三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預后差，病死率高。我們近期成功地救治了18例腦干出血病例。茲作如下介紹，以饗同仁。資料與方法 臨床資料：自2002.1至2004.7我科共收治腦出血148例，其中腦干出血18例，占腦出血12.62％。其中男性10例，女性8例，年齡40-65歲，平均52.4歲。起病形式：均為動態(tài)發(fā)病。既往有高血壓史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均無腦出血、腦梗塞史。18例病人中入院距發(fā)病時間最短為1小時，最長為4小時。入院時神志模糊或煩燥不寧8例，淺昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血壓190~220／110~129mmHg ；平均血壓197±21/118±7mmHg。所有病例均經(jīng)ＣＴ檢查明確診斷，出血量在1ml~10ml之間。其中單純橋腦出血6 例，累及中腦8 例，延髓4例。破入環(huán)池或第4腦室6 例。救治方法： 入住CCU當即吸氧、心電監(jiān)護，取15°去枕臥位、頭部低溫保護、保留導尿、打開靜脈通道(留置針)；即脫水降壓、腦保護劑應用;凡伴有鼾聲大作呼吸不暢者，均行氣管切開術；無高凝傾向者入院3-4天適量使用1種止血劑(6-氨基已酸或止血芳酸);48小時后下鼻飼管以保障熱量的供給和藥物的服用；燥動或出現(xiàn)高熱者均采用亞冬眠療法。治療結果 14例行氣管切開術，12例曾使用呼吸機輔助呼吸。住院天數(shù)最長50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好轉出院（存有不同程度后遺癥：復視、周圍性面癱、一側肢體輕癱等）2例閉鎖狀態(tài)；2例經(jīng)積極救治情穩(wěn)定，因經(jīng)濟拮據(jù)不足一周放棄治療出院；2例入院后12小時內死亡（均拒行氣管切開術），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含雖救治成功但最終自行放棄治療者)。典型病例：張某，男，55歲。發(fā)病前有過勞、飲酒，凌晨5：30下床時突感頭暈右肢無力，喚120接診，途中有嘔吐、小便失禁。即行腦CT示：“腦干二個層面片狀高密度影，伴局部水腫至第四腦室及環(huán)池受壓”。6：30抬送CCU。既往高血壓病史4年，否認有糖尿病及心梗、心絞痛史。入院體檢：T 37.2℃，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒覺狀態(tài)，燥動不寧，鼾聲如眠。雙瞳孔如針尖狀，左眼裂小于對側，左鼻唇溝略淺，右肢少動，右足輕外展，雙病理征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 9.4×109/L,中性77%,淋巴23%;電解質及腎功無異常;CCG：“陳舊性下壁心肌梗塞”。診斷：腦干出血。即予鎮(zhèn)靜、降顱壓（甘露醇加甘油果糖）、降壓等處理。2h后病人出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度（SpO2）由98%降至82%，即行氣管切開術后上述癥狀改善，脈搏、血壓恢復正常。10h后病人體溫升至38.5℃即實施亞冬眠療法。實施機械呼吸至自主呼吸恢復，SpO2維持在98%以上，于72h后撤用呼吸機,仍保留氣切插管。鼻飼,每日電解質、腎功監(jiān)測，維持水及電解質平衡。大劑量維生素C及腦甙肌肽等腦保護劑應用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml靜點qd。第8天停用冬眠，病人意識恢復，第15天拔除氣管插管即可言語。多次復查CT，第20天CT示腦干血腫完全吸收，第25天病人遺有復視、左側周圍性面癱、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿勢體位的擺放與被動運動以及后期肢體及語言功能的訓練貫穿始終。 討論 本組治療成功率較高的經(jīng)驗主要在于：①打消顧慮，積極實施氣管切開術；②積極采取冬眠療法、頭部低溫保護以降低腦細胞代謝，不過早使用促醒劑，最大限度降低病人腦功能負荷；③積極有序降顱壓治療：晶體脫水劑與膠體脫水劑（人血白蛋白）聯(lián)用；④抗氧化等腦護劑的早期大量應用；⑤適時投用活血化瘀中成藥制劑；⑥補給營養(yǎng)維持水電解質及酸堿平衡；⑦重點護理；⑧完善的腦血管病綜合救治體系建立與運作（卒中單元理念的實施與多學科協(xié)作）。