拔牙

拔除下頜阻生智齒（尤其是貼近下牙槽神經(jīng)的低位阻生智齒）時(shí)，可能因手術(shù)操作牽拉或擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致下唇、下頜、舌尖等區(qū)域麻木、刺痛或灼熱感，稱為下牙槽神經(jīng)損傷。多數(shù)患者可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)自行恢復(fù)，但部分人需通過神經(jīng)營養(yǎng)藥物輔助修復(fù)。如何科學(xué)用藥？何時(shí)需警惕？一文講清。一、神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)-麻木感：下唇、下巴、舌尖或患側(cè)牙齦持續(xù)麻木，觸覺減退；-異常疼痛：針刺樣、電擊樣或燒灼樣疼痛，可能間歇性發(fā)作；-味覺異常：少數(shù)人患側(cè)舌部味覺減退；-肌肉無力：嚴(yán)重?fù)p傷可能導(dǎo)致張口輕度受限或嘴角下垂（罕見）。二、常用神經(jīng)營養(yǎng)藥物及作用1.維生素B族-甲鈷胺（活性維生素B12：直接參與神經(jīng)髓鞘修復(fù)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)，核心用藥；-維生素B1（硫胺素）：維持神經(jīng)細(xì)胞能量代謝；-維生素B6（吡哆醇）：促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)合成。建議：優(yōu)先選擇甲鈷胺，或復(fù)方制劑（如甲鈷胺+B1+B6）。2.神經(jīng)生長因子（NGF）注射用生物制劑，直接刺激神經(jīng)軸突生長，適用于嚴(yán)重?fù)p傷或保守治療無效者，需醫(yī)生評(píng)估后使用。3.其他輔助藥物-谷維素：調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，緩解麻木刺痛；-銀杏葉提取物：改善局部微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。三、神經(jīng)營養(yǎng)藥正確服用方法1.用藥時(shí)機(jī)-越早越好：術(shù)后發(fā)現(xiàn)麻木、疼痛等癥狀，立即開始用藥；-療程充足：一般需連續(xù)服用3-6個(gè)月，不可隨意中斷。2.劑量與用法-甲鈷胺：口服片劑（0.5mg/片），每日3次，每次1片；或注射液肌肉注射，每周3次；-維生素B1/B6：口服每日1-3片（具體遵醫(yī)囑）；-聯(lián)合用藥：甲鈷胺+B1+B6聯(lián)用效果更佳（如甲鈷胺片+復(fù)合維生素B片）。3.注意事項(xiàng)-避免空腹：維生素B族建議餐后服用，減少胃腸道刺激；-禁忌人群：甲鈷胺禁用于汞過敏者，長期服用需監(jiān)測(cè)血鈷胺水平；-警惕副作用：少數(shù)人可能出現(xiàn)皮疹、頭痛、惡心，需及時(shí)就醫(yī)調(diào)整用藥。四、3大用藥誤區(qū)，千萬別犯！1.自行加量或停藥神經(jīng)修復(fù)需長期過程，擅自增加劑量可能引發(fā)中毒，過早停藥易導(dǎo)致恢復(fù)停滯。2.依賴單一藥物聯(lián)合使用神經(jīng)營養(yǎng)藥（如甲鈷胺+維生素B1）并配合物理治療（如超短波、激光），效果更佳。3.忽略復(fù)查服藥期間需每1-2個(gè)月復(fù)診，醫(yī)生通過輕觸測(cè)試、溫度覺檢查等評(píng)估恢復(fù)進(jìn)度，必要時(shí)調(diào)整方案。五、加速恢復(fù)的4個(gè)生活建議1.避免刺激患側(cè)勿咬硬物、勿用手按壓麻木區(qū)域，減少局部摩擦。2.飲食補(bǔ)充營養(yǎng)多吃富含B族維生素的食物（如瘦肉、雞蛋、燕麥、深色蔬菜）。3.戒煙限酒尼古丁和酒精會(huì)延緩神經(jīng)修復(fù)。4.局部理療在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行紅外線照射、低頻電刺激等，改善血液循環(huán)。六、何時(shí)需進(jìn)一步治療？若出現(xiàn)以下情況，提示神經(jīng)損傷較重，需盡快就醫(yī)：-麻木或疼痛持續(xù)超過6個(gè)月無改善；-出現(xiàn)肌肉萎縮或面部不對(duì)稱；-合并感染癥狀（如紅腫流膿）。醫(yī)生可能建議神經(jīng)減壓術(shù)、顯微外科修復(fù)或激素沖擊治療?？