新生兒科

一、非溶血性高膽紅素血癥的診斷 測定血清膽紅素水平是診斷新生兒高膽紅素血癥的重要指標。在生后的最初4-5天，大多數新生兒都有一個血清膽紅素上升的高峰時期，從出生時臍血膽紅素26μmol/L (1.5mg/dl)至生后4-5天的102-205μmol/L (6-12mg/dl)。即使在正常情況下血清膽紅素水平也超過成人。成人膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由于毛細血管豐富，膽紅素>86-120μmol/L (5-7mg/dl)才出現黃疸。 觀察和檢測新生兒黃疸應每天在適當自然光線下觀察裸體的新生兒，在大多數病例可以早期觀察到皮膚和鞏膜的黃疸。檢查者用拇指按壓身體較硬部位的皮膚表面，如：前額，胸前，或大腿等，主要是使皮膚變白有助于觀察潛在的黃色。 利用皮膚反射可以使用經皮測膽紅素儀作為在嬰兒室評估臨床黃疸程度的另一種方法。經皮測膽紅素與血清膽紅素水平有很好的相關性，標準化的技術和設備可用于對高膽紅素血癥的篩查。經皮測膽紅素儀與血清膽紅素的相關性在白種人比非白種人更好。 臨床觀察和經皮測膽紅素都證實足月兒皮膚黃疸從面部開始向下進展，在膽紅素水平6-8mg/dl時可以觀察到鞏膜和面部的黃疸，137-171μmol/L (8-10mg/dl)時肩部和軀干出現黃疸，下肢有明顯的黃疸為171-205μmol/L (10-12 mg/dl)水平?？吹饺睃S疸估計血清膽紅素在205-256μmol/L (12-15mg/dl)水平。雖然這僅僅是最粗略的評估，用于每天新生兒黃疸的觀察，常常能夠及時發(fā)現和認識進展中的高膽紅素血癥。有利于早期發(fā)現，診斷并給與干預和追蹤。在生后第一天觀察到異常的黃疸，需要及時評估和追蹤。在生后第3-4天或在出院時，表現輕微的黃疸，其程度為膽紅素平均水平的足月新生兒，一般情況良好，可以不干預。但有必要教給家長如何觀察新生兒黃疸。 除了需要實驗室測定總膽紅素和直接膽紅素(結合膽紅素)外, 臨床上對高膽紅素血癥應做出全面的檢查，包括腹部觸診，回顧母親和新生兒的血型不合的病史和實驗室依據，抗體的滴度和Coomb試驗的結果以及新生兒的家族史、兄弟姐妹或親屬在兒童時期的黃疸病史。二、新生兒溶血病的診斷 1． Rh血型不合的溶血 Rh同族免疫性溶血是重癥高膽紅素血癥的病因之一，也是足月兒核黃疸的常見病因。北美婦女中16%是Rh陰性，大多數D抗原陰性。在我國Rh溶血相對少見。在分娩第一個Rh陽性的新生兒因胎盤出血，母親曾有Rh陽性胎兒流產時，Rh陰性母親接受了小量的Rh陽性胎兒細胞的輸血。當這些Rh陽性細胞進入Rh陰性的母親循環(huán)后，母親的免疫系統對外來的Rh陽性紅細胞抗原產生抗體。后者暴露于Rh陽性胎兒細胞，在以后的任何一次Rh陽性胎兒的妊娠中，或在同一次妊娠有胎兒細胞經過胎盤時，都增加了母親抗其胎兒抗體IgG的滴度,母親抗Rh陽性的IgG抗體再經過胎盤到胎兒，破壞Rh陽性胎兒的紅細胞。由于母親抗體增加，胎兒紅細胞一旦成為抗原被循環(huán)中的抗體識別就在血管內外被破壞和溶解。第二次妊娠胎兒會進一步溶血和產生宮內高膽紅素血癥。嚴重的病例，宮內貧血嚴重以至于造成高心輸出量的心衰，全身水腫，水腫的胎兒可以從超聲觀察到。 可以用測量Rh的抗體滴度來監(jiān)測Rh陰性母親的妊娠經過，超聲監(jiān)測可探及肝脾腫大和周圍水腫，并可用經腹壁羊水穿刺檢測膽紅素在羊水中的存在。羊水中膽紅素的增加，特別是結合超聲證實肝脾腫大或水腫，提示預后危重，需要在超聲引導下經腹壁輸注紅細胞，如果胎兒接近足月應盡快結束妊娠。 2．ABO血型不合的溶血 ABO溶血病比Rh溶血病更為常見，但經過良好。幾乎所有的病例，母親血型是O型，新生兒的血型是A型或B型。母親抗A或抗B的IgG，在孕晚期或分娩時被動地輸送到嬰兒。隨著脾臟對抗原抗體復合物識別和排斥，胎兒早期快速的溶血。因為胎兒每百個紅細胞僅有近7500-8000A或B抗原附著點（相比成人15000-20000）。抗體對胎兒細胞不易粘附，且不被完全破壞?？