產(chǎn)科

很多育齡女性，因?yàn)橐恍┬〔〕粤怂?，或者單位組織體檢，去照了X 光，過了月經(jīng)該來的日期才發(fā)現(xiàn)自己的“大姨媽”遲遲不來。去醫(yī)院檢查，被告知意外懷孕了。這真是一個(gè)讓人又喜又懼的消息！為什么她們會(huì)驚懼呢？是因?yàn)閷⒂幸粋€(gè)很大的問題困擾她們：懷孕早期吃了藥或者照了X 光，這個(gè)寶寶還能不能要？ 孕早期照X光或吃藥，要么導(dǎo)致流產(chǎn)，要么“全無”影響 去醫(yī)院?jiǎn)栣t(yī)生，如果遇到的是個(gè)不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，他可能想都不想就會(huì)建議打掉寶寶；如果遇到的是負(fù)點(diǎn)責(zé)任的醫(yī)生，他通常會(huì)想著去查查藥品說明書，但中國(guó)的藥品說明書上通常都只是標(biāo)明“禁用”或者“慎用”，這些警示并不意味著孕媽媽吃了這些藥胎兒一定會(huì)畸形，可有時(shí)醫(yī)生為了保護(hù)自己，可能就會(huì)直接建議吃過這類警示藥品的孕媽媽將寶寶打掉。這樣做，真的對(duì)嗎？ 事實(shí)上，國(guó)外大量的臨床證據(jù)表明，孕早期（注意：這里特指孕4 周之前，也就是從末次月經(jīng)第一天開始往后數(shù)28 天的時(shí)間內(nèi)）用藥或者接受了X光照射，對(duì)肚子里的寶寶的影響只有兩個(gè)結(jié)果：第一種結(jié)果是寶寶接受了全部不利影響，自然流產(chǎn)；第二種結(jié)果是寶寶沒有受到不利影響，自然正常生長(zhǎng)下去。 這就是目前國(guó)際上公認(rèn)的孕早期“全或無”的理論。也就是說，在孕4周之前用藥或者照X線，不會(huì)出現(xiàn)人們所擔(dān)心的生出畸形寶寶的結(jié)果。 因?yàn)樵谠缭须A段(即孕4 周之前)，精子和卵子才剛剛結(jié)合，正忙著在子宮安營(yíng)扎寨呢。這個(gè)時(shí)候，受精卵只是進(jìn)行了簡(jiǎn)單的細(xì)胞分裂，實(shí)現(xiàn)了相同細(xì)胞數(shù)量上的增加，但還沒分化出不同的細(xì)胞，也沒分化出組織和器官，既然還沒分化出器官，也就談不上形成器官上的畸形，所以根本不會(huì)生出人們所擔(dān)心的畸形寶寶。另外，胚胎在細(xì)胞分裂過程中，有一個(gè)自我糾錯(cuò)功能，如果細(xì)胞分裂順利，胎兒就會(huì)健康成長(zhǎng)下去，如果細(xì)胞分裂不順利，寶寶就會(huì)被自然淘汰掉。 很多人，包括有些醫(yī)務(wù)人員，都不一定懂得這個(gè)道理，一聽說懷孕早期吃了藥或者照了X 光，就建議把胚胎打掉，由此產(chǎn)生了很多人間悲劇，很多孕媽媽為了保險(xiǎn)起見，聽從醫(yī)生的建議把胎兒打掉，其實(shí)打掉的卻是健康的胎兒。有些人打掉胎兒后身體還能恢復(fù)，可以再懷上寶寶，但有的人運(yùn)氣很不好，很可能就再也懷不上了。 還是要強(qiáng)調(diào)一下，這里說的情況是在孕4 周前，意外懷孕的狀況下吃過藥或者照了X 光，如果胚胎沒有被自然流產(chǎn)流掉的話，可以考慮按照“全或無”的理論來保留寶寶。但對(duì)于計(jì)劃懷孕以及備孕中的夫妻，為了避免因吃藥或者照X光導(dǎo)致自然流產(chǎn)的情況發(fā)生，應(yīng)該在每次吃藥前或者照X 光前先做是否懷孕的檢測(cè)，確認(rèn)沒懷孕再照X 光。還有，保險(xiǎn)起見，照過X 光后的3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)該避免懷孕，包括男女雙方。 緊急避孕藥不會(huì)造成胎兒畸形 每個(gè)人在生活中都會(huì)遇到這樣或者那樣的不如意，就拿生孩子這事來說，有些人想要寶寶，整天盼著自己懷孕，有時(shí)甚至要吃藥治療不孕，折騰好久寶寶都不來；而有些人不想要寶寶，偏偏吃了緊急避孕藥也擋不住寶寶找上門來。臨床上常會(huì)有女性房事后吃了緊急避孕藥，結(jié)果還是懷孕了，那這個(gè)寶寶能要嗎？ 回答這個(gè)問題之前，先了解一下什么是緊急避孕藥。緊急避孕藥的主要成分是孕激素左炔諾孕酮(比如大家熟知的毓婷)。這類藥主要通過抑制卵巢排卵、阻止精子與卵子結(jié)合、防止受精卵在子宮著床來起到避孕的作用。