偨Y(jié)神經(jīng)損傷是下頜阻生智齒拔除的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)可通過規(guī)范用藥和耐心護(hù)理恢復(fù)。關(guān)鍵原則：1.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)是干預(yù)黃金期，盡早用藥；2.嚴(yán)格遵醫(yī)囑足量、足療程服用神經(jīng)營養(yǎng)藥；3.定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整方案。提醒：若術(shù)前CT顯示智齒根尖緊貼下牙槽神經(jīng)管，建議選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔外科醫(yī)生操作，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)！

一、??????常規(guī)術(shù)后醫(yī)囑1.?咬緊棉卷40min。2.?麻藥勁兒消退后（約2h左右）可以進(jìn)食。以溫軟食物為主，流食或半流食均可。3.?術(shù)后24-48h內(nèi)冷敷，之后可改為熱敷。4.?不要吮吸、舔舐拔牙窩，否則容易出血。5.?術(shù)后24h內(nèi)不要刷牙及漱口，24h后即可正常刷牙，縫線的位置一定要清潔哦！6.?術(shù)后不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。7.?任何情況下您如果覺得需要，都可以預(yù)約復(fù)查。二、??????關(guān)于術(shù)后出血術(shù)后1-2天唾液中有血絲或嘴里有血腥味是正常的，這種不叫出血。如果不停地吐口水反而可能使它成為真正的活動(dòng)性出血。活動(dòng)性出血的表現(xiàn)是滲血多，形成大量的血塊，有時(shí)可自行止住，但去掉血塊后仍然有出血，再次形成血塊。拔牙當(dāng)天若出現(xiàn)這種情況，如果方便可返回診室處理。如不方便復(fù)診，可就近藥店買點(diǎn)無菌紗布?jí)K，洗干凈手，棉簽去除血凝塊，紗布卷成大小合適且較緊的紗布卷，壓迫在拔牙窩上咬緊約40min左右（一定要在傷口上形成足夠壓力，壓力不夠是無法止血的）。如仍無法止血?jiǎng)t需要來門診或者急診進(jìn)行相應(yīng)處理了。三、??????關(guān)于術(shù)后疼痛疼痛是各種有創(chuàng)操作最常見的術(shù)后反應(yīng)，拔牙后的疼痛根據(jù)手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷大小以及個(gè)體痛閾表現(xiàn)出明顯的個(gè)體差異，但一般情況下口服止痛藥可以緩解，并且在術(shù)后前2日可能較明顯，隨后逐漸減輕。一般情況下不需要特殊處理。以下情況建議您復(fù)診檢查：1、完全埋伏的阻生牙，如果術(shù)后1-2天腫脹疼痛非常劇烈。2、如果在術(shù)后3-5天左右開始疼痛劇烈，放射到耳朵根或半邊臉，止痛藥無效。3、術(shù)后2周以上仍有明顯疼痛。四、??????關(guān)于術(shù)后腫脹術(shù)后反應(yīng)性的水腫大約在術(shù)后48-72h達(dá)到頂峰，之后開始逐漸消退。因此在48h內(nèi)進(jìn)行冷敷可以減輕滲出，讓術(shù)區(qū)沒那么腫，之后改成熱敷加快吸收，讓水腫消退地更快?；謴?fù)過程中局部皮膚有瘀紫后變黃，或局部可摸到硬結(jié)等都是正常的過程，慢慢便會(huì)消失。對(duì)于位置很深的埋伏阻生智齒，如果術(shù)后腫脹非常明顯，可以在術(shù)后第一天或第二天復(fù)診，釋放積液。五、??????關(guān)于發(fā)燒手術(shù)后的組織損傷和炎癥反應(yīng)（還不是感染哦）會(huì)導(dǎo)致術(shù)后的發(fā)熱，主要在術(shù)后1-3天出現(xiàn)，一般不超過38.5℃，隨著身體恢復(fù)會(huì)慢慢消失。因此拔牙后前兩天的低熱不要害怕。六、??????關(guān)于干槽癥干槽癥是大家都非常害怕的術(shù)后并發(fā)癥。教科書上的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：拔牙2-3天后出現(xiàn)劇烈疼痛，可向耳顳部、下頜區(qū)或頭頂部放散，一般藥物不能止痛；拔牙窩內(nèi)可空虛，或有腐敗變性血凝塊，腐臭味強(qiáng)烈。