乖贵w在胎兒細胞上的附著點數量較少，可使直接Coomb試驗弱陽性或甚至陰性。雖然有25%的孕婦有潛在的ABO血型不合，只有少數（10-15%）新生兒有Coomb試驗陽性。在尚無陽性抗體結果時，不能證實新生兒溶血的診斷。因為不是所有的ABO血型不合都會導致新生兒溶血，確定診斷必須有直接或間接Coombs試驗或抗體釋放試驗的陽性結果。 總之，所有母親在產前和住院分娩前應做ABO血型和Rh血型的檢查，如果母親Rh性陰性，還應測定Rh抗體的滴度，以決定產時的經過及產時、產后的緊急處理。假如母親的血型是O型或是Rh陰性，新生兒應該檢查ABO血型和Rh血型；血型不合者，應進行抗體的篩查，除抗人球蛋白直接試驗（Coombs）外，血清中游離抗體測定試驗陽性表明新生兒體內已有存在抗體，并不一定致敏，不能作為診斷依據，而抗體釋放試驗證實新生兒紅細胞已經致敏，診斷成立。 懷疑高膽紅素的原因是新生兒溶血，除了血清膽紅素測定外，還應檢查血色素、紅細胞壓積、網織紅細胞計數、紅細胞形態(tài)。對于高度懷疑Rh溶血的病例，生后立即做臍血標本血色素、紅細胞壓積和膽紅素的測定。對可疑ABO溶血的病例，不一定要做臍血的檢查，因為ABO溶血很少引起出生時明顯的黃疸和貧血。三、高膽紅素血癥的預測 臨床上可以用首次出現黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度，推測可能的臨床經過和高膽紅素血癥的程度及以后膽紅素是否消退延遲。例如，對于非溶血性高膽紅素血癥的正常新生兒膽紅素上升的最大速度為85μmol/L.d (5mg/dl.d)，或3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h)。生后第一天肉眼可見的黃疸或生后的48小時內膽紅素水平≥171μmol/L (10mg/dl)，膽紅素增加的速度超過正常范圍，就有可能潛在著某些病理的因素。評估膽紅素的增長速度，可以估計在下一個12-24小時膽紅素可能的水平。大多數病例，如果新生兒在第一個24小時內觀察黃疸明顯，測定血清間接膽紅素水平≥103μmol/L(6mg/dl)，且膽紅素的增長速度超過3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h),應每8小時重復測定,直到膽紅素水平穩(wěn)定或達到干預標準給予治療。在這段時間中，如果不能肯定為生理性黃疸，臨床上可根據最初膽紅素水平及增長情況，做進一步的實驗室檢查并對潛在病因進行分析診斷。 呼氣末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc）是監(jiān)測內源性CO產生的很好的指標。從衰老的紅細胞和血紅素蛋白產生的血紅素，經血紅素氧化酶將血紅素轉化成膽綠素的過程中釋放CO，每代謝一個克分子的亞鐵血紅素就會產生等克分子數的CO。在臨床上對嚴重高膽紅素血癥的新生兒，監(jiān)測內源性CO的生成可以更直觀的預測血清膽紅素的生成。 另外，由于各種原因造成梗阻性肝臟疾病在新生兒期也可以出現高膽紅素血癥。診斷需要測定總膽紅素和直接膽紅素。直接膽紅素高于17.1-26μmol/L(1.0-1.5mg/dl)，尤其是在生后的幾天或幾周里，直接膽紅素持續(xù)增加，應該懷疑并需要鑒別診斷。原則上講，所有新生兒膽紅素測定應該包括總膽紅素和直接膽紅素?？焖傥⒘垦荒軠y定總膽紅素，適用于追蹤，若有條件也應測定直接膽紅素。四、高膽紅素血癥的管理 （一）新生兒溶血的管理 新生兒溶血癥可以作為嚴重的新生兒高膽紅素血癥管理模式。 1．出生前，產前對母親進行血型篩查，母親Rh陰性的病例應在產前通知兒科醫(yī)生。 2．出生時，應送檢臍血血樣，盡快測定血清膽紅素、血色素、紅細胞壓積和網織紅細胞。溶血者的特點是出現大量的有核紅細胞。被稱為骨髓成紅細胞增多癥的胎兒。這些有核紅細胞的出現，反應了骨髓極度活躍和髓外造血增加試圖使胎兒紅細胞的增長速度與被抗體破壞紅細胞的速度相同。 3．出生后新生兒有水腫、嚴重貧血和心衰者需要進行緊急處理，用紅細胞替代性輸血，利尿，抗心衰和通氣支持。