神經(jīng)外科

糖尿?。―iabetesMellitus）作為全身系統(tǒng)性疾病，可影響全身各重要器官，高血糖是糖尿病及其相關(guān)代謝疾病的特征性表現(xiàn)，其中血管病變是糖尿病的最主要并發(fā)癥，血管內(nèi)皮功能受損是誘發(fā)DM心腦血管事件的始動環(huán)節(jié)。血管內(nèi)皮細胞主要通過產(chǎn)生血管收縮劑如一氧化氮(N0)內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管緊張素-2（Ang-2）、活性氧因子(ROS)、內(nèi)皮源性超極化因子(EDHF)等來保持血管完整性，進而調(diào)節(jié)血管收縮，抑制生長、促進生長、抗血栓或促血栓、抗炎或促炎、抗氧化促氧化等來維持血管系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。然而，長期高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致腦血管損傷，增加腦卒中、認知功能障礙和神經(jīng)退行性疾病的風險。其病理和分子機制涉及內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障（BloodBrainBarrier，BBB）損傷、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管重塑異常及神經(jīng)變性等多個方面。1.高血糖誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙腦血管內(nèi)皮細胞在維持血管穩(wěn)態(tài)和屏障功能中起關(guān)鍵作用，高血糖通過以下機制損害內(nèi)皮細胞：(1)內(nèi)皮一氧化氮（NO）功能障礙NO是血管舒張的關(guān)鍵分子，由內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）催化合成。高血糖通過蛋白激酶C（PKC）通路和氧化應(yīng)激抑制eNOS活性，導(dǎo)致NO生成減少，損害血管舒張功能。NO生成減少會加劇內(nèi)皮炎癥和血管收縮，使腦血流調(diào)節(jié)受損。(2)活性氧（ROS）和氧化應(yīng)激高糖環(huán)境下，線粒體電子傳遞鏈超負荷運轉(zhuǎn)，導(dǎo)致過量活性氧（ROS）生成。ROS誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化，破壞內(nèi)皮細胞膜，導(dǎo)致內(nèi)皮凋亡。氧化應(yīng)激還可激活核因子-κB（NF-κB）通路，引發(fā)炎癥反應(yīng)，加速血管損傷。(3)蛋白激酶C（PKC）激活高血糖可激活PKC通路，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞粘附分子（VCAM-1、ICAM-1）上調(diào)，促進白細胞粘附，引發(fā)炎癥。PKC還可增加血管通透性，使血腦屏障受損。2.高血糖誘導(dǎo)血腦屏障（BBB）損傷BBB由內(nèi)皮細胞、星形膠質(zhì)細胞和周細胞組成，其主要功能是防止有害物質(zhì)進入大腦。高血糖會破壞BBB，導(dǎo)致大腦暴露于炎癥因子和毒性代謝產(chǎn)物。(1)糖基化終產(chǎn)物（AGEs）及其受體（RAGE）激活高血糖促進AGEs生成，AGEs可與其受體RAGE結(jié)合，激活NF-κB介導(dǎo)的炎癥通路，導(dǎo)致BBB通透性增加。RAGE激活還可刺激基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-9）釋放，破壞BBB結(jié)構(gòu)。(2)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）過度激活MMP-2和MMP-9在高血糖環(huán)境下表達增加，可降解BBB主要成分，如IV型膠原和層粘連蛋白（laminin），使BBB受損。BBB破壞后，促炎細胞因子（如TNF-α、IL-6）和外周免疫細胞（如單核細胞、T細胞）可進入大腦，進一步加劇神經(jīng)炎癥。3.高血糖促進腦小血管?。