在我的臨床觀察中，干槽癥以拔牙窩空虛、劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，伴腐臭味的較少。干槽癥的處理需要充分麻醉，在無痛的情況下以雙氧水棉球擦拭拔牙窩，去除腐敗壞死物直至清潔，隨后填塞碘仿紗條。但根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格意義上的干槽癥比例很低，大多數(shù)較劇烈的疼痛主要是拔牙窩內(nèi)堆積了過多食物殘?jiān)?，拔牙窩內(nèi)壁局部愈合不佳，做好口腔衛(wèi)生清潔并配合局部用藥大多可解決。因此請(qǐng)您嚴(yán)格遵守醫(yī)囑進(jìn)行口腔衛(wèi)生清潔，如果真的出現(xiàn)了較劇烈的疼痛也不必恐慌，及時(shí)預(yù)約復(fù)診檢查，做出相應(yīng)的處理即可。七、??????關(guān)于術(shù)后吃東西大多數(shù)人術(shù)后2h左右麻藥勁兒基本消退就可以開始吃東西，主要還是害怕麻著的時(shí)候您把黏膜咬爛。而如果過了好幾個(gè)小時(shí)還覺得麻，吃東西的時(shí)候還請(qǐng)小心一點(diǎn)哦。術(shù)后1-2日的創(chuàng)口還比較脆弱，并且在創(chuàng)口的疼痛也可能影響“發(fā)揮”，因此在前一兩天還是建議以溫軟且清淡的食物為主，如果胃腸允許，也可以吃一些冷飲，從吐掉紗布之后就可以開“炫”，對(duì)減輕腫痛和出血都有幫助呦！而那些干的、硬的、燙的、渣渣多的、辛辣的等種種美味，在吃的過程中可能硌到傷口或者掉進(jìn)拔牙窩，既有可能引起出血，也有可能卡在里面刺激傷口產(chǎn)生劇痛或?qū)е赂腥?。因此我們還是等2-3天傷口比較穩(wěn)定后再量力而“吃”吧，并且吃完記得及時(shí)清潔哦！八、??????關(guān)于清潔術(shù)后24h就可以正常刷牙了，只要不是故意對(duì)著拔牙窩捅，都是刷不壞的。我們的縫線和拔牙窩都容易讓食物殘?jiān)逊e，如果清潔不干凈，就會(huì)刺激局部的傷口和黏膜，反而會(huì)越發(fā)腫痛不適。因此做好清潔是術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)重要保障。九、??????關(guān)于縫線有的人在沒有拆線的時(shí)候會(huì)感覺明顯不適，一般拆除縫線后即可消失。這是因?yàn)槎喙衫w維的絲線容易粘附食物殘?jiān)熬?，并且有“毛?xì)作用”使唾液滲入組織內(nèi)，都會(huì)對(duì)局部的黏膜產(chǎn)生刺激?？晌湛p線相比絲線反應(yīng)可能稍輕，但如果有明顯不適，也可以提前拆線。十、關(guān)于洗澡和運(yùn)動(dòng)或許您聽過很多關(guān)于拔牙之后不能洗澡不能洗頭等等說法，首先我們需要了解洗澡洗頭以及運(yùn)動(dòng)對(duì)拔牙創(chuàng)的影響主要體現(xiàn)在這些行為會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)加快、血壓升高，從而使已經(jīng)閉合或凝固的毛細(xì)血管被沖開，發(fā)生出血。因此術(shù)后洗頭洗澡并非完全不行，水溫不要過高，不要在浴室久待，快速完成清潔即可。對(duì)于運(yùn)動(dòng)，更建議在術(shù)后傷口比較穩(wěn)定后再開始，千萬不要過早進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

1??出血拔牙后1到3天內(nèi)少量出血是正常的。特點(diǎn)是口水里有紅色的血絲，而且會(huì)不斷減少，但活動(dòng)性出血的特點(diǎn)是滲血多，拔牙后會(huì)有血塊，但血塊脫落后會(huì)繼續(xù)出血，再次形成血凝塊，不斷反復(fù)，如出現(xiàn)這種情況則需要復(fù)診處理。但也有患者此種情況反復(fù)多次后出血自行停止。2??疼痛拔牙術(shù)后疼痛是正常現(xiàn)象。拔牙術(shù)后一周內(nèi)如有以下現(xiàn)象大多不需要特別處理：例如傷口隱隱痛，傷口旁牙齦腫痛，拔牙旁邊的牙齒有一點(diǎn)痛。如出現(xiàn)以下現(xiàn)象則建議去醫(yī)院復(fù)診：術(shù)后3-5天仍嚴(yán)重疼痛，且吃止痛藥不能控制；術(shù)后3天劇烈疼痛且腫脹明顯。3??腫脹拔牙術(shù)后腫脹一般開始于術(shù)后12-24小時(shí)，第3、4天時(shí)到達(dá)高峰，后逐漸消退。4??發(fā)熱拔牙后1-2天內(nèi)的發(fā)燒一般是吸收熱引起的。與手術(shù)創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，通常是38度以內(nèi)的低燒，一般無需藥物治療，或酌情服用退燒藥，24小時(shí)內(nèi)可自動(dòng)緩解。

