感染科

挺多乙肝的老患者向我問及乙肝的新藥，今天，我們來聊聊TAF吧。 據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，在2015-2030年間，我國將有累計一千萬人會因慢性肝炎死亡，其中，大部分死亡案例的罪魁禍?zhǔn)资锹砸腋?。對于乙肝患者來說，治病控制病毒是當(dāng)務(wù)之急，而其中大部分患者將目光聚焦到了乙肝新藥，而近年來乙肝屆確實出了一款“神藥”—韋立得（TAF）,其被稱為“有史以來抗病毒最強的乙肝藥物”“久違了十年之久的乙肝新藥”“乙肝患者的新希望…….. 2016年11月，美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)TAF用于慢性乙型肝炎（HBV）成人感染者的治療；2016年12月，日本衛(wèi)生勞動福利部（MHLW）批準(zhǔn)TAF用于慢性乙型肝炎患者；2017年1月，歐盟授權(quán)吉利德乙肝藥物進入歐洲市場。2018年11月，吉利德科學(xué)官方宣布，中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)日服一次的韋立得（丙酚替諾福韋/TAF，25mg）可用于治療感染慢性乙型肝炎病毒（HBV）的成人和青少年（12歲以上，體重35公斤以上）. TAF是作為TDF（替諾福韋酯）的升級版推出，想要充分了解TAF就必須先了解TDF,TDF作為國內(nèi)外乙肝初始治療首推藥物，它的抗病毒效果非常強，而且具有8年零耐藥的數(shù)據(jù)，可以說是乙肝治療“高效，低耐藥“的理想藥物，唯一缺點就是長期服用對腎臟和骨密度造成損傷。相比之下TAF克服了部分TDF的缺點，且TAF三期臨床研究的5年療效和安全性結(jié)果顯示，TAF在保持高病毒抑制率的情況下，沒有發(fā)現(xiàn)耐藥。 在臨床試驗中，TAF已被證明： 1、 具有靶向肝臟的特點 2、 在低于TDF十分之一劑量時，就具有非常高的抗病毒療效 3、 具有更好的安全性，可改善腎功能和骨骼安全參數(shù) 那么，什么樣的人適合這款藥物？ 1、所有初治患者均可首選TAF:所有符合乙型肝炎抗病毒指征的乙肝患者，包括肝硬化患者，均可首選TAF。對于初治的患者來說選擇“高效、低耐藥“的抗病毒藥物尤其關(guān)鍵，能有效控制病情。 2、核苷類藥物單藥耐藥或應(yīng)答不佳的患者可以換用TAF：以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發(fā)生耐藥或應(yīng)答不佳的患者，醫(yī)生一般建議加用阿德福韋聯(lián)合治療。因為當(dāng)時只有阿德福韋與以上3種藥物沒有交叉的耐藥位點，但阿德福韋單藥抗病毒作用弱，很容易導(dǎo)致耐藥。因此對于拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發(fā)生耐藥或應(yīng)答不佳的患者可直接換用TAF單藥治療。 3、正在聯(lián)合治療的患者可以換用TAF：一些患者在前幾年的治療中已經(jīng)發(fā)生耐藥，正在服用拉米夫定+阿德福韋，或者替比夫定+阿德福韋，或恩替卡韋+阿德福韋，聯(lián)合治療。如果這些患者在聯(lián)合治療期間病毒應(yīng)答良好，HBVDNA保持在可檢測值的下限，換用TAF單藥治療，肯定仍然可以保持良好的療效。換藥后，病人的服藥負擔(dān)減少，還可以減輕藥物對腎小管的毒性。 4、正在使用恩替卡韋每日2片治療的患者可以換用替諾福韋：有些患者在拉米夫定耐藥后換用恩替卡韋每日2片治療。