–SVD）發(fā)展CSVD主要表現(xiàn)為白質(zhì)病變、微出血、腔隙性梗死和動脈硬化，其主要病理機制包括：(1)毛細血管基底膜增厚高糖環(huán)境可誘導(dǎo)IV型膠原和層粘連蛋白過度沉積，使毛細血管壁增厚，導(dǎo)致血流受阻，造成慢性缺血和腦白質(zhì)病變。(2)微血管周細胞丟失高血糖可導(dǎo)致周細胞（pericytes）損傷，削弱毛細血管穩(wěn)定性，使腦小血管易于滲漏和破裂，導(dǎo)致微出血和腦損傷。(3)血流自動調(diào)節(jié)功能障礙正常情況下，腦血管通過NO介導(dǎo)的血管舒張適應(yīng)血壓波動，高血糖破壞NO途徑，導(dǎo)致腦血流調(diào)節(jié)能力下降，使腦組織更容易受到低灌注損傷。4.高血糖加速神經(jīng)退行性病變(1)胰島素信號紊亂與阿爾茨海默?。ˋD）胰島素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中調(diào)控突觸可塑性和學(xué)習記憶，高血糖誘導(dǎo)胰島素抵抗，導(dǎo)致突觸功能受損。胰島素降解酶（IDE）負責清除β-淀粉樣蛋白（Aβ），高血糖狀態(tài)下，IDE被過度消耗用于降解胰島素，使Aβ清除受阻，促進阿爾茨海默病進展。(2)Tau蛋白異常磷酸化高血糖誘導(dǎo)GSK-3β活性增加，導(dǎo)致Tau蛋白過度磷酸化，引發(fā)神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFTs），加速神經(jīng)元退化。5.高血糖增加腦卒中風險并降低恢復(fù)能力(1)促炎反應(yīng)與血栓形成高血糖可增加纖維蛋白原和血小板聚集，誘導(dǎo)血液高凝狀態(tài)，增加腦卒中風險。NF-κB介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)進一步促進血管內(nèi)皮損傷，增加血栓形成風險。(2)溶栓治療效果下降糖尿病患者tPA（組織纖溶酶原激活物）溶栓效果較差，且更容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，使卒中治療更加困難。6.剪切應(yīng)力異常對內(nèi)皮功能的影響(1)剪切應(yīng)力在正常血管功能中的作用剪切應(yīng)力是血流對血管壁施加的切向力，對維持血管內(nèi)皮穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。適度的高剪切應(yīng)力（如運動時）可激活內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS），促進一氧化氮（NO）生成，維持血管舒張和抗炎環(huán)境。低剪切應(yīng)力或剪切力波動（如動脈分叉處）易誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙，促進動脈粥樣硬化。(2)高血糖對剪切應(yīng)力的影響高血糖可增加血液黏稠度，降低血流速度，使剪切應(yīng)力下降，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞失去機械信號刺激，影響eNOS活性，減少NO生成。高血糖還可改變血流模式，導(dǎo)致湍流增加，促進血管炎癥和動脈粥樣硬化。(3)剪切應(yīng)力異常誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)低剪切應(yīng)力可激活NF-κB信號通路，誘導(dǎo)促炎細胞因子（IL-6、TNF-α）和細胞粘附分子（ICAM-1、VCAM-1）表達，使單核細胞更容易粘附到內(nèi)皮上，形成粥樣硬化斑塊。剪切應(yīng)力異常還可激活氧化應(yīng)激，增加活性氧（ROS）水平，進一步破壞內(nèi)皮功能。7.高血糖誘導(dǎo)的血流灌注異常(1)血管舒縮失調(diào)正常情況下，血管可通過NO介導(dǎo)的舒張機制調(diào)節(jié)血流灌注。高血糖通過抑制eNOS?和?激活內(nèi)皮素-1（ET-1）?使血管舒張功能受損，導(dǎo)致微循環(huán)灌注減少，使組織長期處于慢性缺血狀態(tài)。(2)高血糖引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定急性高血糖可能短暫增加血流灌注，但長期高血糖可導(dǎo)致血管反應(yīng)性降低，無法適應(yīng)血壓變化，增加腦小血管?。–SVD）風險。高血糖狀態(tài)下，血管對CO?