如何預(yù)防拔智齒后面頰部腫脹、瘀青？拔智齒不同于普通拔牙，這是一臺(tái)創(chuàng)傷性門診手術(shù)?？茖W(xué)、細(xì)致的護(hù)理是康復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)后48小時(shí)是術(shù)后護(hù)理的窗口期，重點(diǎn)是預(yù)防面頰部水腫，最有效對(duì)策是冰敷，輔助抗水腫藥。一旦錯(cuò)過窗口期，面頰部腫脹、張口受限，頰間隙積液過多甚至化膿繼發(fā)感染可能。以下是一些建議和處理方法：1.冷敷：復(fù)雜阻生智齒拔除術(shù)后軟組織反應(yīng)一般比較嚴(yán)重，術(shù)后冰敷可有效緩解面頰部腫脹、局部疼痛及瘀青。冰敷方法：提前做2-3個(gè)冰袋→用毛巾包裹→側(cè)臥位患側(cè)面頰部冰敷10-15分鐘→間歇2-3分鐘→繼續(xù)冰敷10-15分鐘……此循環(huán)維持48小時(shí)。睡覺時(shí)退燒貼可替代冰敷。2.熱敷：術(shù)后第三天，如果瘀青和腫脹沒有明顯，可以改用熱敷來促進(jìn)血液循環(huán)，幫助消散瘀血。3.抬高頭部：在休息和睡覺時(shí)，盡量抬高頭部，比如使用多個(gè)枕頭，這有助于減少頭部和面部的血液積聚，減輕瘀青和腫脹。4.避免劇烈運(yùn)動(dòng)：在拔牙后的72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈的身體活動(dòng)，因?yàn)檫@可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，加重腫脹和瘀青。5.口腔衛(wèi)生：術(shù)后24小時(shí)開始正常刷牙漱口，包括傷口，傷口區(qū)域輕柔刷，保持口腔清潔。6.飲食：充足營養(yǎng)是術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后2小時(shí)方可進(jìn)食，推薦進(jìn)偏冷營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食三天，半流質(zhì)飲食三天，一周后恢復(fù)正常飲食。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)忌重口味食材、酒精、濃茶、咖啡等，不可吸煙。7.休息：建議盡量臥床休息、靜養(yǎng)2-3天?？梢蚤_病假3天（只能在手術(shù)當(dāng)天開，后期無法補(bǔ)）。保證充足的睡眠，豐富的營養(yǎng)，有助于身體快速恢復(fù)。如果瘀青和腫脹情況嚴(yán)重，或者持續(xù)時(shí)間較長，建議及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)生，以便得到適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和治療。通常情況下，拔牙后的瘀青會(huì)在幾天到一周左右逐漸消退。在恢復(fù)期間，遵循醫(yī)生的指導(dǎo)是非常重要的。

隨著人口老齡化加劇，血栓栓塞性疾病逐漸成為導(dǎo)致全球人口死亡的第一因素，血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞導(dǎo)致的疾病總稱，涵蓋兩個(gè)方面：1）靜脈血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞；2）動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，原因包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、房顫、心臟瓣膜置換等。血栓栓塞性疾病患病人數(shù)多，往往伴隨致死、致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大威脅人類健康。