腦干出血并延髓麻痹、鼾聲大作頭部搖擺震動，不利腦部保護并勢必加重病情。以往因顧慮護理工作強度大、手術風險等因素，對實施氣管切開持謹慎態(tài)度。將腦干出血伴鼾聲大作作為氣切手術指征是一大膽賞識；亞低溫療法，能降低組織的耗氧量及代謝，提高對缺氧的耐受性，減輕腦水腫，保護血腦屏障[1]。早期應用亞低溫治療，還可防止或減輕腦損傷后的反應性高熱，延長脫水劑的作用時間。對繼續(xù)出血者還可使出血停止[2]；在危重急性期避免過早使用腦細胞興奮激活藥物，是對腦細胞的最好保護；降顱壓治療,尤其是對高齡患者，甘露醇用量要慎，最好輔以甘油果糖。人血白蛋白的應用不僅是極好的增強免疫、營養(yǎng)支持藥物，同時也是提高體內膠體滲透壓降低顱內壓之良藥；應用腦細胞保護劑，包括鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑等，對腦干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治療腦出血急性期受到重視[3]。按中醫(yī)理論“離經(jīng)之血為之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治風先治血，血行風自滅”等理論，并結合臨床客觀“瘀血證”的依據(jù)和腦出血的自止性。早期使用活血化瘀藥對高血壓腦出血具有良好的治療作用，安全有效[4]。抗生素及抗?jié)兯幬锏脑缙趹脤︻A防感染和消化性潰瘍是必要的；補給營養(yǎng)，維持水、電解質平衡是不可忽視的重要環(huán)節(jié)；引入“卒中單元”理念，多學科協(xié)作，全面規(guī)范的整體護理與康復訓練，是腦干出血救治成功的保障。參考文獻1.黃如訓，梁秀齡，劉焯霖主編.臨床神經(jīng)病學[M].第一版:人民衛(wèi)生出版社.1996.172-1732.秦得營，李向鋒 .亞低溫輔助治療腦出血[J]. 中原醫(yī)刊.2003,30(7)：24-25 3. 王偉 .近年活血化瘀法治療腦出血急性期研究概況[J] .現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志.2002,11(7)：672-674 4.黃穎 .早期使用活血化瘀藥治療高血壓腦出血療效觀察[J] .中國中西醫(yī)結合急救雜志.2000,7(5)： 279-281 注：本文發(fā)表于2005年第一期《中華神經(jīng)醫(yī)學雜志》

內鏡鼻竇手術892例臨床分析三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻喉科 鄧享坤 邱志宏 王金泉 鄧秀玉 付麗華 [摘要]本文報道內鏡鼻竇手術患者892例經(jīng)術后隨訪半年以上的結果。討論了鼻內鏡手術中的注意事項及中鼻甲處理方法，霉菌性鼻竇炎的處理要點。指出建立術后嚴格的鼻內鏡隨訪換藥制度是提高療效的關鍵。 隨著鼻內鏡手術的廣泛開展，鼻內鏡下鼻竇手術的優(yōu)越性得到充分體現(xiàn)，我科自2000年4月~2007年2月實施鼻內鏡鼻竇手術892例，892例術后隨訪換藥半年及以上，此將隨訪資料完整的892例報告如下： 1資料與方法 1.1臨床資料 892例病人中，男性562例，女性330例，年齡8-78歲，病程2-55年，根據(jù)‘97?？跇藴蕦⒙员歉]炎病人分型，其中Ⅰ型各期327例，Ⅱ型各期397例，Ⅲ型178例。其中上頜竇曲菌病56例，蝶竇曲菌病23例，額竇曲菌病5例，上頜竇骨瘤23例，篩竇骨瘤34例，中鼻甲、額篩竇粘液囊腫10例，合并鼻中隔偏曲者478例。所有病例術前常規(guī)均行鼻竇CT冠狀位掃描，病情重者合并行水平位掃描。 1.2手術方法 834例在局麻加強化麻醉下手術，58例在氣管插管全身麻醉下手術。在300及700鼻內鏡及監(jiān)視像系統(tǒng)下操作。手術按Messerklinger術式，由前往后切除鉤突，開放篩泡，打開中鼻甲基板，開放后組篩竇，中鼻道徑路開放上頜竇。酌情開放額竇及蝶竇，并發(fā)鼻息肉者先用全自動切割吸引器予以清除。對于有泡性中鼻甲者行中鼻甲成形術，鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔粘膜下矯正術。術終以四環(huán)素可的松眼膏涂布吸收性止血綾復蓋創(chuàng)面，中鼻道用凡士林紗條或膨脹海綿壓迫填塞。