因為拉米夫定與恩替卡韋有相同的耐藥位點，在拉米夫定耐藥后，體內(nèi)的乙肝病毒對恩替卡韋的敏感性也會明顯降低，如果每日只服用1片恩替卡韋，很容易發(fā)生耐藥，必須把劑量增加1倍，按每日2片劑量服用。即使這樣，仍有40%的患者在4-5年后發(fā)生耐藥。因此，這些患者換TAF更為合適。 5、既往拉米夫定耐藥，使用阿德福韋或TDF出現(xiàn)腎損害的患者，可換用TAF：我國拉米夫定上市較早，替比夫定和恩替卡韋與拉米夫定有相似的耐藥位點，對于拉米夫定耐藥的患者只能選擇阿德福韋和替諾福韋（TDF），但這兩者都有導(dǎo)致腎毒性和血磷降低的風(fēng)險，引起腎毒性的機制也是相同。但TAF的治療劑量是為TDF的1/10，即可達到相同的抗病毒療效，而且大大降低了藥物對腎臟毒性。 具體用藥還是需要咨詢就診的專業(yè)感染科或肝病科醫(yī)生。

對丙肝患者來說，“飲食”和“治療”同等重要，該病的發(fā)生嚴重影響了患者的正常生活，很多丙肝患者是感覺不出什么癥狀的，因為丙肝一般在早期并沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，因此很多丙肝患者在發(fā)現(xiàn)自己疾病的時候都是晚期了，所以自我調(diào)養(yǎng)與保健對疾病的預(yù)防恢復(fù)，啟到鞏固治療的作用。 日常飲食要牢記 “五不宜” 不宜多“脂”：丙肝患者應(yīng)當(dāng)將體重維持在正常范圍以內(nèi)，對黃油、奶酪及其他奶制品，食用油、肉類、堅果、甜點等含脂較高的食物，少吃為好。 不宜多“鐵”： 過多的鐵對肝臟來說是非常有害的。有研究表明，體內(nèi)鐵的含量過高，會降低丙肝患者對干擾素的反應(yīng)能力。要限制含鐵高的食物，如動物肝臟等。 不宜多“糖” ：丙肝患者過多吃糖，可能會形成脂肪肝;而且糖的一些代謝殘渣會加重肝臟負擔(dān)，且容易引起胃腸脹氣。 不宜多“藥”：因為肝臟是藥物的過濾器、解毒器。一些處方藥，包括中成藥， 都會產(chǎn)生不同程度的肝臟損害。因此，什么藥該用，什么藥不該用，一定要有專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)。 不宜多“酒”：酒精的90%要在肝臟內(nèi)代謝，酒精可以使肝細胞的正常酶系統(tǒng)受到干擾破壞，所以直接損害肝細胞，使肝細胞壞死?；加屑毙曰蚵曰顒悠诟窝椎牟∪耍词股倭匡嬀?，也會使病情反復(fù)或發(fā)生變化。 ————————————————— 保證充足的維生素 多吃一些富含維生素A的食物 如：喝牛奶、多吃胡蘿卜、金針菜、青蒜、空心菜等。 多吃一些富含維生素B1的食物 如：豆芽、豌豆、花生、全麥、新鮮蔬菜、水果等。 此外因為患肝病時膽汗分泌受到障礙，因此對維生素K的吸收會有一定的影響，所以應(yīng)多供給菠菜、圓白菜、菜花、花生油等富含維生素K的食物。 ————————————————— 拋棄垃圾食品 垃圾食物是指那些高脂、高糖、低維生素、高化學(xué)添加劑的人工食品。這些食品于健康有百害而無一益，故名“垃圾食物”。不僅肝病者不要吃，健康人也應(yīng)當(dāng)少吃為妙。建議多食溫和、松軟、易消化的食物，并保持清淡，以蔬菜、水果、豆類、魚類為主。全麥?zhǔn)称分档猛扑]，它們是B族維生素和鋅等礦物質(zhì)的重要來源。蔬菜中以芹菜、黃瓜、番茄、甘藍菜等為優(yōu)，也可飲用一些水果汁，如檸檬汁、梨汁、芒果汁和西瓜汁等。 ————————————————— 不宜劇烈運動 丙肝的日常保健不宜劇烈運動。體育鍛煉一定要適量，不要過度勞累。通常丙肝患者可以從事一些強度不是很大的體育運動：如散步，游泳，騎自行車、打太極拳等低運動量、低消耗的運動。一般來說，可以間斷進行體育鍛煉，不要一次強度太大，千萬不要使自己感到筋疲力盡或疼痛。 