為降低血栓發(fā)生，需要長期服用抗凝藥物對(duì)血栓形成進(jìn)行預(yù)防，在接受外科手術(shù)時(shí)其出血風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。拔牙手術(shù)是口腔外科門診最常見的手術(shù)，服用抗凝藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較普通患者高，這使得口腔外科醫(yī)師對(duì)這類患者拔牙圍手術(shù)期的管理尤為重要。盡管目前普遍認(rèn)為口服抗凝藥物的患者進(jìn)行拔牙手術(shù)時(shí)無需停藥，但這類患者仍存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，該如何處理此類患者？?拔牙前是否需要停用抗凝藥？作為一名口腔頜面外科大夫，為避免拔牙時(shí)或拔牙后出血風(fēng)險(xiǎn)，往往建議患者停藥1周，但隨著臨床研究的深入，目前拔牙前不需停抗凝藥已成為基本共識(shí)，主要原因有以下3點(diǎn)：1）停藥物導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，甚至導(dǎo)致死亡。2）循證醫(yī)學(xué)研究提示術(shù)前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3）越來越多研究表明口服抗凝藥物的患者不停藥進(jìn)行拔牙手術(shù)是安全可控的，術(shù)后出血通過局部止血措施就能處理。?口服抗凝藥都不需要停藥嗎？口服抗凝藥物用藥目的來說，分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是對(duì)于沒有發(fā)生過心腦血管疾病，存在危險(xiǎn)因素的健康人群的預(yù)防，因此以一級(jí)預(yù)防為目的的患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低，拔牙前可以停服抗凝藥物，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。二級(jí)預(yù)防是發(fā)生過心腦血管疾病，是在血栓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗凝預(yù)防；此類患者術(shù)前停藥增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)用阿司匹林等進(jìn)行心腦血管病二級(jí)預(yù)防者，建議在接受牙科手術(shù)時(shí)繼續(xù)應(yīng)用，即拔牙前無需停藥。?口服抗凝藥物對(duì)拔牙有什么影響？臨床常見的口服抗凝藥可分為維生素K拮抗劑類抗凝藥，以華法林為代表，以及非維生素K拮抗劑類抗凝藥，主要包括達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。服用華法林者應(yīng)密切檢測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnor‐malizedratio，INR），對(duì)于口腔外科醫(yī)師來說，INR可以直觀反映術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，較高的INR值對(duì)應(yīng)著更高的拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。圍繞拔牙術(shù)的INR安全范圍，筆者認(rèn)為INR小于4拔牙手術(shù)是安全的。對(duì)于口服華法林者，術(shù)前INR檢查是必要的。?如何評(píng)估拔牙手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)？歐洲心率協(xié)會(huì)認(rèn)為拔除1~3顆牙是低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，而拔除大于3顆牙齒或口腔軟組織切取活檢等為中高風(fēng)險(xiǎn)。較多的拔牙數(shù)目意味著更大的創(chuàng)傷，對(duì)應(yīng)更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。除了拔牙數(shù)目外，一些復(fù)雜牙如死髓牙、阻生牙、埋伏牙的拔除過程需要翻瓣，也會(huì)帶來更大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。