行鼻中隔手術者術后鼻腔植入直徑1厘米硅橡膠管,壓迫中隔止血,術中出血20ml-400ml不等。 1.3術前用藥；術后換藥及隨訪 術前5～7天靜脈點滴抗生素，口服強的松（0。5—1mg/公斤體重），術后48小時抽除中鼻道內填塞凡士林紗條或膨脹海綿，術后第三天始，酌情以吸引器吸除鼻腔內凝血塊及吸收性止血綾，并開始用生理鹽水清洗鼻腔，每日2次。并以液體石蠟或魚肝油滴劑交替點鼻，收縮潤滑鼻腔粘膜每日4-5次。出院時一個月內每周內鏡下?lián)Q藥1次，2-3個月內隔2周換藥1次，至術腔上皮化，3個月至半年每月復查換藥1次。 術后口服皮質激素一周，纖毛促動劑吉若通一般口服至術后2-3個月，并以伯克納或雷諾考特，輔舒良噴鼻腔每日2次至術后3-6個月，合并鼻息肉者酌情延長噴藥時間。每次內鏡下?lián)Q藥時應注意清理痂皮，松解鼻腔粘連，對于在復診時發(fā)現(xiàn)病變有復發(fā)傾向者，要及時視情況給予清理補救，酌情將閉合的竇口重新開放，對于上頜竇內粘膜水腫嚴重者，可酌情用慶大霉素+地塞米松行上頜竇內注射以消除粘膜水腫。 2結果 按照內鏡鼻竇手術療效標準（‘97?？跇藴剩┪覀儗偣?92例隨訪半年停止換藥后進行統(tǒng)計分析，治愈者例759例（占82。5%），好轉1３3例（1５%）無效２２例（2。5%）無效病例多由見于Ⅱ型3期及Ⅲ型病人。手術并發(fā)癥為眶紙板損傷２7例，腦脊液鼻漏１１例，術后大出血1例，篩頂損傷６例，多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生于手術初期。 3討論 鼻內鏡鼻竇手術主要是開放閉塞的鼻竇開口，改善其引流，術中應盡量保留竇內健康粘膜及估計術后可恢復功能的炎性水腫粘膜。由于篩竇周圍有其重要的解剖結構，充分開放篩房是防止息肉及炎癥復發(fā)的基本保證，亦是進行其它鼻竇手術的關鍵。術中還應將病變的額竇及蝶竇開放，清除竇口及竇內嚴重病變，以往傳統(tǒng)術式鼻內篩竇手術及鼻息肉摘除術,只能改善鼻腔通氣程度，而不能緩解頭昏、頭痛等癥狀原因就在于此①。另外，術前應用抗生素及皮質激素對于手術順利進行,減少術中出血量及并發(fā)癥是十分必要的。一般術前4-5天予靜點抗生素口服皮質激素。對于高血壓者應確保血壓控制在正常范圍。對于糖尿病人血糖應控制在10mmol/L以下為宜。 保留中鼻甲是內鏡鼻竇手術的重點。但中鼻甲氣化和曲線反常，又是中鼻甲最常見的解剖變異，中鼻甲氣化及曲線反常可以完全阻塞中鼻道入口處，是易患鼻竇炎的素因之一，中鼻甲和鉤突是鼻息肉的主要原發(fā)部位。對于鉤突應完整切除，以免影響上頜竇和額竇的引流，處理中鼻甲變異的方法是，對于影響中鼻道引流的泡狀中鼻甲，將中鼻甲縱行剪開，去除其外側部分的粘膜和骨質。 對于曲線反常的中鼻甲，如粘膜正常，則將其骨折后向內翻。對于中鼻甲粘膜息肉樣變明顯的患者，需徹底切除中鼻甲外側部息肉樣變粘膜，保留中鼻甲內側部分較正常粘膜。對于中鼻甲內側部分亦息肉樣變者，可酌情切除中鼻甲。但應在篩竇開放術后進行。 對于霉菌性鼻竇炎患者，一定要充分開放閉塞竇口，徹底清除竇內霉菌團塊，進行竇腔沖洗，只要竇口開放好，病變的粘膜很快即能恢復，不必全身應用抗真菌藥物。 對于額竇堵塞及竇口狹小的，可用探針探查額竇口，并向前，向內或外側小心清除額隱窩氣房，勿向后咬除骨質，因其后是篩前動脈管所在位置，以免損傷篩前動脈引起大出血。 應加強術后隨訪及在鼻內鏡下?lián)Q藥，術后隨訪換藥是極其重要的，應引起高度重視，韓德民等②認為術后隨訪處理對于提高臨床治愈率同手術有著同等重要的作用。術后合理的用藥及恰當?shù)男g后處理和定期鼻內鏡隨訪是提高手術療效的關鍵。我們認為術后處理應注意如下幾個方面①術后第1周以清理術腔凝血塊和纖維素性滲出物為主，注意保護新生上皮粘膜，②術后第2周由于術后炎癥反應，粘膜水腫明顯，但它不息肉前期改變，為可復性粘膜，不需摘除，僅清理痂塊保持術腔引流通暢即可。③術后第三周，開始有囊泡形成及息肉復發(fā)，可用吸引器吸除最好能用切割器清除病變。對于鼻竇炎合并鼻息肉的病人，術后均予伯克納或雷諾考特噴鼻至術后半年。以抑制息肉復發(fā)。所有病人囑出院后堅持用鼻腔清洗器進行鼻腔沖洗，建立嚴格的隨訪制度，囑患者定期返院行內窺鏡換藥，這對于提高療效是十分重要的措施。通過臨床觀察鼻內鏡術后長期隨訪是必需的。 參考文獻：略。

直播時間：2024年03月31日22:00主講人：王處淵主治醫(yī)師中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理科（睡眠醫(yī)學中心）