耳鼻喉科

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)892例臨床分析三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科 鄧享坤 邱志宏 王金泉 鄧秀玉 付麗華 [摘要]本文報道內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者892例經(jīng)術(shù)后隨訪半年以上的結(jié)果。討論了鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的注意事項及中鼻甲處理方法，霉菌性鼻竇炎的處理要點。指出建立術(shù)后嚴格的鼻內(nèi)鏡隨訪換藥制度是提高療效的關(guān)鍵。 隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)的優(yōu)越性得到充分體現(xiàn)，我科自2000年4月~2007年2月實施鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)892例，892例術(shù)后隨訪換藥半年及以上，此將隨訪資料完整的892例報告如下： 1資料與方法 1.1臨床資料 892例病人中，男性562例，女性330例，年齡8-78歲，病程2-55年，根據(jù)‘97?？跇藴蕦⒙员歉]炎病人分型，其中Ⅰ型各期327例，Ⅱ型各期397例，Ⅲ型178例。其中上頜竇曲菌病56例，蝶竇曲菌病23例，額竇曲菌病5例，上頜竇骨瘤23例，篩竇骨瘤34例，中鼻甲、額篩竇粘液囊腫10例，合并鼻中隔偏曲者478例。所有病例術(shù)前常規(guī)均行鼻竇CT冠狀位掃描，病情重者合并行水平位掃描。 1.2手術(shù)方法 834例在局麻加強化麻醉下手術(shù)，58例在氣管插管全身麻醉下手術(shù)。在300及700鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視像系統(tǒng)下操作。手術(shù)按Messerklinger術(shù)式，由前往后切除鉤突，開放篩泡，打開中鼻甲基板，開放后組篩竇，中鼻道徑路開放上頜竇。酌情開放額竇及蝶竇，并發(fā)鼻息肉者先用全自動切割吸引器予以清除。對于有泡性中鼻甲者行中鼻甲成形術(shù)，鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔粘膜下矯正術(shù)。術(shù)終以四環(huán)素可的松眼膏涂布吸收性止血綾復(fù)蓋創(chuàng)面，中鼻道用凡士林紗條或膨脹海綿壓迫填塞。行鼻中隔手術(shù)者術(shù)后鼻腔植入直徑1厘米硅橡膠管,壓迫中隔止血,術(shù)中出血20ml-400ml不等。 1.3術(shù)前用藥；術(shù)后換藥及隨訪 術(shù)前5～7天靜脈點滴抗生素，口服強的松（0。5—1mg/公斤體重），術(shù)后48小時抽除中鼻道內(nèi)填塞凡士林紗條或膨脹海綿，術(shù)后第三天始，酌情以吸引器吸除鼻腔內(nèi)凝血塊及吸收性止血綾，并開始用生理鹽水清洗鼻腔，每日2次。并以液體石蠟或魚肝油滴劑交替點鼻，收縮潤滑鼻腔粘膜每日4-5次。出院時一個月內(nèi)每周內(nèi)鏡下?lián)Q藥1次，2-3個月內(nèi)隔2周換藥1次，至術(shù)腔上皮化，3個月至半年每月復(fù)查換藥1次。 術(shù)后口服皮質(zhì)激素一周，纖毛促動劑吉若通一般口服至術(shù)后2-3個月，并以伯克納或雷諾考特，輔舒良噴鼻腔每日2次至術(shù)后3-6個月，合并鼻息肉者酌情延長噴藥時間。每次內(nèi)鏡下?lián)Q藥時應(yīng)注意清理痂皮，松解鼻腔粘連，對于在復(fù)診時發(fā)現(xiàn)病變有復(fù)發(fā)傾向者，要及時視情況給予清理補救，酌情將閉合的竇口重新開放，對于上頜竇內(nèi)粘膜水腫嚴重者，可酌情用慶大霉素+地塞米松行上頜竇內(nèi)注射以消除粘膜水腫。 2結(jié)果 按照內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效標準（‘97?？跇藴剩┪覀儗偣?92例隨訪半年停止換藥后進行統(tǒng)計分析，治愈者例759例（占82。5%），好轉(zhuǎn)1３3例（1５%）無效２２例（2。5%）無效病例多由見于Ⅱ型3期及Ⅲ型病人。