因此，口腔外科醫(yī)師可以從手術(shù)本身出發(fā)去考慮如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，如制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)控制一次拔牙的數(shù)目，當(dāng)患牙拔除難度大，需要翻瓣、去骨時(shí)可選擇單顆、多次拔除所有患牙。此外，系統(tǒng)性綜述表明預(yù)防性使用抗生素能減輕拔牙后感染和干槽癥的風(fēng)險(xiǎn)，然而，術(shù)前使用抗生素可能導(dǎo)致口服抗凝藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)升高,但目前具體機(jī)制不明。一些合并系統(tǒng)性疾病的患者需要同時(shí)服用其他藥物，如心血管用藥如胺碘酮（抗心律失常藥物）、阿托伐他汀和辛伐他汀（降血脂藥）、比索洛爾和氨氯地平（抗高血壓藥）；抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、氟西?。豢拐婢幬锶绶颠虻瓤膳c抗凝藥物相互作用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。高齡（>75歲）也是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者伴有全身疾病如惡性腫瘤、肝臟疾病、糖尿病、腎功能不全時(shí)，其發(fā)生拔牙術(shù)后的出血概率升高。?拔牙過程中需要注意什么？??1）優(yōu)先選擇心電監(jiān)護(hù)下拔牙對(duì)于口服抗栓藥物的患者往往是全身情況復(fù)雜的老年患者，拔牙可能誘發(fā)一些心血管疾病如高血壓、冠心病等的急性發(fā)作，從而威脅患者安全。拔牙過程中檢測(cè)患者心率、脈搏、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度和實(shí)時(shí)心電圖，以便對(duì)生命體征改變迅速采取對(duì)應(yīng)措施，可以提高治療的安全性。2）麻醉方式選擇對(duì)于服用抗凝藥物患者拔牙，采用含腎上腺素的阿替卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，優(yōu)于阻滯麻醉。其中的腎上腺素含有縮血管的作用，可以一定程度上減少出血。阻滯麻醉時(shí)組織間穿行路徑比較長，有刺破組織和血管引發(fā)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。3）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇將手術(shù)安排在早上可以更好地對(duì)口服抗栓藥物患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，延長留觀時(shí)間，以便及時(shí)處理出血并發(fā)癥。加強(qiáng)術(shù)后觀察和止血措施，如輔助使用明膠海綿等預(yù)防出血。4）手術(shù)技巧的把握實(shí)施微創(chuàng)拔牙，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧和精細(xì)拔牙器械，在拔牙過程對(duì)患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。?拔牙后需要注意什么？1）積極采用術(shù)拔牙后止血措施拔牙術(shù)后常規(guī)囑患者咬紗布有效壓迫止血45-60min。術(shù)后軟組織瓣動(dòng)度較大時(shí)，需進(jìn)行縫。對(duì)口服抗栓藥物的患者來說，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延長術(shù)后留觀時(shí)間，并囑患者延長有效壓迫的時(shí)間。若仍有出血傾向需實(shí)施進(jìn)一步的止血措施包括止血材料填塞、縫合、電刀創(chuàng)面燒灼、甚至需要住院治療等。常見的止血材料有明膠類、氧化纖維素類、纖維蛋白類、云南白藥止血粉等，文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)品主要有膠原蛋白海綿、新型牙周塞治劑、口腔創(chuàng)護(hù)貼、納米貼以及復(fù)合水凝膠等。氨甲環(huán)酸可以以漱口液的形式使用。