的反應(yīng)性降低，影響腦血流自動調(diào)節(jié)，使腦組織更容易受到缺血性損傷。8.微循環(huán)障礙及毛細血管損傷(1)毛細血管灌注不足高血糖會導(dǎo)致毛細血管閉塞，減少微血管網(wǎng)中的血流灌注，增加組織缺氧。這種低灌注狀態(tài)會誘導(dǎo)內(nèi)皮凋亡，進一步加重微循環(huán)障礙。(2)周細胞丟失和血管通透性增加高血糖誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）?過度表達，導(dǎo)致毛細血管異常擴張，破壞血管屏障完整性。VEGF過度激活還會導(dǎo)致周細胞（pericytes）凋亡，使毛細血管失去支撐，導(dǎo)致微血管滲漏和微出血。9.高血糖引發(fā)的血流動力學(xué)改變與腦血管病(1)動脈粥樣硬化加速由于剪切應(yīng)力異常和慢性炎癥反應(yīng)，高血糖可加速頸動脈和腦動脈粥樣硬化，增加缺血性卒中的風險。內(nèi)皮損傷和脂質(zhì)沉積形成動脈粥樣硬化斑塊，使血管腔狹窄，進一步影響腦血流供應(yīng)。(2)腦小血管病（CSVD）高血糖導(dǎo)致微血管硬化、白質(zhì)病變和腔隙性梗死，使患者更容易發(fā)生認知功能障礙。由于微循環(huán)障礙，腦組織長時間處于低灌注狀態(tài)，加速神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生。(3)缺血再灌注損傷加劇高血糖患者在腦卒中后，即使血流恢復(fù)，受損的血管內(nèi)皮仍會發(fā)生二次損傷（缺血-再灌注損傷），加重腦損傷范圍，影響預(yù)后。結(jié)論高血糖對腦血管的損傷涉及多重病理和分子機制，從血管內(nèi)皮功能障礙到神經(jīng)退行性病變，其影響是長期且不可逆的，此外還通過改變血流動力學(xué)特性，如剪切應(yīng)力（shearstress）、血流灌注和微循環(huán)功能，進一步加劇血管內(nèi)皮功能障礙。這些改變可導(dǎo)致血管重塑、動脈粥樣硬化、血腦屏障（BBB）損傷，并增加腦血管疾病的風險。綜上所述，控制血糖對于維護腦血管健康非常重要，糖尿病患者應(yīng)采取綜合措施，包括控制血糖、血壓、血脂，以保持健康的生活方式來降低腦血管疾病的風險。參考文獻Brownlee,M.(2001).Biochemistryandmolecularcellbiologyofdiabeticcomplications.?Nature,414(6865),813–820.DeSilva,T.M.,&Faraci,F.M.(2020).Effectsofdiabetesoncerebrovascularfunction:Oxidativestress,inflammation,andremodeling.?JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism,40(1),28–46.Biessels,G.J.,&Despa,F.(2018).Cognitivedeclineanddementiaindiabetesmellitus:Mechanismsandclinicalimplications.?NatureReviewsEndocrinology,14(10),591–604.Cai,W.,Zhang,K.,Li,P.,etal.(2016).Dysfunctionoftheneurovascularunitindiabeticstroke:Implicationsforpathophysiologyandtreatment.?AgeingResearchReviews,30,39–50.Sena,C.M.,Pereira,A.M.,&Sei?a,R.(2013).Endothelialdysfunction—amajormediatorofdiabeticvasculardisease.?BiochimicaetBiophysicaActa(BBA)-MolecularBasisofDisease,1832(12),2216–2231.Brownlee,M.(2001).Biochemistryandmolecularcellbiologyofdiabeticcomplications.Nature,414(6865),813–820.Zhao,Y.,Rempe,R.G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腦血栓的治療方法是按照腦血栓的分期來實現(xiàn)治療的，主要分為急性期跟恢復(fù)期，如下：一、急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。