少數嚴重病例，出生時正常，但生后伴隨進行性貧血和高膽紅素血癥，未經治療者，血色素可下降> 1g/dl.d至嚴重貧血。血清膽紅素從臍血的86-171μmol/L (5-10mg/dl)到極高的未結合膽紅素水平，增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)。用濃縮的紅細胞盡快糾正血色素，如果初生時血色素≤10g/dl，輸血量可為25-50ml/kg的濃縮紅細胞，估計糾正新生兒血色素11-13g/dl，注意輸血速度。另外，如果臍血膽紅素>86μmol/L(5mg/dl)，或生后膽紅素增長率≥17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)，盡快用雙倍量全血換血。 4．ABO血型不合在出生時很少有嚴重的黃疸或貧血。但在生后最初幾天如果膽紅素速度增加過快，如增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)，或有明顯的貧血（血色素8.6μmol/L.h (0.5mg/dl.h)超過10-12小時，在膽紅素達到342μmol/L (20mg/dl)以前，應重新換血。如果出生后進行性貧血，且血色素降低到、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如有上述高危因素應放寬干預指征。 2. 24小時以內出現黃疸應積極尋找病因,并給予積極地光療。 3. 24-72小時出現黃疸者，出院前至少要檢查一次血清膽紅素，出院后48小時應于社區(qū)或醫(yī)院復查膽紅素，以監(jiān)測膽紅素水平。 4. 出生后七天內（尤其是出生后三天內）接近但尚未達到干預標準者，應嚴密監(jiān)測膽紅素水平，以便得到及時治療。無監(jiān)測條件的地區(qū)和單位可適當放寬干預標準。 5. “考慮光療”是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據臨床病史、病程和體檢做出判斷，權衡利弊，選擇光療或嚴密監(jiān)測膽紅素。 6. “光療失敗”是指光療4-6小時后，血清膽紅素仍上升0.5mg/dl/h，如果達到上述標準可視為光療失敗準備換血。 早產兒膽紅素增長速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟，干預方案應有別于足月兒。早產兒黃疸治療標準按照胎齡、日齡、出生體重而形成多條動態(tài)曲線。有形成膽紅素腦病的高危因素的早產兒，應予以預防性光療。 表2 不同胎齡/出生體重的早產兒黃疸推薦干預標準 ～24小時～48小時～72小時光療換血光療換血光療換血～28w/2500g ≥8mg/dl ≥14mg/dl ≥12mg/dl ≥18mg/dl ≥15mg/dl ≥20mg/dl 注: 1mg/dl=17.1μmol/L 早產兒黃疸推薦干預方案 光療 換血 （三）其他治療方法 （1）白蛋白可以減少游離的膽紅素，一般用于生后1周內的重癥高膽紅素血癥，用量為1g/kg加入葡萄糖液10-20ml靜脈滴注。也可用血漿25ml/次，靜脈滴注，每日1-2次。換血前1-2小時應輸注一次白蛋白。 （2）喂養(yǎng)促進腸蠕動和腸道菌群移植。腸蠕動增加了膽紅素從大便排出的速度，使胎便在出生幾天后盡早過渡到黃褐色大便，腸道移植正常菌群促進酶使膽紅素轉化為其他不能被重吸收的物質或重新轉化成為結合膽紅素。在生后的頭幾天，喂養(yǎng)不夠的新生兒能夠用增加喂養(yǎng)的頻率和奶量的攝入來改善黃疸的程度。 （3）苯巴比妥（5mg/kg/d，分2-3次）刺激膽紅素結合酶和肝臟分泌系統；有明確新生兒高膽紅素血癥家族史的新生兒，或有換血禁忌癥的新生兒，例如，宗教的原因。母親或新生兒早期服用小劑量苯巴比妥是有益的。但需要3-7天方起作用。這是控制高膽紅素血癥的一個方法，但在北美沒有得到廣泛的認同。 （4）對未結合高膽紅素血癥的進一步治療，無論是新生兒或是患有Crigler-Najjar綜合癥的其他病人的治療都集中在阻止從血色素前體形成膽紅素的途徑上。合成血色素的類似物錫-原卟啉已經表明可競爭性阻止血紅素加氧酶，成為血紅素降解成膽紅素的過程中限制酶。用動物模型和一些初步的研究經驗表明，錫-原卟啉導致減少膽紅素的膽汁排泄，伴隨著增加血紅素進入膽囊。當分娩后短期給與新生動物或新生兒，可預防新生兒高膽紅素血癥。這樣，隨著這些藥物的發(fā)展以及其安全性和有效性的進一步證實，這種方法可以對高膽紅素血癥提供特殊的治療。 （四）母乳喂養(yǎng)性黃疸的管理 大多數母乳喂養(yǎng)新生兒生后血清膽紅素水平是正常的，不需要任何特殊的診斷和治療措施。母乳喂養(yǎng)新生兒的早期高膽紅素血癥，大部分與未達到最佳喂養(yǎng)頻率和奶量攝取有關，以致過多的體重丟失，排便次數少及膽紅素排泄不充分。如果母親和新生兒分娩后的情況良好，應該馬上開奶，不用規(guī)定出生和開奶間隔的時間。在生后頭幾天里，要求哺乳每天達10次以上，有助于刺激母親泌乳，避免新生兒體重過多的丟失，有助于胎便轉變?yōu)檎５拇蟊?。常?guī)用奶瓶補充母乳的不足，往往達不到預期的目的，只能減少新生兒口渴反應，不能改善對肝酶的作用和促進腸蠕動。對于幾乎沒有母乳攝入及液體供給明顯不足和體重丟失過多的新生兒，還應該保證補充水分。 孕周35-37周的未成熟兒（包括未足月選擇性剖腹產和出生體重2500-3000g的新生兒），在出生時表現健康，但肝臟功能不成熟，對他們的護理還不能完全與足月兒相同。肝臟不成熟和不充足的攝入量增加了這些新生兒高膽紅素血癥的可能性。在充分哺乳建立之前，人工喂養(yǎng)和補充水分是需要的，在生后頭7天，可以按照光療標準接受光療，直到肝功成熟和膽紅素開始充分的排泄。 對于有持續(xù)高膽紅素血癥的健康嬰兒是否終止母乳喂養(yǎng)是臨床上常見問題。母乳喂養(yǎng)的沒有其他高危因素的足月兒一般不需要治療，但有必要出院后隨診的頭幾周測定1-2次膽紅素后再決定。常常在第一周末表現較高水平的高膽紅素血癥，Maisels和Newman等建議血清膽紅素16-25 mg/dl(274-427μmol/L)停母乳，18-22mg/dl(308-376μmol/L)光療，25-29mg/dl (427-496μmol/L)出現嗜睡、拒奶癥狀換血治療。國內多數學者認為血清膽紅素15mg/dl(256μmol/L)不需停母乳，加強監(jiān)測和隨診。15-20mg/dl(256-342μmol/L)暫停母乳，觀察2-3天，一般膽紅素可下降30-50%，通常暫停母乳喂養(yǎng)可減少血清膽紅素2-4mg/dl(34-68μmol/L)，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)后，膽紅素可能輕度反跳1-2mg/dl(17-34μmol/L)，隨后繼續(xù)下降至消退。對暫時停喂母乳沒有反應提示需要光療。僅有罕見嚴重的高膽紅素血癥需要停止母乳喂養(yǎng)。 母乳喂養(yǎng)的高膽紅素血癥的一般認為沒有危險,國外僅有Maisels（1995）1篇報道：18年中發(fā)現核黃疸22例，有6例可能與母乳喂養(yǎng)有關，其膽紅素峰值在39-49.7mg/dl (667-850μmol/L)之間。出院時間為36-75小時。對早出院的新生兒應強調加強監(jiān)測和隨診。一些無人監(jiān)管的高膽紅素血癥的嬰兒，后來被發(fā)現有在出生時未被認識的高危因素，可增加臨床上膽紅素腦病的危險。五、新生兒高膽紅素血癥的預防 1. 減少肝腸循環(huán)中的膽紅素 增加早期喂養(yǎng)的頻率和喂養(yǎng)的攝入量，可以使膽紅素經腸道盡快的排泄。相反，用水或葡萄糖替代喂養(yǎng)，可能會使母親的產奶量減少，導致血清膽紅素水平更高。目前沒有藥物或其他制劑能夠有效的減少肝腸循環(huán)。 2. 阻止膽紅素的生成 合成的金屬卟啉通過競爭性地抑制血紅素氧化酶使膽紅素生成減少。