神經(jīng)內(nèi)科

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初期我們普遍認為抖動即震顫是該病主要特征，所以很多有見地的國人都會認為手抖即帕金森病。直到1997年英國人發(fā)了一篇文章，刊發(fā)一個全世界使用了20年的診斷標準“英國腦庫帕金森病診斷標準”。此標準指出帕金森病核心癥狀是運動遲緩，即動作變慢而非熟知的靜止性震顫（靜止不動時手或足抖動）。震顫不是必須的，但也是重要的特征性表現(xiàn)之一。只到今年國際運動障礙協(xié)會才制定了一個新的診斷標準，但是內(nèi)容仍然以英國腦庫為模板。現(xiàn)在我們已經(jīng)普遍接受“有震顫不一定就是帕金森病，沒有震顫也不一定不是帕金森病”。但是發(fā)現(xiàn)手抖或者活動緩慢，去找專業(yè)醫(yī)師看病是一定不會錯的。

耳石癥是臨床最為常見的眩暈病，隨著現(xiàn)代媒體的宣傳，也已經(jīng)逐漸為大眾所了解，但少有能在家中進行自我復位者。在中醫(yī)中，眩暈亦稱“眩運”或“眩冒”。明·李梃《醫(yī)學入門》謂:“眩言其黑, 運言其轉, 冒言其昏，其義一也?！?明.葉文齡《醫(yī)學統(tǒng)旨》謂：“眩者玄也，謂忽然眼見黑花昏亂，少頃方定。暈者運也，謂頭目若坐舟車而旋轉也，甚有至于卒倒而不知者?！敝嗅t(yī)中很早就有眩暈的病因病機及癥候記載。《內(nèi)經(jīng)》認為是肝風上攻導致。如《素問》云：諸風眩掉，皆屬于肝。則知肝風上攻，必致眩運。所謂眩運者，眼花屋轉，起則眩倒是也。宋. 劉完素《素問玄機原病式》跟認為內(nèi)傷七情之癥都能導致眩暈。宋. 戴原禮《秘傳證治要訣及類方》云：“痰飲頭風七氣失血中酒等病。皆能眩暈。已各見本證。今獨舉不兼他病見眩暈者。是皆虛損也。然有不時眩者。有早起眩暈。須臾自定。日以為常者?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補》云：“晨昏眩暈有早起眩暈。須臾自定。日以為常。謂之晨暈。此陽虛也。晨暈，在現(xiàn)代醫(yī)學中，應該診斷為耳石癥，學名是良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmalpositional vertigo，BPPV）, 是指頭部位置改變誘發(fā)的短暫眩暈，是一種臨床最為常見的的眩暈病。西方最早為1921年Barany首先報告耳石癥，1952年Dix和Hallpike對此進行了系統(tǒng)的描述。1969年Schuknecht正式提出了嵴帽結石學說，認為立位時，后半規(guī)管壺腹位于耳石器下方，變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴橢圓囊側（短臂）或者黏附于終頂，頭位改變刺激牽拉壺腹嵴。1979年Hall提出了半規(guī)管耳石癥學說，認為臥位時半規(guī)管總管位于耳石器下方，脫落的耳石進入后半規(guī)管長臂，當相對于重力方向改變半規(guī)管位置時，耳石在重力作用下移動，流體力學作用會推動內(nèi)淋巴液從而牽引壺腹嵴使其受刺激而興奮引起眩暈發(fā)作。隨著BPPV研究的深入，其他半規(guī)管BPPV也逐漸被認識。根據(jù)耳石理論創(chuàng)造了復位手法，通過一系列的頭位改變使得脫落的耳石復位到耳石器，應用在臨床取得了非常好的療效。影響治療手法選擇最為關鍵的是需要判斷耳石位置是位于半規(guī)管長臂還是短臂，但目前很難用診斷手法或者眼震觀察來對其進行區(qū)分。上半規(guī)管由于特殊的解剖位置關系，直立位時壺腹嵴橢圓囊側結石會自然復位，理論上不應該存在此類型BPPV。外半規(guī)管長臂側和短臂側結石根據(jù)水平滾轉實驗誘發(fā)的眼震方向不一樣可以進行區(qū)分。后半規(guī)管BPPV理論上應該是短臂側結石更為常見，畢竟頭部直立的時間較平臥的時間更久。但目前后半規(guī)管BPPV的診斷實驗Dix-Hallpike 試驗還無法區(qū)分長臂側和短臂側結石。我們使用了標準空間坐標系的膜半規(guī)管模型對BPPV的診療手法進行了研究，解剖觀察顯示，低頭或者平趴時，外半規(guī)管短臂側結石可以復位。低頭超過90度，后半規(guī)管短臂側結石也同樣可以復位，但低頭超過150°有可能使得結石移位到總管。這個時候，似乎風馬牛不相及的叩拜就和BPPV套上了關系。叩拜是古代常見禮節(jié)，周代已經(jīng)對叩拜的動作和對象有了嚴格的規(guī)范?！吨芏Y春官大祝》：“辨九拜：一曰稽首，二曰頓首，三曰空首……”。雙膝下跪、雙手觸地、以頭叩地為跪拜，叩地時間較長稱稽首，叩地時間較短稱頓首?？帐资莾墒止昂?，俯頭至手和心持平，頭在空中而不叩頭到地面，是尊長者對“稽首”的答禮。古人也常在書信的開頭或結尾用頓首表示尊敬。18世紀末英國訪華特使馬戛爾尼（George MaCartney）拒絕向乾隆皇帝行叩拜之禮，而乾隆皇帝在回信中稱別人的單膝下跪為叩頭（kotow），所以西方對叩頭有另外的政治文化意含，叩頭是中國自大的象征，也是中國專斷蠻橫的代表。任何問題只要對中國妥協(xié)讓步，就會被說成向中國叩頭。時至今日，在武術、中醫(yī)、相聲等行業(yè)依然有行叩拜禮傳統(tǒng)。不同宗教活動大多也有叩拜禮儀。圖1 上圖為傳統(tǒng)武術拜師禮；下圖為佛教稽首禮。叩拜之禮，特別是最為隆重的稽首禮，低頭約為135度，并保持一定時間，可以使得最為常見的后半規(guī)管短臂側結石復位。很可能出現(xiàn)過這種情況，古人出現(xiàn)起臥頭暈，第一個反應是叩拜祖先和神佛，幾個叩拜之禮后耳石癥立愈。我們在臨床上，先用Dix-Hallpike 試驗判斷受累后半規(guī)管，再采用向前低頭的方法治療短臂側結石,有超過半數(shù)的患者癥狀緩解；否則判斷為長臂側結石，可以采用Epley復位法進行復位。所以如果出現(xiàn)頭位改變誘發(fā)短暫眩暈，可以先在家里磕幾個響頭，叩拜父母養(yǎng)育之恩，很可能頭就不暈了。