2）術(shù)后護(hù)理很重要?一方面要加強(qiáng)健康教育，告知其發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)相較于其他拔牙患者更高，要引起重視，并告知其術(shù)后滲血的現(xiàn)象和出血后的簡單處理措施，避免引起不必要的恐懼；另一方面要向患者本人和陪護(hù)家屬都強(qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項(xiàng)，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等動(dòng)作，進(jìn)溫涼飲食，術(shù)后冰敷，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和減少說話頻率等。3）合理使用止痛藥非甾體類抗炎藥由于影響血小板活性，與抗凝藥物合用時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？谇话窝佬g(shù)后常用的止痛藥布洛芬和雙氯芬酸鈉屬于非甾體類抗炎類藥物，按前述觀點(diǎn)與抗凝藥物合用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；而利伐沙班被與阿片類藥物合用會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。口服華法林患者避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化物酶-2-選擇性非甾體類抗炎藥物。4）密切術(shù)后隨訪患者術(shù)后止血離開臨床監(jiān)護(hù)后，常因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)發(fā)生出血，因此建立術(shù)后隨訪機(jī)制可以及時(shí)了解患者情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的處理；患者如出現(xiàn)任何問題，也可在第一時(shí)間和醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，緩解患者的緊張和焦慮心情。?隨著人口老齡化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，心血管患病人數(shù)逐漸增加并趨向低齡化，因此口服抗栓藥物患者會(huì)越來越多，這類患者的拔牙圍手術(shù)期管理相對(duì)于其他患者更加復(fù)雜。希望能對(duì)廣大口腔外科醫(yī)師的工作起到一定的幫助?????

拔智齒不同于普通拔牙，這是一臺(tái)門診手術(shù)?？茖W(xué)、細(xì)致的護(hù)理是康復(fù)的關(guān)鍵，需要患者認(rèn)真配合。護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致出血、面頰部水，感染、張口受限、進(jìn)食困難等并發(fā)癥，延緩傷口愈合，影響日常生活。傷筋動(dòng)骨一百天，一般患者經(jīng)歷一下三步:1）第一步，術(shù)后48-72小時(shí)是術(shù)后護(hù)理的窗口期，重點(diǎn)是面頰部水腫，最有效對(duì)策是冰敷輔助抗水腫藥。一旦錯(cuò)過，面頰部腫脹、頰間隙積液過多，不但恢復(fù)慢（一般2-3周），甚至化膿繼發(fā)感染可能。2）冰敷到位，護(hù)理到位，術(shù)后一周可恢復(fù)正常生活。3）術(shù)后一個(gè)月，拔牙傷口會(huì)軟組織長滿，基本恢復(fù)正常。值得提醒的是術(shù)后一個(gè)月內(nèi)不可吃重口味飲食，不可?????♂?劇烈運(yùn)動(dòng)，不可熬夜。具體如下，拔牙創(chuàng)的正常愈合分為5個(gè)主要階段:1.拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成拔牙后即刻，由于根尖血管和牙周組織的撕裂，牙槽窩內(nèi)出血。15～30min后出血停止，形成血凝塊封閉創(chuàng)口。此血塊的存在有保護(hù)創(chuàng)口、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能。如血塊脫落、形成不良或無血塊形成，則創(chuàng)口愈合緩慢，出現(xiàn)牙槽感染、疼痛等并發(fā)癥的可能性大大增加。