用于嚴重的高膽紅素血癥或極低出生體重的早產兒。有人研究，517例出生體重在1500-2500g早產兒，生后24小時之內肌肉注射錫-卟啉（6μmol/kg）一次。使蘭光治療減少76%，血清膽紅素峰值降低47%。另一項隨機研究中，84例需要光療的足月和接近足月新生兒用錫-卟啉（6μmol/kg）治療，比單純光療的光療時間縮短30小時以上。雖然合成的金屬卟啉是很有前途的藥物，但目前尚未廣泛用于新生兒，其安全性和有效性需要進一步證實，目前尚無口服制劑。六、高結合（直接）膽紅素血癥 由于肝內疾病或先天性肝膽梗阻所致阻塞性高膽紅素血癥，可以首發(fā)于新生兒。病程早期，可以間接或未結合高膽紅素血癥為主，但大多數病例結合膽紅素的增加很快超過2mg/dl(34μmol/L)并繼續(xù)增高。結合膽紅素的出現，對中樞神經系統沒有毒性作用，但高結合膽紅素血癥的持續(xù)需要特殊的診斷性評價，決定肝臟異常種類。潛在的原因包括細菌或病毒的感染，非特異性的新生兒肝炎，嚴重溶血后膽汁粘稠的持續(xù)高結合膽紅素血癥，全腸外營養(yǎng)（TPN）相關的膽汁郁積或先天性肝內或肝外膽管阻塞。 通常，在新生兒期表現為混合或阻塞性高膽紅素血癥，但持續(xù)于新生兒期以后，對兒童的健康和以后的生長發(fā)育比新生兒未結合高膽紅素血癥的病因，有明顯的不同。因此，結合或混合的高膽紅素血癥的診斷和治療的詳述不在本文。這樣的新生兒在新生兒時期診斷明確后，涉及到以后的診斷和治療。

有一個問題一直困擾我，未能解決。今天又在門診遇到，讓我不吐不快。 問題是這樣的：母乳喂養(yǎng)的嬰兒很容易有黃疸，這個黃疸常常持續(xù)超過1-2個月，很緩慢消退。輕癥的黃疸對身體沒有危害，繼續(xù)母乳即可。但是有了黃疸后，地段醫(yī)院不給打乙肝疫苗。結果，為了打疫苗，不得不停母乳；或者延緩接種疫苗。 幾乎每個門診都會遇到因黃疸延緩接種乙肝疫苗的孩子。為了這個問題，這幾年只要有機會遇到婦幼保健部門的領導，我都會反映這個情況，但從沒有人給我積極的回應。也許我訴求的部門不對。 家長經常問我，如果輕癥的黃疸，是否要停母乳。我一般反問，是母乳喂養(yǎng)重要，還是退掉這個沒有危害的黃疸重要？答案不言自明。但是，是母乳喂養(yǎng)重要，還是及時完成疫苗重要？我沒有答案。 換個角度看看，黃疸為什么不能打乙肝疫苗？ 我們來看看乙肝疫苗接種禁忌怎么說。參考《上海市預防接種證》，從下圖可以看出，乙肝疫苗的接種禁忌包括三項：急慢性嚴重疾病、對酵母過敏、發(fā)熱者暫緩。這里根本沒有黃疸。在此呼吁各級醫(yī)生們，不要因為母乳性黃疸而延緩接種疫苗，不要讓家長為了打疫苗而停母乳。也呼吁家長，不要因為疫苗接種的不良反應而怪罪醫(yī)生，疫苗不是醫(yī)生生產的。

發(fā)熱，顧名思義就是體溫超過人體正常溫度，一般來講，分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱通俗講是指由于人體遭受微生物侵入而引起的免疫反應，導致的機體體溫中樞調定點上移而引起。小兒發(fā)熱最常見的就是感染性發(fā)熱，一般來講，前期的發(fā)熱都是病毒感染，發(fā)熱過程中人體機體免疫功能下降會合并細菌感染。病毒感染發(fā)熱特點是體溫上升快，體溫較高，帶有自限性特點。但孩子精神好，玩耍如常，查血常規(guī)白細胞計數及CRP正?；蜉p度升高。但手足口病病毒感染不在上述特點之列。細菌感染一般發(fā)熱日程長，發(fā)熱體溫高，沒有明顯自限性，查血常規(guī)白細胞計數及中性粒細胞計數高，CRP明顯升高。一般來說，如果小兒體溫高熱持續(xù)不退，應用退熱藥物后體溫下降緩慢或者壓根就不退反升，這種情況下要考慮是否有中樞神經系統感染，常見的有病毒性腦炎，尤以大孩子多見，小嬰兒要考慮化膿性腦膜炎?？傊喊l(fā)熱是一種病狀，而非一種疾病，常見又不能馬虎，要及時到醫(yī)院診治！ 本文系張永磊醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載