它的用法是房事后72 小時(shí)內(nèi)盡早服用一片(0.75毫克)， 12 小時(shí)后服第二片；或者兩片(1.5 毫克)一起服用，目前市場(chǎng)上已經(jīng)有了1.5 毫克一片的緊急避孕藥，比如金毓婷，吃一次就可以了。服后兩小時(shí)內(nèi)如果發(fā)生嘔吐的話，應(yīng)立即補(bǔ)服。 吃了毓婷也懷孕的人常常會(huì)懷疑自己可能吃到了假藥，怎么吃了藥還能懷孕呢？ 事實(shí)上，這類藥的避孕成功率并不是100%，而是在80% 左右，所以女性在服用這類藥物后，還是存在20% 的懷孕概率。如果服用的藥物沒能成功抑制卵巢排卵，沒能阻止住精子和卵子的結(jié)合，也沒攔截住受精卵在子宮著床的話，那根據(jù)上述早孕期“全或無”的理論，這種情況下懷上的寶寶如果沒有流產(chǎn)，完全是可以保留的。 這個(gè)理論給我們傳遞了一個(gè)信息：如果不是明確地吃了孕期禁用的藥，不要輕易做出終止妊娠的決定，要順其自然，靜觀其變。因?yàn)榧词箵?dān)心萬一有什么問題，也可以隨后通過醫(yī)療排畸檢測(cè)手段進(jìn)行排除?，F(xiàn)在的產(chǎn)科檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟了，能通過B 超、羊水穿刺以及各方面的檢測(cè)手段監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況。萬一檢測(cè)出胎兒發(fā)育出現(xiàn)了什么問題，再去終止妊娠也還來得及，不要輕易地對(duì)一個(gè)生命宣判死刑或輕言放棄。

提到自然流產(chǎn)，相信大家最先想到的肯定是“陰道流血”、“腹痛”等最具代表性的臨床表現(xiàn)，不過近些年來一種特殊類型的自然流產(chǎn)——稽留流產(chǎn)正在偷偷潛入我們身邊，又稱之為過期流產(chǎn)，在實(shí)際生活中主要表現(xiàn)為“胚胎停育”、“胎死宮內(nèi)”，專業(yè)上較為準(zhǔn)確的定義則是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)排出者。之所以說其比較隱匿是因?yàn)橛写蟛糠只袅鳟a(chǎn)患者無任何臨床征象，大多患者都是在做產(chǎn)檢時(shí)在超聲影像圖上發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)然有些比較因“節(jié)省”而不去做產(chǎn)檢者可能在自己出事兒了都不知道是腫么了。這些是我們提到的有關(guān)稽留流產(chǎn)的“隱匿性”，那“小小”稽留流產(chǎn)的強(qiáng)殺傷性又指的是什么？——那就是常被我們忽略但最要命的產(chǎn)科DIC，也就是彌散性血管內(nèi)凝血。DIC會(huì)繼發(fā)嚴(yán)重的大出血、羊水栓塞，可是要命的啊！絕對(duì)堪稱得上是“頂級(jí)殺手”。遇上一些不太重視自己的姑娘們，最大的悲劇莫過于“靜靜地躺在床上，然后……人！沒！啦！”，最大的悲哀莫過于人沒啦，卻不知道為什么。為了減少這樣的悲劇和悲哀的發(fā)生，筆者覺得在“二胎時(shí)代”很有必要和大家聊聊有關(guān)稽留流產(chǎn)那些事兒! 我為什么會(huì)發(fā)生稽留流產(chǎn)？ 目前，臨床上對(duì)于稽留流產(chǎn)的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但從大多數(shù)稽留流產(chǎn)患者來看，以下幾種情況或人群最容易“招致”稽留流產(chǎn)。 1、染色體異常 國(guó)內(nèi)外諸多研究發(fā)現(xiàn)早期流產(chǎn)患者中有一半以上都存在胚胎染色體異常，包括精子、卵子染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量的異常。 2、免疫因素 已有研究證實(shí)抗心磷脂抗體、抗精子抗體、抗卵巢抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等內(nèi)源性和外源性抗體可以與子宮內(nèi)膜抗原結(jié)合發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，直接影響子宮內(nèi)膜腺體的功能導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，在稽留流產(chǎn)的發(fā)病中起著重要的作用，所以夫婦雙方既往史或家族史中有相關(guān)抗體陽性的疾病一定要在?？