運動中每20分鐘飲半杯至1杯水。體力充沛、運動時間超過1小時者，可選用運動員保健飲料。含有咖啡因、果糖或帶二氧化碳的汽水和飲品，不是運動時理想的選擇。 ————————————————— 保持良好的心情 肝病患者應(yīng)忌惱怒、悲觀、焦慮等，肝氣郁結(jié)不舒易成積癖。 積極治療是關(guān)鍵 合理的飲食只是達到調(diào)理，輔助治療的作用，并不能夠根治丙肝，因此丙肝患者們想要徹底的康復(fù)必須要及時的進行抗病毒治療。丙肝患者要盡早開始正規(guī)治療，完成整個治療療程對于康復(fù)效果最大化至關(guān)重要。當(dāng)然，丙肝防治“三早”依然是關(guān)鍵，即早檢測、早診斷、早治療。

脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴重威脅國人的健康，目前已超越病毒性肝炎，成為我國第一大肝病。脂肪肝是一種常見的臨床現(xiàn)象，而非一種獨立的疾病。其臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病情兇猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療?？苫謴?fù)正常。 哪些人會有脂肪肝： 過量飲酒：一般認為平均每天飲酒不超過30g乙醇量(女性不超過20g)時屬于安全范圍，乙醇量計算：酒精飲料（mL，1兩為50mL）X酒的度數(shù)100 X 0.8； 肥胖：22.5%-52.8%肥胖兒童以及57.5%-74%肥胖成年人會發(fā)生脂肪肝 1）體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重最高值20%：標(biāo)準(zhǔn)體重最高值(公斤)=身高(米)的平方乘以25； 2）腰圍/臀圍比值：男大于0.94；女大于0.9； 3）腹壁皮下脂肪厚度>3cm，腹部肥胖者（即“啤酒肚”、“將軍肚”） 糖尿?。?）約40%的2型糖尿病病人合并脂肪肝，接受胰島素治療者脂肪性肝炎發(fā)生率增加；2）約60%脂肪肝患者合并糖尿病，脂肪性肝炎的發(fā)生率比無糖尿病者高2-3倍 血脂升高：1）無肥胖或糖尿病者，高膽固醇血癥對脂肪肝影響不明顯；2）20%-92%非酒精引起的脂肪性肝炎有高脂血癥；4）一半的高脂血癥病人有脂肪肝，主要是高甘油三酯血癥（尤其是甘油三酯高 脂肪肝有哪些表現(xiàn)： 大多數(shù)脂肪肝無不適表現(xiàn)，一般以年齡41-60歲的成年人多件，女性多于男性。主要的表現(xiàn)有：腹部不適、右上腹隱痛、乏力；醫(yī)生查體可以發(fā)現(xiàn)：肝大、脾大、蜘蛛痣。 大量飲酒引起的酒精性脂肪肝可能會發(fā)展為肝硬化；非飲酒引起的脂肪肝發(fā)生肝硬化的機率低；肥胖、糖尿病、高脂血癥并存的中年女性的非酒精導(dǎo)致的脂肪肝較易發(fā)展為肝硬化。 如何及早發(fā)現(xiàn)脂肪肝？ 1）在不明原因無癥狀A(yù)LT升高病人中，90%為非飲酒引起的脂肪肝 2）超聲波檢查：是首選診斷方法，當(dāng)脂肪含量30%以上時，B超可能發(fā)現(xiàn)脂肪肝；當(dāng)脂肪含量達50%以上，90%以上病人可通過B超檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝 3）肝穿刺活檢：最敏感的檢查方法，同時判斷今后發(fā)展趨勢，預(yù)測肝纖維化、肝硬化發(fā)展可能性，也可鑒別局灶性脂肪肝與腫瘤 脂肪肝有何危害？ 28%的脂肪肝肝損害持續(xù)發(fā)展，59%無實質(zhì)性改變，13%肝損傷可以改善或消除，少數(shù)病例由脂肪變性向脂肪性肝炎發(fā)展，甚至進展為肝硬化，大多數(shù)發(fā)展結(jié)果良好；長期過量飲酒容易發(fā)生肝硬化。 