2.血塊機(jī)化、肉芽組織形成拔牙后數(shù)小時(shí)，牙齦組織收縮，這也是保護(hù)血塊和促進(jìn)愈合的機(jī)制。約24h后，來自牙槽骨壁的成纖維細(xì)胞向血塊內(nèi)生長;同時(shí)來自鄰近血管的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成血管芽，并連成毛細(xì)血管網(wǎng)。大約7天血塊始被肉芽組織所替代，這時(shí)牙槽突開始破骨性吸收。3.結(jié)締組織和上皮組織替代肉芽組織拔牙后3～4天更成熟的結(jié)締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成。術(shù)后5～8天開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填拔牙窩。在牙槽突的尖銳邊緣骨吸收繼續(xù)進(jìn)行，當(dāng)拔牙窩充滿骨質(zhì)時(shí)，牙槽突的高度將降低。拔牙后3～4天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊表面生長，但在24～35天，乃至更長的時(shí)內(nèi)，上皮組織的生長仍未完成。4.原始的纖維樣骨替代結(jié)組織大約38天后，拔牙窩的2/3被纖維樣骨質(zhì)充填，3個(gè)月后才能完全形成骨組織。這時(shí)骨質(zhì)的密度較低，X線檢査仍可看到牙槽窩的影像。5.成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)，牙糟突功能性改建。盡管人為將拔牙窩的愈合分為5個(gè)階段，但實(shí)際上其中許多變化是同時(shí)交織進(jìn)行的。牙槽突的改建早在術(shù)后3天就開始了。40天后愈合區(qū)內(nèi)逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層密質(zhì)骨覆蓋這一區(qū)域牙槽骨受到功能性壓力后，骨小梁的數(shù)目和排列順應(yīng)變化而重新改造。3～6個(gè)月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。

禁忌證阻生牙拔除的禁忌證與一般牙拔除術(shù)禁忌證相同，當(dāng)阻生第三磨牙處于下列情況時(shí)可考慮保留：1．正位萌出達(dá)鄰牙平面，經(jīng)切除遠(yuǎn)中覆蓋的齦瓣后，可暴露遠(yuǎn)中冠面，并可與對(duì)頜牙建立正常咬合關(guān)系者。2．當(dāng)?shù)诙パ酪讶笔Щ蛞虿p無法保留時(shí)，如阻生第三磨牙近中傾斜角度不超過45°角，可保留做為修復(fù)用基牙。3．雖鄰牙齲壞可以治療，但因骨質(zhì)缺損過多，拔除阻生牙后可能導(dǎo)致鄰牙嚴(yán)重松動(dòng)，可同時(shí)保留鄰牙和阻生牙。4．第二磨牙拔除后，如第三磨牙牙根未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，與對(duì)頜牙建立正常咬合。5．完全埋伏于骨內(nèi)無癥狀的阻生牙，與鄰牙牙周無相通，可保留觀察。6．阻生牙根尖未發(fā)育完成，其他牙齒因病損無法保留時(shí)，可將其拔出后移植于其他牙齒處。7．第一磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位（最好是前傾位），拔除第一磨牙后，間隙可能因第二、第三磨牙的自然調(diào)整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的關(guān)系。8．如果阻生牙的拔除會(huì)造成其周圍神經(jīng)、牙齒或原有修復(fù)體的損傷，可將其留在原位觀察。

適應(yīng)證對(duì)有癥狀和病變或可能引起鄰近組織產(chǎn)生癥狀和病變的阻生牙均應(yīng)拔除。1．引起冠周炎的阻生牙。2．阻生牙齲壞或?qū)е锣徰例x壞者。3．阻生牙引起食物嵌塞者。4．阻生牙壓迫導(dǎo)致鄰牙牙根吸收者。5．因阻生牙壓迫導(dǎo)致鄰牙牙周組織破壞者。6．阻生牙導(dǎo)致牙源性囊腫或腫瘤者。7．因正畸治療需要拔除的阻生牙。8．可能為題下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因的阻生牙。9．因完全骨阻生而被疑為原因不明的神經(jīng)痛或病灶牙者。10．正頜手術(shù)需要拔除者。11．預(yù)防下頜骨骨折。