浦委熀笤倏紤]妊娠。 3、感染 各種病原微生物侵入局部或全身可導(dǎo)致生殖道炎癥，破壞胎兒生長(zhǎng)環(huán)境。TORCH感染是導(dǎo)致稽留流產(chǎn)的重要病原體類之一，家中寵物是TORCH感染中弓形蟲的主要傳染源，打算要孩子的女性們一定要和寵物隔離一陣子，在備孕期間去查查TORCH相關(guān)指標(biāo)，沒有異常再考慮懷孕。各種性病病原體如解脲支原體亦可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎和輸卵管炎，導(dǎo)致胚胎停育，所以有保護(hù)的性行為也很重要。 4、內(nèi)分泌異常 妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的HCG可以刺激卵巢黃體變?yōu)槿焉稂S體以分泌大量的孕酮維持妊娠，亦可通過促進(jìn)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化而調(diào)節(jié)胎盤發(fā)育。孕酮缺乏會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，阻礙胚胎早期發(fā)育，致絨毛發(fā)育障礙，引起胚胎發(fā)育停止。甲狀腺功能異常對(duì)妊娠期女性孕酮的分泌有一定影響。 5、外界環(huán)境因素 能夠引起電離輻射的X線、微波、高溫作業(yè)和日常生活中吸煙、酗酒、毒品、染發(fā)、室內(nèi)裝修和空氣、噪聲污染均可導(dǎo)致稽留流產(chǎn)。所以妊娠期間孕婦們應(yīng)盡量避免住新房、開（坐）新車，新房、新車?yán)锏募兹舛却蠖噍^高。 6、積極保胎 有很多已經(jīng)發(fā)生先兆流產(chǎn)（出現(xiàn)腹痛、陰道流血等表現(xiàn)）的孕婦不甘孩子流掉，在醫(yī)生的指導(dǎo)下行保胎治療，有部分人群保胎成功孩子便順利出生，有部分保胎失敗的一些發(fā)生難免流產(chǎn)，另外一部分則發(fā)展為稽留流產(chǎn)。 稽留流產(chǎn)會(huì)出現(xiàn)哪些表現(xiàn)？ 前面已經(jīng)提到稽留流產(chǎn)很隱匿的，大多都是去產(chǎn)檢的時(shí)候偶然發(fā)現(xiàn)的?；袅鳟a(chǎn)患者大多表現(xiàn)為早孕反應(yīng)，伴或不伴先兆流產(chǎn)癥狀（偶見少許陰道出血），子宮不再增大反而縮小。若已到中孕期，則孕婦腹部不見增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心，妊娠試驗(yàn)多轉(zhuǎn)為陰性。稽留流產(chǎn)的彩色多普勒聲像圖表現(xiàn)可分為3種類型：枯萎孕囊型，雜亂回聲型，類似水泡狀胎塊型?；袅鳟a(chǎn)聲像圖改變較為復(fù)雜多樣化，易誤診，超聲診斷時(shí)應(yīng)慎重，需與黏膜下子宮肌瘤和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病聲像圖相鑒別，確診時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床病史及病理診斷。 稽留流產(chǎn)致命性并發(fā)癥——DIC！ 稽留流產(chǎn)患者壞死的胚胎組織長(zhǎng)時(shí)間未清理會(huì)導(dǎo)致胎盤組織機(jī)化、溶解，釋放對(duì)人體有害的各種纖維素類、酶類，影響人體正常的凝血機(jī)制，發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重的出血，甚至羊水栓塞，很要命的。所以，稽留流產(chǎn)的早診斷、早治療與患者的預(yù)后息息相關(guān)。 稽留流產(chǎn)的臨床處理，這些必須知道！ 對(duì)于稽留流產(chǎn)的處理，一定要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、凝血功能，積極備血，做好隨時(shí)輸血的準(zhǔn)備。對(duì)于凝血功能正常者，在處理前可先使用雌激素（具體用法：炔雌醇 1mg po bid X 5d或苯甲酸雌二醇 2mg im bid X 3d）提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。對(duì)于子宮大?。?2孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌注縮宮素，謹(jǐn)防子宮穿孔，對(duì)于一次不能刮凈者，于5-7d后再次清宮，切不可強(qiáng)行吸刮。