如何治療？ 一、減肥：體重減少速度相當(dāng)重要，對肝損害改善、惡化起關(guān)鍵作用，包括飲食控制及運動療法 對重度脂肪肝病人，減肥速度不宜太快：短期內(nèi)減肥速度太快（>5kg/月）可促進肝臟損傷及體重反彈；建議減肥速度：兒童0.25-0.5Kg/周、成人0.5-1.0Kg/周 減肥使脂肪肝消退并降低轉(zhuǎn)氨酶；每降低1%體重轉(zhuǎn)氨酶下降10%，4~6個月內(nèi)減重10%可使轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常 （一）飲食治療 飲酒引起的脂肪肝：禁酒、糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)：高熱量、高蛋白飲食，補充少量維生素，減少甜食，有適量脂肪類食物 與肥胖相關(guān)的脂肪肝 1）低熱量:每公斤體重20～25千卡， 2）限制脂肪和糖，脂肪宜用植物油或含長鏈不飽和脂肪酸的食物，如魚類等 3）高蛋白：每天保證一定量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如豆腐、腐竹等豆制品，瘦肉、魚、脫脂奶等 4）保證新鮮蔬菜，尤其是綠葉蔬菜供應(yīng)，含糖多的蔬菜及水果不可進食過多 5）保證水分：每天飲水量不少于1升，每天起床排尿后飲用溫水250mL 6）優(yōu)先考慮小米、莜麥面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜頭、干貝、淡菜等食品 7）忌辛辣和刺激性食物，如辣椒、胡椒、咖喱和酒類等：少用肉湯、雞湯、魚湯等食物 2）飲食指南 推薦食物 限制食物 盡量少吃食物 谷類 全麥面包/麥片/饅頭 全蛋面條 油條/甜點/方便面/炸薯條 奶制品 無脂牛奶/酸奶 低脂牛奶 全脂奶/雪糕/朱古力 肉類 兔肉/去皮雞肉 瘦牛/羊肉 排骨/豬蹄/鴨/鵝/肥肉/香腸/內(nèi)臟 蛋類 2-4個/每周 蛋黃/咸蛋 魚類 各種魚（蒸、煮） 烏賊/咸魚/罐頭油/浸魚 貝殼類 扇貝 蝦類/淡菜 油類 豆油/香油/菜油 花生油/色拉油 黃油/豬油等動物油 豆類 豆腐/大豆制品 罐頭豆類 熏豆腐干 水果/蔬菜 新鮮蔬菜/水果 罐頭水果 咸菜/腌菜/果汁飲料 堅果類 核桃/杏仁/栗子 花生 椒鹽核桃 飲料 茶/水 酒/低脂飲料 巧克力飲料 （二）運動療法 適合人群：肥胖、糖尿病、高脂血癥導(dǎo)致的脂肪肝 不適合人群： 惡性營養(yǎng)不良、蛋白類熱量營養(yǎng)不足（常見于喝酒不吃飯者） 懷孕引起的脂肪肝、Reye綜合征應(yīng)限制活動 合并心、腦血管性疾病、腎病、肝硬化的營養(yǎng)過剩性脂肪肝應(yīng)限制運動量 因患病引起的肥胖癥不宜多運動 肥胖度70%以上者先給予藥物減肥，待體重減輕至肥胖度50%以下再開始運動療法 如何運動？ 運動種類：慢跑、中快速跑、騎單車、上下樓梯、爬坡、羽毛球、跳舞、游泳 運動強度：心率至少100次/分以上，不超過180-年齡 運動持續(xù)時間：至少30分鐘 運動時段：下午或晚上，以飯后1-2小時為佳 運動次數(shù)：每周3-5天 （三）藥物治療：不能代替戒酒 多價不飽和卵磷脂：易善復(fù) S-腺苷蛋氨酸（思美泰）：適合于惡性營養(yǎng)不良、肝毒素、酒精性脂肪肝 抗氧化劑：還原型谷胱甘肽、胡蘿卜素、維生素B、C、E、硒有機化合物、氨基類固醇衍生物 氨基酸：適合惡性營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)類食物營養(yǎng)不良 水飛薊素