手術(shù)并發(fā)癥為眶紙板損傷２7例，腦脊液鼻漏１１例，術(shù)后大出血1例，篩頂損傷６例，多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生于手術(shù)初期。 3討論 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)主要是開放閉塞的鼻竇開口，改善其引流，術(shù)中應(yīng)盡量保留竇內(nèi)健康粘膜及估計術(shù)后可恢復(fù)功能的炎性水腫粘膜。由于篩竇周圍有其重要的解剖結(jié)構(gòu)，充分開放篩房是防止息肉及炎癥復(fù)發(fā)的基本保證，亦是進行其它鼻竇手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中還應(yīng)將病變的額竇及蝶竇開放，清除竇口及竇內(nèi)嚴重病變，以往傳統(tǒng)術(shù)式鼻內(nèi)篩竇手術(shù)及鼻息肉摘除術(shù),只能改善鼻腔通氣程度，而不能緩解頭昏、頭痛等癥狀原因就在于此①。另外，術(shù)前應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)激素對于手術(shù)順利進行,減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥是十分必要的。一般術(shù)前4-5天予靜點抗生素口服皮質(zhì)激素。對于高血壓者應(yīng)確保血壓控制在正常范圍。對于糖尿病人血糖應(yīng)控制在10mmol/L以下為宜。 保留中鼻甲是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的重點。但中鼻甲氣化和曲線反常，又是中鼻甲最常見的解剖變異，中鼻甲氣化及曲線反?？梢酝耆枞斜堑廊肟谔帲且谆急歉]炎的素因之一，中鼻甲和鉤突是鼻息肉的主要原發(fā)部位。對于鉤突應(yīng)完整切除，以免影響上頜竇和額竇的引流，處理中鼻甲變異的方法是，對于影響中鼻道引流的泡狀中鼻甲，將中鼻甲縱行剪開，去除其外側(cè)部分的粘膜和骨質(zhì)。 對于曲線反常的中鼻甲，如粘膜正常，則將其骨折后向內(nèi)翻。對于中鼻甲粘膜息肉樣變明顯的患者，需徹底切除中鼻甲外側(cè)部息肉樣變粘膜，保留中鼻甲內(nèi)側(cè)部分較正常粘膜。對于中鼻甲內(nèi)側(cè)部分亦息肉樣變者，可酌情切除中鼻甲。但應(yīng)在篩竇開放術(shù)后進行。 對于霉菌性鼻竇炎患者，一定要充分開放閉塞竇口，徹底清除竇內(nèi)霉菌團塊，進行竇腔沖洗，只要竇口開放好，病變的粘膜很快即能恢復(fù)，不必全身應(yīng)用抗真菌藥物。 對于額竇堵塞及竇口狹小的，可用探針探查額竇口，并向前，向內(nèi)或外側(cè)小心清除額隱窩氣房，勿向后咬除骨質(zhì)，因其后是篩前動脈管所在位置，以免損傷篩前動脈引起大出血。 應(yīng)加強術(shù)后隨訪及在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，術(shù)后隨訪換藥是極其重要的，應(yīng)引起高度重視，韓德民等②認為術(shù)后隨訪處理對于提高臨床治愈率同手術(shù)有著同等重要的作用。術(shù)后合理的用藥及恰當?shù)男g(shù)后處理和定期鼻內(nèi)鏡隨訪是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。我們認為術(shù)后處理應(yīng)注意如下幾個方面①術(shù)后第1周以清理術(shù)腔凝血塊和纖維素性滲出物為主，注意保護新生上皮粘膜，②術(shù)后第2周由于術(shù)后炎癥反應(yīng)，粘膜水腫明顯，但它不息肉前期改變，為可復(fù)性粘膜，不需摘除，僅清理痂塊保持術(shù)腔引流通暢即可。③術(shù)后第三周，開始有囊泡形成及息肉復(fù)發(fā)，可用吸引器吸除最好能用切割器清除病變。對于鼻竇炎合并鼻息肉的病人，術(shù)后均予伯克納或雷諾考特噴鼻至術(shù)后半年。以抑制息肉復(fù)發(fā)。所有病人囑出院后堅持用鼻腔清洗器進行鼻腔沖洗，建立嚴格的隨訪制度，囑患者定期返院行內(nèi)窺鏡換藥，這對于提高療效是十分重要的措施。通過臨床觀察鼻內(nèi)鏡術(shù)后長期隨訪是必需的。 參考文獻：略。

鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)以其微創(chuàng)療效好、組織損傷小，病人恢復(fù)快為特點，而廣泛應(yīng)用于鼻科臨床。我科于2002年先后對2例鼻腭囊腫病人實行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，取得滿意效果，報告如下：例1、男性 50歲 以發(fā)現(xiàn)硬腭腫物一年于2002年6月17日住院，入院查體：--義齒，--牙齦稍糜爛，硬腭右側(cè)前部可見1.3 *1.0cm邊界清楚表面光滑新生物，質(zhì)地中等，壓之溢膿，無觸痛，雙側(cè)鼻腔底未見異常。上頜骨CT顯示腭骨正中偏右見一類圓形骨缺損區(qū)，血常規(guī)、肝腎功能檢查未見異常。入院三天后在局麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡右鼻腭囊腫切除術(shù)，先予撥除----義齒及殘根，見----根尖已穿透牙槽骨，腭骨囊腫與右鼻底粘連緊密。手術(shù)沿骨壁剝離囊壁，見囊腔內(nèi)較多膿性分泌物，囊壁明顯增厚。術(shù)后縫合-----牙齦切口，上唇加壓包扎，給予抗生素五天。術(shù)后病理報告單純性囊腫，囊壁為炎性肉芽組織。例2、男性 26歲 以“上唇腫痛伴牙痛一年”為主述于2002年11月30日入院。入院查體：上唇腫脹明顯并壓痛，----叩痛，唇齦粘膜無異常，右鼻底未見異常。鼻竇CT冠狀位示上牙槽根部中部見一大小約2.7*2.1cm塊狀密度增高影周圍少許骨質(zhì)吸收。上牙槽骨中央根部占位。腫物穿刺病檢：大量泡沫組織細胞及中性粒細胞未見惡性瘤細胞。血常規(guī)、肝腎功能檢查正常。入院后4天在局麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腭囊腫摘除術(shù)，作 -----唇齦粘模切口，剝離上牙槽骨骨膜，見上唇正中深部棕紅色囊腫，具波動感，右梨狀孔下緣骨質(zhì)部分吸收，清除囊腔內(nèi)暗紅色積液5ml。鼻內(nèi)鏡照明電視監(jiān)視系統(tǒng)下沿腭骨囊壁邊緣剝離附著于腭骨之囊腫壁見前上方與鼻底粘連,仔細用銳性分離，見上頜骨鼻嵴部分吸收，中隔軟骨下方已懸空，腭骨骨質(zhì)缺損約3、5 2。8 2，5CM， 略呈橢圓形，仔細剝離底部之囊壁，完整取出囊壁，見囊腫骨壁光滑，創(chuàng)面以3 % 碘酊燒灼?？p合唇齦粘膜切口，上唇加以壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素5天。病理報告:囊壁組織慢性炎癥，上皮消失伴間質(zhì)出血。結(jié)果 2例病人隨訪 -1年創(chuàng)面愈合好，囊腫無復(fù)發(fā)。討論，鼻腭囊腫為發(fā)生于鼻及鼻周軟組織、骨組織或骨孔內(nèi)的各種先天性囊腫，屬于面部裂隙囊腫，此類囊腫雖然初始于裂隙處，但經(jīng)增生膨大或發(fā)育發(fā)展之后，常可侵及上頜竇、鼻腔、上頜牙槽突及腭部，早期多因囊腫發(fā)展緩慢面無癥狀，俟囊腫增大而顯露出畸形，甚至有繼發(fā)感染時，病人才來就醫(yī)。本文報告例1發(fā)生于腭部，例2見于牙槽突、鼻底。通過鼻內(nèi)鏡下手術(shù)可完整地將囊腫予以切除。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)具有如下優(yōu)點：1、手術(shù)切口較小、傷口愈合快。2、由于在電視監(jiān)視系統(tǒng)下操作，可清楚顯示囊腫邊界利于切除，防止復(fù)發(fā)。3、術(shù)后局部腫脹明顯減輕，病人痛苦減少，縮短住院時間。參考文獻（1） 黃選，汪潔寶.實用耳鼻喉科學(xué).北京；人民衛(wèi)生出版社 ,1998,18-19

患者：我小孩今年5歲了，最近一個月出現(xiàn)清嗓子，吸鼻子的現(xiàn)象，沒有感冒癥狀，愛摳鼻孔，曾以慢性咽炎治療，服過六神丸，北豆根，寶兒寧沖劑。沒有什么效果，特咨詢以上癥狀需要進行什么檢查或治療 三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科鄧享坤：你好！你的兒子可能存在過敏性鼻炎，臨床上稱鼻后滴漏綜合癥，最好到醫(yī)院的耳鼻喉專科看看，要不可以噴一下鼻噴劑，如雷諾考特，或是糠酸莫米松，再加開瑞坦，同時可用生理鹽水沖洗鼻腔，這樣癥狀會有所好轉(zhuǎn)..