1、緩解腦水腫：梗塞區(qū)較大嚴重患者，可使用脫水劑或利尿劑。2、改善微循環(huán)：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)。3、稀釋血液：①等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血，同時予置換等量液體；②高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達到擴容目的。4、溶栓：①鏈激酶。②尿激酶。5、抗凝：用以防止血栓擴延和新的血栓發(fā)生。①肝素。②雙香豆素。6、擴張血管：一般認為血管擴張劑效果不肯定，對有顱內(nèi)壓增高的嚴重患者，有時可加重病情，故早期多不主張使用。7、其他：本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等。二、恢復(fù)期：繼續(xù)加強癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。此外，可長期服用抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于防止復(fù)發(fā)。

頸動脈狹窄是一種缺血性腦血管疾病，許多缺血性腦卒中禍起頸動脈狹窄，如果突然出現(xiàn)說話不清、視物模糊和肢體無力等現(xiàn)象，需要高度警惕，因為這些往往就是有頸動脈狹窄存在的信號。頸動脈狹窄可造成腦梗死：頸動脈最常見的病變是頸動脈狹窄，引起的危害是很容易導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，就是老百姓常說的腦血栓。腦血管堵塞引起的缺血性腦梗死，如果嚴重的話首先可以出現(xiàn)昏迷甚至死亡，根據(jù)所堵塞血管的不同部位和發(fā)生梗死的不同腦區(qū)，有不同的癥狀。有的時候可以出現(xiàn)偏癱、失語、半身麻木或偏盲等等...頸動脈超聲可初步篩查頸動脈狹窄：首先最基本的檢查就是頸動脈超聲，也最便宜，無創(chuàng)，很快，甚至很多醫(yī)院病人排隊比較少當天出結(jié)果很快。這是一個初步的最基本的篩查手段，也比較準確。一旦頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)存在頸動脈狹窄的問題，那么可能還要做進一步更精確的檢查來決定采取哪種手段治療。頸動脈狹窄70%以上需手術(shù)治療：現(xiàn)根據(jù)狹窄的程度在70%以上算重度狹窄，我們將采取干預(yù)的治療措施，比如植入支架或做手術(shù)切除斑塊。如果狹窄70%以下則是輕中度的狹窄，一般用內(nèi)科藥物治療來延緩狹窄進一步加重。阿司匹林、玻利維、他汀類藥物?？寡“宓陌⑺酒チ帧⒉＠S是抗凝的藥，他汀類藥物是非常好的，具有降低血脂的作用，同時也有穩(wěn)定斑塊的作用。頸動脈狹窄支架成型術(shù)創(chuàng)傷小但再狹窄率高：支架和斑塊切除手術(shù)各有優(yōu)缺點。支架的缺點，一個是也有風險，從目前風險上來講，支架的治療風險并不低于手術(shù)，但是總體來講支架和斑塊切除手術(shù)兩種方法相比較安全性非常接近，但是目前的報告支架的風險稍微比手術(shù)略高一點點，但是高的非常有限，基本上差不多。支架的另一個缺點是并沒有把血管里積存的斑塊垃圾直接清除掉，只是把狹窄的地方撐起來，只要垃圾還在這兒，再狹窄的可能性要高于狹窄斑塊的切除手術(shù)...頸動脈狹窄手術(shù)的風險遠遠低于不治療而發(fā)生卒中的風險：所謂安全性就是并發(fā)癥發(fā)生率，我們用并發(fā)癥的發(fā)生率評價安全性。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的風險大概是在3%—5%，相對來說不是很高，總的來講要低于不治療病人發(fā)生腦卒中的危險。頸動脈重度狹窄的病人，大概每年要有10%左右會出現(xiàn)腦梗死。手術(shù)并發(fā)癥的風險大概是3%—5%，盡管這個手術(shù)是有風險的，但是這個風險還是遠遠低于發(fā)生卒中的風險。所以頸動脈狹窄的外科手術(shù)干預(yù)對于預(yù)防腦卒中還是很有意義的。