對(duì)于子宮大小＞12孕周者，可在清宮前聯(lián)用米非司酮和米索前列醇，軟化宮頸、促進(jìn)內(nèi)容物排出。若患者已出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸注新鮮血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行清宮。 稽留流產(chǎn)，最“尷尬”的并非只是婦產(chǎn)科醫(yī)生！ 記得當(dāng)年在骨科實(shí)習(xí)時(shí)，有一位女性患者在行關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)死掉了。該患者術(shù)前各項(xiàng)檢查基本正常，除了D-二聚體稍微高于臨界值。當(dāng)時(shí)那位骨科醫(yī)生也木有在意，就直接做了關(guān)節(jié)鏡，怎么也想不到人會(huì)死在手術(shù)臺(tái)上，后來經(jīng)過向患者家屬了解才知道該患者幾個(gè)月前有一次胚胎停育的病史……也是在那以后，骨科醫(yī)生才知道稽留流產(chǎn)的潛在殺傷力，也是從那以后，該醫(yī)院骨科對(duì)于所有的女性患者都會(huì)追問稽留流產(chǎn)的病史。所以，對(duì)于所有女性患者行有創(chuàng)操作時(shí)一定不要忘記先排除掉婦產(chǎn)科方面的“地雷”，不要讓你的一世英名栽在稽留流產(chǎn)上！ 由此看來稽留流產(chǎn)還是很嚇人的。加之二胎政策放開，相信打算要孩子的高齡夫婦還是很多的，所以在備孕階段一定要摒棄那些不良的生活習(xí)慣，做好生育前的遺傳咨詢，有病的先治病，病治好了再要娃兒。沒病的，也要遠(yuǎn)離嘈雜的環(huán)境污染，避免接觸有害物質(zhì)，送走家里的貓貓狗狗，做好孕期每一次產(chǎn)檢。

唐篩是什么？ 唐篩主要針對(duì)一些染色體疾病的篩查，其中大家最熟知的當(dāng)屬唐氏綜合征。唐氏綜合征（Down's syndrome）又叫 21-三體綜合征，通俗地說就是： 21 號(hào)染色體有3條（正常人是2條）。別小看就多了一條染色體，惹的麻煩可大了，這是一種先天性疾病，老百姓叫做“先天愚”。 現(xiàn)在的唐篩技術(shù)，除了能篩查出21-三體，還能查出18-三體（愛德華氏綜合征）、13-三體（帕陶氏綜合征）等其他染色體疾病。 通常到了一定的孕周，醫(yī)生會(huì)跟孕媽提到三種篩查手段：唐篩（血清學(xué)篩查）、無創(chuàng)DNA（NIPT）、羊水穿刺。那么三者之間有什么區(qū)別？孕媽媽又該如何做選擇呢？ 唐氏篩查（血清學(xué)篩查） 通過抽取準(zhǔn)媽媽的血清，檢測(cè)母體血清中甲型胎兒蛋白（AFP）、人類絨毛膜促性腺激素（β-hCG）和游離雌三醇（uE3）的濃度；需結(jié)合預(yù)產(chǎn)期、體重、年齡和采血時(shí)的孕周等，計(jì)算生出先天缺陷胎兒的危險(xiǎn)系數(shù)； ①優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)實(shí)惠（兩三百塊錢）、安全方便、孕檢必查項(xiàng)目、無創(chuàng)傷。 ②缺點(diǎn)：檢出率及準(zhǔn)確性低（就算最全面的早中期聯(lián)合篩查也只能檢出60-80%的患兒），假陽性率高（唐篩高危的，經(jīng)確診最后很大一部分都不是）。 無創(chuàng)DNA檢測(cè)（NIPT） 通過采集孕婦外周血10mL，提取游離DNA，采用新一代高通量測(cè)序技術(shù)，結(jié)合生物信息分析，即可準(zhǔn)確得出胎兒發(fā)生染色體非整倍體，即21-三體綜合征（唐氏綜合征）、18-三體綜合征（愛德華氏綜合征）、13-三體綜合征（帕陶氏綜合征）的風(fēng)險(xiǎn)率。 ①優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)（只需抽取靜脈血）、檢出率準(zhǔn)確率高（能檢出99%的患兒）、假陽性率低（無創(chuàng)高危的，經(jīng)確診最后極個(gè)別不是）。 ②缺點(diǎn)：費(fèi)用較高（全國(guó)各地990-3000不等，選擇合適的價(jià)格很重要）、檢測(cè)面窄（不能對(duì)全部染色體篩查，目前針對(duì)21、18、13三體）、對(duì)雙胎和嵌合型染色體異常無法檢測(cè)（必要時(shí)需進(jìn)行羊水穿刺）、但無創(chuàng)的檢測(cè)范圍已覆蓋了常見染色體非整倍體疾病。 