當活動關節(jié)。消除關節(jié)勞損因素：肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重，即使減輕3-4公斤，效果也非常明顯；堅持多乘車（包括騎自行車）少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。2.股四頭肌功能訓練會專題介紹3理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。熱氣浴、溫泉浴也可應用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。4.藥物：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥仍是治療骨性關節(jié)炎的常用有效藥物，常用常用藥為布洛芬、芬必得、扶他林等。配用緩解肌肉痙攣的藥物，效果較好,但是這類藥物不可避免的都具有胃腸道刺激。腸胃不好的病人禁用。5.注射療法：分局部痛點注射和關節(jié)腔內注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。手術方案：1、關節(jié)鏡手術。通過關節(jié)鏡不僅能看到關節(jié)腔內的情況，還能在關節(jié)鏡下用無菌生理鹽水沖洗膝關節(jié)，清理關節(jié)內的滑膜碎屑和軟骨碎片，并在磨損嚴重、比較粗糙的區(qū)域鉆孔，以促進新生軟骨的修復，當然，新生的軟骨與原來的軟骨不一樣，是纖維軟骨而不是“原裝的”透明軟骨。纖維軟骨在生物力學功能上遠不及透明軟骨，但能起一定的代償作用，而且能延緩軟骨的進一步破壞。但關節(jié)鏡手術也不可能百分之百都有效，即使手術成功，也只能起到緩解病情的作用，并不能從根本上解決問題。手術遠期效果不肯定。2、截骨術。截骨術適用于關節(jié)負重力線不正，負荷分布不均，一側負荷過重而另一側完好，或者膝內翻、膝外翻畸形。截骨術能夠矯正力線異常，使比較完好的一側關節(jié)面承擔較多的體重，改善關節(jié)負重狀態(tài)，從而減輕癥狀。這種手術的優(yōu)點是比較適合于有膝內翻，活動又多，又不愿意接受人工關節(jié)置換術的患者，一截骨處愈合，不會限制活動水平，其可以參考不均勻沉降理論。3、軟骨成形術。過去，軟骨成形術是指手術清除退變的關節(jié)軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或在軟骨下骨板鉆孔，促進軟骨修復。雖然修復的是纖維軟骨，而不是正常的關節(jié)軟骨，但纖維軟骨在一定程度上起代償?shù)淖饔?，并能延緩關節(jié)的破壞。近來軟骨成形術的概念已經發(fā)生了變化，先在關節(jié)鏡下清除退變的軟骨，同時也切取少量健康的正常關節(jié)軟骨組織，將正常的關節(jié)軟骨組織在實驗室中培養(yǎng)兩周，再重新植入關節(jié)內，培養(yǎng)的軟骨組織能夠刺激原先破壞的軟骨組織再生，這種手術對年輕人早期骨性關節(jié)炎的軟骨缺損治療效果較好，對老年骨性關節(jié)炎患者的效果還不太清楚。受到條件限制，目前這種手術方法在國內還沒有廣泛開展。4、人工關節(jié)置換術。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最終解決方法就是用人工膝關節(jié)置換關節(jié)面，一般只有60歲以上的患者才考慮人工關節(jié)置換術。對年輕的患者，除非是沒有其他的選擇而病人病變臨床癥狀較重時，一般不考慮人工關節(jié)置換術。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療關鍵是早期診斷，醫(yī)學教育和及時針對性治療。還需要針對不同患者，不同階段制訂綜合全面的治療方案。早期以保守治療為主，休息和運動相結合。骨性關節(jié)炎的后期治療以上方法都不能改善癥狀時，就需要行手術治療----施行人工全膝關節(jié)置換術。說是人工全膝關節(jié)置換術，實際是一種膝關節(jié)表面置換術，剔除軟骨，用人工件替代，好像裝修的貼磁瓦工程一樣。是一種非常成熟的手術，已經有許多老年朋友受益于它而不再受病痛折磨。

叢海波教授參加工作以來，一直奮戰(zhàn)在臨床第一線，在醫(yī)療、教學、科研及醫(yī)院管理工作中取得突出成績。年手術量達800余例，不斷學習，勇于創(chuàng)新，精于對四肢（指）離斷再植、大面積皮膚缺損及大段骨缺損的修復與重建、周圍神經血管損傷及疾病的治療。完成世界第 17例十指完全離斷再植手術，并成為世界第一例功能完全恢復的病例。 臨床介紹如下： 患者, 男, 23 歲。因剪板機剪傷雙手十指, 致完全離斷5h 入院。檢查: 右手拇指自指間關節(jié)、示、中、環(huán)指自掌指關節(jié),小指自近節(jié)指骨近端完全離斷, 左手拇指自甲弧緣, 示、中、環(huán)、小指自近節(jié)指骨近端完全離斷。 積極手術治療，術中共吻合動脈16 條、靜脈18 條, 神經17 條,手術歷時9h20min。 術后康復 第一階段: 心理治療, 針對患者雙手十指離斷后的恐懼、擔憂、悲觀等心理進行治療。向患者講明現(xiàn)在十指已完全再植,將來功能恢復正常不會有問題, 并向患者觀看以前斷指再植成功及功能恢復良好的照片, 使患者增強可完全恢復功能的信心。在病程的不同時期, 與患者共同制定康復計劃, 及須達到的目的, 讓患者清楚地了解每一步要達到的目的, 并能感覺到自己手指功能的恢復情況。 第二階段: 理療, 術后2-4 周時?？緹? 然后采用DZ 型電子治療儀治療。此治療儀有消腫、消炎、鎮(zhèn)痛作用。功率100W, 生物輸出30K , 波型為音頻脈沖波, 磁場強度0. 2T 。每日1 次, 每次30min, 1W 為1 療程, 療程間隔2d。 第三階段: 藥物薰洗, 術后4 周時撥出固定鋼針, 采用中藥洗劑, 熏洗, 同時結合手法主、被動功能鍛煉。中藥燙洗雙手,每日2 次, 每次1h。燙洗時要求:
按揉再植傷口部以軟化瘢痕, 松解粘連。
自遠指間關節(jié)至掌指關節(jié), 每個關節(jié)循序漸進地進行主、被動功能鍛煉。鍛煉結束后繼續(xù)進行30min 的DZ 電子治療儀治療以消腫、鎮(zhèn)痛。術后1 個月, 再植指運動功能及感覺無明顯恢復。 術后3個月, X 線片示指骨骨性連接, 各指關節(jié)自主活動度可達60度-90度, 再植指痛、溫覺恢復至離斷平面5-6cm 處, 生活基本能自理。 術后6 個月, 感覺和關節(jié)活動均較前明顯恢復, 指端的感覺恢復至S3- S4, 兩點辨別覺大于10mm, 可用雙手干活, 參加簡單的家務勞動。 術后1 年, 綜合評定雙手功能, 結果: 雙手關節(jié)自主活動度( A T M ) , 雙拇指總的自主活動度分別為160度( 左) 180度( 右) , 雙拇指對指功能完成良好, 其他各指總的自主活動度為: 200度- 260度, 手的握力為28kg, 手指的捏力為7kg , 指尖至掌心的距離為0。
各指感覺恢復正常, 兩點辨別覺為4 -8mm。
各指皮膚色澤、溫度正常, 不需特殊保護。
雙手指外觀良好, 形態(tài)正常無萎縮, 手指無旋轉, 無短縮, 畸形等。
雙手日常生活活動( A DL) , 十項檢查日常生活活動均能很好完成, 已恢復原來工作。
綜合評定等級分值, 各指總分為90-98 分, 屬優(yōu), 遠期效果理想。