羊水穿刺 羊水穿刺是在唐篩檢查結(jié)果顯示胎兒患有唐氏綜合癥的危險(xiǎn)性比較高的前提下，進(jìn)一步進(jìn)行確診性的檢查方式之一。在超音波的導(dǎo)引下，將一根細(xì)長(zhǎng)針穿過孕婦肚皮，穿過子宮壁，進(jìn)入羊水腔，抽取羊水進(jìn)行綜合查驗(yàn)；確認(rèn)前期診斷為高危唐氏綜合癥的準(zhǔn)媽媽下要進(jìn)行羊水穿刺檢查。 ①優(yōu)點(diǎn)：能一次檢測(cè)46條染色體、還能進(jìn)行基因芯片及單基因疾病檢測(cè)、準(zhǔn)確性高（染色體疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）是目前檢測(cè)范圍最廣和準(zhǔn)確性最高的產(chǎn)前診斷技術(shù)之一。 ②缺點(diǎn)：有一定風(fēng)險(xiǎn)（刺破胎盤是最常見的潛在損傷）、宮內(nèi)感染（羊穿過程中可能把細(xì)菌帶入羊膜囊內(nèi)引發(fā)問題）、母嬰血液接觸的風(fēng)險(xiǎn)（孕媽血液為Rh陰性，胎兒血液為Rh陽性時(shí)會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)）、由于該項(xiàng)檢查有0.5%的幾率會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)，所以準(zhǔn)媽媽務(wù)必選擇權(quán)威婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查。 P.S.唐篩≠羊穿 唐氏篩查、無創(chuàng)產(chǎn)前檢查都是篩查技術(shù)，無論檢出率是90%，還是99%，都存在漏篩的可能。也就是說唐氏篩查、無創(chuàng)產(chǎn)前檢查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦中，也有生出唐氏兒的可能。唐氏篩查、無創(chuàng)產(chǎn)前檢查篩查出來的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦都需要進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷。而羊水穿刺是在唐篩檢查結(jié)果顯示胎兒患有唐氏綜合癥的危險(xiǎn)性比較高的前提下，進(jìn)一步進(jìn)行確診性的檢查方式之一。 如何對(duì)比選擇？ 經(jīng)濟(jì)型：唐篩→無創(chuàng)DNA/羊水穿刺 適合人群：無高危因素普通孕媽，尤其是勤儉持家型 先做唐篩，檢出高風(fēng)險(xiǎn)或伴發(fā)其他危險(xiǎn)因素再行無創(chuàng)或羊水穿刺。此組合費(fèi)用低，安全。適合無高危因素普通孕媽。 缺陷：會(huì)漏掉約10%的唐氏患兒。 奢華型：無創(chuàng)DNA→羊水穿刺 適合人群：無高危因素普通孕媽，奢華小資型。 直接做無創(chuàng)DNA檢測(cè)，檢測(cè)出高風(fēng)險(xiǎn)或伴發(fā)其他危險(xiǎn)因素再進(jìn)行羊水穿刺。因?yàn)闊o創(chuàng)的直接應(yīng)用，此組合費(fèi)用高，能檢出99%唐氏患兒。適合無高危因素普通孕媽。 缺陷：會(huì)漏掉極少數(shù)的染色體結(jié)構(gòu)異?；純骸? 精準(zhǔn)型：唐氏篩查→無創(chuàng)DNA→羊水穿刺 適合人群：有過異常生育史、家族史及伴發(fā)其他高危因素的準(zhǔn)媽媽。此組合檢出率最高，能檢測(cè)出所有染色體的數(shù)目異常，如加做SNP基因芯片能檢出染色體微缺失、微重復(fù)、雜合性缺失及單親二倍體。 既然無創(chuàng)胎兒DNA檢測(cè)（NIPT）的唐氏檢出率可以高達(dá)99%，顯然對(duì)于絕大多孕婦來說，最佳的選擇是第二種奢華型：無創(chuàng)DNA→羊水穿刺。當(dāng)然，這里的差距是價(jià)格。幸運(yùn)的是，千元以下的檢測(cè)已經(jīng)在市場(chǎng)上出現(xiàn)，那么第一種經(jīng)濟(jì)型：唐篩→無創(chuàng)DNA/羊水穿刺的優(yōu)勢(shì)就恐怕已經(jīng)喪失了。